No.
de Expediente
SOLICITUD DECLARACION JURADA PARA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
(original y 1 copias) Fecha de recepción
No. Recibo de pago
Municipalidad Provincial de Puno
Gerencia de Turismo y Desarrollo Económico
Sub Gerencia de Actividades Económicas
I. MODALIDAD DE TRAMITE QUE SE SOLICITA (Marcar con una "X")
1. Licencia de Funcionamiento Definitiva 5 Ampliación de giro y/o modificación de área
2 Autorización de Anuncio Publicitario 6 Busqueda de expediente en abandono
3 Licencia de Funcionamiento Definitiva 7 Autorización para Cierre de Establecimiento
mas Autorización de Anuncio Publicitario
4 Cambio de Actividad y/o Local 8 Otros
II. DATOS DEL SOLICITANTE
9. Apellidos y nombres o Razón Social
10. Nro. de DNI o C.E. 11. Correo electrónico/ e-mail 12. Nro. Teléfono 13. RUC
14. Av./Jr./Ca./Pje. 15. Nro. Int. Mz. Lt.
16. Urb., AA.HH, Barrios, otros 17. Distrito 18. Provincia 19. Departamento
III. REPRESENTANTE LEGAL (completar sólo en el caso de personas jurídicas que son representadas por un tercero)
20. Apellidos y nombres 21. Nro. de DNI o C.E. 22. Nro. Partida P.(SUNARP) 23. Nro. Teléfono
IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
24. Nombre Comercial 25. Giro o actividad
26. Av./Jr./Ca./Pje. 27. Nro. Int. Mz. Lt. 28. Urb., AA.HH, Barrio, otros
Comercio Industria Servicio 30. Área Largo 31. Área Ancho 32. Área Total
29. Sector económico
V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
33. Croquis de ubicación
34. Capacidad de aforo (CA)
Cantidad Personas
CA= Capacidad de aforo área público (CP) +
Capacidad de aforo área administrativa o de transformación (CT)
CP= 3 personas x m2 CT= 1persona x 3 m2
35. Manipulación y/ o uso de materiales
combustibles y/ o tóxicos y/ o inflamables Si No
36. Material de construcción predominante
Noble Rustico
36. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:
- Los datos consignados anteriormente expresan la verdad y que la documentación presentada es veraz.
- Tengo conocimiento que la presente declaración y la documentación presentada está sujeta a verificación posterior de su veracidad, en caso de haber
proporcionado información, documentación y/o declaraciones que no respondan a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y/o penales
correspondientes, REVOCÁNDOSE AUTOMÁTICAMENTE las autorizaciones que se me otorguen como consecuencia de esta solicitud.
- Tengo conocimiento que la emisión de la Licencia de Funcionamiento para el establecimiento está
sujeta a la aprobación de la Inspección Básica (Modelo 1A y 2)
- Brindaré las facilidades necesarias para las acciones de fiscalización y control a las autoridades
municipales competentes Firma del solicitante, representante legal o apoderado
DNI/ C.E.
37 VI. DECLARACIÓN JURADA SECTORIAL
Declaro bajo juramento que cuento con los permisos sectoriales necesarios para desarrollar la actividad o
giro mencionado en el punto 19.
Firma del solicitante, representante legal
o apoderado
DNI/ C.E.
38. VII. DECLARACIÓN JURADA DE SEGURIDAD (Modelos 1A y 1B)
Declaro bajo juramento que mi establecimiento cuenta con las siguientes medidas y equipo básico de seguridad.
- Extintor - Construcción de material predominantemente noble
- Botiquín implementado - Llaves termomagnéticas
- Cables entubados o empotrados - Señalización
Así mismo, declaro bajo juramento que tengo conocimiento de las normas emitidas por el INDECI,
Firma del solicitante, representante legal
relacionadas a la seguridad en defensa civil en mi establecimiento y que independientemente de obtener la
Licencia de Funcionamiento, debo tramitar el Certificado de Seguridad de Defensa Civil. o apoderado
DNI/ C.E.
39. VIII. DECLARACIÓN JURADA DE ANUNCIO ADOSADO A FACHADA Y/O CARACTERÍSTICAS DEL ANUNCIO
Declaro bajo juramento que mi establecimiento contará con un anuncio adosado a fachada del tipo panel simple:
Luminoso No Luminoso Material
Gráfico: Medidas: mt. mt.
largo alto
mt.
TOTAL
Leyenda:
Firma del solicitante, representante legal
o apoderado
DNI/ C.E.
Características del Anuncio :
Estructura y Material
Color
40. ORDEN DE PAGO ÚNICO
El administrado solicitante, debe abonar en caja un único pago correspondiente al derecho de trámite por:
Licencia de Apertura Definitiva
Autorización de Anuncio Publicitario
Licencia de Apertura Definitiva mas Autorización de Anuncio Publicitario
Certificado de Compatibilidad de Uso
Cambio de Actividad o Local
Ampliación de giro y/o modificación de área
Autorización para Cierre de Establecimiento
Otros
Derecho de trámite: S/.
NOTA: El presente trámite se archivará automaticamente a los 15 días de su inicio de presentación
VoBo Orientador Fecha
SOLICITUD DE INSPECCIÓN TÉCNICA
DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES
D.S. N° 058-2014-PCM
