PROCESO CAS N°001-2019/MPSM

I. R ELA CIO N D E A PT O S- EV A LU A CIÓ N C U R R IC U LA R

N° C O D IG O N O M B R E S Y A P E L L ID O S P U N T A JE FECH A HORA

1 1 KARLA LORENA NAVARRO TORRES 55 30 DE ENERO 3:00PM

2 1 JOSÉ GABRIEL ARÉVALO ARÉVALO 45 30 DE ENERO 3:00PM
r** 3 1 GRECIA BRAIR SANCHEZ TANTALEAN 55 30 DE ENERO 3:00PM
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1 MARIA YESENIA CORDOVA ALEGRIA 50 30 DE ENERO 3:00PM
/ 1 INGRID JUDITH CHAVEZ SAURIN 35 30 DE ENERO 3:00PM
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ri JHONNI LLARCINIO REATEGUI TAMANI 45 30 DE ENERO 3:00PM
CiaH' U 2
ÓV _ J Í ' 1 3:00PM
3 KARLA SHIRLEY LAZON SANCHEZ 55 30 DE ENERO
s^ X 3 DANIELA STHEFANY FLORINDEZ DELERNA 30 30 DE ENERO 3:00PM
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\ 9 3 ANDRE MILUSKA MALCA VALLES 35 30 DE ENERO 3:00PM
10 3 SERGIO MAURICIO AREVALO RAMIREZ 31 30 DE ENERO 3:00PM
11 4 ERIKA YULIANA LOPEZ PAREDES 52 30 DE ENERO 3:00PM
4 KARIN PINTO RAMIREZ 30 31 DE ENERO 3:00PM
PEPITA CERNARIVERO 60 30 DE ENERO 3:00PM
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TAÑIA ARELLANO FLORES 30 31 DE ENERO 3:00PM
> v\ 5 TERESA COPIA GONZALES 35 31 DE ENERO 3:00PM
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6 LIZETH ROSEROS UPIACHIHUA 45 30 DE ENERO 3:00PM
@hx 6 SARITA JULCAMORO FACHIN 30 30 DE ENERO 3:00PM
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|l8 6 KEYLA GONZALES VILLACORTA 52 30 DE ENERO 3:00PM
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OiM\ 19 6 MILAGROS NATIVIDAD SAAVEDRA RIOS 30 30 DE ENERO 3:00PM
\ 20 6 JARVIS PINEDO PINEDO 45 30 DE ENERO 3:00PM
■v¡2£ * KATIAN TATIANA SAAVEDRA BAZAN 30 30 DE ENERO 3:00PM
21 7
22 7 CINTHYA APAGUEÑO VALENCIA 45 30 DE ENERO 3:00PM
23 7 CESAR ABEL SANCHEZ SAAVEDRA 60 30 DE ENERO 3:00PM
24 7 SHARON JAZMIN CAPPILLO CARDENAS 41 30 DE ENERO 3:00PM
25 7 MIGUEL ANGEL VALDIVIA FLORES 60 30 DE ENERO 3:00PM
26 7 BELMIRA HIDALGO SANCHEZ 60 30 DE ENERO 3:00PM
27 8 ANI ALCALDE RODRIGUEZ 40 30 DE ENERO 4:00PM
28 8 LENY DAVILA GONZALES 45 30 DE ENERO 4:00PM
29 8 ZAIRA ESCALANTE ALEGRIA 60 30 DE ENERO 4:00PM
30 8 JEAN CARLO AREVALO GALAN 45 30 DE ENERO 4:00PM
31 8 PATRICIA ELIZABETH PINEDA ROSAS 45 31 DE ENERO 3:00PM
32 8 LELIZ MARITA SANCHEZ GUERRA 45 31 DE ENERO 3:00PM
33 9 JIM BOB MELENDEZ CAHUAZA 60 30 DE ENERO 4:00PM
34 9 OSCAR OMAR MOZOMBITE RAMIREZ 42 30 DE ENERO 4:00PM
35 9 ERIK DIAZ PEZO 42 30 DE ENERO 4:00PM
36 9 JOSE MARCELO ALVAREZ PINEDO 42 30 DE ENERO 4:00PM
37 9 MARCO ANTONIO CORRALES RAMIREZ 42 30 DE ENERO 4:00PM
38 9 SUSANA KAROLA ALBURQUEQUE CENEPO 40 30 DE ENERO 4:00PM
39 9 PEDRO JOSÉ TRIGOSO MACEDO 47 30 DE ENERO 4:00PM
40 9 ALFONSO BRANDO LOPEZ MACEDO 42 30 DE ENERO 4:00PM
41 9 PAULO CESAR CABALLERO SAAVEDRA 44 30 DE ENERO 4:00PM
42 9 DICK TORRES LOPEZ 35 30 DE ENERO 4:00PM
 43 9 M A G R ID T F L O R E S A C U Ñ A 42 30 DE EN ERO 4 :0 0 P M

44 9 M E R Y S A N C H E Z Q U IN T O S 52 30 DE EN ER O 4 :0 0 P M

45 9 G E O R G E J E S U S P A N D U R O R A M IR E Z 40 30 DE EN ERO 4 :0 0 P M

46 9 F E R N A N D O D A N IE L G A R C IA G A R C IA 42 30 DE EN ER O 4 :0 0 P M

47 9 ER IK A LLA N IN A PIÑ A A LV A 35 30 DE EN ER O 4 :0 0 P M

48 10 C R IS T O P H E R C A M IL O E S P IN O Z A P A R E D E S 60 30 DE EN ER O 4 :0 0 P M

49 10 E L M E R LO Z A N O M O N T E S 52 30 DE EN ERO 4 :0 0 P M

50 10 E D G A R D O R A M IR E Z M A C E D O 52 30 DE EN ER O 4 :0 0 P M

51 10 JU A N C A R L O S S A N D O V A L F O N S E C A 52 30 DE EN ERO 4 :0 0 P M

10 R O SA N E LY JIM E N E Z F L O R E S 60 30 DE EN ER O 4 :0 0 P M

10 A N D R E A G E R A L D IN E R A B A N A L V E L A 52 30 DE EN ERO 4 :0 0 P M
•t r.EñSfi. 10 M A N U EL A N G EL REATEG UI ORD O Ñ EZ 52 30 DE EN ERO 4 :0 0 P M
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T 3 7 .- f / 11 FR A N K H A R R Y P E R E Y R A S A LD A Ñ A 50 3 0 DE EN ER O 5 :0 0 P M

11 M A V E R I V A R G A S R A M IR E Z 52 30 DE EN ERO 5 :0 0 P M
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^ \57 11 SO LA N G E M A RYE PA RED ES G RA N D EZ 52 30 DE EN ERO 5 :0 0 P M

58 11 JU A N C A R L O S P IN E D O G R A C IA N 49 30 DE EN ER O 5 :0 0 P M

■Jío 12 JU A N C A R L O S R A M O S D O M IN G U E Z 50 30 DE EN ER O 5 :0 0 P M

i m 12 LA U R A F IO R E L L A IÑ API V A S Q U E Z 50 30 DE EN ER O 5 :0 0 P M
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13 LIZ R A Q U E L M A C E D O A L E G R IA 55 30 DE EN ER O 5 :0 0 P M

S K 13 C ESA R A BR A H A M M EN D EZ SAN TO 44 30 DE EN ER O 5 :0 0 P M
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« i r 13 A Q U I LES N A V A R R O S IN A R A H U A 60 30 DE EN ER O 5 :0 0 P M

..6 4 13 JO YSI G IU L IA N A P E R E Z H U A N C A 60 30 DE EN ER O 5 :0 0 P M

Si N 13 K A R LA T A T IA N A R IO S C H U Q U IT A L 52 30 DE EN ER O 5 :0 0 P M
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66 13 C R IS IT IA N R A F A E L V E L A D E L A G U IL A 60 30 DE EN ERO 5 :0 0 P M
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<í ^ | 67 ? |í 13 CESA R A U G U ST O H ERRERA V ELA 45 30 DE EN ER O 5 :0 0 P M

68 13 V IC T O R S A L O M O N B U E N O Y E N G L E 52 30 DE EN ER O 5 :0 0 P M
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,-69- 13 E M IL IO JO N A T H A N LO B A T O B E R N A R D O 45 30 DE EN ER O 5 :0 0 P M

70 13 M A R IA PILA R H U A T A N G A R E V E N T U R A 45 30 DE EN ER O 5 :0 0 P M

71 13 LIN ET H R A M IR E Z RIVA 50 30 DE EN ERO 5 :0 0 P M

72 13 D ICK T O M A S F L O R E S C O R A L 50 30 DE EN ER O 5 :0 0 P M

73 13 K A R EN A N A B E L F O N S E C A C A R B A JA L 42 30 DE EN ER O 5 :0 0 P M

74 13 A L IC IA E S T E F A N I G U E R R E R O C A S T R O 52 30 DE EN ER O 5 :0 0 P M

75 13 S A N D Y D A V ILA P A T R O NI 40 30 DE EN ER O 5 :0 0 P M

76 14 JA N E T H F L O R E S T IR A D O 37 31 DE EN ERO 9 :0 0 A M

77 14 C H A R LES M A N U EL SALD AÑ A P ER EYR A 52 31 DE EN ER O 9 :0 0 A M

78 14 K A R EN D A N ITZ A H ID A L G O P E R E A 52 31 DE EN ERO 9 :0 0 A M

79 15 V IC T O R M IG U E L C A S T IL L O V A R O N A 55 31 DE EN ER O 9 :0 0 A M

80 16 W A L T E R JA V IE R FE R N A N D E Z DIAZ 60 31 DE EN ER O 9 :0 0 A M

81 17 H E R M A N D IAZ R O M E R O 40 31 DE EN ER O 9 :0 0 A M

82 17 C A M IL A Y O L A N D A C H A P P A C H U 37 31 DE EN ER O 9 :0 0 A M

83 17 C R IS T IN A R E N E LI M O R I G A S T E L O 60 31 DE EN ER O 9 :0 0 A M

84 17 JU A N D IE G O JU N IO R V A S Q U E Z F L O R E S 60 31 DE EN ER O 9 :0 0 A M

85 17 JO S É M A R C O G A R C IA O JE D A 45 31 DE EN ER O 9 :0 0 A M

86 17 M IG U E L A N T O N IO PIÑ A A LV A 60 31 DE EN ER O 9 :0 0 A M

87 18 C H R IST IA N A N T O N IO R A M IR E Z T R IG O Z O 40 31 D E E N E R O 9 :0 0 A M

88 18 E M A N U E L V IL L A C R E Z U R R E L O 40 31 DE EN ERO 9 :0 0 A M
T A T IA N A K A T H E R IN E D E L R O SA R IO A R C E N T A L E S
89 18 SAN CH EZ 60 31 DE EN ERO 9 :0 0 A M
 90 18 R O SA IS A B E L T E N A Z O A D E L A G U IL A 42 31 DE EN ERO 9 :0 0 A M

91 18 M A RCELO AARON ESCU D ERO SAAVEDRA 55 31 DE EN ER O 9 :0 0 A M

92 18 F IO R E L L A P A T R IC IA G O N Z A L E S B O RJA 52 31 DE EN ER O 9 :0 0 A M

93 18 E R IC S O N B E R N A R D O V A S Q U E Z G A M O N A L 52 31 DE EN ERO 9 :0 0 A M

94 18 E L E N A C IE N U N RO JA S P A R E D E S 40 31 DE EN ER O 9 :0 0 A M

95 19 A LB ER T O PA N D U RO G O N ZA LES 60 31 DE EN ERO 1 0 :0 0 A M

96 22 H E N R Y T A N G D E L C A S T IL L O 55 31 DE EN ERO 1 0 :0 0 A M

97 23 M IL A G R O S FE R N A N D A B E N IT O N E Y R A 55 31 DE EN ER O 1 0 :0 0 A M

A 98 23 G A B R IE L A F L O R E S G A R C IA 45 31 DE EN ER O 1 0 :0 0 A M

A c
23 LA D Y D IA N A J IM E N E Z G A L V E Z 43 31 D E E N E R O 3 :0 0 P M

h $> 23 S O N IA FR A N C IS C A S O R IA O R T IZ 46 31 DE EN ER O 3 :0 0 P M
f.l»jtÓ Í'" 24 C L A U D IA O R IH U E L A V ID A U R R E 45 31 DE EN ER O 1 0 :0 0 A M
a. 1 pr.C
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W? 26 G E R A R D O C A R L O S A G U I LAR 50 31 DE EN ERO 1 0 :0 0 A M

v V 26 M IL A G R O S D E L R O S A R IO C R IS A N T O G O M E Z 35 31 DE EN ER O 1 0 :0 0 A M

\ 104 27 M IG U E L A N G E L R A M IR E Z M U Ñ O Z 46 31 DE EN ERO 1 0 :0 0 A M

\ l0 5 27 V IC T O R A N D R E S V A S Q U E Z C R U Z 60 31 DE EN ERO 1 0 :0 0 A M

-0 0 6 27 R O N A LD C O R D O V A T O R R E JO N 45 31 DE EN ERO 1 0 :0 0 A M

IVA N M E S T A N Z A RIO S 45 31 DE EN ER O 1 0 :0 0 A M
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JO S E G A B R IE L Q U E V E D O RUIZ 60 31 DE EN ER O 1 0 :0 0 A M
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ii 28
29 ' C E S A R R A M IR E Z A M A S IF U E N 55 31 DE EN ER O 1 0 :0 0 A M

29 R O S A R IO D E L P IL A R M U Ñ A N T E A SP A JO 60 31 DE EN ER O 1 0 :0 0 A M
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5r 30 LIZ K A R O L V E R G A R A R E A T E G U I 46 31 DE EN ER O 1 0 :0 0 A M

'Mñ;, 30 D A N IE L FA SA BI D E L A G U IL A 60 31 DE EN ER O 1 0 :0 0 A M

(éíÁ a 113 30 JU A N C A R L O S A R E V A L O R E N G IF O 52 31 DE EN ERO 1 0 :0 0 A M

5J j 114 31 ED M U N D O BERN A LES R O M ER O 45 31 DE EN ERO 1 0 :0 0 A M

m —
115
116
32

33
R E IS S E R V ID A U R R E V A L E R A

A N D E R S O N R O D R IG U E Z H ID A LG O
45
37
31 DE EN ER O

31 DE EN ER O
1 0 :0 0 A M

1 0 :0 0 A M

117 34 F L O R A IS A B E L V E L A D A V ILA 40 31 DE EN ER O 1 0 :0 0 A M

118 34 K H A R LA S U S Y B E L V A S Q U E Z H E R R E R A 40 31 DE EN ERO 3 :0 0 P M

119 35 K E N G Y F R A N C O V ID A U R R E RIO S 55 31 DE EN ER O 1 0 :0 0 A M

120 36 E R IC K A L E JA N D R O V A L V E R D E F L O R E S 60 31 DE EN ER O 1 0 :0 0 A M

121 37 D E N IS S E C R IS T H E L D A V ILA C A S T R O 42 31 DE EN ERO 1 0 :0 0 A M

122 37 M A R G A R IT A O R B E PIÑ A 42 31 DE EN ER O 1 0 :0 0 A M

123 37 L E T Y M IL A G R O S S IN A R A H U A S A N G A M A 42 31 DE EN ER O 1 0 :0 0 A M
124 37 JU N IO R P A O L O M A C E D O T U E S T A 42 31 DE EN ER O 1 0 :0 0 A M

125 37 A N D R E A K A T H E R IN E P E R E Z A L B E R C A 42 31 DE EN ER O 1 0 :0 0 A M

126 37 G IN A K A T H E R IN E P U E R T A T U A N A M A 45 31 DE EN ER O 1 0 :0 0 A M

127 37 FL O R D E M A R IA O L G U IN B A R D A L E S 60 31 DE EN ERO 1 0 :0 0 A M

128 38 W A L T E R R A M IR E Z PEZO 60 31 DE EN ERO 1 1 :0 0 A M

129 38 A N A P A U L A T O R R E S R A M IR E Z 35 31 DE EN ERO 1 1 :0 0 A M

130 39 S E G U N D O A L F O N S O M A L C A M IR A N D O 45 31 DE EN ERO 1 1 :0 0 A M

131 39 A N T E R O JU A N C A S T IL L O A C E V E D O 45 31 DE EN ERO 1 1 :0 0 A M

132 39 R A F A E L S A LA Z A R C A L D E R O N 30 31 DE EN ER O 1 1 :0 0 A M

133 40 S T H E P A N IE A ST R ID Y A LT A S A N C H E Z 60 31 D E E N E R O 1 1 :0 0 A M

134 42 M O IS E S A L A R C O N LU N A 50 31 DE EN ER O 1 1 :0 0 A M

135 42 F L O R E N T IN O C A M P O S G A R C IA 42 31 DE EN ERO 1 1 :0 0 A M

136 44 LU IS A N T O N Y G A R C IA R A M IR E Z 60 31 DE EN ERO 1 1 :0 0 A M
 137 44 PABLO SAUL LAZO AREVALO 46 31 DE ENERO 11:00AM
138 44 ELVIS TANGOA SAJAMI 30 31 DE ENERO 11:00AM
139 44 RICARDO DAIRIKU REATEGUI RUIZ 55 31 DE ENERO 11:00AM
140 44 FREDY FLORES TIRADO 52 31 DE ENERO 11:00AM
141 45 JHIMMY SAUCEDO CERCADO 52 31 DE ENERO 11:00AM
142 45 DIMAS GRANDEZ FLORES 52 31 DE ENERO 11:00AM
143 45 GERSON LAYZA GUERRERO 60 31 DE ENERO 11:00AM
4 Jk$
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4 Í4 4 45 PEPE LUNA GRANDEZ 60 31 DE ENERO 11:00AM
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uv-* LOÉ. 1 ^
46 MARIA ROSARIO NORIEGA MORAN 50 31 DE ENERO 11:00AM

vm 46 FERNANDO RAMIREZ TUESTA 52 31 DE ENERO 11:00AM

\ M '
46 DIANA LEONOR LANEGRA MARINA 45 31 DE ENERO 11:00AM
& 4'3 46 YOVER DERMILI IRURETA OBLITAS 46 31 DE ENERO 11:00AM
\149 46 CYNTHIA JULISSA PEZO RIOS 45 31 DE ENERO 11:00AM
150 46 FEDERICO ABEL ZAVALA FARFAN 45 31 DE ENERO 11:00AM
151 46 MARIA DEL PILAR SANCHEZ TELLO 60 31 DE ENERO 11:00AM
152 46 LUISA LISBETH RENGIFO RUIZ 60 31 DE ENERO 11:00AM
46 JERIKA JIMENA CARDENAS MACEDO 37 31 DE ENERO 11:00AM
\ 46 MILAGROS DEL AGUILA ARCE 60 31 DE ENERO 11:00AM
ís R ¡I 46 JHONY DANIEL CARRANZA BARBOZA 46 31 DE ENERO 11:00AM
Í 46 ROLDAN ARTURO VALDERA GOMEZ 60 31 DE ENERO 11:00AM
47 AMERICO JUNIOR RAMIREZ CACHIQUE 40 31 DE ENERO 11:00AM
\158 47 CLAUS GIOVANNY SANCHEZ RENGIFO 60 31 DE ENERO 11:00AM
“ 1$9 47 BERLIS AREVALO TRAUCO 45 31 DE ENERO 11:00AM
¡ f r l« 5 Q 47 ANTONI PAREDES ARMAS 45 31 DE ENERO 11:00AM
j
161 47 HARLIN PAREDES TORRES 45 31 DE ENERO 11:00AM
162 ; 47 JEFERSON O. CORDOVA AMASIFUEN 60 31 DE ENERO 11:00AM
163 47 DAVID VILLANUEVA BOSMEDIANO 38 31 DE ENERO 11:00AM
164 47 SEGUNDO LUJAN PEREZ CACHIQUE 45 31 DE ENERO 11:00AM
165 47 POOL DAVID ORLANDO PACHAS PINEDO 45 31 DE ENERO 11:00AM
166 47 JAMES ALOO WONG LUCIO 35 31 DE ENERO 3:00PM
167 47 DIOLARADO PEREA PINEDO 45 31 DE ENERO 3:00PM
168 48 MARISOL PAREDES RENGIFO 50 31 DE ENERO 3:00PM
169 48 WELINTON VALLES LOPEZ 60 31 DE ENERO 3:00PM
170 48 ALEXANDER MANTILLA CORTEZ 52 31 DE ENERO 3:00PM
171 49 DALIA DEL PILAR MENDOZA ISUIZA 40 31 DE ENERO 3:00PM
172 49 CHRISTIAN ALEXIS SANCHEZ MONTILLA 37 31 DE ENERO 3:00PM
173 50 LIZANDRO MOZOMBITE PINCHI 34 31 DE ENERO 3:00PM
174 51 WILLIAM RUIZ RAMIREZ 45 31 DE ENERO 3:00PM
175 51 VICTOR HUGO WONG RAMIREZ 55 31 DE ENERO 3:00PM
176 51 SAIN SATALAYA TUANAMA 32 31 DE ENERO 3:00PM

Los p o stu la n te s aptos traer c o n s ig o el C U R R IC U L O V IT A E DOCUM EN TADO, ANEXAN DO LAS

D E C L A R A C I O N E S J U R A D A S ( A n e x o 1, 2 y 3 ) e n e l h o r a r i o i n d i c a d o , e n la s o f ic in a s d e l a M P S M .

N o t a : N o a s i s t i r c o n c e l u l a r e s , c a r t e r a s , m o c h i l a s u o t r o a c c e s o r i o u o b j e t o q u e n o f o r m e p a r t e d e la

e n tre v is ta p e rs o n a l.

La Comisión Evaluadora

Enero 2019
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL
DE SAN MARTÍN

FORMATO N° 01
DECLARACION JURADA.
Y o ,.............................................................................................................(Nombres y Apellidos):

Identificado (a) con DNI N ° ................................; con domicilio en........................................

Mediante la presente solicito se me considere participar en el Concurso Publico N° ............ ; cuya

denominación es...............................................................................; convocado por la Municipalidad Provincial de San
Martin, a fin de participar en el proceso de selección descrito.

Para tal efecto DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

s !p\
, \ --ES TA R EN EJER C IC IO Y EN PLENO GO CE DE MIS DERECH O S CIV ILES.

/-CUMPLIR CON TODOS LOS REQ U ISITO S MINIMOS EXIGIDOS PARA EL PUESTO AL CUAL ESTO Y
>' POSTULANDO.

-NO TEN ER CONDENA POR DELITO DOLOSO.

-NO ES TA R INHABILITADO ADMINISTRATIVAMENTE O JUDICIALM ENTE PARA EL EJER C IC IO DE

LA PROFESION PARA CONTRATAR CON E L ESTADO O PARA DESEM PEÑ AR FUNCION PUBLICA.

-CUMPLIR CON TODOS LOS REQ UISITO S SEÑALADOS EN E L P E R FIL DE LA P R E S E N T E

ONVOCATORIA.

E TODOS LOS DOCUMENTOS PRESEN TAD O S A LA P R E S EN TE CONVOCATORIA SON COPIA

ORIGINAL.

, -rv- :
Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el
r articulo 42 deja
'.'A
de Procedimiento Administrativo General. ,
y j g & r f s & B iT S S f ' *•

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Tarapcto

Nombres y Apellidos:

Impresión Dactilar.

Jr. G r e g o r io D e lg a d o N ? 260, T a r a p
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 DECLARACION JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO.

Y o ,.................... .............................................. ........ , Identificado (a) con DNI N°

Y con domicilio e n .................................................................................................. .

V\ECLARO BAJO JURAMENTO:

¡ sNo tener conocimiento que en la Municipalidad Provincial de San Martin se encuentra
“ '^ lab o ran d o mis parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, por
razones de matrimonio, unión de hecho o convivencia que gocen de la facultad de
nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el ingreso a
laborar a la entidad.

Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N° 26771,
modificado por Ley N° 30294 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-
PCM y sus modificatorias Decreto Supremo N° 017-2002-PCM y Decreto Supremo N° 034-
005-PCM. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO
NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.

¡mismo, declaro que:

O ( ) tengo pariente ( s ) o cónyuge que preste ( n ) servicios en la Municipalidad Provincial
de San Martin.
-SI ( ) tengo pariente ( s ) o cónyuge que preste ( n ) servicios en la Municipalidad Provincial de
San Martin, cuyos datos señalo a continuación:
Grado o relación Area de Trabajo
parentesco o vinculo
_____conyugal_____

Tarapoto.................

F irm a .........................

DNI N ° ......................

Impresión Dactilar
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL
DE SAN MARTÍN

FORMATO N° 03

DECLARACION JURADA DE NO TENER INHABILITACION VIGENTE SEGÚN REGISTRO NACIONAL

DE SANCIONES DE DESTITUCION Y DESPIDO.

Por la presente, yo:

Identificado ( a ) con Documento Nacional de Identidad (DNI) N°

Declaro bajo juramento no tener inhabilitación vigente para prestar servicio al Estado, conforme al
REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCION Y DESPIDO.

Tarapoto

Nombres ;

Apellidos :

DNI N ° : ..

Jr. G regorio D elgado N ° 260, Tarapoti

www.mpsm.gob.pi
éT * ÍC1421 S2 2 3 S 1 / S S m n a m lS m m m .a o b .o i