HISTORIA CLINICA
I ANAMNESIS
1.- FILIACION
NOMBRE : Rosa Medina Cruz
EDAD: 54 años
SEXO: Femenino
RELIGION: Católico
ESTADO CIVIL: Viuda
LUGAR DE NACIMIENTO: Mollendo
FECHA DE NACIMIENTO: 08/10/1962
LUGAR DE PROCEDENCIA: Arequipa
DIRECCION: Jr. Jose Galvez C16 Lte 13 Zn A Alto Selva Alegre
GRADO DE INSTRUCCIÓN: 4to de primaria
OCUPACION ANTERIOR: Vendedora pescado
OCUPACION ACTUAL: Ama de casa
FECHA DE INGRESO HRHDE: 16/03/17
FECHA DE ELABORACION: 17/ 03/ 17
INFORMANTE: Paciente
PADRE: Hugo
MADRE: Aurora
DNI: 30829570
TELEFONO: 959461857 (HERMANO)
REDACTADO POR: MR1 CUTIPA
2.- ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 6 meses
FORMA DE INICIO: insidiosa y progresiva
SINTOMAS PRINCIPALES: Disnea y edema
RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Paciente con antecedente de insuficiencia cardiaca y tratamiento irregular de enfermedad de fondo
refiere tiempo de enfermedad de 6 meses carcaterizado por aumento progresivo de volumen en
ambos miembros inferiores a predominio vespertino y que disminuyen en el reposo, asi también
presenta disnea clase funcional II/IV la misma que progresa a disnea CF III/IV se añade tos, niega
ortopnea, niega disnea paroxística, acude por consultorio de cardiología donde se decide su
hospitalización.
FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO: Disminuido
SED: Conservado
SUEÑO: Conservado
DEPOSICIONES: Disminuidas
ORINA: Conservadas en aspecto disminuidas en volumen
3.- ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLOGICO
NACIMIENTO : parto eutócico de atención hospitalaria
LACTANCIA: No precisa datos
INMUNIZACIONES: Aparentemente completas acorde al esquema de vacunación de la
época.
DESARROLLO PSICO-MOTOR: Aparentemente normal
DENTICION: No precisa datos exactos
GENERALES
ALIMENTACION:
DESAYUNO: Mates, tes acompañado de pan y mantequillas
ALMUERZO : Generalemente segundos a predominio de carbohidratos, poco consumo de
carnes y verduras
CENA: Solo mates
HABITOS NOCIVOS: Café (-) , tabaco (-) , alcohol(+) de forma ocasional 1v/mes
ESTADO BASAL: Refiere realizar actividades pasivas con normalidad, casi no realiza
actividades exigentes.
PATOLOGICOS
ENFERMEDADES CONGENITAS: Niega
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Niega
ALERGIAS ALIMENTICIAS: Niega
INTOXICACIONES: Niega
TRANSFUSIONES: 01 ocasión por histerectomia
CIRUGIAS MAYORES: Amigdalectomia a los 6 años y cesarea segmentaria + histerectomia
por óbito fetal hace 24 años
HOSPITALIZACIONES: Por cirugías y en 2016 por cuadro de insuficiencia cardiaca
ACCIDENTES: Niega
ENFERMEDADES CRONICAS:
POSITIVOS: hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca con tratamiento irregular, arritmia
cardica , síndrome de shehan
NEGATIVOS: Cardiopatía valvular (-) . Esteatosis hepática (- ) , Litiasis renal (- ) , dermatitis
alérgica (- ) , TBC (- ) dislipidemia (-), enfermedad renal(-), arritmia cardiaca (-),
MEDICAMENTOS: Losartan 50mg c/24h y furosemida 40mg c/24h
ANTECEDENTES SOCIECONOMICOS
VIVIENDA: No evaluable por encontrarse en ventilación mecánica
SERVICIONS BASICOS: No evaluable por encontrarse en ventilación mecánica
CRIANZA DE ANIMALES: No evaluable por encontrarse en ventilación mecánica
RECOJO DE BASURA: No evaluable por encontrarse en ventilación mecánica
ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: Falleció a los 63 años por insuficiencia respiratoria
MADRE : Falleció a los 79 años por aparente cardiopatia
HIJOS 02 varón y mujer , el varón padece de retraso mental
ESPOSA: falleció a los 74 años por accidente de transito
HERMANOS: 04 aparentemente sano
II EXAMEN FISICO
PA: 100/60 mmHg PAM: 73 mmhg
FC: 82 PESO: 55
FR: 20 TALLA: 1.50 aprox.
T°: 36.4°C IMC: 24.4
SAT O2: 92% FIO2: 21%
1.-ASPECTO GENERAL: Paciente en regular estado general, regular estado de hidratación, mal estado
nutrición, constitución normosomica en sedestación activa, fascies hipotiroidea, marcha eubasica
2.- PIEL Y FANERAS: Piel fria, tez trigueña, turgor y elasticidad conservada, signo del pliegue (-), TCSC en
regular cantidad con distribución adecuada, llene capilar en 3 segundos, sensibilidad conservada, cabello largo
negro regular estado de higiene y regular estado de conservación en moderada cantidad, no cianosis central
ni periférica, no ictericia. Uñas de manos en regular estado de conservación, e higiene.
3.-CABEZA Normocefala, mesaticefala, consistencia dura, cara simétrica, no se palpan tumoraciones ni
exostosis, ausencia de depresiones faciales.
4.- OJOS: Asimétricos móviles,desviación de mirada del ojo derecho, con tono ocular conservado, conjuntivas
palpebrales levemente palidas, escleras limpias, pupilas de 4 mm, fotorreactivas, parpados simétricos,
móviles, reflejo consensual y de acomodación conservados, ausencia de pilosidad en cejas.
5.- Nariz: Simétrica, pirámide nasal de adecuada conformación e implantación. Fosas nasales permeables,
función olfatoria conservada. Senos frontales, etmoidales y maxilares indoloros a la palpación.
6.- OIDOS: Pabellones auriculares de adecuada conformación e implantación, conducto auditivo externo
permeables, sin secreciones, signo del trago negativo región mastoidea sin alteraciones e indolora.
7.-BOCA: Labios simétricos no móviles, mucosas orales semi-secas, lengua central móvil, saburral, piezas
dentarias completas, en mal estado de conservación., bolas adiposas de bichat eutroficas.
8.- FARINGE: Orofaringe no congestiva, úvula central móvil, ausencia de secreciones y adenopatías, amígdalas
eutróficas y pilares amigdalinos conservados.
9.- CUELLO: Cilíndrico móvil, sin adenopatías, no se palpa tiroides, IY (+) RHY (-).
10.- TORAX Y APARATO RESPIRATORIO: Tórax simétrico, móvil, amplexacion y elasticidad disminuidas.
Vibraciones vocales no pasan bien en ambos campos pulmonares. Murmullo vesicular disminuido en 2/3 de
ACP , se ausculta crepitantes diseminados predominio basal
11.- CARDIOVASCULAR:
PERIFERICO: IY(+) RHY (-),pulsos periféricos presentes asimétricos irregulares .
CENTRAL: Impulso apical (+) DRESLER (-) , ruidos cardiacos rítmicos en 2 tiempos asincrónicos,
normofoneticos, presencia de soplo sistólico de regurgitación mitral II/6.
12 ABDOMEN: Simétrico blando depresible, , ausencia de circulación colateral, indoloro a la palpación, hígado
no palpable , signo de la Oleada (-) Murphy ( -) Mc Buerney ( -) Blumberg ( -) Rossing ( - ), matidez conservada.
PRU superior y medio conservados.
13 UROGENITAL: Genitales hipotroficos respecto a edad y sexo, ausencia de vello púbico PPL (-)
14 RECTAL: Ampolla vesical vacua, esfínter anal externo eutonico, ausencia de hemorroides.
15 COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES: Columna vertebral móvil con curvaturas fisiológicas
conservadas, Dandy (- ) , extremidad simétricas con movilidad activa y pasiva conservada, tonicidad y trofismo
conservado.. Edemas ausentes en ambos miembros inferiores . Rot Bicipital y rotuliano conservado.
16 LINFATICOS: No se palpan adenopatias
17 NEUROLOGICO: Paciente despierta ubicada en tiempo espacio y persona ,actitud pasiva, marcha eubasica,
funciones cognitivas superiores conservadas, lenguaje conservado, pares craneales con función conservada ,
ausencia de signos meníngeos y de focalización.
18 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
1. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA ESTADIO B PATRON H-C
2. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
3. SINDROME DE SHEHAN
MR 1 VICTOR CUTIPA
