MÉTODOS Y TÉCNICAS PSICOTERAPÉUTICAS I

Introducción

Disonancia cognitiva: hacer ver lo mismo desde otra perspectiva. Proponer más alternativas,
una visión más realista.

El cognitivismo nace a partir de 2 posturas extremas que se oponían en la década del 60: el
psicoanálisis y el conductismo.

Son 3 los modelos cognitivistas:

1. Modelo de Reestructuración cognitiva (Racionalistas): Beck, Ellis, ambos psicoanalistas.

2. Modelo Cognitivo-Conductual: Meichembaum. Conductistas.
3. Modelo Constructivista (Post-racionalistas): Safran, Segal. Más revolucionarios “es
imposible pensar una realidad externa a la de la persona”.

Modelo de Reestructuración Cognitiva: la patología está dada por la activación de esquemas

idiosincráticos desadaptativos. Concepto de esquema de Neisser.

El estímulo es un disparador interno (una idea) o externo (lo que captan los sentidos).

Pensamiento: determina al resto (estímulo-pensamiento, retroalimentan).

Emociones Conductas Respuesta fisiológica

Conceptos

1. Pensamientos automáticos: no son necesariamente negativos.

2. Supuestos subyacentes: mandatos, reglas de vida, los “debería”, si pasa A entonces B.
Sistema de creencias.
3. Esquemas: más profundos, son creencias nucleares. Van desde lo superficial hasta lo
nuclear. Sus principales orígenes son:

a. Los primeros vínculos (familia)

b. La predisposición o personalidad de base (base de miedo, base de paranoia,
base depresiva)
c. Propias experiencias

¿Qué es un esquema?

Son patrones cognitivos relativos estables que convierten un dato en una información. Son Icc,
no son las representaciones, sino las estructuras generadoras de representaciones (Cc o Icc).
Son siempre pares opuestos, antagónicos. Se caracterizan por la recurrencia temática. Los
principales esquemas son: Control – Descontrol, Éxito – Fracaso, Salud – Enfermedad
Ganancia – Pérdida, Aceptación – Rechazo, Aceptación – Rechazo, Autonomía – Dependencia.

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  Los pensamientos automáticos se identifican.
 Los supuestos subyacentes y los esquemas se infieren.

El fin: el cambio cognitivo, es decir, el alivio sintomático. Difiere del conductivismo que sólo le
importa el cambio de conducta. Es necesaria la exposición, pasar por la experiencia para
cambiar la base. La experiencia me da nueva información y modifica el pensamiento. Sin
exposición no hay cambio; integra lo racional y lo emocional. El pensamiento es V o F, la
emoción es siempre verdadera.

Conceptos básicos (enfoque estándar)

Psicoeducación: concientizar los recursos, por ejemplo, mostrarle al paciente como logró el
cambio. 2 formas: sobre el modelo (tareas, encuadre, participación, etc.) o sobre el trastorno.

Tríadas: sintomática, cognitiva y de recursos.

TRIADA SINTOMATICA TRIADA COGNITIVA TRIADA DE RECURSOS

Cognición Yo Registros

Conducta Fisiología Otros/Mundo Futuro Técnicas Técnicas

Conductuales de respiración

Tríada sintomática: el problema se manifiesta a nivel cognitivo, conductual y fisiológico. Con

ésta primera tríada me interesa que el paciente entienda el proceso, no el contenido. Por
ejemplo, un ataque de pánico. Registrar lo que le pasa y observar el proceso, no el contenido.
La auto-observación lleva al auto-control. Ver el problema como un proceso.

Empirismo colaborativo: todo lo que diga el paciente es hipótesis a corroborar, se pasa por la
experiencia para ver que sucede.

Diálogo socrático: preguntar hasta llegar a lo nuclear.

Alianza terapéutica: Bordin, autor que reúne características básicas:

 Vínculo T – P
 Acuerdo (objetivos/metas)
 Acuerdo de tareas

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Descubrimiento guiado: proponer una grilla con la situación (gatillo, disparador, estímulo
interno o externo), las emociones, los pensamientos automáticos y los pensamientos
alternativos.

RDPD: registros diarios de pensamientos distorsionados.

Pensamientos alternativos:

1. Información racional

2. Preguntas

a) ¿Qué evidencias tengo a favor de mi pensamiento?

b) ¿Qué evidencias en contra?
c) ¿Qué es lo peor que podría pasar? ¿y si pasa qué? ¿podría sobrellevarlo?
d) ¿Qué es lo mejor que podría pasar?
e) ¿Cuál es la alternativa más realista?
f) ¿Qué le diría a… si estuviese en la misma situación?
g) ¿Qué haría… en su misma situación?

Modelo cognitivo de la depresión de Beck

Beck descubre que todos sus pacientes depresivos comparten una recurrencia temática: los
sueños de ruina y las proyecciones en el futuro de frustraciones. Explica el trastorno depresivo
por la particular manera de percibir la realidad.

 La tríada del depresivo es negativa (atributos negativos). La mirada propia y de los

otros es negativa. Vínculos de frustración y derrota.
 Esquema perfeccionista: utópico. Cuando no responde a su esquema la realidad, se
frustra. Rigidez. Hace impermeable a la persona a evidencias en contra de su creencia.
 El futuro va perdiendo cada vez más proyección, los “¿para qué?” derivan en la
inactividad. Pérdida de proyección, lo que implica desesperanza. Más desesperanza,
más riesgo de suicidio.

Beck propone equipar al paciente de recursos. También propone utilizar una escala de
desesperanza.

 Distorsiones cognitivas: ven una parte y no el resto.

1. Pensamiento dicotómico/polarizado
2. Sobregeneralización
3. Descalificación de lo positivo (alquimia reversiva): convertir lo + en -.
4. Abstracción selectiva (filtraje, visión de túnel): partir de un dato no significativo y
generalizar sin datos más relevantes.

5. Inferencia arbitraria: adelantar una conclusión en ausencia de la evidencia o cuando la

evidencia es contraria a la conclusión. (predicciones negativas, profecías
autocumplidas, lectura de pensamiento).
6. Etiquetamiento: adjudicarse rótulos extremadamente negativos.
7. Maximización – minimización: maximiza riesgos, minimiza recursos.
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 8. Los “deberías”: debo, tengo que, necesito (para sí mismo o para los otros). Es
importante proponer un plan B.
9. Personalización: hacerse cargo de responsabilidades ajenas.
10. Razonamiento emocional: si uno siente algo lo suficientemente fuerte lo tiene que
justificar como un hecho. Confundir pensamiento con sentimiento: “si lo siento, lo
soy”.
11. Falacia de control: no controlo nada o controlo todo.
12. Falacia de injusticia: querer imponer a los otros mi concepto de justicia.
13. Falacia de cambio: colocar la expectativa de cambio propia en otro.
14. Culpabilidad: “soy culpable de todo” o viceversa.
15. Tener razón: impermeable.
16. Falacia de la recompensa divina: el famoso “algún día me retribuirán”.

El paciente depresivo está en un círculo vicioso, su tríada lo lleva a la inactividad, lo que le da

más tiempo para pensar y reafirmar su creencia. Beck habla de un tratamiento posible sólo
para pacientes depresivos unipolares, no psicóticos.

 3 objetivos:
1. Aumentar gradualmente el nivel de actividad.
2. Distraer al paciente de sus ideas negativas.
3. Obtener información que refute sus ideas negativas.

 Verdadero Fin: la resignificación cognitiva.

Técnicas Conductuales

1. Programación de actividades: las que hacía antes de la depresión (hábitos). Se plantea

una grilla con los horarios y los días de la semana para establecer nuevas actividades
que el paciente realizará. Se lleva un registro dónde el paciente indica si cumplió o no
la actividad y por qué motivo. Se debe establecer una alianza terapéutica: metas,
tareas y un vínculo de confianza.

Se utiliza una escala para flexibilizar la polarización (distorsión) del “todo o nada”. Utilizamos la
escala de dominio/agrado (0-5). El dominio es el grado de autoeficacia percibida y el agrado el
nivel de satisfacción experienciada en la actividad; son variables independientes.

Lo conductual es pasar por la experiencia.

2. Plan de tareas graduales: lograr determinados objetivos a través de un método paso a

paso:
a) Definir el problema: implica sacar al paciente de la queja, un problema tiene una
solución.
b) Definir del objetivo: poner en cuestionamiento la idea.
c) Proponer tareas desde más simples a más complejas.
d) Resultado: se contrasta con la idea previa del paciente.

3. Práctica cognitiva: que el paciente imagine los pasos a seguir en la realización de una
tarea.

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 4. Entrenamiento en asertividad: tiene que ver con un comportamiento maduro en el
cual la persona ni agrede ni se mantiene pasiva sino que manifiesta sus convicciones y
defiende sus derechos.

Técnicas Cognitivas

1. Psico educación: del modelo y del trastorno.

2. Registro diario de pensamientos distorsionados: favorece la auto observación.

3. Contar los pensamiento automáticos

4. Investigar el significado idiosincrático: “¿y esto que significa?”, lo que el paciente dice
o cree no es lo mismo que pensamos nosotros.

5. Técnica de retribución: flexibilizar estilos atribucionales, mostrarle la multicausalidad

de las cosas. Permite el “des etiquetamiento”

6. Método de resolución de problemas: apunta a sacar al paciente del callejón sin salida
de la queja. Crear puertas de acceso: planes B y B.

Método paso a paso:

a) Definir el problema.
b) Definir el objetivo
c) Tormenta de ideas de posibles soluciones (sin filtro,
cualquier cosa). 2 o 3.
d) Evaluar ventajas y desventajas de cada una de las
alternativas. Jerarquizarlas de más simple a más compleja.
e) Armar un plan.

7. Descatastrofización: “¿Qué es lo peor que podría pasar?”, ¿Y si pasa qué?”.

8. Utilización de escalas: flexibiliza pensamientos dicotómicos.

9. Transformar la desventaja en ventaja: ver el vaso medio lleno.

10. Técnicas para modificar los “debería”:

a) Formular el “debería”.
b) Formular la predicción en caso de no
cumplir.
c) Elegir una actividad que implique
desobedecer el mandato.
d) Comparar los resultados y verificar la
gravedad.
El paciente depresivo con riesgo de suicidio pasa por 3 momentos:

1. Muchas alternativas para no vivir.

2. Vivir o morir.
3. Muerte como única solución.

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Imaginería: Beck propone el generar empatía con el paciente y armar una grilla con las razones
para vivir y para morir. Proponer al paciente que juzgue la situación imaginada desde
diferentes roles: como fiscal y como defensor. Que se imagine la proyección en el tiempo.

Técnicas para identificar y flexibilizar supuestos subyacentes y esquemas

Se aplican en la segunda parte de la terapia cuando el paciente ya identifica los pensamientos

automáticos.

1. Flecha vertical: se van escribiendo pensamientos automáticos que trae el paciente y

se despliega una “flecha” que representa una pregunta: ¿y eso que significa? o
¿entonces qué?
A través de éstas preguntas vamos ahondando cada vez más y llegamos a las creencias
nucleares (esquemas). Se trata de unir un pensamiento que hace sufrir al paciente con
los supuestos subyacentes y finalmente con el esquema.

Ej.: Mi novia hoy no me llamó, entonces… se debe estar cansando de mí, entonces… en
algo debo estar fallando, entonces… me va a dejar, entonces… me voy a quedar solo,
entonces… nadie me va a aguantar, entonces… la vida no tiene sentido (creencia
nuclear).

*Ésta técnica se diferencia del RDPD porque parte de la base de que el pensamiento
automático es verdadero, a diferencia del RDPD donde se cuestiona el pensamiento
automático para proponer alternativas.

2. Buscar temáticas comunes en los pensamientos automáticos (la temática recurrente).

3. Revisar su concepto de los demás.

4. Revisar su concepto de felicidad.

5. Revisar su concepto de justicia:

a) Tomar la parte de verdad y la de distorsión.

b) Su concepto es subjetivo. Hacérselo ver.
c) Hacerle ver que la justicia es un concepto abstracto, que no hay modo
de resolverlo a no ser que lo hagamos concreto. Ej.: hacer una lista de
las cosas que considera injustas y preguntarle “¿vos que podés
aportar?

6. Mostrarle al paciente como sus supuestos subyacentes funcionan como profecías

autocumplidas.

7. Hacerle ver al paciente las ventajas a corto vs. Las ventajas a largo.

8. Trabajar el tema de la auto estima y diferenciarla del auto concepto.

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 - Auto concepto: el sí mismo conocido, lo bueno y lo malo, aspectos positivos y
negativos de uno.
- Auto estima: la valoración o evaluación del auto concepto, la idea de sí mismo.

9. Actuar en contra de la creencia

10. Técnica de “abogado del diablo”: tiene como fin fomentar la prevención de recaídas.
Es la última etapa del tratamiento.

Criterios de finalización

Se viene trabajando de a poco. Gradualmente se propone la distancia de la sesiones: 1 vez por

semana, luego 1 cada 15 días y luego el cierre.

Objetivos: remisión sintomática, la prevención de recaídas (técnica de “abogado del diablo”) y

afianzar las herramientas aprendidas.

Modelo Constructivista

Michael Mahoney. Mediados de los 80s. Crítica teórica. Rompe con la teoría cognitivo-
conductual. Va más allá de los esquemas de Beck.

Terapia Conductual Terapia Cognitiva Terapia Constructivista

 Utiliza técnicas  Enfoque estándar  Técnicas conductuales como

conductuales (Beck) medio.
 Fin: el cambio de la  Técnicas conductuales  Técnicas cognitivas como
conducta como medio medio.
 Técnicas: son medio y fin  Técnicas cognitivas  Técnicas emocionales como
como medio/fin. medio.
 Fin: cambio cognitivo.  Fin: el cambio emocional
(vínculo T-P)

DSM IV
- Ejes 1 y 2: el paciente tiene la creencia (Terapia cognitivo-conductual).
- Eje 3 (T. de personalidad): el paciente es la creencia (Terapia Emocional).

Críticas al modelo cognitivo-conductual

1. La terapia cognitivo-conductual suele ignorar o reducir la importancia de los procesos

Icc.
2. El modelo cognitivo-conductual considera a las emociones como un sub-producto de
las creencias, se pierde el valor informativo de las emociones y las emociones en las
procesos de conocimiento. En la técnica se apunta más a controlar la emoción y se deja
de lado la importancia terapéutica de una expresión más libre de las emociones.

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 3. El modelo cognitivo-conductual, a pesar de introducir el elemento cognitivo entre el
estímulo y el comportamiento, sigue viendo a lo cognitivo como una caja negra
proceso de respuesta al estímulo.

4. Los pensamientos automáticos y las creencias dentro del enfoque estándar tienen la
forma de pensamiento expresado en palabras y se le da poca importancia de expresar
la experiencia.

5. Existe un énfasis excesivo y unilateral sobre la racionalidad como factor de adaptación.

6. Al poner tanto el foco en lo racional y Cc se pierde de vista la importancia de la relación

terapéutica.

Características del modelo constructivista

1. Las personas son participantes pro-activos en su propia experiencia y no pasivos-

reactivos.

2. La casi totalidad de procesos de orden que organizan la vida humana son Icc, operan a
nivel tácito.

3. Pensamientos, emociones y conductas se despliegan en el juego de la

interdependencia.

4. Terapia menos estructurada, más explorativa y reflexiva.

5. Mayor énfasis del desarrollo del pasado.

6. Apunta a creencias centrales más profundas.

7. Ayuda a los pacientes a descubrir y a inventar nuevas realidades, cómo ellos crean sus
propias realidades y consecuencias.