[Link].

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TALLER: DESASTRES
Vol. 41. Supl. 1 Abril-Junio 2018
pp S195-S199

Evaluación secundaria
Dr. Giancarlo Ferretiz-López,* Dr. Neftalí Cárdenas-Herrera**

* Anestesiólogo Oncólogo.
** Anestesiólogo Oncólogo, Algólogo.

Instituto Nacional de Cancerología.

INTRODUCCIÓN matizado en general y de los graves, en particular, por

cuanto continúan siendo un problema de salud para la
La palabra trauma procede del griego ~, y significa población.
heri- da. Es un término general que comprende todas las
lesiones, psi- cológicas u orgánicas, internas o externas y ESTADÍSTICA
sus consecuencias locales o generales para el organismo,
causadas por la acción de cualquier tipo de agente Del 55 al 65% de los traumatizados que fallecen, lo hacen
vulnerante externo o interno(1,2). en la etapa prehospitalaria; y de los que mueren en el
De este concepto se deriva la denominación de hospital, 40% dejan de existir en las primeras cuatro horas
politrauma; alteración que implica daños multisistémicos, de su admisión, lo cual pone de relieve la extrema
casi siempre de connotación quirúrgica, con demandas importancia que revisten la capacitación, el entrenamiento y
terapéuticas especiales o específicas que rebasan las la experiencia de los pro- fesionales encargados de asumir
normales(2-4) y donde se requiere realizar una evaluación esta gran responsabilidad de salvar vidas en circunstancias
rápida del críticamente traumatizado, tratar el choque e imprevistas y riesgosas(8,9). De hecho, ese impacto no incide
hipoxemia y trasladarle rápidamente a un hospital solamente en los costos derivados de la atención de las
adecuado. víctimas por parte de las insti- tuciones, equipo de salud y
La evaluación y atención inicial a los pacientes lesiona- planes de seguridad, sino también en daños a la propiedad y
dos graves deben realizarse por prioridades, para lo cual se pérdida de salarios-producción, discapacidades transitorias
considera de gran utilidad seguir los pasos que se descri- o permanentes y alejamiento del entorno socio-laboral, de
ben en las guías propuestas por el Colegio Americano de donde se deriva en muchos casos
Cirujanos en su curso de Advanced Trauma Life Support una dependencia vitalicia familiar e institucional (8,9).
(ATLS). Entre los conceptos fundamentales para la aten- Por otro lado, las causas intencionales (homicidios,
ción inicial(5,6) figuran: las lesiones deben ser solucionadas suicidios y otras violencias), que lamentablemente ocupan
por orden de importancia (primero las que ponen en riesgo hoy un lugar preponderante en las distintas sociedades,
la vida del paciente) y la falta del diagnóstico definitivo no junto a las no inten- cionales, podrían alcanzar la cifra de 40
debe impedir aplicar el tratamiento adecuado. a 45 mil muertes al año, es decir, 120 diarias, cinco por hora
Entre la evaluación, el tratamiento inicial y el traslado o una cada 12 minutos(8,9). La evaluación secundaria no
de la persona lesionada hacia un centro hospitalario con las comienza hasta que se haya completado la evaluación
condiciones requeridas para brindarle los cuidados definiti-
primaria ABCDE, los esfuerzos de resucitación y la mejora de
las funciones vitales del paciente ha-

w
vos, media un tiempo indispensab le
de m ost ra das . y an sid o
Dura nte la evaluación secundaria se debe
w w . m e d i g ra p h i c . oficoEnrlaladiversidad
d efin ido c omo el tie m po
gactualidad
. mdeconstituye
que debe abarcar la atención prehospitalaria en el sitio del
accidente y que, para algunos, ha de circunscribirse a los
x un verdadero problema cientí-
criterios sobre la atención del politrau-
primeros 10 minutos(7).
Volumen 41, Suplemento 1, abril-junio 2018 S1
llevar a cabo un examen neurológico completo, incluyendo físicos a repetición(10). Cada evaluación médica incluye una
repetir la valoración de la escala de coma de Glasgow. La historia del mecanis- mo de lesión, en donde el personal
evaluación completa del paciente requiere de exámenes prehospitalario y la familia

Este artículo puede ser consultado en versión completa en [Link]

S2 Revista Mexicana de Anestesiología

 Ferretiz-López G y col. Evaluación secundaria

deben proporcionar esta información, ya que a menudo no

ESTRUCTURAS MAXILOFACIALES
puede ser obtenida de un paciente que ha sufrido un trauma.
Los puntos clave a cubrir incluyen: • La evaluación se-
Palpación de todas las estructuras óseas, evaluación de la
cundaria se lleva a cabo cuando la evaluación primaria se
oclusión dental, examen intraoral y la evaluación de los
ha completado y la vía aérea, la ventilación y la circulación
tejidos blandos. El traumatismo maxilofacial que no está
se han estabilizado. La evaluación secundaria es un examen
asociado con obstrucción o hemorragia grave debe ser
completo de cabeza a pies en busca de lesiones que
tratado sólo después de que el paciente esté estabilizado y
amenazan la vida y las extremidades; • si hay un deterioro
se traten por completo las lesiones que fueran
significativo en la vía aérea, la ventilación o la circulación,
potencialmente letales.
suspender la evaluación secundaria y atender los problemas
Algunas fracturas maxilofaciales, tales como la nasal, ci-
más urgentes. Las pruebas diagnósticas especializadas
gomático no desplazada y las fracturas del reborde
pueden ser realizadas durante la evaluación secundaria para
orbitario, pueden ser difíciles de identificar en forma
identificar lesiones es- pecíficas, incluyendo rayos X
temprana, por lo que es necesario una reevaluación
adicionales de columna cervical o extremidades, TAC de la
frecuente.
cabeza pecho abdomen y columna vertebral, urografía o
angiografía, ecografía transesofágica,
CUELLO Y COLUMNA CERVICAL
broncoscopía y otros procedimientos diagnósticos.
Al realizar la historia clínica se puede utilizar una regla
La hemorragia y/o salida de líquido acuoso por la nariz o el
de mnemotecnia útil para este propósito, AMPLIA (O), en
oído deben hacernos sospechar una fractura de los huesos
la actualización del manual ATLS 2018(11).
del cráneo. Los hematomas alrededor de los ojos y orejas
también son signos de gravedad por el mismo motivo. Las
A Lergias heridas en cuero cabelludo y cara pueden sangrar
M Edicamentos usados abundantemente, hasta el punto que lesiones en la boca
P Atologías previas/embarazo (roturas dentales, fractura de maxilar, etc.) o en la nariz
Li Últimos alimentos
(fractura de huesos propios) pueden comprometer la
respiración de la víctima; el examen del cuello incluye
A Ambiente y eventos relacio- inspección, palpación y auscultación. La sensibilidad en la
nados con el trauma columna cervical, el enfisema subcutáneo, la desviación de
la tráquea y la fractura de laringe pueden ser descubiertas
Si el paciente se deteriora durante la evaluación en un examen detallado. Las arterias carótidas deben ser
secundaria, usted debe detenerse inmediatamente y volver palpadas y auscultadas en busca de soplos.
a la evaluación primaria. Todos los procedimientos En los pacientes con traumatismo maxilofacial o de
realizados deben ser do- cumentados. Tomar una breve cabeza se debe presuponer que tienen lesión inestable de la
historia de la causa de la lesión y una historia clínica columna cervical y el cuello debe ser inmovilizado hasta
relevante del paciente. que los seg- mentos de la columna cervical se hayan
El examen físico sigue la secuencia de la cabeza, las es- estudiado de forma adecuada y haya sido descartado
tructuras maxilofaciales, columna cervical, el cuello, pecho, cualquier daño.
abdomen, pelvis, perineo (recto, vagina) sistema Se explorará la existencia de heridas penetrantes,
musculoes- quelético y sistema neurológico. enfisema subcutáneo, desviación traqueal, apariencia de las
venas del cuello, dolor/sensibilidad. Cualquier punto
CABEZA doloroso en esta región obliga a suspender cualquier tipo de
movilización de la cabeza del paciente. Si además se
Identificar todas las lesiones neurológicas relacionadas y acompaña de deformidad de la zona, indicará casi con toda
cualquier otra lesión significativa en todo el cuero seguridad que la columna vertebral está afectada. La
cabelludo y la cabeza deben ser examinadas para las protección de una lesión poten- cialmente inestable de la
laceraciones, con- tusiones y la evidencia de fractura, ya columna cervical es imprescindible para los pacientes que
que, debido al edema estén usando cualquier tipo de casco protector, y se debe
tener extremo cuidado al retirarlo.
Las lesiones penetrantes en el cuello pueden llegar a
w w w . m e d i g ra p h
alrededor de los ojos, más tarde pue de imp e dir u n exa m en d aña r

ic .o r g .m x
v a rio s sis te ma s
en profundidad.
y ó rganos. Las heridas que atraviesan
el músculo platisma del cuello no deben ser exploradas de
forma manual o manipuladas con instrumentos o tratados
OJOS por individuos que no estén capacitados para manejar este
Ferretiz-López G y col. Evaluación secundaria
tipo de lesio nes en el departamento de urgencias.
Agudeza visual, tamaño pupilar, hemorragia de las Las salas de emergencias no suelen estar equipadas para
conjuntivas/o lesiones penetrantes, atrapamiento ocular, lidiar con los problemas que puedan surgir con este tipo de
retiro de lentes de contacto (antes de que ocurra el edema), lesiones, sino que requieren una evaluación quirúrgica por
luxación de cristalino.
 un cirujano entrenado, o con procedimientos diagnósticos mizar o eliminar este hallazgo. La disminución de los
especializados bajo la supervisión directa de un ruidos respiratorios, la hiperresonancia a la percusión y el
especialista. El hallazgo de signos de sangrado arterial shock pueden ser los únicos indicios de neumotórax a
activo, un hema- toma en expansión, un soplo arterial o el tensión y la necesidad de descompresión torácica
compromiso de las vías respiratorias por lo general inmediata.
requieren de una evaluación quirúrgica. La parálisis Una radiografía de tórax puede confirmar la presencia
inexplicable o aislada de una extre- midad superior debe de un hemotórax o neumotórax simple. Las fracturas de
despertar la sospecha de una lesión de la raíz nerviosa costillas pueden estar presentes, pero pueden no ser visibles
cervical y debe ser documentada con precisión. La en una radiografía. Un ensanchamiento del mediastino u
evidencia de traumatismo cerrado sobre estos vasos debe otros signos radiológicos pueden sugerir una ruptura
ser notada y, si está presente, debe despertar un alto aórtica.
índice de sospecha de lesión de la arteria carótida. Un signo Tenga en cuenta que un eFAST negativo del tórax no
común de esta posible lesión es una marca del cinturón de excluye un neumotórax, sólo realice descompresión de
seguridad. La oclusión o disección de la arteria carótida tórax en un paciente con sospecha de neumotórax a tensión
puede ocurrir tardíamente en el proceso de lesión sin signos si hay inestabilidad hemodinámica o compromiso
o síntomas iniciales. Puede ser necesaria la angiografía o respiratorio grave. Use la toracostomía abierta en lugar de
eco-Doppler para excluir la posibilidad de lesión vascular la descompresión con aguja si se cuenta con la experiencia
cer- vical importante cuando el mecanismo de lesión necesaria, seguida de un drenaje de tórax mediante la
sugiere esta posibilidad. La mayoría de las lesiones toracostomía en pacientes que están respirando
vasculares cervicales son el resultado de una lesión
espontáneamente(13). Considerar una TC inmediata para
penetrante; sin embargo, los traumatismos cerrados en el
adultos (de 16 años o más) con sospecha de traumatismo
cuello o una lesión por tracción de un cinturón de torácico sin compromiso respiratorio grave que responden a
seguridad pueden provocar una rotura,
la reanimación o cuyo estado hemodinámico es normal(12).
disección y trombosis de la íntima(10).
ABDOMEN
TÓRAX
Las lesiones abdominales deben ser identificadas y tratadas
Es importante la observación de los movimientos torácicos
agresivamente. El diagnóstico específico no es tan
producidos por la respiración. Una lesión pulmonar grave
importante como el reconocimiento de que existe una
producirá una disminución de los movimientos respira-
lesión que requiere intervención quirúrgica.
torios de la parte del tórax correspondiente al pulmón
El examen inicial normal del abdomen no excluye una
afectado(10).
lesión intraabdominal significativa, la observación
La inspección visual del tórax, tanto anterior como pos-
minuciosa y la reevaluación frecuente del abdomen, de
terior, puede identificar patologías tales como neumotórax
preferencia por el mismo observador, es importante en el
abierto y grandes segmentos de tórax inestable. Una evalua-
manejo de trauma abdominal cerrado, porque, con el
ción completa involucra la palpación de toda la caja
tiempo, los hallazgos abdo- minales pueden cambiar. Es
torácica, incluyendo las clavículas, costillas y esternón.
esencial la participación temprana de un cirujano. Los
Presionando el esternón se puede producir dolor si está
pacientes con hipotensión inexplicada, con lesión
fracturado o si existen separaciones costocondrales. Las
neurológica, alteración sensorial secundaria a alcohol y/u
contusiones y hematomas de la pared torácica deben alertar
otras drogas, y los hallazgos abdominales no concluyentes
al clínico sobre la posibilidad de una lesión oculta.
deben ser considerados candidatos para un lavado
Una lesión significativa en el tórax se puede manifestar
peritoneal, ecografía abdominal, o, si los hallazgos
con dolor, disnea e hipoxia. La evaluación incluye la aus-
hemodinámicos son normales, TAC de abdomen.
cultación del tórax y una radiografía del tórax en
Las fracturas de la pelvis o fracturas bajas de la caja to-
proyección anteroposterior. La auscultación se realiza en la
rácica también pueden dificultar el examen y el diagnóstico
parte anterior
alta de la pared torácica en busca de un neumotórax y en las preciso de lesiones intraabdominales, debido a que la
palpa-
ción del abdomen puede provocar dolor en estas áreas.

w [Link]
bases posteriores para hemotórax (11).
A pesar de que la auscultación puede ser difícil de
y el neumotórax a tensión están sugeridos por la presencia de
evaluar en un ambiente ruidoso, es extremadamente útil. La venas distendidas del cuello; no obstante, la hipovolemia
presencia de sonidos distantes o apagados del corazón y la asociada puede mini-
disminución de la presión de pulso pueden indicar un
taponamiento car- díaco. Además, el taponamiento cardíaco
 PERINÉ, RECTO Y VAGINA examen rectal debe llevarse a cabo antes de colocar un
catéter urinario. Si el tacto rectal es necesario, el médico
El perineo se debe examinar en busca de contusiones, debe evaluar la presencia de sangre en el lumen del
hema- tomas, laceraciones y hemorragia uretral. Un intestino, una próstata cabalgada o
elevada, la presencia de fracturas de la pelvis, la integridad matismo cerrado de alta energía: aplicar una carpeta pélvica
de la pared del recto y la calidad del tono del esfínter anal. hecha a propósito o considerar una carpeta pélvica improvi-
El examen vaginal se debe realizar en pacientes que
sada, pero sólo si no se ajusta una carpeta específica(10).
corren el riesgo de lesiones vaginales, incluyendo todas las
mujeres con una fractura de pelvis. El médico debe evaluar
SISTEMA NEUROLÓGICO
la presen- cia de sangre en la cavidad vaginal y
laceraciones vaginales. Además, las pruebas de embarazo
Un examen neurológico completo incluye no sólo la
se deben realizar en todas las mujeres en edad fértil(11). evalua- ción motora y sensorial de las extremidades, sino la
reeva- luación del nivel de la consciencia del paciente, el
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO tamaño pupilar y la respuesta a la luz. El puntaje de la
escala de coma de Glasgow facilita la detección de los
Las extremidades deben ser inspeccionadas en busca de primeros cambios y tendencias en el estado neurológico. Se
contusiones y deformidades. La palpación de los huesos, el requiere de la consulta temprana con un neurocirujano en
examen de la sensibilidad al dolor y la presencia de movi- pacientes con traumatismo craneoencefálico.
mientos anormales son de ayuda en la identificación de las Estos pacientes deben ser monitorizados frecuentemente
fracturas ocultas. para detectar el deterioro del nivel de consciencia y los
Las fracturas de pelvis se pueden sospechar por la cam- bios en el examen neurológico, ya que estos hallazgos
identifi- cación de equimosis sobre las alas ilíacas, el pubis, pueden reflejar un empeoramiento de la lesión intracraneal.
los labios de los genitales femeninos o el escroto. El dolor a Si un paciente con una lesión en la cabeza se deteriora
la palpación del anillo pélvico es un hallazgo importante en neurológicamente, la oxigenación y perfusión del cerebro y
los pacientes alertas. La movilidad de la pelvis en respuesta la adecuación de la ventilación (es decir, el ABCDE) deben
a la presión anteroposterior sutil de ambas espinas ilíacas ser reevaluadas.
anteriores y la sínfisis del pubis con las palmas de las Pueden ser necesarias la intervención quirúrgica y la
manos puede sugerir la disrupción del anillo pélvico en toma de medidas para reducir la presión intracraneal. El
pacientes inconscientes. neurociruja- no decidirá si las afecciones, tales como
Debido a que esta manipulación puede reiniciar o incre- hematomas epidurales y subdurales, requieren evacuación, y
mentar un sangrado no deseado, se debe hacer sólo una vez si las fracturas de crá- neo con hundimiento necesitan una
(si acaso), por el cirujano ortopédico responsable del intervención quirúrgica. Cualquier evidencia de pérdida de
cuidado del paciente. la sensibilidad, parálisis o debilidad sugiere una lesión
La evaluación de los pulsos periféricos puede identificar grave de la columna vertebral o del sistema nervioso
lesiones vasculares; pueden existir lesiones importantes de periférico.
las extremidades sin que se evidencien fracturas en el exa- Los déficits neurológicos deben ser documentados cuan-
men o en las radiografías. La ruptura de un ligamento do se identifican, aun cuando es necesario el traslado a otra
puede producir inestabilidad de la articulación. Las lesiones institución u otro médico para la atención especializada. La
de la unidad músculo-tendón pueden interferir con el protección de la médula espinal se requiere en todo
movimiento activo de las estructuras afectadas. La falta de momento hasta que se excluya una lesión de la columna. Es
sensibilidad y/o la pérdida de la fuerza voluntaria de necesaria la consulta temprana con un neurocirujano o un
contracción muscular pueden ser causadas por una lesión cirujano ortopédico, si se detecta una lesión de columna.
nerviosa o isquemia, e incluso por un síndrome Por todo lo descrito anteriormente se realiza un
compartamental. diagrama simplificado haciendo hincapié en el orden a
Las fracturas de la columna torácica y lumbar y/o las seguir desde el interrogatorio hasta la exploración
lesiones neurológicas deben ser consideradas sobre la base sistematizada para recabar la información más importante
de los hallazgos físicos y el mecanismo de lesión. Las le- para la atención oportuna y mejorar la sobrevida del
siones pueden enmascarar los signos físicos de lesiones de paciente (Figura 1).
la médula y pueden permanecer sin ser detectadas a menos
que el médico solicite una serie de radiografías adecuadas. CONCLUSIONES
El examen musculoesquelético n
w w w . m e d i g r [Link]
o es tá c omp l
men de la espalda del paciente. A menos que la espalda del
eto s in un e
de un trau-
xa -

paciente sea examinada, se pueden pasar por alto lesiones

importantes.
En pacientes con traumatismos mayores en las extremi-
dades, use un torniquete si la presión directa no ha logrado
controlar la hemorragia potencialmente mortal. Si se
sospecha sangrado activo de una fractura pélvica después
Los pacientes con trauma deben ser reevaluados monitoreo continuo de los signos vi- tales y de la diuresis.
constantemente para asegurar que los nuevos hallazgos no Para los pacientes adultos es deseable el mantenimiento de
son pasados por alto y para descubrir el deterioro de los la producción de orina a 0.5 mL/kg/h. En los pacientes
resultados anteriormente señalados. Es esencial el pediátricos mayores de un año, suele ser adecuada una
 ¿Qué le ocurre?
¿Cómo le ocurrió?

Enfermedades que padece

Entrevista
Medicamentos que toma de forma habitual

Evaluación Secundaria Examen neurológico básico

Nivel de alerta
Respuestas verbales del herido
Respuesta a estímulos dolo- rosos

Exploración física sistémica

Cabeza-cuello
Tórax
Abdomen Heridas
Periné, recto y vagina Hemorragias Figura 1.
Sistema musculoes- quelético Puntos dolorosos
Sistema neurológico Deformidades Diagrama de evaluación
secundaria en trauma.

producción de 1 mL/kg/h. Deben ser utilizados el análisis de Por último, es importante recoger los datos personales
la gasometría arterial y los dispositivos cardíacos de del paciente o víctima: nombre y apellidos, edad, dirección,
monitoreo(11). Se debe registrar la oximetría de pulso en teléfono, familiar de contacto, hora del accidente o
pacientes con lesiones críticas, y monitorear el dióxido de aparición de los síntomas, hora de la primera asistencia,
carbono al final del alivio del dolor severo es una parte maniobras realizadas hasta la atención profesional o la
importante del tratamiento de los pacientes de trauma. Muchas llegada de la ayuda-incidencias habidas durante nuestra
de las lesiones, en especial las musculoesqueléticas, producen asistencia.
dolor y ansiedad en los pacientes conscientes. Una analgesia La documentación prehospitalaria, incluida la
efectiva normalmente requiere de la administración de opiáceos información de prealerta grabada, debe estar rápidamente
o ansiolíticos por vía intravenosa (las disponible para el equipo de traumatología y colocarse en
inyecciones intramusculares deben ser evitadas). las notas del hospital del paciente (Figura 1)(12).

REFERENCIAS

1. Parrilla P. Cirugía AEC. Manual de la Asociación Española de 7. Davison G, Rivara F, Marck C y cols. Validación de los criterios de
Cirujanos. 2 ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010. trauma de triaje pre hospitalaria para colisiones de vehículos de moto.
2. Ministerio de Salud Pública. Programas de los Cursos de Apoyo Vital J Trauma. 2014;76:755-766.
Avanzado. Sistema Integrado de Urgencias Médicas (SIUM). La 8. Toruño SA. Trauma score-injury severity score (TRISS) para valorar
Habana: Ministerio de Salud Pública; 2011. supervivencia en el paciente traumatizado. Managua, Universidad
3. Sturm J. Multiple trauma and the management structure. Zentralbl Nacional Autónoma; 2010 [citado 22 mar 2017]. Disponible en:
http:// [Link]/cgibin/
Chir. 2010;124:1030-1035.
4. Bindman AB. Triage in accident and emergency departments.
9. Flores LL. Factores pronósticos relacionados con la supervivencia del
paciente politraumatizado. Salud Pública Mex. 2008;50.
BMJ. 1995;311:404. [Link]
PMC2550485/pdf/[Link]
[Link]
Escalona CJ, Castillo PR, Pérez AJ, Rodríguez FZ.

5.
w w w . m e d i g raph i c . o r g
Jiménez VJ, Pérez VJ, Navarro SR, Gómez GM, Monsalve NJ, Peyró
GR. Reanimación de control de daño s en el pa cien te adult
consideraciones en torno a la atención del paciente politraumatizado.
o c on t ra uma Rev C ub M ed M il.

.m x
2 0 17;46 :177-189.
grave. Rev Española Anestesiol Reanim. 2012;59:31-42.
6. Mackersie RC. History of trauma field triage development and
11. Henry S, Brasel H, Stewar RM. American College of Surgeons.
ATLS 10th Ed. 2018.
the American College of Surgeons Criteria. Prehosp Emerg Care.
2006;10:287-294. 12. NICE GUIDELINE NG 39 Methods, evidence and
recommendations. Commissioned by the National Institute for Health
and Care Excellence.