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Bs. 3.-Bs. 3.-: CA Cajana Ja Nac Cional de Salud Ional de Salud

Este documento es un comprobante de pago mensual de aportes a la Caja Nacional de Salud de un empleador. Resume la información del empleador, el empleado, la actividad del empleador, los tipos de riesgos profesionales cubiertos, las cotizaciones, los recargos, intereses y multas aplicables, la forma y monto de pago y la firma del representante legal declarando la veracidad de la información.

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CA JA NAC

NA CIONAL DE SALUD
Bs. 3.-
Form. RCI-1A
SISTEMAS DE COTIZACIONES

0388652
c COMPROBANTE DE PAGO MENSUAL DE APORTES

NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR No .NIT. No. del Empleador No. del Asegurado
(1)
(1) <2» - (3) (4)
,r#y 

DOMICILIO ZONA GALLE NUMERO TELEFONO (6) No. Comprobant e


(5)
ß M * 

------------------- ------------------------ ----------------------- ---------------------- ---- 3 —# ’■'»■■A....------- . ' - „ a m " ...... — ü --------------------------------------------------------------------

nn BRFSP ONDIFNTFAl MES DE: ,# *  : ..> DE

ACTIVIDAD DEL EMPLEADOR No. TRAB. TOTAL


TOTAL SALARIOS ; TASA MODELO COTI ZA CI ON K ARDI XTA
(7)
; •

RIESGOS PROFESIONALES A CORTO PLAZO CASOS IMPORTE

   S 1 ENFE
ENFERME
RMEDA
DAD
D COMUN
COMUN
   E
   N 2.- MATERNIDAD
   O
   I
   C 3.-ACCIDENTE DE TRABAJO
   C
   U
   D 4.- ENFERMEDAD PROFESIONAL
   E
   D
   O
   T
   I
   B TOTAL VERIFICADOR
   E
   D RECARGO DE LEY IMPORTE
   S
   O INTERESES
   G
   R
   A MULTAS
   C
   E
   R

   $ TOTAL
TOTAL A CANCELAR
CANCELAR
  g SALDO EN FAVOR DE C.N.S.
   S SALDO EN FAVOR DEL EMPLEADOR
Como representante legal de la (11) FORMA DE PAGO BANCO No. CONTROL
   O Empresa declaro bajo juramento Cheque No.
   D exactit
exactit ud de los dalos consignados
   A
   N es este documento.
documento. EFECTIVO
   O
   B
   A
Firma y No. de Carnet de Identidad TOTAL PAGADO

OBSERVACIONES LIQUIDADO POR: PAJA?REGtBtDO POR: (12) - REGISTRO DE CAJA

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