Dr. Moises.

Vigil
1 Un amigo de 53 años es llevado al departamento de emergencias. El amigo informa que el

paciente tiene "enfermedad hepática" y ha estado bebiendo mucho últimamente y no ha tomado

sus medicamentos. Se ha vuelto cada vez más confundido en los últimos días. En el examen, el
hombre está afebril, su presión arterial es de 120/70 mm Hg y su pulso es de 100 / min. No tiene
signos evidentes de trauma, pero tiene algunas laceraciones viejas y bien curadas en la frente.
Tiene ictericia escleral profunda y su piel es ictérica. Sus pulmones están limpios. y el examen
cardíaco es normal, pero tiene un abdomen distendido con una timidez cambiante. Está alerta solo
a la persona y su examen neurológico es notable por la incapacidad para realizar maniobras dedo-
nariz y de talón a espinilla. Hay movimientos involuntarios de sacudidas de sus manos cuando
extiende los brazos, flexiona las muñecas y extiende los dedos. Los estudios de laboratorio
muestran:

Sodio ..................................... 125 mEq / L

Potasio ....... .......................... 3.1 mEq / L
bicarbonato ................... ........... 18 mEq / L
Nitrógeno ureico ............................ 25 mg / dL
Creatinina ................................. 1,2 mg / dL
Aspartato aminotransferasa ....... 230 U / L
Alanina aminotransferasa .......... 310 U / L
Tiempo de protrombina ...................... 14.8 segundos
Fosfatasa alcalina ...... .......... 75 U / mL
Recuento de leucocitos ....................... 6,400 / mm3
Hematocrito ............................... 35%
Nivel de alcohol en sangre .................... 2100 mg%

¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Hiponatremia aguda
B. Colangitis ascendente
C. encefalopatía hepática
D. Acidosis metabólica
E. Hematoma subdural

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

2. Una mujer de 80 años acude a la clínica de urgencias con disnea de esfuerzo. En el examen
físico, su presión arterial es de 100/70 mm Hg, y su pulso es de 75. No tiene pulso paradójico. Sus
venas yugulares están distendidas y tiene sonidos cardíacos distantes. Además, ella tiene un tercer
y un cuarto corazón extra. Su hígado está agrandado y tiene edema de pedal. Ella tiene
contracciones ventriculares prematuras ocasionales en su electrocardiograma. Una radiografía de
tórax revela campos pulmonares claros con una silueta cardíaca dilatada. Su ecocardiograma
revela paredes ventriculares con un "patrón moteado".
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable.

A. Miocardiopatía alcohólica
B.amiloidosis
C. Hemocromatosis
D. Tuberculosis
E. miocarditis viral

La respuesta correcta es B. En la amiloidosis, la pared del ventrículo izquierdo aparece

moteada en el ecocardiograma, y hay una miocardiopatía restrictiva. En tal condición, el llenado
ventricular se ve afectado, y la silueta cardíaca puede estar levemente agrandada. Un ECG puede
revelar una gran cantidad de arritmias inespecíficas. La amiloidosis cardíaca primaria generalmente
se desarrolla en la disfunción diastólica.

La miocardiopatía alcohólica (opción A) suele ser la causa de una miocardiopatía dilatada

biventricular, que conduce a insuficiencia cardíaca derecha e izquierda. Se escuchará un S3. Un
ecocardiograma mostrará ventrículos izquierdo y derecho agrandados. Las paredes de los
ventrículos pueden parecer muy delgadas y estiradas, de manera consistente con la sobrecarga de
volumen.

La hemocromatosis (opción C) también puede causar una miocardiopatía restrictiva, como se ve

en la amiloidosis. Sin embargo, el patrón moteado mencionado anteriormente estaría ausente.
Otras características no cardiacas incluyen bronceado de la piel y diabetes.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La tuberculosis (opción D) puede causar una pericarditis tuberculosa crónica que puede manifestar
síntomas clínicos similares a los observados en la miocardiopatía constrictiva. La presentación es
similar a la vista con características restrictivas. Sin embargo, los pacientes tienden a tener un
grosor de la pared ventricular normal en el ecocardiograma, la calcificación pericárdica, ausencia
de S3 y S4.
La miocarditis viral (opción E), como el alcohol, puede provocar una miocardiopatía dilatada.
Desafortunadamente, tales condiciones pueden progresar para completar la falla ventricular
izquierda y derecha, lo que finalmente requiere un trasplante cardíaco en casos refractarios.

3-Un hombre de 92 años con una historia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica de 45 años
se intubó en la unidad de cuidados intensivos debido a un brote de neumonía viral que no mejora
después de 72 horas de antibióticos. Aunque la fracción inspirada de oxígeno es del 100%, la pO2
del paciente permanece en 57 mm Hg. La presión espiratoria del extremo positivo (PEEP) se agrega
para permitir la fracción inspirada de oxígeno. Doce horas después de la introducción de PEEP, el
paciente de repente se vuelve hipotenso. Al mismo tiempo, su saturación de oxígeno cae del 92%
al 61%. En el examen físico, su presión arterial es de 80/50 mm Hg, y su pulso es de 124 / min. Él
había dilatado las venas del cuello y los ruidos cardíacos distantes. ¿Cuál de los siguientes también
se verá con mayor probabilidad en el examen físico de este paciente?

A. ausencia de sonidos de aliento en el hemitórax derecho.

B. Elevación de la arteria carótida de gran amplitud
C. Una fricción de fricción pleural
D. Pulsus alternans
E. Esplenomegalia

La respuesta correcta es A. Es probable que este paciente también presente ruidos respiratorios
ausentes en el hemitórax derecho. La pregunta describe claramente el colapso hemodinámico
repentino en un paciente que ha desarrollado un neumotórax a tensión mientras recibe una presión
espiratoria positiva (PEEP) en un respirador. La hipotensión súbita y la disminución de la
oxigenación son consistentes con un neumotórax a tensión, que está comprimiendo el retorno
venoso hacia el lado derecho del corazón y produciendo distensión venosa yugular. El tratamiento
sería la colocación inmediata de una toracostomía con aguja o tubo para permitir una rápida
expansión del pulmón derecho.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

En general, se observa un pulso ascendente cardíaco de alta amplitud (opción B) en afecciones

como la regurgitación aórtica, en la cual se debe empujar sangre extra a la aorta para compensar
el flujo inverso al corazón durante la diástole a través de una válvula incompetente.

Una fricción de fricción pleural (opción C) sugiere una inflamación de la pleura, que puede verse
cuando un proceso pulmonar subyacente afecta al tejido pulmonar adyacente a la pleura o cuando
hay infección o sustancias irritantes en el espacio pleural. No se esperaría en el contexto de un
neumotórax, en el cual la pleura visceral se separa de la pleura parietal por un gran volumen de
aire.

Pulsus alternans (opción D), también conocido como pulso alternante, es un pulso en el cual el
latido es regular pero los latidos alternos son más débiles o más fuertes. Por lo general, indica
enfermedad miocárdica grave.

La esplenomegalia (opción E) no suele ser una característica del neumotórax a tensión porque el
retorno venoso del abdomen ingresa al corazón a través de la vena cava inferior, que se ve mucho
menos afectada por el neumotórax que la vena cava superior, que tiene una

4-Un hombre de 46 años con antecedentes de hipertensión e hipercolesterolemia visita al médico

para un seguimiento de rutina. El trabajo del paciente implica un montón de viajes, y admite que
ocasionalmente se olvida de llevar sus medicamentos con él cuando viaja. Se queja de varios
episodios de dolor en el pecho en los últimos meses. El dolor es de naturaleza aguda,
principalmente sobre la parte inferior del tórax y el epigastrio, y tiende a encenderse al caminar. Él
cree que estos episodios se deben a la indigestión y que ha estado tomando antiácidos. Hay
antecedentes familiares de enfermedad cardíaca y su padre murió de un ataque al corazón a los
48 años. En el examen físico, su presión arterial es de 150/80 mm Hg y la frecuencia cardíaca es
de 86 / min. Sus pulmones están limpios para la auscultación. La auscultación cardíaca revela una
frecuencia y un ritmo normales, sin fricciones, galopaduras ni murmullos. No hay edema de pedal.
Él es enviado a una prueba de esfuerzo físico. Cinco minutos después de la prueba, desarrolla
depresión ST de 3 mm en las derivaciones V1-V5. La depresión del segmento ST es mayor que
0,12 segundos de duración y la prueba de esfuerzo se detiene. ¿Cuál de los siguientes es el
próximo paso más apropiado en la administración?

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

A. enfermedad arterial coronaria aterosclerótica

B. Holter monitor
C. No se requieren más pruebas
D. Repita la prueba de esfuerzo con talio
E. Endoscopia gastrointestinal superior

La respuesta correcta es A. Este paciente tiene múltiples factores de riesgo para la enfermedad
arterial coronaria aterosclerótica: hipertensión, hipercolesterolemia, así como un historial familiar
positivo. Una prueba de esfuerzo se considera positiva cuando hay depresiones ST de más de 1
mm que duran más de 0.08 segundos o cuando hay desarrollo de hipotensión (caída de 10 mm Hg
en la presión arterial sistólica) o la aparición de sonidos cardíacos S3 o S4. Los pacientes con
pruebas de estrés positivas requieren una angiografía coronaria como el siguiente paso para
evaluar la necesidad de revascularización.

Se usa un monitor Holter (opción B) para detectar isquemia miocárdica intermitente o arritmias
paroxísticas. El monitor Holter monitorea continuamente los cambios electrocardíacos y del ritmo
durante 24 horas durante los períodos sintomáticos. Como los cambios en el ECG ya están
documentados en una prueba de esfuerzo, no se requiere un monitor Holter.

No realizar más pruebas (opción C) no es apropiado porque es sintomático y tiene una prueba de
esfuerzo positiva para el ejercicio.

Realizar una prueba de esfuerzo con talio (opción D) es una forma más sensible de detectar la
enfermedad cardíaca aterosclerótica. Pero debido a que ya tiene una prueba de esfuerzo positiva,
no es necesario repetir la prueba con talio.

Se realiza una endoscopia gastrointestinal superior (opción E) cuando se cree que la causa del
dolor de pecho es la enfermedad de reflujo o úlcera péptica. Múltiples factores de riesgo cardíaco
con una

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

5. Una mujer de 74 años, que ha sido seguida durante los últimos 25 años por enfermedad

pulmonar obstructiva crónica (EPOC) llega al departamento de emergencia quejándose de 48 horas

de temperaturas a 38.6 C (101.4 F) y empeoramiento de la dificultad para respirar. Ella tiene una
tos productiva crónica, que se ha vuelto más copiosa. En el examen físico, tiene roncus y aumento
de frémito en el campo posterior del pulmón medio. La tinción de un Gram revela muchas células
epiteliales y múltiples organismos grampositivos y gramnegativos; no se ven neutrófilos. ¿Cuál de
los siguientes es el organismo más probable que causa los síntomas?

A. Escherichia coli
B. Haemophilus influenzae
C. Klebsiella pneumoniae
D. Mycobacterium tuberculosis
E. Mycoplasma pneumoniae

La respuesta correcta es B. Este paciente, con una larga historia de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), tiene evidencia de una neumonía adquirida en la comunidad. Los
microorganismos comunes que causan neumonías en pacientes con EPOC son Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.

Este paciente no tiene otra historia sugestiva de infección por Escherichia coli (elección A) en otra
parte (como en el tracto urinario) y la neumonía primaria por E. coli es rara.
Klebsiella pneumoniae (opción C) se encuentra típicamente en pacientes alcohólicos y puede
causar cavitación.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
No hay evidencia de tuberculosis (opción D) por historia. La tuberculosis generalmente se presenta
con una presentación más crónica. Además, generalmente se encontraría como un infiltrado del
lóbulo superior, consistente con la reactivación de la tuberculosis. Mucho menos comúnmente, la
tuberculosis puede presentarse como una infección primaria, pero esto generalmente se observa
en pacientes con un estado inmunocomprometido subyacente. En el contexto de la tuberculosis
primaria, de hecho es posible una neumonía pulmonar inferior.

Mycoplasma pneumoniae (opción E) no se presenta con consolidación lobar y generalmente es

una enfermedad de personas más jóvenes que presentan fiebre, malestar de al menos varios días
de duración y una tos no productiva. La radiografía de tórax en un paciente con neumonía por
micoplasma revelaría clásicamente infiltrados intersticiales bilaterales.

6- Un bebé de 4196 g (9 lb 4 oz) se entrega por parto vaginal a una madre de 31 años con diabetes
gestacional. El parto fue complicado por la distocia de hombro. Lo llevan a la sala de recién nacidos
donde su nivel inicial de glucosa en plasma es de 20 mg / dL. El hematocrito inicial hilado es del
65%. ¿Cuál de las siguientes anomalías congénitas es más probable que tenga este bebé?

A. Aniridia
B. Paladar hendido
C. Macroglossia
D. Onfalocele
E. Pliegue palmar sencillo
F. , Pequeño colon izquierdo

La respuesta correcta es F. Esta es una presentación clásica de un bebé de una madre diabética.
La exposición a la hiperglucemia en el útero causa hiperinsulinismo en el feto, lo que conduce a la
macrosomía, ya que la insulina es un factor de crecimiento. El hiperinsulinismo continúa después
del nacimiento y causa hipoglucemia de leve a grave. Otras características comunes incluyen
policitemia, hipocalcemia, ictericia y síndrome de dificultad respiratoria. Varias anomalías
congénitas se asocian con bebés de madres diabéticas, incluido el colon izquierdo pequeño, que

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
puede causar obstrucción del meconio, SNC y anomalías cardíacas, agenesia del sacro y trombosis
de la vena renal.

Aniridia (opción A) en realidad se refiere a un iris hipoplásico, aunque el nombre sugiere una
ausencia del iris. Ocurre a través de la herencia dominante o esporádicamente. Los pacientes con
aniridia pueden desarrollar tumor de Wilms, glaucoma, nistagmo y otros problemas de visión.
También hay una anomalía del cromosoma 11 que causa aniridia, anomalías genitales y retraso
mental. No hay asociación con la diabetes materna.

El paladar hendido (opción B) es una anomalía facial común que se produce esporádicamente o en
asociación con un síndrome genético (es decir, síndrome de Pierre Robin) o debido a la exposición
materna a medicamentos. Es más común en los asiáticos y menos común en los negros. El paladar
hendido es el resultado de la falla de los estantes palatinos al fusionarse durante el desarrollo fetal.
Por lo general, no se asocia con bebés de madres diabéticas.

Macroglosia (opción C) es una característica clave del síndrome de Beckwith-Wiedemann, un

síndrome de crecimiento excesivo que involucra a un paciente de gran tamaño, agrandamiento
hepático y renal, hiperinsulinismo, onfalocele y macroglosia. Las personas con Síndrome de Down
también tienen una macroglosia relativa, debido a una pequeña mandíbula y maxilar.

El onfalocele (opción D) es una hernia o protrusión de contenido abdominal en la base del cordón
umbilical. Los contenidos abdominales están cubiertos solo con peritoneo y sin piel suprayacente.
Ocurre esporádicamente en aproximadamente 1 de cada 5000 nacimientos o como parte del
síndrome de Beckwith Wiedemann. Corrección quirúrgica inmediata antes del abdomen

7- Un hombre de 62 años está siendo tratado por un infarto agudo de miocardio. Originalmente
acudió al servicio de urgencias con dolor de pecho subesternal y diaforesis. Dado sus factores de
riesgo de hipertensión, diabetes, consumo de tabaco e historial familiar, se lo considera de alto
riesgo. Un electrocardiograma en el servicio de urgencias revela un patrón de rama izquierda, y las
enzimas cardíacas se elevan levemente. Después de una evaluación enfocada en el departamento
de emergencia, el paciente recibe trombolíticos intravenosos. Aunque su patrón de rama del haz
nunca se resuelve, el paciente está libre de dolor en el pecho y hemodinámicamente estable
después de la trombólisis. Sin embargo, dos días después, el paciente informa episodios de

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
incomodidad recurrente en el pecho y falta de aliento durante la noche. Al evaluar un posible
reinfarto de miocardio, ¿cuál de las siguientes es la prueba de diagnóstico más apropiada?

A. creatinina quinasa (CK).

B. EKG dinámico cambia
C. Lactato deshidrogenasa
D. Niveles de mioglobina
E. Nivel de Troponina I

La respuesta correcta es A. El reinfarto en un paciente hospitalizado se evalúa mejor con creatinina

quinasa (CK). La CK, los niveles totales y la fracción específica de MB, se elevan tan pronto como
3 horas después del inicio del dolor en el pecho, y, más importante aún, tienen una duración de no
más de 2 días, alcanzando su punto máximo dentro de las 18 a 24 horas. Como tal, los niveles de
CK son más fáciles de rastrear. Un aumento repentino de los niveles de CK representa un nuevo
infarto en lugar de un efecto retardado de un evento miocárdico previo.
Los cambios dinámicos de EKG
(opción B) no son sensibles al infarto. Además, este paciente tiene un patrón de rama izquierda en
EKG, lo que imposibilita la interpretación de cualquier cambio de EKG.

La lactato deshidrogenasa (LD) (opción C) y las cantidades relativas de diferentes isoformas LD no

son tan comunes ahora que hay marcadores séricos más sensibles y específicos disponibles.
Además, LD permanece elevada durante 6 a 8 días. Una LD elevada en este paciente sería difícil
de interpretar, ya que no estaría claro si las enzimas aún estaban elevadas desde el primer evento
.
La mioglobina (opción D) tiene muchas características que la hacen parecer un excelente marcador
sérico para un evento agudo. Es la primera enzima elevada, a menudo en una o dos horas, alcanza
su punto máximo de forma temprana en un lapso de 6 a 7 horas y no dura más de 1 día. Sin
embargo, es notoriamente inespecífico y con frecuencia es elevado en pacientes hospitalizados por
razones no relacionadas.

Los niveles de troponina (opción E) aumentan en 3 a 12 horas, alcanzan su punto máximo en

aproximadamente 1 día y disminuyen gradualmente durante los próximos 10 días. Un nivel elevado
de troponina, incluso cuando se busca

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

8- Un hombre de 41 años acude a la clínica quejándose de una tos crónica en los últimos 4 meses,
que ahora ha estado acompañada de hemoptisis. Él niega fumar o cualquier historial médico
pasado. En el examen físico, su examen de cabeza y cuello es normal. Sus pulmones tienen
estertores bilaterales difusos. El examen cardíaco es normal. Los hallazgos de laboratorio revelan
un sodio de 142 mEq / L, un potasio de 4.3 mEq / L, un cloruro de 110 mEq / L, un bicarbonato de
24 mEq / L, un BUN de 39 mg / dL y una creatinina de 2.9 mg / dL. El análisis de orina revela
hematuria microscópica y proteinuria 4+. ¿Cuál de los siguientes análisis serológicos de sangre
sería más útil para confirmar el diagnóstico de sospecha?

A. Anticuerpos anti-membrana basal gloerular

B. Anticuerpos antimitocondriales
C. Anticuerpos antineutrófilos
D. Anticuerpos anti parietales
E. Anticuerpos anti-músculo liso

La respuesta correcta es A. La combinación de hematuria y hemoptisis siempre debe aumentar la

posibilidad del síndrome de Goodpasture. Los anticuerpos anti-membrana basal glomerular son
patognomónicos para este diagnóstico.
Los anticuerpos antimitocondriales(opción B) se encuentran en pacientes con cirrosis biliar
primaria.

Los anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos(opción C) se encuentran en pacientes con

granulomatosis de Wegener. La granulomatosis de Wegener también puede presentarse con
afectación pulmonar y renal, pero tendrá hallazgos asociados del tracto respiratorio superior, por
ejemplo, sinusitis y abscesos sinusales.

Los anticuerpos anti-células parietales(opción D) se encuentran en pacientes con la enfermedad

autoinmune conocida como anemia perniciosa.

Los anticuerpos contra los músculos lisos(opción E) se encuentran en pacientes con hepatitis
autoinmune.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
9- Los padres de una niña de 9 años traen a su hija al servicio de urgencias. Durante las últimas
12 horas, el niño ha sufrido náuseas y vómitos intensos, así como diarrea y calambres abdominales.
La discusión adicional con el niño indica que sufre de visión borrosa y dolor de cabeza.
Originalmente, los padres estaban preocupados por llevar al niño al departamento de emergencia
porque temían la deportación porque la familia es inmigrantes ilegales empleados para recoger
fresas en una granja cercana. En un interrogatorio directo, los padres admiten que el niño estaba
ayudando a rociar cultivos con pesticidas el día anterior. Ninguno de los miembros de la familia
llevaba ropa protectora. Su presión arterial es de 88/48 mm Hg, el pulso es de 90 / min, las
respiraciones son de 33 / min y la temperatura es de 38 C (100.3 F). El niño parece sudado y
confundido. La auscultación de los pulmones revela un sibilante difuso de forma bilateral. Los
alumnos son mióticos y el niño tiene debilidad muscular difusa. ¿Cuál de las siguientes
intervenciones es el tratamiento más apropiado para la condición de este niño?

A. Atropina
B. Carbón vegetal
C. Glucagón
D. Naloxona
E.Pralidoxima

La respuesta correcta es E. La exposición a plaguicidas debería llevar a pensar en envenenamiento

por organofosforados. La intoxicación por organofosforados inhibe la colinesterasa, lo que resulta
en una acumulación de acetilcolina. Esto produce un exceso colinérgico en los sitios muscarínicos
(salivación, arritmia, broncoconstricción) y sitios nicotínicos periféricos (como sudoración y
debilidad). La pralidoxima activa la acetilcolinesterasa, revirtiendo los efectos de la mayoría, pero
no de todos los organofosforados. Por el contrario, la atropina(opción A), que compite con la
acetilcolina solo en los receptores muscarínicos, no revertirá los efectos nicotínicos de ningún
organofosforado.

El carbón de leña(opción B) no es apropiado en esta situación. La mayor parte de la exposición a

los plaguicidas es tópica y se justifica la descontaminación completa de la superficie (piel, ropa,
contactos), pero no la descontaminación gástrica.
El glucagón(opción C) revertirá la sobredosis de bloqueadores beta y puede usarse para tratar la
hipoglucemia grave
.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La naloxona (opción D) se usa para revertir los efectos de los opioides. No tiene uso en el
tratamiento de sobredosis de pesticidas.

10- Una mujer de 30 años de Asia oriental acude a la clínica quejándose de dolor en el pecho.

Durante los últimos 2 años, ha tenido un dolor nocturno intermitente en el pecho que dura hasta 10
minutos. El dolor es subesternal y se describe como una fuerte presión que irradia a su garganta.
El dolor es 6/10 en una escala de dolor y la despierta del sueño. Se asocia con náuseas leves y
una sensación pegajosa. En el pasado, ella ha probado los antiácidos y un inhibidor de la bomba
de protones, ninguno de los cuales parece ayudar. Ocasionalmente, un ejercicio aeróbico
significativo induce el dolor. Aparte de esta queja, ella informa que está bastante sana; su único
problema médico es el fenómeno de Raynaud, severo durante los meses de invierno, y un historial
de migrañas tratadas con sumatriptán. La historia social es notable por el uso ocasional de cocaína.
Los signos vitales y el examen físico no son notables; el paciente parece joven y saludable. Un
electrocardiograma no tiene nada especial. Se organiza un estudio de monitor Holter. Dado el
diagnóstico probable de este paciente, ¿cuál de los siguientes es el hallazgo más probable en el
monitor Holter durante un episodio de dolor en el pecho?

AElevación difusa del segmento ST y depresión del segmento PR B

B.Trazados electrocardiográficos normales
C. Intervalo QT prolongado con mayor duración durante la noche
D. Depresiones transitorias del segmento ST en las derivaciones laterales
E. Elevación transitoria del segmento ST en las derivaciones inferiores

La respuesta correcta es E. Este paciente tiene una presentación clásica para la angina variante,
que es causada por un vasoespasmo coronario que induce isquemia transitoria y elevaciones del
segmento ST (opción E). Esto se observa con mayor frecuencia en mujeres jóvenes, generalmente
ocurre por la noche, aunque la hiperventilación del ejercicio puede inducir síntomas (a través de
una alcalosis favorable a la vasoconstricción) y puede agravarse por agentes como la cocaína o los
agentes serotoninérgicos como el sumatriptán. El vasoespasmo puede ocurrir en cualquier
distribución, aunque se ve con mayor frecuencia en la arteria coronaria derecha, que, para la
mayoría de las personas, proporciona flujo sanguíneo a la porción inferior del corazón.

La elevación difusa del segmento ST y la depresión del segmento PR (opción A) es sugestiva de

pericarditis. Se puede esperar que el dolor se alivie al inclinarse hacia delante o al frotar la fricción

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
pericárdica en el examen físico. Una enfermedad viral reciente y fiebres de bajo grado son pistas
en la historia que apuntan hacia la pericarditis. No hay ninguna razón para sospechar este
diagnóstico en esta mujer.

Los hallazgos electrocardiográficos normales (opción B) son poco probables si esta mujer tiene
angina variante. La asociación de otros fenómenos vasculares, como el fenómeno de Raynaud y
las migrañas, hace que la angina variante sea el diagnóstico más probable. En tales casos, el dolor
en el pecho se asocia con elevaciones del segmento ST y, ocasionalmente, ondas T invertidas.

No hay ninguna razón para sospechar un intervalo QT prolongado (opción C) y ciertamente no

11- Un niño de 5 años de repente comienza a toser mientras come cacahuetes. Él se está

ahogando y vomitando. Cuando lo llevan al departamento de emergencias, pero él está despierto

y puede dar su nombre. En el examen físico, sus signos vitales son estables. En el examen del
tórax, son evidentes el estridor inspiratorio y las retracciones intercostales y supraesternales. ¿Cuál
de los siguientes es el paso inicial más apropiado en la administración?

A Permita que el paciente limpie el objeto extraño mediante tos espontánea

B Despejar la orofaringe con múltiples barridos ciegos con el dedo
C Posicionar al paciente y realizar golpes de espalda
D. Párese detrás del paciente y realice movimientos abdominales
E. Realizar una traqueostomía de emergencia y llevarlo a cirugía

La respuesta correcta es A. Dado que el paciente puede toser y respirar, se le debe permitir limpiar
el objeto extraño espontáneamente, si es posible. En el tratamiento de la obstrucción de objetos
extraños, si el paciente puede toser y respirar, lo mejor es observar inicialmente y permitir una
resolución espontánea, ya que la intervención en realidad puede ser perjudicial.

Con frecuencia, los barridos de dedos ciegos (opción B) pueden eliminar el objeto extraño y resolver
los síntomas. Además, esto tendrá que hacerse si el paciente debe ser intubado.

El próximo paso sería realizar golpes de espalda si el paciente tenía menos de 1 año de edad
(opción C).

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
Si el paciente tenía más de 1 año de edad, los empujes abdominales serían la siguiente opción de
tratamiento (opción D).
Una traqueostomía de emergencia (opción E) debe ser la última opción y debe ser realizada solo
por un médico capacitado para realizar el procedimiento.

12- Una mujer de 35 años de edad llega al suelo después de una histeroscopia sin complicaciones

para evaluar su larga historia de fibromas uterinos. Aproximadamente 30 minutos después de su

llegada, comienza a quejarse de náuseas y tiene dos episodios de vómitos. El médico administra
0.625 mg de droperidol y 400 mg de acetaminofeno por vía oral. En la evaluación de seguimiento,
el cuello del paciente se flexiona involuntariamente hacia un lado. Ella está alerta, orientada y
versada, y tiene un examen neurológico normal. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más
probable?

A. Accidente vascular cerebral

B. Trastorno de conversión
D. Síndrome de Munchausen
C Reacción distónica al droperidol
E. Incautación

La respuesta correcta es C. El diagnóstico más probable es una reacción distónica al droperidol. El

droperidol causa su efecto antiemético al antagonizar los receptores dopaminérgicos en el centro
del vómito (zona quimiorreceptora central) del cerebro. Esta acción antidopaminérgica puede
producir tortícolis u otras distonías.
No es probable que ocurra un accidente vascular cerebral (opción A) dado que el paciente está
alerta y orientado, no tiene un déficit de lenguaje detectable y tiene un examen neurológico por lo
demás no focal.

Un trastorno de conversión (opción B) es poco probable ya que el paciente no tiene antecedentes

de un trastorno psiquiátrico y tiene una razón médica viable (distonía por droperidol) para su déficit
neuromuscular.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
El síndrome de Munchausen (opción D) también es poco probable ya que la paciente tenía razones
médicas válidas para su admisión inicial y su visita actual. Tampoco se nos informa de ningún
historial previo de hospitalizaciones ni de atención médica sin la causa apropiada.

Una convulsión (opción E) es similarmente improbable ya que el paciente no tiene antecedentes de

un trastorno convulsivo y está alerta, orientado y versado.

13- Una mujer de 35 años acude al departamento de emergencias quejándose de la presión en el

pecho. Ella ha tenido tales episodios de manera intermitente en los últimos 5 años, generalmente
al dormir, pero en el último año ha tenido síntomas más frecuentes y severos que ocasionalmente
se asocian con migrañas intensas. El dolor es medio externo y se describe como una presión que
se extiende como una banda alrededor de su pecho. El médico del servicio de urgencias
inicialmente duda de que el dolor sea de origen cardíaco, porque la mujer no tiene factores de
riesgo de enfermedad coronaria. Sin embargo, un electrocardiograma muestra una elevación del
segmento ST de 2 mm y ondas T invertidas en las derivaciones V1 a V5 y una depresión del
segmento ST de 1 mm en las derivaciones II, III y aVF. Sin embargo, antes de que el cardiólogo
llegue al servicio de urgencias, el electrocardiograma del paciente ha vuelto a la normalidad. Este
electrocardiograma normal de repetición se obtiene después de la administración de aspirina,
nitroglicerina, morfina y oxígeno. ¿Cuál de las siguientes es la explicación más probable para estos
hallazgos?

A. Espesor íntimo difuso con áreas focales de estrechamiento aterosclerótico

B. Formación de trombos intermitentes y lisis en la arteria descendente anterior izquierda
C. Formación de trombos intermitentes y lisis en la arteria coronaria derecha
D. Rotura de la placa y formación de trombos en la arteria descendente anterior izquierda
E.Aumento transitorio del tono vascular coronario en la arteria coronaria derecha

La respuesta correcta es E. Este paciente tiene una presentación clásica para la angina variante,
que es causada por un vasoespasmo coronario que induce isquemia transitoria y elevaciones del
segmento ST. El vasoespasmo a menudo se observa en la distribución de la arteria coronaria
derecha, lo que puede ocasionar isquemia inferior transitoria. Las depresiones ST en las
derivaciones anteriores probablemente representan cambios recíprocos en lugar de la patología
primaria. Los fenómenos vasculares asociados, como el fenómeno de Raynaud o las migrañas, son

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
claves comunes para el diagnóstico. La elevación del segmento ST que responde a la nitroglicerina
hace que el diagnóstico sea casi seguro, porque un infarto de miocardio transmural, causado por
la ruptura de la placa y la formación de trombos (opción D), no tiene elevaciones transitorias del
segmento ST.

El engrosamiento difuso de la íntima y las áreas focales del estrechamiento aterosclerótico (opción
A) se pueden observar en la enfermedad aterosclerótica grave y en la angina clásica. La angina
clásica puede presentarse con depresiones del segmento ST, pero no causaría elevación transitoria
del segmento ST.

La formación intermitente de trombos y la lisis (opciones B y C) es la fisiopatología subyacente a la

angina inestable. Es un diagnóstico extremadamente poco probable en una mujer joven y sana sin
factores de riesgo coronario. La angina variante, también conocida como angina de Prinzmetal, es
un diagnóstico más probable.

14- Un niño de 2 años es llevado al departamento de emergencia debido a la aparición aguda de

fiebre alta, voz ronca y dificultad para tragar. Su historial médico es importante para las infecciones
frecuentes del tracto respiratorio, por lo que se han retrasado las inmunizaciones múltiples. Los
padres niegan cualquier alergia al medio ambiente o medicamentos y no hay antecedentes

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
familiares de enfermedad reciente o enfermedad hereditaria significativa. El niño está en un estado
de angustia moderada, sentado muy quieto con el cuello hiperextendido. Él está babeando. Su
temperatura es de 39.7 C (103.4 F), el pulso es de 120 / min, y las respiraciones son de 30 / min.
En el examen físico, hay estridor espiratorio, aleteo nasal y retracciones supraesternal y
supraclavicular. La laringoscopia directa revela una epiglotis inflamada y agrandada. ¿Cuál de los
siguientes es el patógeno más probable?

A Estreptococos Beta-hemolíticos del grupo A

B epiglotitis es Haemophilus influenzae tipo B
C. Neisseria meningitidis
D. Staphylococcus aureus
E. Varicella-zoster virus

La respuesta correcta es B. Es muy probable que este paciente tenga epiglotitis, una inflamación
aguda de la epiglotis que causa dificultad respiratoria por la obstrucción de las vías respiratorias.
La causa más común de epiglotitis es Haemophilus influenzae tipo B. Se ve con mayor frecuencia
en niños de 2 a 7 años de edad. La prevalencia de esta enfermedad parece haber disminuido con
el uso generalizado de inmunización para Haemophilus influenzae tipo B, sin embargo, esta viñeta
dice que las inmunizaciones múltiples se han retrasado. Clínicamente, la epiglotitis se presenta con
fiebre alta repentina, disfagia, babeo, voz apagada y dificultad respiratoria. El paciente puede
inclinarse hacia adelante con el cuello hiperextendido. . Hay estridor espiratorio, aleteo nasal y
retracciones. El hambre en el aire puede progresar a cianosis, coma y muerte. El diagnóstico se
realiza sobre los hallazgos clínicos y físicos, así como la visualización de la epiglotis inflamada y
agrandada mediante examen directo o laringoscopia.

Los estreptococos del grupo A beta-hemolítico (opción A) son la causa más común de faringitis
bacteriana. El paciente típico presenta fiebre, dolor de garganta, dolor de cabeza, vómitos y dolor
abdominal. Los síntomas del tracto respiratorio superior generalmente están ausentes. Las
petequias palatinas y el eritema difuso de las amígdalas y los pilares son muy sugestivos. La
faringitis estreptocócica puede asociarse con una erupción de papel de lija fina, blanquecina y
eritematosa prominente en las áreas inguinal y antecubital. Los kits de antígeno Strep rápido tienen
un alto grado de sensibilidad y especificidad. El estándar de oro es el cultivo de garganta y debe
realizarse en todos los casos clínicamente sospechosos. La penicilina es el antibiótico de elección
y la amoxicilina es una alternativa aceptable. Las complicaciones de la faringitis estreptocócica
incluyen fiebre reumática, glomerulonefritis, absceso periamigdalino y absceso retrofaríngeo.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
Neisseria meningitidis (opción C) se ha convertido en la principal causa de meningitis en niños
pequeños desde el uso generalizado de la inmunización para Haemophilus influenzae.

15- Un hombre de 73 años acude al departamento de emergencias quejándose de dolor

abdominal. Él describe un dolor sordo, doloroso y constante en su región umbilical media. El dolor
ha persistido en los últimos días con una intensidad creciente, y no se alivia con cambios de
posición o de alimentación. El paciente tiene un historial médico pasado significativo para la
hipertensión y la enfermedad arterial coronaria. Él tuvo un infarto de miocardio hace 3 años. El
hombre tiene una enfermedad vascular periférica moderada con un injerto anterior de derivación
femoral-poplítea a la izquierda. En el examen físico, su presión arterial es de 180/100 mm Hg, y su
pulso es de 86 / min. Tiene un S4 fuerte, una masa abdominal pulsátil, en la línea media y cambios
de estasis venosa bilateral en sus extremidades inferiores. ¿Cuál de las siguientes es la prueba de
diagnóstico más adecuada en este momento?

A. Ultrasonido abdominal (U / S)
B. Películas de columna lumbosacra (L / S)
C. TC de la columna vertebral
D. CT del abdomen
E. MRI espinal

La respuesta correcta es A. La ecografía abdominal (U / S) es la prueba de detección más rentable

para un posible aneurisma aórtico abdominal (AAA). Una TC del abdomen (opción D) con contraste
IV es aproximadamente el doble de costosa que U / S, agrega poco o ningún beneficio y expone al
paciente a radiación innecesaria.

Las otras opciones, la película de columna lumbosacra (L / S) (opción B), la TC de la columna

vertebral (opción C) y la IRM espinal (opción E) son estudios de imagen dirigidos a evaluar la
patología espinal, que no se sospecha aquí. La MRI proporciona la resolución más alta y es útil
para detectar abscesos o compresión del cordón. La TC es excelente para la patología del disco e
incluso para la patología ósea. Las radiografías simples son útiles para una visualización muy
gruesa de la densidad e integridad óseas.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

16- Un hombre de 42 años acude al médico para su examen físico anual. Fue visto por última vez
hace 2 años para un examen de salud periódico y estaba en buen estado de salud. Él no toma
medicamentos. Su historial médico pasado es significativo para una colecistectomía hace 2 años y
fiebre reumática a los 15 años. Ha fumado aproximadamente diez cigarrillos al día durante los
últimos 23 años. En el examen físico, su presión arterial es 154/56 mm Hg, el pulso es 68 / min y
las respiraciones son 14 / min. Él es afebril. Un examen de cabeza y cuello es normal. Sus pulmones
están limpios. Tiene un ritmo cardíaco regular, con un soplo diastólico decrescendo soplo II / VI que
se escucha en el área aórtica. Sus exámenes abdominales y rectales son normales. El conteo
sanguíneo completo, los electrolitos y las pruebas de función tiroidea son normales. ¿Cuál de los
siguientes es el consejo más apropiado para este hombre con respecto al futuro mantenimiento
preventivo de la salud?

A. Profilaxis antibiótica antes del trabajo dental

B. Película anual de radiografía de tórax
C. Ecocardiograma anual
D. Sigmoidoscopia flexible anual
E. Prueba anual de antígeno prostático específico

La respuesta correcta es A. Este paciente debe tener profilaxis antibiótica antes de someterse a
un trabajo dental. El examen físico del paciente es consistente con la insuficiencia aórtica
asintomática, como lo indica su falta de síntomas combinados con un soplo diastólico característico.
Esto ha ocurrido como resultado de la fiebre reumática de su infancia. Los pacientes con cualquier
enfermedad valvular cardíaca significativa deben ser instruidos para tener profilaxis antibiótica
antes del trabajo dental para reducir el riesgo de endocarditis bacteriana subaguda.
Aunque este hombre tiene un mayor riesgo de cáncer de pulmón debido a su larga historia de
tabaquismo, las radiografías de tórax (opción B) nunca se han demostrado eficaces como detección
temprana.
A pesar de que tiene cardiopatía valvular subyacente, no hay indicación de un ecocardiograma
anual (opción C) a menos que se desarrollen síntomas específicos y justifiquen la evaluación.

Una sigmoidoscopia (opción D) es una de varias opciones que son exámenes de detección de
cáncer colorrectal apropiados a partir de los 50 años.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La prueba de antígeno prostático específico (opción E) sigue siendo controvertida en adultos
asintomáticos y, sin duda, no se recomienda en hombres asintomáticos menores de 50 años.

17- Un hombre de 23 años ingresa a los servicios médicos con un ataque de asma severo. Él
también tiene náuseas y ha vomitado dos veces hoy. El paciente tiene una larga historia de asma
grave con múltiples hospitalizaciones y una intubación hace 3 años. Dos días antes de la admisión,
fue expuesto al polvo mientras movía un archivador en su sótano. Desde ese momento, ha
empeorado progresivamente la dificultad para respirar. Había probado nebulizadores de albuterol
e ipratropio en el hogar, así como su terapia estándar con cromolina, pero ninguna de estas
intervenciones alivió sus síntomas. En el hospital, las tasas de flujo máximo del hombre se reducen
en casi un 50% desde el inicio. ¿Cuál de los siguientes agentes debería agregarse a la terapia del
paciente para aliviar sus síntomas actuales?

A. Beclomethasone
B. Cromoglicato disódico
C. Hidrocortisona
D. Prednisona
E. Teofilina

La respuesta correcta es C. Sería más apropiado agregar un agente esteroideo IV, como la
hidrocortisona, para aumentar la acción de los broncodilatadores al reducir la inflamación que rodea
las vías respiratorias.

La beclometasona (opción A), un esteroide de acción superficial dispensado en forma de aerosol,

se usa cuando es necesario evitar los efectos secundarios de los esteroides sistémicos. Tales
agentes, sin embargo, también tienen una utilidad mínima en el tratamiento agudo del
broncoespasmo.

El cromoglicato disódico (opción B) es un estabilizador de mastocitos que se usa solo para la

prevención del broncoespasmo debido al asma. Una vez que se establece el broncoespasmo, este
tipo de agente tiene poca utilidad.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
Se prefiere un esteroide intravenoso con respecto a un esteroide oral, como la prednisona (opción
D), ya que este paciente tiene antecedentes de náuseas y vómitos recientes y, por lo tanto, puede
haber alterado la absorción de los medicamentos orales. Además, el curso de tiempo de la aparición
de un agente oral es demasiado largo para tener algún efecto en una situación aguda.

La teofilina (opción E), un inhibidor de la metilxantina fosfodiesterasa, es útil para el control crónico
del asma, pero tiene una utilidad menor en el tratamiento agudo del broncoespasmo.

18- Una niña de 16 años es llevada al servicio de urgencias en ambulancia después de que la

extrajeran de un vehículo en llamas que había sufrido un accidente en la carretera local. Ella era la
única persona en su automóvil, que estalló en llamas después de ser chocada por detrás a alta
velocidad. Ella se balanceó fuera de la carretera y colisionó con la barandilla lateral. Cuando llegó
la ambulancia, ella estaba inconsciente en el asiento del conductor. Al llegar al centro de
emergencia, el paciente presenta dificultad respiratoria moderada. Su pulso es de 120 / min, la
presión arterial es de 80/40 mm Hg y las respiraciones son de 30 / min. Después de asegurar la vía
aérea y administrar oxígeno y líquido intravenoso, el médico evalúa la extensión de la lesión por
quemadura sostenida. Hay eritema difuso y edema en la cara y la mayor parte del pelo de su cuero
cabelludo está chamuscado, con algunas ampollas en la piel subyacente. Ambos brazos muestran
eritema difuso, edema y áreas de ampollas extensas. El resto de su cuerpo no muestra quemaduras
significativas. ¿Cuál de los siguientes es el área de superficie corporal estimada de la quemadura?

A. 9%
B. 18%
C. 27%
D. 36%
E. 45%

La respuesta correcta es C. Este paciente sufrió quemaduras de primer grado en la cara y

quemaduras superficiales de segundo grado en el cuero cabelludo y ambos brazos, con un 27% de
participación estimada del área de superficie corporal basada en la "regla de nueves". Al evaluar a
una víctima de quemaduras, se debe realizar una estimación del área de la superficie corporal de
la quemadura. Esto se puede hacer mediante el uso de tablas de quemaduras para niños de
diferentes edades hasta la edad de 14 años, o mediante la "regla de nueves" que se usa en adultos
y en niños de 14 años o más. La "regla de nueves" permite una estimación rápida para cálculos

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
preliminares del volumen requerido de fluido de reanimación. La cabeza y los brazos se cuentan
como 9% cada uno. Las piernas se estiman en un 18% cada una, y el tronco es del 36% (18% para
el frente y 18% para la espalda). La "regla de la palma" puede usarse para quemaduras que
involucran menos del 10% del área de superficie corporal, en la que la palma de la mano del niño
equivale al 1% de la superficie corporal del niño.

Basado en la estimación del área de superficie corporal involucrada por quemaduras mediante el
uso de la "regla de nueves", el 9% (opción A), el 18% (opción B), el 36% (opción D) y el 45% (opción
E) son incorrecto.

19- Una mujer latina de 68 años ingresa en el servicio médico para evaluar su hipertensión difícil
de controlar. Ella ha sido tratada por hipertensión durante tres años por su médico de atención
primaria. Ella tiene una intolerancia documentada a los inhibidores de la ECA manifestada por un
rápido declive en su función renal. Ella también ha tenido dos episodios de edema pulmonar agudo
en el pasado. Ella ha dejado de fumar, ha alterado su dieta y afirma que cumple con sus
medicamentos. En su última visita al consultorio, se observó una creatinina levemente elevada de
1,2 mg / dl, al igual que hematuria microscópica. El examen físico es notable para una presión
arterial de 180/100 mm Hg, un impulso apical prominente, un soplo abdominal a la derecha de la
línea media y 2+ pedios dorsal y pulsos radiales. Los estudios de laboratorio son los siguientes:

Hematocrito ..................... 38%

Recuento de leucocitos .............. 5800 / mm3
Sodio ............................ 144 mEq / L
Potasio ........................ 3.6 mEq / L
Bicarbonato ..................... 28 mEq / L
Nitrógeno ureico (BUN) ....... 22 mg / dL
Creatinina ....................... 1.3 mg / dL

¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la hipertensión de este paciente?

A. Tumor secretor de aldosterona

B. Coartación de la aorta

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
C. Hipertensión esencial
D. Feocromocitoma
E- Estenosis de la arteria renal. Esta no tenía explicación

20- Una madre lleva a su hija de 18 meses al servicio de urgencias 20 minutos después de que

el niño tuvo un episodio de asfixia y jadeo mientras comía papas fritas. La madre no cree que el
niño se puso triste durante el episodio, y la niña volvió a jugar con sus juguetes poco después del
episodio. En el examen, el niño tiene una tos intermitente, pero es juguetón y no muestra angustia
aguda aparente. El examen físico es normal, a excepción de una sibilancia espiratoria observada
en los campos pulmonares derechos. Su frecuencia respiratoria es de 27 / min, la frecuencia del
pulso es de 107 / min, la presión arterial es de 95/58 mm Hg y la saturación de O2 es del 97%. Se
obtiene una radiografía de tórax y parece normal, pero las películas espiratorias no se pueden
realizar. ¿Cuál es el siguiente paso en la administración?

A. Barridos ciegos
B. Administración del broncodilatador
C. Intubación endotraqueal
D. Manejo expectante
E. Broncoscopia flexible
F. Broncoscopia rígida

La respuesta correcta es F. Los niños, especialmente los de 1 a 3 años, corren el mayor riesgo de
aspirar objetos extraños. Los objetos más comunes aspirados que resultan en la obstrucción de las
vías respiratorias incluyen monedas, botones, cuentas, alfileres, dulces, nueces, perritos calientes,
goma de mascar, uvas y salchichas. Los resultados radiográficos simples no pueden excluir la
aspiración de cuerpo extraño, y cuando existe un índice de sospecha, se debe realizar una
endoscopia para el diagnóstico y tratamiento definitivos. La endoscopia rígida bajo anestesia
general es el procedimiento de elección en el manejo de aspiraciones de cuerpos extraños en niños
porque proporciona un mayor acceso a las vías aéreas subglóticas y asegura la oxigenación y el
fácil paso del telescopio y las pinzas de agarre durante la extracción.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
Los barridos con los dedos ciegos (opción A) nunca se deben realizar en bebés o niños que pueden
haber aspirado objetos extraños porque pueden empujar los objetos más hacia abajo en las vías
respiratorias.

El uso de broncodilatadores (opción B) no trata la causa subyacente de las sibilancias, es decir, la

presencia del cuerpo extraño aspirado. La gestión adecuada es la visualización y eliminación del
objeto.

La intubación endotraqueal (opción C) es inapropiada cuando el cuerpo extraño aún está en su

lugar. Además, el paciente no está experimentando insuficiencia respiratoria. El siguiente mejor
paso en el tratamiento es diagnosticar definitivamente la aspiración de cuerpo extraño y eliminarla
endoscópicamente.

El manejo expectante (opción D) es inapropiado porque hay un alto índice de sospecha de

aspiración en este niño. A pesar de los hallazgos normales en la radiografía de tórax, este niño

21- Una madre lleva a su niña de 4 años previamente sana a su médico de cabecera después de

un historial de 2 semanas de síntomas del tracto respiratorio superior. El paciente experimentó

secreción nasal, estornudos, fiebre leve y tos leve que comenzó hace 3 semanas. La madre del
niño es fumadora y recientemente se recuperó de un ataque de gripe. Ella llevó a su hijo a un
naturópata local, quien le administró gotas de hierbas que no parecían ayudar a la condición. En la
última semana, la tos del niño ha empeorado progresivamente, con episodios severos de tos
seguidos de vómitos. La madre nota que el niño está jadeando ruidosamente después de cada
ataque de tos y parece agotado, y le preocupa que el niño no esté recibiendo suficiente aire. El
historial médico pasado del niño transcurre sin incidentes, con un crecimiento y desarrollo normales
y sin enfermedades importantes. El niño no ha tenido su conjunto completo de vacunas porque el
herbolario le dijo a la madre sobre un posible riesgo de autismo por parte de ellos. En el examen,
el niño tiene la misma respiración bronquial bilateral y un esfuerzo inspiratorio y espiratorio
adecuado sin retracciones subcostales o intercostales. Hay un leve eritema conjuntival, una
orofaringe normal sin exudados o eritema y sin linfadenopatía cervical. Su temperatura es de 38.2
C (100 F), el pulso es de 130 / min y las respiraciones son de 32 / min. ¿Cuál de los siguientes
hubiera probablemente impedido esta condición?

A. Medicamentos antivirales

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
B. inmunización
C. Reducción del tabaquismo en el hogar
D. Uso regular de broncodilatadores
E. Suplementación de vitaminas

La respuesta correcta es B. El niño presentó a su médico general los signos y síntomas

característicos de la tos ferina: síntomas del tracto respiratorio superior con el desarrollo de tos
paroxística, marcada por episodios de tos con un sonido inspiratorio y ruidoso de "piar". La tos
ferina es la enfermedad prevenible por vacuna más común entre los niños menores de 5 años en
los Estados Unidos. A pesar del uso generalizado de vacunas, la enfermedad ha vuelto en los
últimos años. Este niño corre riesgo de tos ferina porque no recibió la vacuna DTP / DTaP y estuvo
expuesta a un adulto sintomático. (Los adultos con una enfermedad respiratoria leve que no se
reconoce como infecciones pertussis son con frecuencia la fuente de infección). La inmunización
con DTP / DTaP probablemente hubiera evitado la infección del niño con Bordetella pertussis (el
agente causante de la tos ferina). El calendario de vacunación para la inmunidad completa contra
la tos ferina (según la Academia Estadounidense de Pediatría) implica la administración de DTP /
DTaP a los 15-18 meses de edad y a los 2, 4 y 6 años de edad.
La tos ferina tiene tres etapas. La etapa 1 (catarro) comienza con síntomas insidiosos y catarrales
del tracto respiratorio superior (rinitis, estornudos, tos irritativa) que duran de 1 a 3 semanas. La
etapa 2 (paroxística) está marcada por una tos paroxística caracterizada por 10-30 toses fuertes y
termina en un fuerte "grito" inspiratorio. El vómito comúnmente sigue a un

22- Un hombre de 27 años previamente sano acude al médico que se queja de una tos con

producción de esputo durante los últimos 3 días. La tos lo ha estado manteniendo despierto por la
noche y está afectando su desempeño laboral. Él no tiene antecedentes de enfermedad
respiratoria. Su temperatura es de 37 C (98.6 F), la presión arterial es de 130/80, el pulso es de 70
/ min y la respiración es de 18 / min. El examen físico no tiene nada especial. ¿Cuál de los siguientes
es el próximo paso más apropiado en la administración?

A. Admitir al hospital para el tratamiento médico

B. Realizar una radiografía de tórax
C. Realizar un cultivo de esputo
D. Enviar a casa con terapia de antibióticos
E. Enviar a casa sin terapia

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

La respuesta correcta es E. Es muy probable que este paciente tenga bronquitis aguda. La
bronquitis aguda en un paciente sano sin otras afecciones médicas a menudo se debe a una
infección viral que generalmente es autolimitada. Dado que este paciente solo ha tenido 3 días de
síntomas, un antibiótico no es necesario y es inapropiado. Si los síntomas persisten durante más
de 1 semana, se puede administrar un antibiótico macrólido. Una radiografía de tórax y un cultivo
de esputo no están indicados.

La admisión al hospital para el tratamiento médico (opción A) es inapropiada para un paciente sano
con bronquitis aguda.

Una radiografía de tórax (opción B) no tiene ningún papel en el diagnóstico de bronquitis aguda en
un paciente sano.

Un cultivo de esputo (opción C) se usa para identificar organismos, pero solo debe usarse en
pacientes ancianos con enfermedad crónica que no reciben tratamiento con antibióticos.

Enviar al paciente a casa con terapia antibiótica (opción D) es un tratamiento apropiado para la
bronquitis aguda en un paciente anciano con enfermedad crónica. Un macrólido es el tratamiento
de elección.

23- Un niño de 12 meses es llevado al departamento de emergencia en la mitad de la noche por

los paramédicos. Los padres llamaron al 911 después de haberlo encontrado sin vida en la cama
2 horas antes. Lo habían puesto a dormir la noche anterior y se habían ido a dormir, tal como lo
hacen todas las noches. La madre se despertó aproximadamente a las 3 AM y entró a la habitación
del niño para ver cómo estaba. Lo encontró de espaldas, en la misma posición en que se había
quedado dormido, pero no respiraba y no podía sentir el pulso. Inmediatamente llamó a los
paramédicos e intentó revivirla ella misma. Cuando llegaron los paramédicos, el niño estaba en
paro cardiorrespiratorio e iniciaron la respiración cardiopulmonar durante 45 minutos sin efecto. Fue
declarado muerto a las 4:10 AM en el departamento de emergencias. Los padres del niño están en
la habitación silenciosa, devastados por los acontecimientos, y siguen diciendo que él estaba
perfectamente sano y preguntando cómo pudo haber sucedido esto. El médico trata de consolarlos
lo mejor posible y explica que existe la posibilidad de que el niño haya sido víctima del síndrome de
muerte súbita del lactante, una causa de muerte inexplicable en bebés aparentemente sanos. ¿Cuál

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
de los siguientes hallazgos es más probable que apoye el diagnóstico del síndrome de muerte
súbita del lactante?

A. Edad 12 meses en el momento de la muerte

B. petequias intratorácicas difusas
C. Múltiples hematomas en los antebrazos y las espinillas en la autopsia
D. Hemorragias retinianas en la autopsia
E. La víctima fue encontrada acostada sobre su espalda en la posición en que fue colocado para
dormir

La respuesta correcta es B. El síndrome de muerte súbita del lactante es una muerte inexplicable
por antecedentes o un examen postmortem completo de un bebé menor de 1 año. El examen post
mortem incluye la autopsia (que puede revelar petequias intratorácicas difusas), la investigación de
la escena de la muerte y la revisión de la historia clínica. Es la causa más común de muerte en
bebés de 1 a 12 meses de edad. No existe una etiología clara para el síndrome de muerte súbita
del lactante porque pueden contribuir muchos factores, como el patrón respiratorio, la sensibilidad
del quimiorreceptor, las respuestas de excitación, la regulación de la temperatura y el control
cardíaco. La incidencia máxima del síndrome de muerte súbita del lactante es entre los 2 y 3 meses
de edad. La mayoría de las muertes ocurren entre la medianoche y las 9 AM, y más casos ocurren
en el invierno que en las otras estaciones. Algunos otros factores de riesgo incluyen prematurez,
falta de atención prenatal, tabaquismo materno durante el embarazo y condiciones
socioeconómicas más bajas. Las posiciones de sueño prono y lateral también se han considerado
factores de riesgo. Los bebés con eventos idiopáticos aparentes que amenazan la vida tienen un
riesgo 3 a 5 veces mayor de síndrome de muerte súbita infantil, al igual que los bebés expuestos a
drogas en el útero. Los hermanos de bebés con síndrome de muerte súbita infantil tienen entre 4 y
5 veces más riesgo de ser víctimas de un síndrome de muerte súbita infantil. La presentación y el
examen físico pueden variar; sin embargo, en todos los casos, el niño tiene menos de 1 año de
edad y la muerte es inexplicable ya sea por antecedentes o por un examen postmortem completo.
Desafortunadamente, todavía no hay estudios que determinen qué niños están en riesgo de sufrir
el síndrome de muerte súbita del lactante. En la autopsia, se pueden encontrar edemas pulmonares
leves y petequias intratorácicas difusas, así como marcadores tisulares de

24- Una niña nació a las 31 semanas de edad gestacional después de un parto vaginal

espontáneo. La madre tenía cuidados prenatales regulares con serologías negativas. El parto duró

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
13 horas y se usó óxido nitroso para controlar el dolor. Las puntuaciones de Apgar fueron 6 y 7 a 1
y 5 minutos, respectivamente, debido a un esfuerzo respiratorio deficiente y tono disminuido. Ella
es transferida a la unidad de cuidados intensivos neonatales, donde se controlan los signos vitales
continuamente y se inicia presión nasal positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR). Se
observaron cambios periódicos en la respiración, con ausencia de respiración de 20 ksegundos de
duración con cada episodio. Los episodios apneicos se asocian con una frecuencia cardiaca de 95
/ min y una PaO2 de 70. La frecuencia cardiaca vuelve a 140 / min y la PaO2 a 95, entre episodios.
La temperatura del paciente es de 36.8 C (98.2 F), la frecuencia respiratoria es de 60 / min, la
presión arterial es de 90/50 mm Hg y el peso al nacer es de 1680 g. El examen físico y los resultados
de laboratorio de rutina son normales. ¿Cuál de las siguientes es la farmacoterapia más apropiada
para la apnea de este bebé?

A. Bicarbonato
B. Dextrosa
C. Epinefrina
D. Naloxona
E. teofilina
F. Phenobarbitol

La respuesta correcta es E. Este niño tiene apnea del prematuro (AOP), un problema común que
afecta a los bebés prematuros y, en menor grado, a los recién nacidos a término. La apnea es el
cese del flujo / intercambio de aire durante> 20 segundos y a menudo se asocia con bradicardia e
hipoxemia, como se ve en este caso. Ocurre en aproximadamente el 50% de los bebés nacidos
entre las 30 y 31 semanas de gestación y parece deberse a la inmadurez del sistema neurológico
y respiratorio del bebé. Los agentes farmacológicos de primera línea de elección para el tratamiento
de la AOP son las metilxantinas (cafeína y teofilina) que actúan para estimular las neuronas
respiratorias. La AOP generalmente desaparece cuando el bebé tiene entre 34 y 36 semanas de
edad gestacional.

El bicarbonato (opción A) puede usarse para corregir la acidosis documentada. Debido a que las
pruebas de laboratorio de rutina se encuentran dentro de los límites normales, el bicarbonato no
está indicado.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La dextrosa (opción B) se usa para corregir la hipoglucemia, que puede ocurrir en bebés
prematuros. Sin embargo, la hipoglucemia generalmente no se manifiesta como apnea. Además,
el panel de laboratorio normal no revela hipoglucemia.

La epinefrina (opción C) se usa en la reanimación neonatal cuando la frecuencia cardíaca se

mantiene por debajo de 80 / min a pesar de la ventilación efectiva con oxígeno al 100% y
compresiones de pecho durante al menos 30 segundos. No es el tratamiento apropiado para la
bradicardia que se encuentra en AOP.

25. Un término infante masculino es cianótico poco después del nacimiento y requiere intubación

endotraqueal. En el examen físico, su presión arterial es de 68/34 mm Hg (igual en las cuatro

extremidades), el pulso es de 180 / min y las respiraciones son de 32 / min. Su precordio es
dinámico, tiene un soplo sistólico de grado III y un único S2. La radiografía de tórax muestra un
tamaño cardíaco normal y un aumento de las marcas vasculares pulmonares. Un gas de sangre
arterial en un FiO2 del 100% muestra un pH de 7,34; PaCO2, 47 mm Hg; PaO2, 46 mm Hg. ¿Cuál
de los siguientes diagnósticos es más consistente con estos hallazgos?

A. defecto septal auricular

B. Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico
C. Conducto arterioso permeable
D. Tetralogía de Fallot
E. Retorno venoso pulmonar anómalo total

La respuesta correcta es E. El retorno venoso pulmonar anómalo total se caracteriza por las venas
pulmonares que forman una confluencia detrás de la aurícula izquierda y que drenan hacia la
aurícula derecha. La mezcla completa se lleva a cabo en la aurícula derecha, con un cortocircuito
de derecha a izquierda a través del foramen oval hacia el lado izquierdo del corazón. A menudo,
no se escucha ningún soplo en el examen cardíaco, aunque a veces se escucha un soplo sistólico
corto. El ECG a menudo revela aumento de la aurícula derecha e hipertrofia del ventrículo derecho.
La radiografía de tórax a menudo muestra un tamaño de corazón normal con edema pulmonar. Si
hay obstrucción al retorno venoso pulmonar, como casi siempre está presente con venas que
drenan por debajo del diafragma, la cianosis puede ser muy prominente. El tratamiento definitivo
es la anastomosis quirúrgica de la vena pulmonar a la aurícula izquierda.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La comunicación interauricular (ASD, por sus siglas en inglés) (opción A) es un orificio en el tabique
que se encuentra entre la aurícula derecha y la izquierda. Resulta en una derivación de izquierda
a derecha y causa una sobrecarga del volumen del ventrículo derecho y un aumento del flujo
sanguíneo pulmonar. Aproximadamente del 3% al 5% de los niños con cardiopatía congénita tienen
un ASD, lo que lo convierte en el tercer defecto cardíaco congénito más común.

El síndrome del corazón izquierdo hipoplásico (opción B) se caracteriza por el subdesarrollo del
ventrículo izquierdo y la aorta ascendente. Por lo general, hay una obstrucción en la válvula mitral,
lo que hace que toda la sangre venosa pulmonar se desvíe a través de un TEA o un ductus arterioso
persistente (PDA) hacia la aurícula derecha. El flujo sanguíneo sistémico total se canaliza a través
del ductus arterioso desde la arteria pulmonar. A medida que el conducto se cierra, estos niños
presentan shock porque el flujo sanguíneo sistémico se reduce significativamente.

PDA (opción C) causa síntomas de congestión pulmonar, disnea, presión de pulso ensanchada y
pulsación arterial limitante porque el flujo sanguíneo aórtico se deriva de izquierda a derecha.

La tetralogía de Fallot (opción D) consiste en cuatro defectos cardiacos cardiacos: (1) pulmonar

26- Un hombre de 63 años ingresa en el hospital por fiebre y tos productiva. El paciente informa
que, en los últimos días, ha tenido un empeoramiento de la tos que se ha vuelto productivo de
esputo verdoso-carmesí. El paciente informa temperaturas a 39.5 C (103 F) en las últimas 24 horas.
El paciente no ha comido ni bebido nada durante las últimas 36 horas. En un nuevo interrogatorio,
el hombre describe un período prodrómico 7 días antes del inicio de la tos que fue notable por la
rinorrea y el malestar general. En el examen físico, el paciente parece estar gravemente enfermo.
Su presión arterial es 130/80 mm Hg, y su pulso es 110 / min y regular. El examen es notable por
la disminución de los sonidos de la respiración en la base derecha del pulmón con la egoofonía "aa

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
e" y el pectoriloquio susurrado. ¿Cuál de los siguientes es requerido para el diagnóstico de
neumonía?

A. Hipoxemia en oximetría de pulso

B. Infiltrados presentes en la radiografía de tórax
C. Tinción de Sputum Gram que muestra diplococos grampositivos D. Tinción de Sputum Gram
que muestra neutrófilos
E. Temperatura a 38.6 (101.4 F)

La respuesta correcta es B. El diagnóstico de neumonía requiere absolutamente que un infiltrado

de algún tipo (ya sea intersticial o parenquimatoso, lobar o difuso) esté presente en una radiografía
de tórax.
La hipoxemia en la oximetría de pulso (opción A) es una posible manifestación física de neumonía
grave, pero ciertamente no es necesaria para el diagnóstico.

Una tinción de Gram del esputo que muestra diplococos grampositivos (opción C) sugiere una
neumonía, pero también podría explicarse fácilmente por la colonización faríngea con este
organismo.

Una tinción de Gram del esputo que muestra neutrófilos (opción D) también es altamente sugestiva
de algún proceso inflamatorio pulmonar, aunque no necesariamente neumonía.

Una temperatura de 38.6 (101.4 F) (opción E) es claramente un signo inespecífico y puede

asociarse con una multitud de posibles etiologías.

27- Una mujer primigrávida de 27 años con diabetes mellitus tipo 2 llega al departamento de

emergencia en la semana trigésima cuarta de gestación debido a un "estómago" que aumenta

rápidamente de tamaño y la aparición repentina de contracciones. Ella no ha tenido mucha atención
prenatal desde el primer trimestre debido a una complicada situación familiar y la falta de seguro
médico. Se había sentido bien hasta varios días antes, cuando notó que su "estómago" estaba
creciendo rápidamente, y cuando comenzó a tener contracciones esa mañana, decidió ir al hospital.
En el examen, su abdomen está muy distendido y el útero es grande por palpación. Ella está

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
completamente dilatada y tiene contracciones con 2-3 minutos de diferencia. Ella es admitida en la
sala de partos y varias horas más tarde da a luz a un niño que pesa 2.500 gramos y mide 38
centímetros de largo. Sus puntajes APGAR son 6 y 7 a 1 y 5 minutos, respectivamente. El examen
físico del niño revela un abdomen escafoides y una plenitud palpable del epigastrio. Una radiografía
abdominal del bebé muestra distensión gaseosa del estómago y el duodeno proximal. Se coloca
una sonda nasogástrica y la succión produce líquido bilioso del estómago. ¿Cuál de los siguientes
estudios prenatales podría haber revelado esta anormalidad?

A. Nivel de alfa fetoproteína

B. Detección de anticuerpos para infecciones fetales comunes
C. Electroforesis de hemoglobina
D. Niveles de coriogonadotropina humana
E. ultrasonografía

La respuesta correcta es E. Es muy probable que este paciente tenga atresia duodenal que puede
haber sido detectada con ultrasonografía prenatal. La atresia duodenal es una obstrucción que
resulta de una falla en la recanalización de la luz duodenal, lo que resulta en una obstrucción
intrínseca completa. Ocurre en 1 / 10,000 nacidos vivos. Entre el veinte y el treinta por ciento de los
pacientes con atresia duodenal tienen trisomía 21. No hay predilección por el sexo o la raza. La
atresia duodenal se presenta temprano, generalmente en las primeras horas o día de vida. El recién
nacido tiene vómitos biliosos sin distensión abdominal. En aproximadamente el 15% de los recién
nacidos con esta anomalía, los vómitos no son blandos porque la obstrucción se encuentra cerca
de la ampolla de Vater. Puede haber antecedentes de polihidramnios (que comúnmente se asocia
con la diabetes y el embarazo gemelar). La ecografía prenatal puede revelar un estómago y
duodeno dilatados y llenos de líquido además de otras posibles anomalías. En el examen físico, el
recién nacido puede tener un abdomen escafoides y plenitud epigástrica de un estómago dilatado
y duodeno proximal. La succión nasogástrica produce fluido bilioso. Las películas abdominales
revelan la característica "doble burbuja" del estómago y el duodeno proximal. La terapia implica
corrección quirúrgica. El paciente debe ser evaluado por anomalías asociadas.

Se han notificado niveles elevados de alfa-fetoproteína (opción A) en hemorragia fetomaterna,

hemangioma del cordón umbilical, riñones poliquísticos, citomegalovirus e infecciones por
parvovirus, así como anomalías del sistema nervioso central.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
28- Una niña de 9 meses con síndrome de Down es llevada a la oficina para el seguimiento de
una infección del tracto respiratorio. Esta es la tercera vez en 3 meses que ha sido tratada por
neumonía. Tiene dificultad para alimentarse y no aumenta de peso. Con frecuencia hace una pausa
durante la comida y tiene que calmarse para poder continuar. Ella también tiene dificultad para
respirar cuando llora. Los padres notaron que comenzó a gatear durante la última semana pero se
cansa fácilmente y parece tener aversión a la actividad de cualquier tipo. Su historial médico es
significativo para múltiples infecciones del tracto respiratorio, neumonía y crecimiento deficiente. En
el examen físico, el paciente está debajo del quinto percentil de peso y altura. Sus labios son
ligeramente cianóticos. Ella tiene un tórax hiperinflado y un precordio abultado. La auscultación del
corazón revela que el segundo sonido cardíaco está ampliamente dividido sin variaciones
respiratorias. Hay un soplo de eyección sistólica en el borde esternal superior izquierdo y un
estruendo diastólico en el borde esternal izquierdo inferior. La radiografía de tórax muestra un
corazón muy agrandado con una arteria pulmonar prominente y un aumento de las marcas
vasculares pulmonares. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. defecto septal auricular

B. Defecto del cojín endocárdico
C. Regurgitación mitral
D. Tetralogía de Fallot
E. defecto del tabique ventricular

La respuesta correcta es B. Este paciente tiene un defecto de almohadilla endocárdica. El defecto

del cojín endocárdico ocurre cuando un defecto del tabique auricular y un defecto del tabique
ventricular están presentes y son contiguos, y las válvulas auriculoventriculares también son
anormales. Los pacientes con trisomía 21 tienen mayor riesgo. Los pacientes que tienen un defecto
septal atrial grande tienden a tener insuficiencia cardíaca en la primera infancia, con hepatomegalia
y falta de crecimiento. El aumento del flujo sanguíneo pulmonar a lo largo del tiempo conduce a la
enfermedad vascular pulmonar y a la fisiología de Eisenmenger. Una emoción sistólica es
apreciable en el examen físico. Con el aumento del flujo sanguíneo pulmonar, S2 se divide
ampliamente. Puede haber un soplo de eyección sistólica en el borde esternal superior izquierdo y
un soplo diastólico de tono bajo, con el primer sonido cardíaco acentuado. Las radiografías de tórax
muestran un corazón notablemente agrandado, que refleja la ampliación de todas las cámaras. La
arteria pulmonar principal suele ser prominente con aumento de las marcas vasculares pulmonares.
Después de que se desarrolla la hipertensión pulmonar, se observa una reducción en las marcas
vasculares pulmonares. La electrocardiografía muestra desviación del eje izquierdo, hipertrofia

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
biventricular, retraso de la conducción del ventrículo derecho y ondas P altas. El ecocardiograma
revela agrandamiento del ventrículo derecho y una válvula auriculoventricular común. El flujo de
color demuestra la derivación en los niveles auricular y ventricular. El tratamiento es quirúrgico,
preferiblemente al inicio de la infancia debido al alto riesgo de desarrollo temprano de hipertensión
pulmonar. Los defectos se parchan y se repara la válvula mitral hendida. Las complicaciones y el
pronóstico dependen del tamaño de la derivación y la cantidad de resistencia vascular pulmonar.
Sin cirugía, se produce la muerte por insuficiencia cardíaca. La cirugía en sí misma puede
complicarse por un bloqueo cardíaco que puede requerir

29- Un hombre de 72 años con antecedentes de enfisema de 25 años acude a su médico después

de que desarrolla la aparición aguda de fiebres, escalofríos y tos produciendo esputo verde. Los
síntomas empeoran gradualmente durante 36 horas y llega al departamento de emergencias. Él ha
estado tomando un inhalador de beclometasona dos veces al día, un tratamiento con nebulizador
de albuterol en casa cuatro veces al día, y ha estado tomando eritromicina para una bronquitis
reciente. En el examen físico, mide 183 cm (6 pies) de altura y pesa 85 kg. Su temperatura es de
38.3 C (100.9 F), la presión arterial es de 162/92 mm Hg, el pulso es de 94 / min y las respiraciones
son de 32 / min. Su examen pulmonar revela roncus bilaterales bilaterales difusos. Él usa sus
músculos esternocleidomastoideos con cada inspiración. Una gasometría arterial revela un pH de
7.20, una pCO2 de 60 mm Hg y una pO2 de 52 mm Hg. Durante las próximas 2 horas, se vuelve
cada vez más taquipneico, y su pCO2 se eleva a 74 mm Hg. La decisión se toma para intubarlo en
ese punto. ¿Cuál de las siguientes configuraciones sería la más adecuada para su volumen tidal
en el respirador?

A. 500 ml / respiración
B.. 600 ml / respiración
C. 700 ml / respiración
D.850 ml / respiración
E. 1000 ml / respiración

La respuesta correcta es D. El volumen tidal para un paciente generalmente se estima en 10 ml /

kg de peso, que para este paciente sería de 850 ml / respiración. Dar un volumen corriente menor
producirá hipoventilación y será insuficiente para eliminar la pCO2. Proporcionar un volumen
corriente superior a 10 ml / kg aumenta el riesgo de neumotórax, particularmente en un paciente
con enfisema de larga evolución que puede tener alvéolos de paredes delgadas.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

Se produciría un volumen corriente bajo con riesgo de hipoventilación con la opción A (500 ml /
respiración), la opción B. (600 ml / respiración) y la opción C (700 ml / respiración).
La elección D (1000 ml / respiración) produciría un volumen corriente alto con riesgo de neumotórax.

30. Un niño de 5 meses es llevado al departamento de emergencias por sus padres porque ha
tenido hechizos de llanto alternando con letargo durante las últimas horas. Al parecer, estaba bien
por la mañana y se alimentaba bien, cuando de repente comenzó a llorar dolorosamente, acercando
las piernas a su pecho y pateándolas en el aire. Esto duraría entre 10 y 15 minutos, y luego actuaría
muy cansado y somnoliento. Primero pensaron que era un cólico, pero después de varios episodios
de ataques similares comenzó a vomitar y pasó un excremento que contenía sangre roja y moco,
e inmediatamente lo llevaron al hospital. Él no tiene problemas médicos y se ha estado
desarrollando bien. Él es amamantado y la madre comenzó a agregar sólidos en las últimas 3 a 4
semanas. En el examen físico, el paciente es un bebé gordito con problemas moderados, pálido y
diaforético. Su temperatura es de 36.7 C (98.0 F), el pulso es de 100 / min y las respiraciones son
de 22 / min. Un recuento sanguíneo completo y un diferencial de leucocitos están dentro de los
límites normales. Su abdomen es levemente sensible a la palpación pero no está distendido, y hay
una masa en forma de salchicha en el hipocondrio derecho. El cuadrante inferior derecho se siente
vacío a la palpación. Su taburete es de color rojizo y con toques de material gelatinoso. Una
radiografía simple de abdomen muestra ausencia de aire en el cuadrante inferior derecho. ¿Cuál
de los siguientes es el próximo paso más apropiado en el tratamiento?

A. enema de bario
B. Reducción quirúrgica inmediata
C. Laparoscopía
D. Reducción manual
E. Observación a la espera de una resolución espontánea

No tiene explicación.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
31. Un hombre de 71 años acude a su médico para el seguimiento de una reciente visita al

departamento de emergencias. El paciente tiene un historial de 2 años de insuficiencia cardíaca

congestiva leve en el contexto de una hipertensión de larga evolución. Él informa que ayer buscó
atención en el departamento de emergencias local para palpitaciones y dificultad para respirar. Le
dijeron que su corazón estaba "fibrilando", pero más tarde, la fibrilación se había "detenido por sí
misma". Sus medicamentos incluyen un diurético de tiazida y un inhibidor de la ECA. En el examen
físico, él aparece bien y sin angustia. Su presión arterial es de 130/80 mm Hg, y su pulso es de 100
/ min y regular. Sus pulmones tienen escasos estertores bibasales, y no se aprecian galopes. Tiene
un soplo holosistólico de grado 2 que se escucha mejor en el vértice. Su presión venosa yugular
(JVP) es de 10 cm a 30 grados. Un electrocardiograma tomado en la consulta revela fibrilación
auricular a una velocidad de 94 / min con segmentos ST normales. ¿Cuál de los siguientes es el
próximo paso más apropiado en la administración?

A. Suspender el inhibidor de la ECA

B. Iniciar la terapia con amiodarona
C.Iniciar la terapia con bloqueadores beta
D. terapia con dioxinas iniciati
E. Iniciar la terapia con furosemida

La respuesta correcta es D. Un concepto importante para reconocer en el tratamiento de afecciones

médicas es que ciertos medicamentos se superponen con síndromes y son eficaces en muchas
áreas. Esta opción de "co-tratamiento" maximiza los beneficios de cada medicamento en un
régimen y a menudo aborda dos o más problemas simultáneamente. En este caso, los inhibidores
de la ECA han demostrado ser muy beneficiosos para prolongar la supervivencia de los pacientes
con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). También son útiles agentes antihipertensivos. Dado
esto, descontinuar su inhibidor de la ECA (opción A) es claramente incorrecto. Este paciente
requiere control de frecuencia para su fibrilación auricular, que, incluso a tasas moderadamente
elevadas, causa vergüenza cardiovascular y edema pulmonar. A menos que restaure las
contracciones auriculares de este paciente, el control de la frecuencia es el mejor método para
garantizar un tratamiento adecuado de la fibrilación auricular. La digoxina, con o sin un agente nodal
como un bloqueador beta, ha demostrado ser razonablemente efectiva en el control de la
frecuencia.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La terapia con amiodarona (opción B) es un método farmacológico para convertir la fibrilación
auricular a ritmo sinusal normal. Tiene aproximadamente la misma eficacia que la cardioversión
eléctrica. No hace nada, sin embargo, en el corto plazo, para controlar la tasa.

La terapia con bloqueadores beta (opción C) sola no es tan eficaz como la digoxina sola. Además,
aunque algunos bloqueadores beta (carvedilol) se utilizan clínicamente en la insuficiencia cardíaca
congestiva, no se ha demostrado que todos los bloqueadores beta sean seguros para su uso en
esta afección. Por lo tanto, aunque se preferiría digoxina más un agente bloqueador beta, hay una
buena razón para iniciar la terapia con digoxina sola para este paciente.

La terapia con furosemida (opción E) es parcialmente correcta. Aunque la furosemida ayudará

32. Un inmigrante reciente de México trae a su niño de 3 años al departamento de emergencias

quejándose de una fiebre que comenzó repentinamente durante la noche y se relacionó con
dificultad para respirar e irritabilidad. Solo se consoló cuando se lo sostuvo en brazos de su madre,
con la cabeza hacia adelante y la barbilla alta. La madre no puede recordar qué vacunas ha tenido,
pero informa que nunca antes había estado enfermo como este. En el examen, aparece enfermo
con disnea y tiene un sonido silbante suave asociado durante la inspiración. El examen del pecho
revela retracciones intercostales y subcostales. Su temperatura es de 39.5 C (103.1 F), el pulso es
de 145 / min, y las respiraciones son de 36 / min. ¿Cuál es el paso inicial más apropiado en la
administración?

A. Administrar antibióticos
B. Administrar medicamentos antiinflamatorios
C. Examinar la orofaringe
D. Ordene una radiografía de tórax.
E. Realizar intubación endotraqueal
F. Realizar hisopado de garganta para cultivo
G. Tranquilice a la madre y recomiende reposo H. Envíe un hemocultivo

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

33. Un paciente con antecedentes de hipertensión llama al consultorio de su médico para pedirle
consejo. Él ha tenido acidez estomacal de larga data y recientemente consultó con un
gastroenterólogo. Se sometió a una endoscopia y se le dijo que se encontró "mucosa de Barrett"
mediante una biopsia. El paciente ha leído en el periódico que las personas con esta afección
probablemente desarrollarán cáncer de esófago. ¿Cuál de las siguientes es la respuesta más
adecuada a esta preocupación?

A. "Tus preocupaciones no están fundadas"

B. "Es una tontería preocuparse porque es poco probable que este tipo de cáncer se desarrolle y
ocurriría muchos años después".
C. "Debe masticar los alimentos con mucho cuidado para evitar la posibilidad de una obstrucción
mecánica"
D. "Solo una pequeña minoría de pacientes con esófago de Barrett desarrollará cáncer, y usted
debe someterse a una vigilancia endoscópica
E. "Debes consultar con un oncólogo sobre las estrategias de prevención del cáncer de esófago"

La respuesta correcta es D. El esófago de Barrett puede ocurrir en un pequeño número de pacientes

con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Esta condición es una metaplasia de la
mucosa escamosa normal del esófago a un tipo de epitelio cilíndrico (glandular), y generalmente
se ve como una respuesta a la exposición repetida a ácido al esófago distal. También se cree que
el consumo de tabaco y alcohol contribuye al proceso. La importancia del esófago de Barrett es
que puede conducir al desarrollo de displasia de bajo grado, displasia de alto grado o
adenocarcinoma esofágico. Sin embargo, esta es una ocurrencia muy infrecuente cuando se
considera la gran cantidad de pacientes con ERGE e incluso aquellos con esófago de Barrett. El
esófago de Barrett generalmente no se resuelve con terapia médica o quirúrgica. La vigilancia
endoscópica (con múltiples biopsias pequeñas, ya que la displasia no puede evaluarse de manera
confiable solo por la apariencia endoscópica) se ha recomendado con frecuencia cada 1-2 años,
pero algunos estudios sugieren que puede no ser rentable.

No es fiel a los hechos informar al paciente que sus preocupaciones "no están fundamentadas"
(opción A), porque de hecho existe un pequeño riesgo de adenocarcinoma.
Nunca es apropiado menospreciar las preocupaciones de un paciente y decirle que sus
preocupaciones son "tontas" (opción B).

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

El esófago de Barrett es un cambio histológico y, a menos que esté acompañado por una estenosis,
no produce síntomas de disfagia mecánica (opción C).

No es apropiado derivar al paciente a un especialista en cáncer (opción E) para la prevención de

un desarrollo muy poco probable de cáncer; además, las estrategias preventivas deben incluir
instrucciones para evitar los factores que exacerban la ERGE y deben ser entregadas a

34. Una mujer de 34 años con VIH y neumonía Pneumocystis activa ingresa en el hospital.

Su último recuento de CD4 fue de 44 células / mm3. Ella ha estado razonablemente bien desde la
admisión con un curso estable sobre antibióticos apropiados. Dos días después de la
hospitalización, se la encuentra hipotensora y taquicárdica. Su presión arterial es de 80/40 mm Hg
y su pulso es de 110 / min. Su temperatura es de 38.3 C (101 F) por vía oral. Sus extremidades son
frías y húmedas. Su examen de estado mental es normal. El resto de su examen físico no ha
cambiado. ¿Cuál de las siguientes es la terapia más apropiada?

A. Líquido intravenoso
B. Apoyo presor intravenoso
C. Soporte del soporte venoso central
D. Agregue antibióticos adicionales para tratar la sepsis empírica
E. Transfusión de sangre

La opción correcta es A. Este paciente es hipotenso pero tiene efectos mínimos de la hipotensión,
como un estado mental alterado o signos de shock. Sin embargo, esta presión sanguínea aún no
es aceptable y la causa de la misma debe determinarse. Mientras tanto, el síntoma (presión arterial
baja) debe ser tratado. La terapia estándar en todas estas situaciones es el volumen. Este es un
concepto que TODOS los médicos deben entender. Muchas veces, los médicos recién graduados
se preocupan por "CHF" o "pulmones húmedos" con un soporte agresivo de fluidos intravenosos.
Aunque en una situación no emergente, cuando la presión arterial de un paciente no es
peligrosamente baja, estas son preocupaciones apropiadas, son irrelevantes en esta situación. El

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
principal clave para entender es el volumen por encima de todo lo demás. Debido a que está
amamantando bien, no hay indicaciones urgentes para el soporte farmacológico de la presión
sanguínea y los líquidos intravenosos son las herramientas de manejo inicial absolutamente
esenciales para este paciente.

El soporte intravenoso presor (opción B) nunca se administra, ya que los vasopresores a dosis altas
como la fenilefrina y la dobutamina solo se administran a través del acceso venoso central. En
ocasiones, como terapia temporal, algunos vasopresores pueden administrarse por vía IV
periférica.

El soporte del soporte venoso central (opción C) no está indicado antes de que se haya realizado
un intento de reanimación volumétrica. Si este paciente fuera hemodinámicamente inestable, podría
ser apropiado iniciar esta terapia al mismo tiempo que se inicia la reanimación de volumen masivo.

La adición de antibióticos adicionales para tratar la sepsis empírica (opción D) no es apropiada

hasta que se haya logrado la estabilidad hemodinámica. Recuerde las A, B, C de la atención de
emergencia. Preocupación por la circulación antes de la preocupación por la terapia con
antibióticos. Además, no hay evidencia de que este paciente padezca el síndrome de sepsis. Puede
ser simplemente que ella es hipovolémica, dada su fiebre y su enfermedad.
La transfusión de sangre (opción E) es inapropiada a menos que la causa de la hipotensión sea

35- Una mujer de 45 años previamente sana tiene un bulto en el seno derecho. Acude a su médico
de atención primaria en la clínica para su evaluación y se somete a una aspiración con aguja fina,
que muestra células malignas. Ella es enviada para una biopsia central, que muestra el carcinoma
invasivo de la mama. La derivan a un cirujano, pero se niega a ir porque sus creencias religiosas le
impiden someterse a cirugía, radiación o quimioterapia o tomar terapia hormonal. Su médico de
atención primaria analiza todos los posibles resultados de su enfermedad, incluida la muerte, y los
riesgos y beneficios de su decisión. Ella dice que entiende completamente su condición y las
consecuencias de su elección. Un psiquiatra descubre que ella es competente. Está casada y tiene
una hija de 12 años. Una reunión con toda la familia demuestra que todos están de acuerdo en que
la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia y la terapia hormonal no son tratamientos aceptables. El
médico cree que el paciente está cometiendo un gran error. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente
paso más apropiado en el manejo por parte del médico?

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

A. Llame al abogado de la clínica para obtener una orden judicial para la cirugía
B. Póngase en contacto con el presidente del departamento de cirugía para que anule la negativa
del paciente a someterse a cirugía, radiación o quimioterapia.
C. No son necesarios más pasos
D. Enviar al paciente a otro médico de atención primaria porque las opiniones de cada parte sobre
este tema difieren tan dramáticamente
E. Enviar al paciente a otro psiquiatra para confirmar que ella es de hecho competente para tomar
decisiones
F. Dile a la paciente que su decisión es una locura porque tiene una hija pequeña que posiblemente
perderá a su madre

La respuesta correcta es C. No son necesarios más pasos porque el paciente toma las decisiones
médicas, no el médico. Los pacientes competentes e informados pueden rechazar las
intervenciones recomendadas. En tales casos, es importante que el médico documente en los
cuadros de los pacientes que fueron informados de los riesgos potenciales de rechazar el
tratamiento.
Una orden judicial (opción A) y las decisiones del presidente de cirugía (opción B) no están
indicadas porque este es un paciente competente e informado que puede rechazar el tratamiento.

Enviar al paciente a otro médico de atención primaria debido a puntos de vista opuestos (opción D)
es inapropiado porque el paciente nunca debe ser abandonado. Si el médico proporciona la
información adecuada y el paciente competente toma una decisión informada, no hay razón para
intentar enviarla a otro médico debido a creencias diferentes.
Un psiquiatra
concluyó que este paciente es competente; no hay ninguna razón para dudar de la evaluación y
enviarla a otra (opción E).
Es importante que los médicos obtengan las inquietudes de todos los pacientes, intente corregir
todo

36. Un hombre de 54 años acude a su médico para una consulta. Al paciente le preocupa que

pueda haber tenido alguna "enfermedad" de la sangre. Él ha leído en los periódicos y ha visto en
la televisión que las personas que reciben transfusiones de sangre pueden contraer

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
"enfermedades", y recibió una transfusión en 1982. El paciente ha sido un paciente en esta oficina
durante algunos años, y su único otro historial médico la historia es hipercolesterolemia e
hipertensión, por lo que está siendo tratado con pravastatina e hidroclorotiazida. No tiene dolor
abdominal, fiebre, sudores nocturnos o ictericia. ¿Cuál de las siguientes es la prueba de detección
más adecuada

A. Hepatitis B
B. Hepatitis C
C. VIH
D. Pruebas cutáneas PPD
E. Prueba rápida de reagina en plasma

La respuesta correcta es C. Generalmente se acepta que el suministro de sangre de 1978 a 1985

probablemente estaba contaminado con sangre VIH positiva. Por esta razón, además de la
naturaleza indolente de la infección por el VIH, los pacientes con antecedentes de transfusiones de
sangre durante estos años, incluso si actualmente están asintomáticos, deben someterse a
exámenes de detección.

Las pruebas de hepatitis B (opción A) o hepatitis C (opción B) no serían incorrectas, pero no hay
pautas formales que lo recomienden. La razón principal es que tales enfermedades generalmente
se manifiestan de alguna manera después de un período de 20 años, y el paciente no estaría
asintomático.

La prueba cutánea PPD (opción D) está reservada para trabajadores de la salud, alcohólicos,
drogadictos por vía IV, diabéticos y pacientes con insuficiencia renal terminal. Esto no cambia con
un historial de transfusión de sangre.
RPR, o prueba de reagina plasmática rápida (opción E), se usa para detectar la sífilis. Se
recomienda si la paciente está embarazada, tiene antecedentes de enfermedades de transmisión
sexual o es prostituta.

37. Un hombre de 50 años consulta a un médico porque ha tenido periodos transitorios de latidos

rápidos del corazón acompañados de sudoración, sofocos y una sensación de muerte inminente.
El examen físico no es revelador, sin evidencia de arritmia en el momento del examen. Sin embargo,
la esposa del hombre es enfermera, por lo que el médico le pide que tome los signos vitales la

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
próxima vez que ocurra uno de los episodios. Lo hace y demuestra una presión arterial de 195/140
mm Hg con un pulso de 160 / min durante el episodio. Ella rápidamente lleva a su esposo a la sala
de emergencias, pero el hechizo termina cuando lo ven. La medición urinaria de cuál de los
siguientes sería probablemente diagnóstico en este caso?

A. Dehidroepiandrosterona
B. Gonadotropina coriónica humana
C. 17-cetosteroides
E. Zinc protoporfirina
D Ácido vanililmandélico

La respuesta correcta es D. La historia de este paciente sugiere feocromocitoma. Este tumor raro
(a menudo considerado diagnóstico) se encuentra con mayor frecuencia en la médula suprarrenal,
aunque también se puede encontrar en otros tejidos derivados de las células de la cresta neural.
Las células tumorales secretan hormonas de catecolamina o sus precursores, que pueden causar
hipertensión paroxística (como en este caso) o persistente. Los metabolitos urinarios de epinefrina
y norepinefrina son ácido vanililmandélico (VMA) y ácido homovanílico, por lo que el cribado de
muestras de orina de 24 horas para estas sustancias puede ser útil para establecer o excluir estos
diagnósticos incluso en casos en que un médico no observe uno de los paroxismos y así no se
puede extraer sangre para los niveles de catecolaminas en suero en ese momento.

La DHEA (opción A) es la deshidroepiandrosterona androgénica suprarrenal (producida por la

corteza suprarrenal en lugar de la médula suprarrenal) y se mide en suero en los casos en que se
sospecha virilidad suprarrenal.

La hCG (opción B) es la gonadotropina coriónica humana, y tanto el suero como los niveles de orina
pueden aumentar durante el embarazo o la enfermedad trofoblástica.

Los 17-cetosteroides (opción C) se miden en la orina durante la evaluación de la hiperplasia

suprarrenal congénita (un trastorno de la corteza suprarrenal en lugar de la médula).

La protoporfirina de zinc (opción E) se mide en sangre al evaluar posible porfiria.

38. Un culturista profesional de 31 años acude al médico quejándose de 3 semanas de

empeoramiento de la fatiga, fiebres de bajo grado y mialgias, así como la aparición gradual de

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
ictericia en la última semana. Admite sexo anal sin protección 3 meses antes después de un evento
de culturismo de campeonato. Él niega cualquier otra actividad homosexual. Él no tiene otros
problemas médicos y no toma medicamentos. En el examen físico, parece estar gravemente
enfermo, con una temperatura de 39.3 C (102.7 F), una presión sanguínea de 116/60 mm Hg, y un
pulso de 114 / min. Es profundamente ictérico y tiene múltiples excoriaciones sobre todo su cuerpo.
Su borde hepático es liso y muy sensible y mide 14 cm en la línea medioclavicular. No hay matidez
cambiante, y una punta del bazo es palpable 4 cm por debajo del margen costal izquierdo. Las
heces son marrones y negativas para la sangre oculta, y no hay edema periférico. ¿Cuál de los
siguientes hallazgos de laboratorio probablemente indicaría el peor pronóstico?

A. Tiempo de protrombina de 19.6 segundos

B. Aspartato aminotransferasa (AST) de 983 U / L
C. Alanina aminotransferasa (ALT) de 13.420 U / L
D. Bilirrubina total de 27.4 mg / dL
E. Conteo de glóbulos blancos de 18,400 / mm3

La respuesta correcta es A. Este paciente tiene probable hepatitis aguda. Las características que
específicamente sugieren hepatitis aguda incluyen su ictericia, picazón que conduce a
excoriaciones múltiples, hígado agrandado sensible y punta del bazo palpable. No informa factores
de riesgo para la infección de hepatitis A, como el agua potable en un país extranjero con epidemias
periódicas de hepatitis A. Tiene un factor de riesgo para la hepatitis B, que puede transmitirse a
través de productos sanguíneos (ahora es raro debido a análisis de sangre) , jeringas contaminadas
entre usuarios de drogas y contacto sexual (particularmente cuando afecta el recto). Los hallazgos
de una coagulopatía o de una encefalopatía confieren el peor pronóstico en pacientes con hepatitis
viral aguda. La mayoría de los pacientes con hepatitis B, incluso con anomalías graves de
laboratorio, se deben seguir de manera conservadora, siempre que no desarrollen una coagulopatía
o presenten signos de encefalopatía. Estos hallazgos, de hecho, sugieren la posibilidad de
insuficiencia hepática fulminante.

Aunque las transaminasas pueden elevarse a niveles muy altos (opciones B y C), no tienen valor
pronóstico en la hepatitis viral.

De manera similar, la ictericia grave (opción D) tiene un valor pronóstico limitado, al igual que la
leucocitosis (opción E).

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

39. Un hombre de 59 años es visto por un especialista debido a una sinusitis crónica e intratable.
La decisión se toma para tratar al paciente quirúrgicamente, con la evacuación del contenido de los
senos y la dilatación del seno ostial. El material eliminado se envía rutinariamente para el examen
patológico. Un hallazgo inesperado es la presencia de hongos con hifas anchas, no septadas e
irregulares. La revisión posterior de la tabla del paciente revela una larga historia de diabetes
mellitus mal controlada. ¿Cuál de los siguientes es el organismo causal más probable?

A. Aspergillus
B. Blastomyces
C. Candida
D. Rhizopus
E. Sporothrix

La respuesta correcta es D. El paciente tiene mucormicosis rinocerebral, que puede ser causada
por especies fúngicas como Rhizopus, Rhizomucor, Absidia y Basidiobolus. Las condiciones
predisponentes incluyen inmunosupresión, diabetes mellitus no controlada y pacientes que usan el
fármaco quelante de hierro desferrioxamina. Si bien estas infecciones a veces aparecen de forma
más o menos incidental, como en este caso, son muy importantes para diagnosticar porque tienen
una tendencia a convertirse en fulminantes. Las lesiones tienden a ser muy destructivas localmente
y pueden erosionarse en el ojo, el paladar y el sistema nervioso central, a menudo desde un sitio
inicial en los senos paranasales. Las infecciones fulminantes son frecuentemente fatales. Las
infecciones pulmonares también pueden ocurrir. El organismo puede ser difícil de cultivar. El
antibiótico apropiado es la anfotericina B intravenosa, pero también se debe considerar el
desbridamiento quirúrgico, ya que la penetración del antibiótico en los tejidos necróticos puede ser
deficiente.

Aspergillus (opción A) también puede causar sinusitis, pero tiene hifas estrechas. Blastomyces
(opción B) generalmente involucra al pulmón y ocurre como una levadura en el
cuerpo.
Candida (opción C) puede infectar senos, pero tiene formas de hifas y levaduras estrechas.

Sporothrix (opción E) generalmente infecta la piel y los tejidos subcutáneos y ocurre como una
levadura.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

40. Una maestra de 36 años de edad acude a la clínica para una evaluación de paciente nuevo.

Ella enseña segundo grado en una escuela local y recientemente se mudó al área. Ella no tiene
quejas actuales de salud, pero informa un historial de hepatitis. Al parecer, recibió "hepatitis crónica"
de una transfusión de sangre recibida poco después del nacimiento de su primer hijo hace 10 años,
aunque no está segura de los detalles de la enfermedad. Le dijeron que estaba infectada, pero
siempre se sintió bien y duda del diagnóstico. Desde entonces no ha sufrido ninguna enfermedad
hepática sintomática, y sus pruebas de función hepática siempre han sido normales. La revisión de
los síntomas no revela ninguna evidencia de enfermedad hepática, y el examen físico no es notable.
Una revisión de registros médicos que ella ha traído con ella revela lo siguiente:
Además de la educación y el asesoramiento sobre enfermedades, ¿cuál de las siguientes es una
intervención adecuada para este paciente en este momento?

A. Vacuna contra la Hepatitis A

B. Vacuna contra la Hepatitis B
C. Biopsia hepática para la estratificación del riesgo
D. Referencia para tratamiento con interferón / ribavirina
E. Ecografía abdominal superior derecha

La respuesta correcta es A. Es muy probable que este paciente tenga hepatitis lC crónica, pero
actualmente está asintomático. Aunque los pacientes asintomáticos sin ninguna elevación de
enzimas hepáticas no requieren tratamiento, sí necesitan protección contra otras formas de
hepatitis porque, si están infectados, tienen un riesgo mucho más alto de enfermedad hepática
fulminante. Además, este paciente es un maestro de escuela y, por lo tanto, tiene un riesgo
significativamente mayor de hepatitis A. Las recomendaciones actuales para la vacunación contra
la hepatitis A son las siguientes:
La vacuna contra la hepatitis B (opción B) no es necesaria porque este paciente

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

41. Una niña de 18 años acude al médico para un "chequeo" antes de ir a la universidad. Ella no

tiene quejas. Ella dice que está muy emocionada de finalmente estar sola. Ella ejerce
"regularmente", obtiene buenas calificaciones en la escuela y es sexualmente activa. Su peso es
normal para su altura. El examen físico muestra muchas caries dentales, enfermedad periodontal,
abrasiones faríngeas, cambios en las uñas y múltiples laceraciones lineales en los antebrazos en
diversas etapas de curación. Los estudios de laboratorio muestran hipopotasemia y alcalosis
metabólica. ¿Cuál de los siguientes probablemente establecería un diagnóstico?

A. "¿Alguna vez te has sentido culpable por beber alcohol?"

B. "¿Normalmente restringe su dieta a menos de 800 calorías por día?"
C. "¿Alguna vez ha tomado laxantes como una forma de perder peso?"
D. "¿Alguna vez has consumido grandes cantidades de comida y luego la regurgitaste para prevenir
el aumento de peso?"
E. "Por favor describe tu rutina de ejercicios".

La respuesta correcta es D. Es probable que este paciente tenga bulimia nerviosa. Es una afección
caracterizada por episodios recurrentes de atracones seguidos de un comportamiento
compensatorio para evitar el aumento de peso (vómitos, ejercicio, abuso de laxantes). Otras
características incluyen robo (comida), abuso de alcohol y drogas, automutilación y depresión. Las
personas generalmente tienen un peso normal o ligeramente superior a su altura, la actividad
sexual es normal o está aumentada y continúan menstruando. Los hallazgos clínicos que son
causados por vómitos recurrentes incluyen caries dental, enfermedad periodontal, laceraciones
faríngeas y cambios en las uñas. La alcalosis metabólica y la hipocalemia también están presentes.
Las complicaciones incluyen aspiración y ruptura del esófago o estómago.

"¿Alguna vez te has sentido culpable por beber alcohol?" (opción A) es una pregunta que se le
haría a un alcohólico. Si bien el abuso del alcohol se ha asociado con la bulimia nerviosa, no parece
que este paciente sea alcohólico.

"¿Normalmente restringe su dieta a menos de 800 calorías por día?" (opción B) sería una indicación
de anorexia nerviosa, que se caracteriza por la negativa a mantener un peso corporal normal y
saludable y la alteración de la imagen corporal. Estas personas tienen un miedo intenso a aumentar
de peso y, por lo tanto, restringen la ingesta de alimentos a niveles peligrosamente bajos. Las

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
mujeres se vuelven amenorreicas, tienen un deseo sexual disminuido, rutinas de ejercicio
ritualizadas y cambios en su piel y cabello. Las complicaciones incluyen taquiarritmias ventriculares.

"¿Alguna vez has tomado laxantes como una forma de perder peso?" (opción C) y "Por favor
describa su rutina de ejercicios". (opción E) son preguntas que deben formularse tanto a anoréxicos
como a bulímicos. El abuso de laxantes y los rituales de ejercicio son comunes en ambas
enfermedades, pero el abuso de laxantes es probablemente más común en la bulimia, mientras se
ritualiza.

42. Un niño de 5 días que nació en el hogar está siendo evaluado en la clínica de atención urgente
por hematomas y hemorragia gastrointestinal. Los hallazgos de laboratorio incluyen el tiempo de
tromboplastina parcial y el tiempo de protrombina, más de 2 minutos; bilirrubina sérica, 4.7 mg / dL;
alanina
aminotransferasa, 18 mg / dL; recuento de plaquetas, 330,000 / mm3; y hemoglobina, 16.3 g / dL.
Su madre tiene deficiencia de Factor V Leiden. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable
del sangrado del niño?

A. Deficiencia de factor VIII

B. Deficiencia del factor IX
C. Púrpura trombocitopénica idiopática
D. Enfermedad hepática
E. deficiencia de vitamina K

La respuesta correcta es E. El bebé en esta viñeta clínica tiene una enfermedad hemorrágica del
recién nacido como resultado de la deficiencia de vitamina K. Fue una de las principales causas de
sangrado en los recién nacidos en el pasado, pero ahora es poco común debido a la administración
rutinaria de vitamina K al nacer. Sin embargo, todavía se encuentra en situaciones en las que los
bebés nacen fuera del hospital. El recién nacido normal tiene una deficiencia moderada de los
factores de coagulación dependientes de la vitamina K. Los niveles plasmáticos de estos factores
disminuyen aún más durante los primeros 2-5 días de vida, aumentan nuevamente cuando el bebé

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
tiene 7-14 días de vida y alcanzan los niveles normales de adultos alrededor de los 3 meses de
edad. Esta variación generalmente no produce ningún sangrado o hematomas. Sin embargo, en la
enfermedad hemorrágica del recién nacido, la caída inicial se acentúa y la restauración se retrasa
e incompleta. Como resultado, las anormalidades de la coagulación se vuelven severas y puede
ocurrir sangrado. Todos los recién nacidos deben recibir 0.5-1.0 mg de vitamina K por vía
intramuscular dentro de la primera hora después del nacimiento.
La prematuridad se ha asociado con la enfermedad hemorrágica del recién nacido. La alimentación
retardada, la lactancia, los vómitos, la diarrea intensa y los antibióticos también retrasan la
colonización del intestino por parte de las bacterias.

El sangrado generalmente es severo y ocurre más comúnmente en el segundo o tercer día de vida.
Las manifestaciones más comunes son melena, cefalohematomas grandes y sangrado del muñón
umbilical y después de la circuncisión. Las equimosis generalizadas, a menudo sin petequias,
hemorragia intracraneal y grandes hemorragias intramusculares, también pueden desarrollarse en
casos graves. En los bebés con enfermedad hemorrágica del recién nacido, el tiempo de
protrombina (PT) siempre es prolongado. El tiempo parcial de tromboplastina (PTT) y el tiempo de
trombina también son prolongados. Los ensayos de factores específicos revelan deficiencias de
protrombina; factores VII, IX y X; y las proteínas C y S. El tiempo de sangrado y el recuento de
plaquetas generalmente están dentro de los límites normales. En el diagnóstico diferencial de la
enfermedad hemorrágica del recién nacido, se deben considerar prácticamente todas las causas
de hemorragia, en particular la trombocitopenia y la coagulación intravascular diseminada (CID).

43. Un hombre de 62 años con hipertensión y angina de pecho tiene un intenso dolor retroesternal
en el pecho que se irradia al hombro izquierdo al despertar, acompañado de diaforesis y náuseas.
El dolor no se alivia con la nitroglicerina sublingual. Un electrocardiograma es consistente con un
infarto de miocardio en la pared anterior en evolución. Dos días después, el paciente desarrolla
dificultad para respirar grave. Su temperatura es de 36.7 C (98 F), la presión arterial es de 100/60
mm Hg, el pulso es de 105 / min y las respiraciones son de 29 / min. El examen físico revela
crepitantes mojados bilaterales en los pulmones y un soplo holosistólico escuchado en el ápice que
irradia a la axila izquierda. Una revisión de sus registros médicos indica que no se escuchó ningún
soplo durante un examen 4 meses antes. ¿Cuál de las siguientes complicaciones es más probable
que haya ocurrido?

A. Disección aórtica

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
B. Ruptura cardíaca
C. Ruptura del músculo papilar
D. perforación septal
E. Formación de aneurisma ventricular

La respuesta correcta es C. La rotura del músculo papilar ocurre en menos del 5% de los pacientes
con infarto agudo de miocardio. El paciente generalmente presenta un inicio agudo de insuficiencia
cardíaca congestiva aproximadamente 1-7 días después del infarto. La ruptura de un músculo
papilar completo suele ser rápidamente mortal debido a una insuficiencia mitral masiva. Sin
embargo, la ruptura de una cabeza de un músculo papilar puede ser tolerada por un período de
tiempo. Se escucha un fuerte soplo sistólico en el borde esternal izquierdo, y el ecocardiograma
muestra una válvula mitral de mayal. La reparación quirúrgica o el reemplazo de la válvula pueden
ser efectivos si el paciente tolera el procedimiento.

La disección aórtica (opción A) se asocia con la aparición repentina de dolor torácico intenso que
irradia hacia el abdomen y la espalda. El dolor puede irradiar a medida que la disección progresa.
La auscultación es significativa para el soplo de insuficiencia aórtica. Los pulsos pueden estar
ausentes o ser asimétricos.

La rotura cardíaca (opción B) suele ser rápidamente fatal. La ruptura generalmente ocurre
aproximadamente 5 días después del infarto transmural. El curso inicial del paciente puede
transcurrir sin incidentes, seguido de la aparición abrupta de shock cardiogénico y muerte rápida.

La perforación septal (opción D) del ventrículo ocurre en menos del 1% de los pacientes después
de un infarto de miocardio y da como resultado una falla biventricular marcada. Se asocia con un
soplo holosistólico a lo largo del borde esternal izquierdo, y se aprecia una emoción. Es difícil
diferenciarlo de la insuficiencia mitral aguda.

La formación de aneurisma ventricular (opción E) es un área localizada de miocardio con cicatrices

finas que sobresale más allá y distorsiona la cavidad ventricular. Puede desarrollarse días después
del infarto de miocardio y puede aumentar gradualmente durante varias semanas.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
44. Un estudiante de primer año de la universidad de 19 años acude a la clínica de salud de la

universidad debido a episodios recurrentes de sibilancias durante las prácticas de baloncesto. Ha

sido escolta titular de este equipo y, por lo general, se ha visto obstaculizado por falta de aliento
poco después de comenzar la práctica y durante los juegos. Los síntomas son acompañados por
una tos no productiva y opresión en el pecho. Él niega cualquier síntoma en reposo. Los síntomas
ocurren si las prácticas son en interiores o al aire libre. En el examen físico, se siente cómodo y
niega cualquier síntoma. Su examen físico no es notable. ¿Cuál de las siguientes células es más
probable que medie sus síntomas?

A. Eosinófilos
B. Linfocitos
C. Mastocitos
D. Monocitos
E. Neutrófilos

La respuesta correcta es C. Este paciente tiene síntomas de asma inducida por el ejercicio. Como
era de esperar, parece normal mientras está en la oficina. Los síntomas del asma inducida por el
ejercicio se deben a la liberación de mastocitos de histaminas, que se degranulan con el inicio del
ejercicio. Estos síntomas se pueden prevenir con el uso de cromolyn inhalado antes del ejercicio,
que actuará para estabilizar los mastocitos. Es menos efectivo una vez que el ejercicio ha
comenzado. Una vez que ha ocurrido la broncoconstricción, la terapia sintomática puede ser
provista con un inhalador beta-agonista.

Los eosinófilos (opción A) están involucrados en el asma inducida por alérgenos.

Los linfocitos (opción B), los monocitos (opción D) y los neutrófilos (opción E) están relacionados
con la inflamación, pero no median en el proceso del asma

45. Un paciente de 64 años con una larga historia de "quemaduras cardíacas" llega al

departamento de emergencia con seis episodios de hematemesis. Niega el consumo de alcohol, el

tabaco o el consumo de drogas. También niega el uso significativo de drogas antiinflamatorias no
esteroides. Él no tiene enfermedad hepática conocida. Sus resultados de laboratorio son normales,
con la excepción de una hemoglobina de 7.1 gm / dL. Lo toman para una gastroduodenoscopia
esofágica emergente, que revela una úlcera gástrica con un vaso sangrante visible. En

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
comparación con las úlceras duodenales, ¿cuál de las siguientes afirmaciones sobre las úlceras
gástricas es correcta?

A. Mejor respuesta a la medicación

B. Menos comúnmente asociado con sangrado gastrointestinal significativo C. Menor pH gástrico
en úlceras gástricas
D. Más comúnmente asociado con H. pylori que las úlceras duodenales
E. Más comúnmente asociado con malignidad

La respuesta correcta es E. Las úlceras gástricas se asocian con malignidad y, por lo tanto, la
biopsia debe realizarse cuando se descubren. Esta asociación con la malignidad no se encuentra
con las úlceras duodenales. El mayor riesgo de malignidad con úlceras gástricas es una buena
razón para analizar a los pacientes con H. pylori e iniciar el tratamiento si se encuentra.
Las úlceras gástricas tienen una respuesta variable a los medicamentos (opción A). Por el contrario,
las úlceras duodenales tienen una respuesta mejor y más confiable al tratamiento con bloqueadores
H2 e inhibidores de la bomba de protones.

Como en nuestro paciente, las úlceras gástricas a menudo se presentan con hemorragia
gastrointestinal significativa. Estas hemorragias pueden ser graves y amenazar la vida, y en
ocasiones requieren intervenciones quirúrgicas. Aunque las úlceras duodenales pueden perforar y
sangrar, lo hacen con menos frecuencia que las úlceras gástricas (opción B).

El pH gástrico en pacientes con úlceras gástricas es más alto (menos ácido) que el pH gástrico en
pacientes con úlceras duodenales (opción C). Esto podría explicar la discrepancia en respuesta a
la medicación supresora de ácido en las dos condiciones.

Inicialmente, se creía que las úlceras duodenales se asociaban más comúnmente con H. pylori que
las úlceras gástricas. Ahora se cree que las dos afecciones probablemente estén igualmente
asociadas con H. pylori. Por lo tanto, la opción D es incorrecta.

46. Un niño de 9 años es llevado a la clínica pediátrica por su madre, quien notó que el lado

izquierdo de su boca ha empezado a caer en los últimos días. Además, no puede cerrar
completamente el ojo izquierdo y se queja de que está ardiendo. La revisión de los sistemas revela
un resfriado hace aproximadamente dos semanas y una sensación de sabor disminuida reciente.
Dr. Moises vigil
Dr. Moises. Vigil
El examen físico revela un hombre bien nutrido con signos vitales normales. Hay ptosis del ojo
izquierdo y eritema leve de la conjuntiva izquierda. Su sonrisa es asimétrica a la izquierda. La
evaluación de laboratorio, que incluye un recuento sanguíneo completo y un perfil químico, es
normal. ¿Cuál de las siguientes infecciones está más estrechamente asociada con la condición de
este paciente?

A. Virus de Epstein Barr

B. Streptococcus del grupo A
C. Virus de Inmunodeficiencia Humana D. Influenza
E. Sarampión

La respuesta correcta es A. Este paciente tiene parálisis de Bell, una neuritis facial postinfecciosa
o desmielinizante inmunitaria. El virus de Epstein-Barr es la infección precedente en
aproximadamente el 20% de los casos. El 85% de los pacientes tienen sus síntomas se resuelven
por sí solos durante un período de varias semanas. 10% retiene debilidad facial leve y 5% tiene
debilidad facial severa permanente. La intervención terapéutica debe incluir lubricantes oculares
diarios y nocturnos para proteger la córnea del secado.
Streptococcus del grupo A (opción B), VIH (opción C) e influenza (opción D) no están asociados
con la parálisis de Bell. Sin embargo, el virus del herpes simple, la enfermedad de Lyme causada
por Borrelia burgdorferi y las paperas se han asociado con la parálisis de Bell.

El sarampión (opción E) se asocia con panencefalitis esclerosante subaguda, una encefalitis

crónica del sistema nervioso central que se manifiesta por un comportamiento progresivamente
extraño y una disminución de la función cognitiva.

47. Un paciente con SIDA y un recuento de células CD4 de 16 / mm3 acude a la atención médica

debido a la reciente aparición de déficits neurológicos motores y sensoriales y cambios en el estado

mental. El examen de LCR revela una linfocitosis leve. Los estudios de neuroimagen muestran
múltiples áreas mal definidas de cambios en T2, interpretados como evidencia de desmielinización.
Estas áreas se encuentran en la sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales y el cerebelo.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Complejo SIDA-demencia
B. Toxoplasmosis cerebral
Dr. Moises vigil
Dr. Moises. Vigil
C. Encefalitis por CMV
E. Esclerosis múltiple
D.Leucoencefalopatía multifocal progresiva

La respuesta correcta es D. La historia de compromiso inmune grave relacionado con el VIH y la

evidencia de destrucción de mielina en sitios múltiples en el sistema nervioso central señala un
diagnóstico de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). La PML es causada por el virus JC,
un papovavirus que produce infecciones asintomáticas en huéspedes inmunocompetentes. Los
oligodendrocitos en las lesiones activas contienen inclusiones intranucleares características. Por lo
general, la biopsia de las lesiones no es necesaria, ya que se puede hacer un diagnóstico presuntivo
de LMP con base en la clínica. La PML también se observa en pacientes con linfomas o en aquellos
que reciben trasplantes de órganos.

En el complejo de SIDA-demencia (opción A), no hay lesión cerebral focal. A veces, la resonancia
magnética puede identificar una atrofia cerebral difusa, aunque generalmente leve. Los pacientes
se presentan con demencia progresiva, a menudo asociada con incontinencia y desorientación.

La toxoplasmosis cerebral (opción B) típicamente se manifiesta con una lesión redonda y bien
circunscrita que muestra un borde periférico de contraste.

La encefalitis por CMV (opción C) tiene predilección por la sustancia gris periventricular y
ependyma, así como por la retina.

La esclerosis múltiple (EM) (opción E) no se desarrolla en el contexto del deterioro del sistema
inmunológico. Las placas desmielinizantes de la EM generalmente están bien demarcadas y más
comúnmente ubicadas en las regiones periventriculares.

48. Un jugador de fútbol americano universitario de 20 años de edad es llevado de urgencia al

servicio de urgencias después de haber quedado inconsciente durante una sesión de

entrenamiento. El accidente ocurrió cuando un linebacker golpeó accidentalmente al paciente
durante un ataque de pase. Estuvo "fuera de juego" durante aproximadamente 2 minutos. Aunque
el otro jugador fue "sacudido", no sufrió lesiones graves. Actualmente, no puede recordar ninguno
de los eventos justo antes del accidente o justo después del accidente. Se queja de un fuerte dolor
de cabeza y hormigueo en la mano izquierda. Su temperatura es de 37.0 C (98.6 F), la presión
arterial es de 110/60 mm Hg, el pulso es de 73 / min y las respiraciones son de 18 / min. Él está en
Dr. Moises vigil
Dr. Moises. Vigil
una leve angustia. Hay una contusión arriba de su ojo derecho pero no hay otros signos de trauma.
El examen neurológico revela una ligera disminución de la fuerza en el ojo izquierdo, pero por lo
demás se encuentra dentro de los límites normales. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso
más apropiado en la administración?

A. Tomografía computarizada de la cabeza

B. Intubación, hiperventilación y manitol
C. Reafirmación, acetaminofén y observación en el hospital durante la noche
D. Reafirmación, acetaminofén y controles neurológicos periódicos en casa
E. Radiografías de cráneo

La respuesta correcta es A. Este paciente tuvo un trauma en la cabeza con una conmoción cerebral
resultante. El hecho de que tenga hallazgos motores junto con pérdida de memoria y dolor de
cabeza sugiere un hematoma epidural o subdural. Esta es una situación potencialmente peligrosa
y requiere un diagnóstico rápido. El procedimiento de elección y el siguiente paso más apropiado
en el estudio de este paciente sería una tomografía computarizada sin contraste de la cabeza.

La intubación, la hiperventilación y el manitol (opción B) son el tratamiento para la hemorragia

intracraneal grave en preparación para la cirugía. En este momento, nuestro paciente está alerta,
orientado y hemodinámicamente estable y no requiere un manejo tan agresivo.

La tranquilidad simple, el paracetamol y la observación (opciones C y D) no son apropiados en este

paciente porque el paciente tuvo un traumatismo craneal grave con un déficit motor resultante. Él
necesita un diagnóstico rápido con una tomografía computarizada.

Las radiografías de cráneo (opción E) no son útiles en el diagnóstico de hemorragia intracraneal.

Una radiografía normal no excluye la enfermedad, y una radiografía anormal no confirma la
presencia de hemorragia.

49. Una mujer caucásica de 72 años acude al médico quejándose de debilidad y malestar durante
varios meses. Ella no ve a un doctor regularmente; de hecho, ella no ha visto a un médico desde
que se mudó a la zona hace más de 10 años. Ella no tiene ningún problema médico y no toma
ningún medicamento a excepción de una aspirina al día. Ha sido ingresada en el hospital solo

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
durante el parto, hace más de 40 años. Ella ha estado viviendo sola desde que su esposo murió
hace 5 años de una enfermedad del corazón. Ella normalmente es muy activa y disfruta de la
compañía de sus amigos e hijos. Ella no tuvo problemas de sangrado cuando era niño o antes en
la adultez. El examen físico muestra varias petequias diseminadas por todo su cuerpo y
hemorragias perifoliculares. Su bazo no está agrandado. Un examen oral revela encías sangrantes.
Ella también tiene sensibilidad de varias articulaciones a la palpación. Los estudios de laboratorio
muestran:
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Hemofilia A
B. Hemofilia B
C. Trombocitopenia púrpura idiopática
D. deficiencia de vitamina C
E. enfermedad de Von Willebrand

La respuesta correcta es D. Esta paciente, según su presentación clínica y los datos de laboratorio,
es muy probable que tenga una deficiencia de vitamina C. La vitamina C o ácido ascórbico es un
cofactor necesario para la función plaquetaria. Una deficiencia, más comúnmente debido a una
causa dietética, produce petequias, microhemorragias, hemorragia gingival y hemorragias
perifoliculares. Clásicamente, esta enfermedad se llamaba "escorbuto" y los marinos británicos que
no tenían acceso a frutas y verduras frescas padecían esta afección. En la actualidad, el escorbuto
es raro y se observa principalmente en pacientes de edad avanzada con hábitos alimentarios
deficientes (como los que pueden vivir solos). El tratamiento requiere la administración diaria de
vitamina C durante 3 a 4 semanas y es bastante exitoso. El uso de aspirina de este paciente
probablemente agrava su condición.

La hemofilia A (opción A) o B (opción B) es poco probable porque este paciente nunca antes había
tenido problemas de sangrado. Los niveles normales de los factores XIII y IV confirmarían esto,
pero son innecesarios dada la historia.
La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) (opción C) ofrece la misma presentación clínica
(excepto que los pacientes pueden tener bazo agrandado); sin embargo, es más

50. Un hombre de 75 años es llevado al médico por su hija debido a "olvido" y "desorientación"
que ha empeorado gradualmente en los últimos 2 años. Le preocupa que él pueda salir de la casa
y perderse. Él ha estado confundido y desorientado de vez en cuando, pero la semana pasada en
Dr. Moises vigil
Dr. Moises. Vigil
2 ocasiones salió de la casa y los vecinos lo encontraron en la calle. Es olvidadizo, extravía las
cosas y, a menudo, se confunde cuando trata de vestirse solo. A menudo insiste en que se bañó
cuando en realidad no lo hizo. La familia tiene que hacerse cargo de sus cuentas porque ya no
puede administrar su dinero. Él no ha sufrido ninguna enfermedad importante en el pasado. Una
evaluación completa descarta la enfermedad tiroidea, los trastornos metabólicos y endocrinos, la
depresión, los efectos de los medicamentos, las deficiencias vitamínicas, las enfermedades
vasculares, las enfermedades infecciosas y la hidrocefalia a presión normal. El examen de estado
mental revela déficits cognitivos. ¿Cuál de las siguientes actividades de neurotransmisores es
probablemente deficiente en este paciente?

A. Acetilcolina
B. Dopamina
C. glutamato
D. Norepinefrina E. Serotonina

La respuesta correcta es A. Se sabe que la acetilcolina modula la atención, la búsqueda de novedad

y la memoria a través de proyecciones basales del prosencéfalo hacia la corteza y las estructuras
límbicas. En la demencia de Alzheimer, hay un déficit de acetilcolina, que causa déficits cognitivos.

La dopamina (opción B) afecta varias funciones cerebrales, principalmente mediante la modulación

de otros sistemas. Las proyecciones dopaminérgicas desde el área tegmental ventral hasta la
corteza desempeñan un papel en el ajuste fino de la atención y la capacidad para descartar
estímulos irrelevantes. La dopamina contrarresta la acetilcolina y, por lo tanto, desempeña un papel
en la enfermedad de Parkinson y las demencias subcorticales relacionadas.

El glutamato (opción C) tiene un papel crucial en la potenciación a largo plazo y, por lo tanto, en la
formación de la memoria a largo plazo. El exceso de estimulación de los receptores glutamatérgicos
se observa en accidentes cerebrovasculares, convulsiones y muerte celular neuronal.

La norepinefrina (opción D) modula los ciclos del sueño, el estado de ánimo, el apetito y la cognición
al dirigirse al tálamo, las estructuras límbicas y la corteza. Locus ceruleus es crucial para el ajuste
fino del tono atencional de la corteza. En la demencia de Alzheimer, solo si la depresión se
superpone, es posible que desee mejorar la actividad noradrenérgica.

La serotonina (opción E) está vinculada a muchas funciones debido a proyecciones generalizadas

y una variedad de receptores. No se ha demostrado que desempeñe un papel destacado en la
Dr. Moises vigil
Dr. Moises. Vigil
demencia tipo Alzheimer, sino en los trastornos del estado de ánimo que podrían estar asociados
con la demencia.

51. Una niña de 10 años es llevada al médico por sus padres. Recientemente fue diagnosticada

con epilepsia tónico-clónica generalizada durante una visita a la clínica a la que su abuela la llevó.
La niña ahora está acompañada por sus dos padres, que están preocupados con el diagnóstico y
están buscando consejos sobre lo que deben hacer cuando el niño tiene una convulsión. ¿Cuál de
las siguientes sugerencias es apropiada?

A. Llame a una ambulancia inmediatamente tan pronto como comience la convulsión

B. Coloque algo en la boca del niño al inicio de la convulsión
C. Trate de colocar al niño de su lado durante la convulsión
D. Trate de contener al niño durante la convulsión
E. No permita que el niño regrese a sus actividades después de la recuperación

La respuesta correcta es C. Una de las tareas más importantes que los médicos pueden realizar
con respecto al tratamiento de la epilepsia es aconsejar a los cuidadores sobre qué hacer cuando
ocurren convulsiones. Freeman et al. (Convulsiones y epilepsia: una guía para padres, 2da edición,
Johns Hopkins University Press, 1997) enumera una serie de "hacer" y "no hacer". Durante el
episodio convulsivo, no lo haga
Coloque cualquier objeto en la boca del paciente. Llame a una ambulancia a menos que la toma
dure más de 10 minutos. Trate de contener al paciente.
Durante un episodio convulsivo, hazlo
Coloque al paciente de costado Coloque una almohada u otro objeto suave debajo de la cabeza
del pacienteAfloje la ropa ajustada alrededor del cuelloQuite los objetos filosos de los alrededores.
Después de las convulsiones, los cuidadores o los padres deben permanecer con el paciente hasta
que esté completamente alerta y le permita volver a las actividades habituales.

Llamar a una ambulancia (opción A) es apropiado si el episodio convulsivo dura más de 5-10
minutos.

Poner algo en la boca del paciente al inicio de la convulsión (opción B) aumenta el riesgo de asfixia.

Tratar de controlar al niño durante el ataque (opción D) es una medida inútil.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

No permitir que el niño regrese a sus actividades (opción E) es un error si el paciente se ha vuelto
completamente consciente y alerta después de la recuperación.

52. Un hombre de 29 años es llevado al departamento de emergencias en estado comatoso unas

horas después de quejarse de una repentina aparición de dolor de cabeza insoportable. Su amigo
no sabe si el paciente tiene alguna condición médica subyacente. El examen neurológico revela
pupilas dilatadas que responden escasamente a la luz. Una tomografía computarizada de la cabeza
sin contraste muestra hiperdensidad dentro de la cisterna supraselar, mientras que la RM no es
notable. La punción lumbar muestra fluido cerebroespinal hemorrágico. ¿Cuál de los siguientes es
el diagnóstico más probable?

A. Hemorragia relacionada con la angiopatía amiloide

B. Trombosis del seno cavernoso
C. infarto hemorrágico
D. Apoplejía hipofisaria
E. Aneurisma de bayas rotas

La respuesta correcta es E. El dolor de cabeza de aparición repentina (cefalea "trueno"), el rápido

deterioro del estado mental y la sangre en el LCR son virtualmente diagnósticos de aneurismas de
Dr. Moises vigil
Dr. Moises. Vigil
bayas rotos. Nótese la hiperdensidad característica en la TC de la cisterna supraselar, que indica
sangre en el espacio subaracnoideo. La ruptura de un aneurisma de bayas es la causa más común
de hemorragia subaracnoidea. Los aneurismas de bayas se desarrollan como resultado de la
debilidad congénita en los puntos de ramificación de las arterias en el círculo de Willis. Estas
protuberancias tienden a expandirse progresivamente, pero en la mayoría de los casos
permanecen asintomáticas. La hipertensión facilita el desarrollo y la ruptura del aneurisma de la
baya. Un tercio de los pacientes se recupera, un tercio muere y un tercio desarrolla una nueva
hemorragia. El inicio rápido del coma es un signo ominoso.

La hemorragia relacionada con la angiopatía amiloide (opción A) se manifestaría como un

hematoma de base cortical en una distribución lobar. Se debe a la acumulación de amiloide Aβ en
las paredes de los vasos sanguíneos.

La trombosis del seno cavernoso (opción B) es una complicación rara de las condiciones que
conducen a anomalías de la coagulación, como la sepsis, el síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos y las leucemias. Conduce a un infarto hemorrágico de grandes áreas de sustancia
gris y blanca hemisférica.

El infarto hemorrágico (opción C) generalmente se desarrolla como resultado de la oclusión

embólica de una arteria intraparenquimatosa. Da lugar a un área hiperdenso en forma de cuña en
un campo cortical que corresponde a un territorio vascular específico.

La apoplejía pituitaria (opción D) se refiere a la hemorragia en la glándula pituitaria. Puede ocurrir

en el contexto de un adenoma pituitario grande o en el embarazo. Se manifiesta con el inicio rápido
del panhipopituitarismo.

53. Un hombre de 40 años es llevado a la sala de emergencias por sus amigos. Aparentemente,
ha ingerido alguna medicación desconocida en un intento de suicidio. El paciente está desorientado
al tiempo. Su temperatura es de 39.3 C (103 F), la presión arterial es de 120/85 mm Hg, el pulso
es de 100 / min e irregular, y las respiraciones son de 22 / min. La piel está enrojecida y seca. En
el examen físico también se observan pupilas dilatadas y espasmos musculares. Un
electrocardiograma revela que los complejos QRS son prolongados. Las transaminasas hepáticas
son normales y el análisis de gases en sangre muestra un pH normal.
Estos hallazgos probablemente se deben a la intoxicación por cuál de las siguientes sustancias?

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

A. Acetaminofén
B. Alcohol
C. Benzodiazepinas
D. Clonidina
E. Inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO)
F. Antidepresivos tricíclicos

La respuesta correcta es F. El cuadro clínico de este paciente concuerda con la intoxicación con
antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina y la imipramina. Los efectos tóxicos están mediados
por la actividad anticolinérgica periférica y la acción "tipo quinidina". Los efectos anticolinérgicos
incluyen midriasis, taquicardia, sudoración alterada con enrojecimiento de la piel, boca seca,
estreñimiento y espasmos musculares. Los efectos de tipo quinidina (debido al bloqueo de los
canales de sodio en el corazón) producen arritmias cardíacas, especialmente taquiarritmias
ventriculares. En este contexto, la prolongación del complejo QRS es particularmente importante
en el diagnóstico. El ancho del QRS es, de hecho, un parámetro aún más fiel de la toxicidad del
fármaco que los niveles séricos del fármaco. En la intoxicación severa, los pacientes desarrollarán
convulsiones, hipotensión severa y coma.

El acetaminofén (opción A) produce toxicidad hepática. Las enzimas hepáticas estarían elevadas.
La intoxicación con alcohol (opción B) se manifiesta con depresión respiratoria, hipotermia y
coma.

Las manifestaciones de la intoxicación por benzodiazepinas (opción C) son similares al alcohol en

la medida en que la depresión del sistema nervioso central es común a ambas drogas. Por lo tanto,
la intoxicación aguda por benzodiazepina produce estupor, coma y depresión respiratoria.

Las propiedades simpaticolíticas de la clonidina (opción D) explican los síntomas clínicos de la

intoxicación. La sobredosis de clonidina causa bradicardia, hipotensión, miosis y depresión
respiratoria.

Los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) (opción E) representan un tratamiento de segunda

línea para

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
54. Un hombre de 40 años ingresa en el hospital para la evaluación y el tratamiento de la depresión
asociada con pensamientos suicidas. Él niega cualquier historia psiquiátrica pasada. Su historial
médico es significativo para la hipertensión, por lo que actualmente toma hidroclorotiazida. También
describe un historial de una vez que tuvo una erección dolorosa que duró ocho horas y tuvo que
ser tratada con inyecciones intracavernosas en la sala de emergencias. Él afirma que esto se pensó
que estaba relacionado con un medicamento antihipertensivo que solía tomar. Durante el
tratamiento de la condición psiquiátrica de este hombre, ¿cuál de los siguientes medicamentos
debe evitarse?

A. Bupropion
B. Clonazepam
C. Paroxetine
D. Trazodone
E. Zolpidem

La respuesta correcta es D. La trazodona es un medicamento antidepresivo más antiguo que se

usa comúnmente en dosis más bajas para el tratamiento del insomnio asociado con la depresión.
Debido a sus importantes propiedades de bloqueo alfa-adrenérgico, se ha asociado con el
priapismo. El priapismo es un evento adverso grave que se define como una erección peneana
persistente y dolorosa. La disfunción eréctil ocurre en aproximadamente el 50% de los hombres
que sufren un episodio de priapismo. Este paciente tiene antecedentes de un episodio previo de
priapismo asociado a un antihipertensivo (muy probablemente con un antagonismo alfa-
adrenérgico significativo, como prazosin). Dado su historial de priapismo (y debido a que
probablemente esté predispuesto a episodios posteriores de priapismo), se debe evitar la trazodona
en este paciente.

Bupropion (opción A) es un antidepresivo más nuevo que no está asociado con el desarrollo del
priapismo. También se comercializa para el tratamiento para dejar de fumar.

Clonazepam (opción B) es una benzodiazepina de acción prolongada que a menudo se usa en el

tratamiento de la ansiedad asociada con la depresión mayor, durante el inicio del tratamiento
antidepresivo. No está asociado con el priapismo y no estaría contraindicado en este paciente.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
Paroxetine (opción C) es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) que se utiliza
para el tratamiento de la depresión y una variedad de trastornos de ansiedad primarios (trastorno
obsesivo-compulsivo, trastorno de pánico, fobia social). No está asociado con priapismo.

Zolpidem (opción E) es un agente hipnótico no benzodiazepínico que actúa en el complejo de ácido

gamma-aminobutírico (GABA) -benzodiazepina. Se usa en el tratamiento del insomnio. No está
asociado con priapismo.

55 Una niña de 3 años está siendo evaluada por retrasos en el desarrollo. Sus padres informan

que el embarazo fue sin incidentes y que el parto fue sin complicaciones. La niña alcanzó todos los
hitos normalmente durante su primer año. La longitud, el peso y la circunferencia de la cabeza
estuvieron dentro del rango normal durante el primer año. Durante su segundo año, el pediatra notó
una desaceleración en el crecimiento de la cabeza y sus padres notaron un declive gradual en sus
habilidades motoras finas, movimientos frecuentes de movimientos de manos y pérdida de
compromiso social. Sus movimientos se coordinaron mal. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico
más probable?

A. trastorno de Asperger
B. Trastorno de déficit de atención / hiperactividad
C. Trastorno autista
D. Trastorno generalizado del desarrollo, no especificado de otra manera
E. Síndrome de Rett
La respuesta correcta es E. El niño descrito en esta descripción de caso tiene las
características clínicas características del síndrome de Rett. Durante los primeros cinco meses
después del nacimiento, el bebé tiene habilidades motoras apropiadas para su edad, circunferencia
de la cabeza, crecimiento e interacciones sociales. A los seis a 30 meses, el niño tiene
encefalopatía progresiva con disminución de las habilidades motoras y sociales previamente
desarrolladas. Las características asociadas incluyen convulsiones en hasta el 75% de los niños
afectados y patrones respiratorios irregulares. Las habilidades de comunicación y socialización
receptiva y expresiva a largo plazo se mantienen en un nivel de desarrollo de menos de un año. El
síndrome de Rett ocurre casi exclusivamente en mujeres.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
El trastorno de Asperger (opción A) se caracteriza por al menos dos de las siguientes indicaciones
de deterioro social: gestos comunicativos no verbales marcadamente anormales, incapacidad para
desarrollar relaciones con compañeros, falta de reciprocidad social o emocional e incapacidad para
expresar placer en la felicidad de otras personas. Los intereses restringidos y los patrones de
comportamiento también están presentes.

El trastorno por déficit de atención / hiperactividad (opción B) se caracteriza por un desarrollo por
un período de atención deficiente inadecuado para la edad, características inapropiadas para la
edad de hiperactividad e impulsividad, o ambas.

El trastorno autista (opción C) se caracteriza por deficiencias en las interacciones sociales y la

comunicación, y patrones de conducta, intereses y actividades repetitivos y estereotipados. El inicio
es anterior a la edad de tres años.

El trastorno generalizado del desarrollo, no especificado (opción D) es una categoría diagnóstica

que se usaría cuando un niño manifiesta un impedimento cualitativo en el desarrollo de la
interacción social recíproca y la comunicación, pero no cumple con los criterios para otros trastornos
generalizados del desarrollo.

56. Una empresaria exitosa de 27 años de edad ha desarrollado un miedo a volar después de un
aterrizaje extremadamente difícil. Ella está paralizada por el miedo y no puede viajar por negocios.
Su médico intentó darle su lorazepam para tomar durante el vuelo, pero no ayudó. Ella vuelve al
médico y le pregunta si hay algo más que pueda hacer para reducir su temor porque no está
recibiendo un ascenso en el trabajo porque no puede viajar. ¿Cuál de los siguientes es el
tratamiento más comúnmente utilizado para este trastorno?
A. Terapia de exposición
B. Hipnosis
C. Psicoterapia orientada a la visión
D. Medicación
E. Terapia de apoyo

La respuesta correcta es A. La terapia de exposición, un tipo de terapia conductual, es el

tratamiento más comúnmente utilizado para la fobia específica. El terapeuta suele desensibilizar al

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
paciente mediante una exposición gradual al estímulo fóbico. La relajación y el control de la
respiración son partes importantes del tratamiento.

La hipnosis (opción B) se usa para mejorar las sugerencias del terapeuta de que el objeto fóbico
no es peligroso. A veces, la autohipnosis puede enseñarse para que el paciente la use como un
método de relajación cuando se enfrenta al estímulo fóbico.

La psicoterapia orientada a la introspección (opción C) se usó inicialmente para tratar las fobias,
pero el análisis de los conflictos inconscientes no resolvió los síntomas fóbicos. Ayuda al paciente
a comprender los orígenes de la fobia y cómo manejar los estímulos que provocan ansiedad.

La medicación (opción D) se usa en el tratamiento de una fobia específica solo si está asociada
con ataques de pánico y ansiedad generalizada. El tratamiento farmacológico se dirige luego hacia
los ataques de pánico.

La terapia de apoyo (opción E) puede usarse para ayudar al paciente a enfrentar activamente el
estímulo fóbico durante el tratamiento. Por lo general, se usa además de un tratamiento en curso.

57. Un hombre de 19 años acude al servicio de urgencias después de un intento de suicidio. Está

llorando y no es del todo coherente, pero dice que tragó la mayor parte de una botella de
medicamento para el dolor de venta libre hace aproximadamente 2 a 4 horas. Él piensa que el
medicamento era una combinación de acetaminofén y codeína, pero es incierto. Su presión arterial
es de 130/76 mm Hg, el pulso es de 74 / min y las respiraciones son de 18 / min. El examen físico
revela a un joven agitado pero con buen aspecto. Un nivel inicial de acetaminofeno es indetectable,
aunque la orina del paciente es positiva para los opioides. Se coloca una sonda nasogástrica y se
inicia el lavado. Una enfermera intenta contactar a miembros de la familia para que traigan el frasco
de pastillas al hospital. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en la
administración?
A. Admitir a la unidad monitoreada para observación
B. Comenzar hemodiálisis
C. Administre inmediatamente N-acetilcisteína
D. Vuelva a revisar el nivel de acetaminofeno en 2 horas
E. Comience la infusión de naloxona

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La respuesta correcta es C.N-acetilcisteína debe administrarse inmediatamente cuando se
sospecha la ingestión, ya que cuanto mayor sea la demora en el tratamiento, especialmente si es
más larga de 6 a 8 horas, peor será el resultado clínico. Los niveles de acetaminofeno pueden no
ser inmediatamente detectables y la absorción de la codeína u otros opioides en los analgésicos
combinados puede retrasarse. La eficacia del lavado gástrico disminuye después de 2 a 4 horas,
el tiempo para el vaciamiento gástrico completo. Sin embargo, la codeína puede retrasar la
motilidad intestinal, por lo que la decisión de este médico de la sala de urgencias de iniciar el lavado
es bastante razonable.

La admisión a una unidad monitoreada (opción A) puede ser razonable. Sin embargo, el primer
paso no es transferir al paciente, sino administrar N-acetilcisteína. El monitoreo cardíaco, sin
embargo, no es esencial. Estos pacientes están en riesgo de insuficiencia hepática, no de arritmias.

La hemodiálisis (opción B) no funciona con la sobredosis de acetaminofén, aunque es bastante

efectiva para tratar la sobredosis de aspirina, otro medicamento común de venta libre que se usa
en intentos de suicidio.

El nivel de paracetamol debe verificarse en 2 horas (opción D). El tratamiento, sin embargo, debe
comenzar ahora.

Naloxone (opción E) se debe administrar según sea necesario. Si este paciente fuera estúpido, con
pupilas puntiformes y un impulso respiratorio deprimido, la naloxona sería apropiada.

58. C Un niño de 3 años es llevado a la oficina por sus padres para un examen de supervisión de
salud regular. Su condición no ha cambiado significativamente desde su última visita 6 meses antes.
Todavía prefiere jugar solo y oscila constantemente. La madre finalmente se ha adaptado al hecho
de que su hijo no muestra signos de apego emocional hacia ella. En el examen físico, el niño no

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
coopera y profiere murmullos ininteligibles cuando se le acerca. El médico no logra establecer
ningún contacto visual con él. De repente, el niño comienza a gritar y corre hacia la pared y golpea
repetidamente su frente contra ella. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. trastorno de Asperger
B. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
C. Síndrome de Rett
D. Retraso mental

La respuesta correcta es C. Este paciente tiene la presentación clínica típica de autismo. El autismo
es un trastorno del desarrollo que se caracteriza por problemas de relación social, déficits en la
comunicación verbal y no verbal, y respuestas inusuales al medio ambiente. Se desarrolla antes de
los 30 meses de edad y es más común en los niños (4: 1). La causa es desconocida Las
características clínicas incluyen falta de adherencia como bebé, sonrisa social retrasada o ausente
y falta de anticipación a la interacción con el cuidador. Los pacientes demuestran un retraso en las
habilidades de comunicación verbal y no verbal. Los movimientos estereotípicos y la necesidad de
uniformidad y rutinas son características. Los arrebatos de ira son comunes, así como el
comportamiento auto agresivo. Los niños autistas están contentos de jugar solos. Pueden o no ser
retrasados mentales. El tratamiento consiste en programas conductuales y educativos orientados
a satisfacer las necesidades individuales del paciente. La farmacoterapia se puede usar para tratar
algunos comportamientos específicos. El pronóstico es malo y un número muy pequeño de estos
niños crecerá para ser marginalmente autosuficiente. La gran mayoría termina institucionalizada.
Un mejor pronóstico se asocia con pacientes que demuestran un habla funcional y una inteligencia
superior.

El trastorno de Asperger (opción A) es un trastorno generalizado del desarrollo que difiere del
autismo en que los pacientes son más comunicativos, se muestran más conscientes socialmente y
no tienen alteraciones del lenguaje que se encuentran en el autismo. Tienen impedimentos
sociales, comportamientos repetitivos y, a veces, intereses obsesivos.

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (opción B) es un trastorno de conducta

disruptiva. El diagnóstico requiere una inatención o hiperactividad grave e impulsividad lo
suficientemente grave como para causar una angustia significativa o un deterioro funcional. Los
síntomas deben comenzar antes de los 7 años. El tratamiento más efectivo es con estimulantes.

El retraso mental (opción D) afecta del 1 al 3% de la población y ocurre más

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

59. Una mujer de 32 años, gravida 3, para 2, a las 14 semanas de gestación, acude al médico

para una visita prenatal. Ella tiene algunas náuseas leves, pero por lo demás no tiene quejas. Ella
no tiene problemas médicos significativos y nunca se ha sometido a cirugía. Ella no toma
medicamentos y no tiene alergias medicamentosas conocidas. Ella está preocupada por dos
razones. Primero, viene la "temporada de gripe" y parece enfermarse cada año. En segundo lugar,
un niño en la guardería de su hijo estalló recientemente con verdugones y fue enviado a casa.
¿Cuál de las siguientes vacunas debería recibir este paciente?

A. Influenza
B. Sarampión
C. Paperas
D. Rubéola
E. Varicela

La respuesta correcta es A. La neumonía por influenza durante el embarazo puede ser una
enfermedad grave. Normalmente "la gripe" es una enfermedad autolimitada que dura de 3 a 4 días
y produce pocas secuelas importantes. Sin embargo, los pacientes con neumonía por influenza
durante el embarazo pueden desarrollar fiebre alta, malestar general, tos y dolor de cabeza. En
algunos casos, se producirá una sobreinfección bacteriana (a menudo con Staphylococcus aureus),
que puede ocasionar infiltrados peribronquiales, cavitación y derrame pleural. Las
recomendaciones actuales son que las mujeres embarazadas que estarán en el segundo o tercer
trimestre durante la temporada de epidemia de gripe deben recibir la vacuna contra la influenza.
Además, las mujeres embarazadas con problemas médicos importantes deben recibir la vacuna
antes de la temporada de influenza, independientemente del trimestre.

Las vacunas contra el sarampión (opción B), las paperas (opción C) y la rubeola (opción D) son
vacunas atenuadas vivas. Su uso durante el embarazo está contraindicado.

La vacuna contra la varicela (opción E) se usa para prevenir la varicela. Es una vacuna de virus
vivo; por lo tanto, su uso durante el embarazo también está contraindicado.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
60. Una mujer primigesta de 19 años con 42 semanas de gestación llega a la sala de partos y

parto para la inducción del parto. Su curso prenatal no fue complicado. El examen muestra que el
cuello uterino es largo, grueso, cerrado y posterior. La frecuencia cardíaca fetal está en los 140 y
es reactiva. El feto es el vértice en el ultrasonido. El gel de prostaglandina (PGE2) se coloca
intravaginalmente. Una hora más tarde, el paciente comienza a tener contracciones que duran más
de 2 minutos. La frecuencia cardíaca fetal cae a los 70. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso
más apropiado en la administración?

A. Administrar anestesia general

B. administrar terbutalina
C. Realizar la amnioinfusión
D. Comience a oxitocina
E. Realizar parto por cesárea

La respuesta correcta es B. Una vez que los pacientes alcanzan las 42 semanas completas de
gestación, muchos médicos inducirán el parto para el embarazo posterior al parto. Esto se hace
para evitar el resultado poco común pero catastrófico de la muerte fetal y las mayores tasas de
insuficiencia placentaria que se desarrollan a medida que los pacientes se vuelven más tardíos. El
gel de prostaglandina (PGE2) es un agente eficaz para usar en la inducción del trabajo de parto.
Se ha demostrado que mejora el puntaje del obispo, para acortar la duración del trabajo de parto y
el parto, para disminuir la cantidad de oxitocina necesaria y para disminuir la tasa de parto por
cesárea. La principal complicación de su uso es la hiperestimulación uterina. Esta hiperestimulación
se define como un aumento en la frecuencia de contracciones (más de 5 cada 10 minutos) o una
mayor duración de cada contracción (más de 2 minutos) con evidencia de sufrimiento fetal. Cuando
se produce esta hiperestimulación, el paciente puede ser tratado con terbutalina IV o subcutánea.
Este medicamento generalmente tiene un inicio de acción rápido para resolver la hiperestimulación.
El sulfato de magnesio IV también se puede usar.

Administrar anestesia general (opción A) sería incorrecto. Hay ocasiones en las que el rastreo de
la frecuencia cardíaca fetal se deteriora rápidamente y se necesita una cesárea de emergencia. En
estas ocasiones, puede ser necesario administrar anestesia general a la madre durante la cesárea.
En este caso, sin embargo, se deben probar medidas más conservadoras antes de la cesárea.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
Realizar amnioinfusión (opción C) sería incorrecto. La amnioinfusión se puede usar cuando un
paciente tiene ruptura de membranas y deceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal o meconio
engrosado. No se usa con membranas intactas.

Iniciar oxitocina (opción D) estaría contraindicado. Se sabe que la oxitocina causa hiperestimulación
uterina, al igual que el gel de prostaglandina (PGE2). La oxitocina no se le daría a un paciente en
medio de la hiperestimulación uterina.

Realizar una cesárea (opción E) sería incorrecto por las razones detalladas

61. Una mujer de 23 años sin antecedentes médicos se queja de incontinencia. Ella piensa que

debe tener "una pequeña capacidad de vejiga" porque tiene que ir al baño con tanta frecuencia.
También se queja de que tiende a perder la orina cuando tose o se ríe. Particularmente vergonzoso
para ella es el hecho de que cuando va al gimnasio, tiene que usar una prenda interior mientras
realiza un levantamiento de pesas ligero para no perder su orina en público. Ella ha tenido un
análisis de orina reciente y cultivo de orina en su centro de salud para empleados que no tenían
nada especial. Niega cualquier lesión reciente de la espalda o la cabeza, disfunción neurológica o
trastornos renales, de la vejiga, uretrales o ureterales. Ella niega cualquier desorden psicológico y
parece bien ajustada. Ella solo toma píldoras anticonceptivas orales regularmente; ella no bebe ni
fuma pero admite beber tres tazas de café al día. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más
probable?

A. Incontinencia inducida por fármacos

B. Incontinencia funcional
C. Incontinencia por rebosamiento
D. incontinencia de esfuerzo
E. Incontinencia de urgencia

La respuesta correcta es D. La incontinencia por estrés es una pérdida involuntaria de la función

de la vejiga. A menudo, los eventos precipitantes para la incontinencia de esfuerzo involucran
actividades que aumentan la presión intraabdominal, como la risa o la tos. Las maniobras tipo
Valsalva, como el levantamiento de pesas, son notorias por causar incontinencia de esfuerzo. Esta
condición se observa en las mujeres, y su incidencia aumenta a medida que las mujeres envejecen.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
Se trata de forma conservadora con ejercicios de suelo pélvico (maniobras de Kegel) que fortalecen
la musculatura de la salida de la vejiga. Otras modalidades que se pueden utilizar incluyen
medicamentos (agonistas alfa, estrógeno), terapia conductual (retroalimentación biológica) y
cirugía (suspensión del cuello de la vejiga).

Las píldoras anticonceptivas orales (opción A) no se asocian comúnmente con la incontinencia y

esta es la única 'droga' que está tomando.

La incontinencia funcional (opción B) generalmente ocurre en asociación con falta de disposición

psicológica o patología, deterioro físico (es decir, movilidad) o barreras físicas que pueden disuadir
a una persona de usar el baño. Un ejemplo clásico de una persona con incontinencia funcional es
un paciente con demencia grave que tiene un proceso neurológico primario que no le permite
discriminar cuándo debe o no anularse. La terapia involucra terapias de comportamiento y
dispositivos que ayudan a controlar la incontinencia (almohadillas, catéteres, etc.)

La incontinencia por rebosamiento (opción C) es el resultado de la disinergia del esfínter detrusor

o las anomalías anatómicas que permiten el paso de la orina. Ejemplos de tales anormalidades
físicas incluyen hipertrofia prostática y múltiples leiomiomas uterinos. Las personas que tienden a
tener vejigas demasiado llenas como resultado de esta condición incluyen diabéticos

62. Una mujer de 32 años acude al médico debido a la amenorrea. Tenía menarca a los 13 años
y ha tenido períodos normales desde entonces. Sin embargo, su último período menstrual fue hace
8 meses. Ella también se queja de una secreción lechosa ocasional del pezón. Ella no tiene
problemas médicos y no toma medicamentos. Ella está particularmente preocupada porque le
gustaría quedar embarazada lo antes posible. El examen muestra una secreción blanquecina del
pezón de forma bilateral, pero el resto del examen no es notable. La gonadotropina coriónica
humana en orina (hCG) es negativa. La hormona estimulante de la tiroides (TSH) es normal. La
prolactina es elevada. La resonancia magnética de la cabeza no tiene nada especial. ¿Cuál de las
siguientes es la farmacoterapia más apropiada?

A. Bromocriptina
B. Dicloxacilina

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
C. sulfato de magnesio
D. Píldora anticonceptiva oral (OCP)
E. Tiroxina

La respuesta correcta es A. La hiperprolactinemia es la causa en aproximadamente 10 a 20% de

los casos de amenorrea. Se sabe que los niveles elevados de prolactina alteran el eje hipotalámico-
hipofisario-ovárico de modo que la ovulación se suprime y no se produce la menstruación. Este
paciente tiene amenorrea, galactorrea (es decir, secreción lechosa de los senos) y un nivel elevado
de prolactina. Todos estos hallazgos son consistentes con la hiperprolactinemia, probablemente
proveniente de un microadenoma pituitario. El hecho de que no se observe masa en la cabeza La
RM también concuerda con un microadenoma pituitario, ya que los microadenomas pequeños
pueden no visualizarse. El tratamiento de elección para este paciente es con bromocriptina. La
bromocriptina es un agonista de la dopamina que ha demostrado disminuir los niveles de prolactina
y provocar un retorno de la ovulación y la menstruación. El restablecimiento de la ovulación es
especialmente importante para este paciente que desea concebir.

La dicloxacilina (opción B) se usa a menudo para tratar una infección mamaria, que puede ocurrir
en una madre lactante. Este paciente, sin embargo, no tiene hallazgos compatibles con la infección
mamaria. Por el contrario, la descarga del pezón es secundaria a los niveles elevados de prolactina
del paciente.

El sulfato de magnesio (opción C) se usa en obstetricia para prevenir las convulsiones en pacientes
con preeclampsia y para evitar que el útero se contraiga en pacientes con trabajo de parto
prematuro. No está indicado para el tratamiento de la hiperprolactinemia.

La píldora anticonceptiva oral (opción D) no sería apropiada ya que es una mujer joven que desea
quedar embarazada. Si no deseaba un embarazo, la píldora anticonceptiva oral sería una terapia
apropiada. Una de las principales preocupaciones en las mujeres jóvenes con microadenomas es
que la disminución de los niveles de estrógeno dará lugar a la pérdida ósea y al desarrollo eventual
de osteoporosis. La píldora anticonceptiva oral, proporcionando diariamente

63. Una mujer de 20 años acude al médico debido a dolor en el cuadrante inferior izquierdo durante
2 meses. Ella dice que notó el dolor por primera vez hace dos meses, pero ahora parece estar
empeorando. Ella no ha tenido cambios en la función del intestino o la vejiga. No tiene fiebre ni

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
escalofríos ni náuseas, vómitos ni diarrea. El dolor es intermitente y algunas veces se siente como
una presión sorda. El examen pélvico es significativo para una masa anexial izquierda que es
levemente sensible. La hCG en orina es negativa. La ecografía pélvica muestra una masa anexial
izquierda compleja de 7 cm con características consistentes con un teratoma quístico benigno.
¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?

A. Repita el examen pélvico en 1 año

B. Repita la ecografía pélvica en 6 semanas
C. Prescriba la píldora anticonceptiva oral
D. Realice la histeroscopia
E.

La respuesta correcta es E. Este paciente tiene una presentación y hallazgos que son más
consistentes con un teratoma quístico benigno (dermoide). Los dermoides son un tipo de tumor de
células germinales ováricas. Los tumores de células germinales son el tipo más común de neoplasia
ovárica en mujeres menores de 20 años y los dermoides son la neoplasia ovárica benigna más
común. Los dermoides pueden variar en tamaño desde pequeñas masas que se observan
incidentalmente en la ecografía y no causan síntomas, hasta quistes grandes que causan dolor y
presión, como lo ha hecho este paciente. La laparotomía es el siguiente paso más apropiado en el
tratamiento de este paciente porque, a medida que las masas anexiales se agrandan,
especialmente cuando superan los 5 cm, aumenta el riesgo de torsión ovárica. Por lo tanto, la
laparotomía con eliminación del dermoide está indicada para prevenir la torsión. Además, la masa
de este paciente está causando sus síntomas de dolor y presión y, sobre esa base, debe eliminarse.
Finalmente, aunque la masa es más probable que sea un dermoide, esto no es seguro sin un
diagnóstico patológico y, por lo tanto, un patólogo debe extirpar y evaluar el quiste. En el momento
de la cirugía, se debe realizar un examen minucioso del otro ovario porque los dermoides se pueden
encontrar bilateralmente en más del 10% de los casos.

Para repetir el examen pélvico en 1 año (opción A) no sería la gestión correcta. Este paciente es
sintomático con una masa ovárica de 6 cm que está en riesgo de torsión. Ella debe, por lo tanto,
ser manejada quirúrgicamente.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
Para repetir la ecografía pélvica en 6 semanas la opción B) es apropiada para algunas masas
anexiales. Por ejemplo, en una mujer joven con un pequeño quiste complejo que parece consistente
con un cuerpo lúteo, puede ser más prudente volver a realizar una ecografía en 6 semanas para
ver si el quiste se ha resuelto. Este paciente, sin embargo, es sintomático con un quiste de 6 cm
que parece ser un dermoide, que no se resolverá espontáneamente. Ella, por lo tanto, requiere
cirugía.

64. Una mujer de 34 años acude a la clínica para evaluar el estreñimiento crónico. Ella tiene una
evacuación intestinal cada semana y con frecuencia sufre plenitud y distensión del abdomen bajo.
Los remedios caseros de venta libre ayudan de alguna manera, pero le preocupa que algo más
serio pueda estar sucediendo. Su estreñimiento ha sido crónico, pero ha empeorado en los últimos
2 años. Además del estreñimiento, ella no reporta otros problemas gastrointestinales y
generalmente se siente bastante saludable. Además de su problema actual, fue diagnosticada con
diabetes gestacional durante el embarazo de su quinto hijo hace 2 años y también padece
incontinencia urinaria ocasional. La historia familiar es notable para una hermana con síndrome de
intestino irritable y un tío que murió de cáncer de colon a la edad de 65 años. El examen físico, los
análisis químicos de rutina y un conteo sanguíneo completo se encuentran dentro de los límites
normales. Dada la presentación de este paciente, ¿cuál de las siguientes es la explicación más
probable para el estreñimiento de esta mujer?

A. Tono anormal del esfínter anorrectal

B. neuropatía autonómica
C. Constipación funcional o idiopática
D. Masa colónica del lado izquierdo
E. Masa colónica del lado derecho

La respuesta correcta es A. La disfunción del suelo pélvico debe sospecharse en mujeres

multíparas. Este paciente tiene disfunción del piso pélvico, que puede causar incontinencia urinaria,

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
incontinencia fecal o estreñimiento, dependiendo de la naturaleza de la lesión anatómica o
fisiológica. En la disinergia del piso pélvico, el puborrectal y el esfínter anal externo se contraen o
no se relajan de manera inapropiada a medida que aumenta la presión rectal. Esto puede
confirmarse mediante manometría anorrectal.

La neuropatía autonómica (opción B) es común en pacientes con diabetes y puede manifestarse

como gastroparesia diabética. Esta condición puede presentarse con náuseas, síntomas severos
de reflujo gastrointestinal o estreñimiento. La diabetes gestacional pone a los pacientes en riesgo
de diabetes, pero es poco probable que este paciente tenga neuropatía autonómica, que se
desarrolla después de décadas de diabetes.

El estreñimiento funcional o idiopático (opción C), como el síndrome del intestino irritable, debe
diagnosticarse solo después de que se hayan excluido otros diagnósticos razonables. El reciente
empeoramiento de sus síntomas, que se correlaciona con el nacimiento de su último hijo, y su
ocasional incontinencia urinaria sugieren una disfunción del piso pélvico.

El cáncer de colon, ya sea del lado izquierdo o derecho (opciones D y E), es poco probable en una
mujer de esta edad. El tío que tenía cáncer de colon a la edad de 65 años no coloca a esta mujer
en mayor riesgo de cáncer de colon en la treintena.

65. Una niña de 17 años es referida para una evaluación debido a dolores de cabeza persistentes
en los últimos 3 meses y una disminución de la visión periférica notada por primera vez hace 2
semanas. En el examen físico, ella es corta para su edad. Ella tiene senos completamente
desarrollados, pero no tiene vello axilar ni vello púbico. Ella comenzó a menstruar hace 2 años pero
tiene períodos irregulares. Ella no tiene libido. La ausencia de vello axilar y púbico en esta niña es
indicativo de cuál de las siguientes condiciones?

A. Excesiva producción de andrógenos

B. Excesiva producción de estrógenos
C. Niveles altos de prolactina en la sangre
D. Insuficiente producción de andrógenos
E. Insuficiente producción de estrógenos

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La respuesta correcta es D. Tanto en hombres como en mujeres, el crecimiento del vello axilar y
púbico es estimulado por los andrógenos. Los andrógenos también son responsables de la libido,
que está ausente en esta niña. El resto de la presentación sugiere la presencia de un tumor en el
área de la hipófisis, del cual se deriva un cierto grado de hipopituitarismo.

La producción excesiva de andrógenos (opción A) en una mujer habría resultado en virilización.

La producción excesiva de estrógenos (opción B) produciría la feminización en un varón

(ginecomastia, por ejemplo).

Los niveles altos de prolactina (opción C) producirían galactorrea y amenorrea en una joven.

La producción insuficiente de estrógenos (opción E) habría inhibido el desarrollo de sus senos.

66. Un hombre de 40 años es traído para su evaluación por la Guardia Costera después de que

el pequeño avión que piloteaba se estrelló contra el océano. La esposa del hombre y sus dos
amigos también estaban en el avión. El hombre ha sobrevivido al choque con cortes y un brazo
roto, pero afirma que no recuerda el accidente ni cómo escapó del avión. Él tampoco puede explicar
cómo se puso su chaleco salvavidas. Su examen físico ahora es significativo solo para laceraciones
menores y un húmero derecho fracturado, y no tiene alteración en la conciencia. Una tomografía
computarizada es normal. Está muy molesto porque se desconoce el destino de su esposa, y tiene
pesadillas durante las siguientes noches mientras trata de dormir. ¿Cuál de los siguientes es el
diagnóstico más probable?

A. Amnesia disociativa
B. fuga disociativa
C. Trastorno de identidad disociativo
D. Trastorno facticio
E. hipoxia global transitoria

La respuesta correcta es A. En este caso, un evento extremadamente estresante ha sido seguido

por la pérdida localizada de memoria o la amnesia de las circunstancias que rodearon el evento, lo
Dr. Moises vigil
Dr. Moises. Vigil
que hace que el diagnóstico de amnesia disociativa sea el diagnóstico más probable. La amnesia
disociativa a menudo va acompañada de pesadillas y ansiedad relacionadas con el evento, que
también tiene este paciente.

La fuga disociativa (opción B) es una alteración de la identidad que requiere un viaje repentino e
inesperado fuera del hogar o del lugar de trabajo, con la incapacidad de recordar el pasado.
El trastorno de identidad disociativo (opción C) también es una perturbación de la identidad.
Requiere la presencia de dos o más identidades distintas o estados de personalidad, que de forma
recurrente toman el control del comportamiento de la persona. Esto se conoce popularmente como
trastorno de personalidad múltiple.

El trastorno facticio (opción D) es un diagnóstico que requiere la producción intencional de síntomas

y la satisfacción de asumir el papel de enfermo.

La hipoxia global transitoria (opción E) no es un diagnóstico probable dada la falta de conciencia

alterada de este paciente después de este evento.

67. Una mujer de 54 años acude al médico para un examen anual. Ella no tiene quejas. Durante

el año pasado, ella ha estado tomando tamoxifeno para la prevención del cáncer de mama.
Comenzó a tomar este medicamento después de que su médico determinó que estaba en alto
riesgo debido a su fuerte historia familiar, nuliparidad y temprana edad de la menarca. Ella no toma
otros medicamentos. El examen está dentro de los límites normales. Antes de abandonar la sala
de exámenes, expresa su preocupación por los efectos a largo plazo del tamoxifeno. ¿Cuál de los
siguientes es más probable que este paciente se desarrolle mientras toma tamoxifeno?

A. Cáncer de mama
B. colesterol LDL elevado
C. Cambios endometriales
D. infarto de miocardio
E. Osteoporosis

La respuesta correcta es C. El tamoxifeno es un agente no esteroideo con propiedades pro y

antiestrogénicas. Fue aprobado por primera vez en 1977 por la Administración de Drogas y

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
Alimentos de EE. UU. Para su uso en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama avanzado.
Desde entonces, ha sido aprobado para muchos otros usos relacionados con el cáncer de mama:
como terapia adyuvante en mujeres posmenopáusicas con enfermedad ganglionar positiva
resecada, en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama metastásico y como terapia
adyuvante en mujeres (pre y posmenopáusicas) con enfermedad de ganglios negativos resecados
Recientemente, mucha atención se ha centrado en su uso para la prevención del cáncer de mama.
Existe evidencia de que las mujeres en alto riesgo de desarrollar cáncer de mama pueden reducir
su riesgo tomando tamoxifeno. Sin embargo, aunque el tamoxifeno parece ser antiestrogénico a
nivel de la mama, parece actuar de forma proestrogénica a nivel del endometrio. Muchas mujeres
con tamoxifeno desarrollarán cambios endometriales, incluida la formación de pólipos, hiperplasia
y un carcinoma invasivo franco. Por lo tanto, las mujeres que toman tamoxifeno deben ser seguidas
cuidadosamente, y se debe llevar a cabo una evaluación inmediata del sangrado vaginal anormal.
El tamoxifeno se usa para prevenir el cáncer de mama (opción A).

Se ha demostrado que el tamoxifeno, como el estrógeno, reduce los niveles sanguíneos de

colesterol LDL
(opción B).

Las mujeres con tamoxifeno parecen no estar en mayor riesgo, y pueden tener un menor riesgo,
para el
desarrollo de infarto de miocardio (opción D).

Se ha demostrado que el tamoxifeno, como el estrógeno, aumenta la densidad ósea y reduce la

probabilidad de desarrollar osteoporosis (opción E).

68. Un niño de 14 años es evaluado por su baja estatura. No tiene antecedentes médicos

significativos y sus padres lo consideran saludable. Él come una dieta normal y tiene comidas
regulares. Su altura y peso han estado consistentemente en el percentil 5 desde la primera infancia.
Su examen físico es normal, con los genitales en la etapa 3 de Tanner. ¿Cuál de los siguientes es
el hallazgo de laboratorio más probable para este niño?

A. Edad ósea que es equivalente a la edad cronológica

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
B. Nivel reducido de C3 del complemento
C. Disminución de la concentración de albúmina sérica
D. Disminución de la hormona estimulante de la tiroides
E. Incremento de la concentración sérica de creatinina

La respuesta correcta es A. Este niño probablemente tiene estatura baja familiar (FSS). Los niños
con FSS por lo general tienen un peso y una longitud normal al nacer. Sin embargo, a la edad de
2-3 años, su crecimiento comienza a desacelerarse y cae alrededor del percentil 5. El inicio y la
progresión de la pubertad en niños con SFS son normales. La edad ósea es típicamente consistente
con la edad cronológica.

Una disminución del nivel de C3 del complemento (opción B) puede sugerir trastornos inflamatorios
crónicos. Sin embargo, la falta de signos o síntomas hace que cualquier trastorno inflamatorio
crónico sea poco probable.

Una concentración disminuida de albúmina sérica (opción C) puede ser secundaria a una variedad
de afecciones, como el síndrome nefrótico y la malnutrición. Sin embargo, la falta de datos de apoyo
de la historia y el examen físico hace que estas condiciones sean poco probables.

La disminución de la hormona estimulante de la tiroides (opción D) sugiere hipertiroidismo como la

etiología de la corta estatura del niño, pero es muy poco probable en este caso.
Un aumento en el nivel de creatinina sérica (opción E) indica insuficiencia renal, pero esto es
inconsistente con la historia y el examen físico del niño.

69. Una mujer de 19 años acude al departamento de emergencias después de un evento sincopal.
Mientras trabajaba en el jardín, accidentalmente alteró un nido de avispas y le picaron en la mano
derecha. Nunca antes la habían picado y no sabe si necesita tratamiento. La mujer trató de
descansar en su casa, pero se sintió extremadamente enferma y pidió una ambulancia. En la
actualidad, se queja de mareos y tiene algo de hinchazón en las manos y los pies. Los signos vitales
son: temperatura 37.8 C (100.0 F), presión arterial 83/40 mm Hg, pulso 130 / min y respiraciones
22 / min. La saturación de oxígeno, obtenida con un oxímetro de pulso, es del 97% en el aire

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
ambiente. La auscultación pulmonar revela un sibilante difuso y leve. ¿Cuál de las siguientes es la
primera prioridad en el cuidado de este paciente?

A. Administrar epinefrina
B. paciente con bolo con 500 cc de solución salina medio normal
C. realizar la intubación endotraqueal
D. Prescribir difenhidramina y cimetidina
E. Comience los corticosteroides intravenosos

La respuesta correcta es A. Todas las opciones enumeradas son intervenciones apropiadas. Sin
embargo, en este paciente, el primer tratamiento debe ser administrar epinefrina (opción A), ya que
el paciente muestra signos de shock anafiláctico. La epinefrina puede revertir tanto la hipotensión
como el broncoespasmo en este paciente. Entre los pacientes con anafilaxia, las tasas de
mortalidad son más altas entre los pacientes cuyo tratamiento con epinefrina se retrasa.

Es probable que se necesiten bolos de líquidos (opción B). Sin embargo, primero administre
epinefrina, ya que el principal problema fisiopatológico es un tono vascular deficiente. Además, el
paciente no debe recibir bolos con líquidos hipotónicos, como solución salina medio normal, pero
debe recibir solución salina normal o solución de Ringer lactato.

La intubación endotraqueal (opción C) es la primera prioridad si hay angioedema o estridor

significativo. Sin embargo, este paciente no necesita intubarse en este momento, aunque se
justifica una monitorización estrecha. Primero administre epinefrina, que revertirá su
broncoespasmo y tratará sus sibilancias.

La difenhidramina y la cimetidina (opción D) bloquearán la histamina, un mediador clave en la

anafilaxia. Sin embargo, ambos tienen un efecto retrasado. La primera prioridad es asegurarse de
que este paciente reciba epinefrina.

Los corticosteroides intravenosos (opción E) evitarán la reacción de fase tardía a partir de la

liberación de histamina mediada por IgE. Sin embargo, este es un efecto retrasado. Aunque los
esteroides deben proporcionarse de manera conveniente, el primer tratamiento debe ser epinefrina

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
70. Se solicita al médico de atención primaria de larga data de una mujer de 85 años de edad que
ayude a mediar la atención entre la familia y el servicio médico del hospital. El paciente sufrió una
lesión cerebral anóxica durante un paro cardíaco intrahospitalario hace una semana en la que el
paciente tuvo un período sin pulso durante al menos 5 minutos. En el examen físico, sus signos
vitales son normales y estables con la asistencia de ventilación mecánica continua. Los reflejos
pupilares y corneales están presentes bilateralmente. Hay una rigidez decorticada episódica, pero
no hay un movimiento determinado presente. Un electroencefalograma (EEG) sugiere daño cortical
severo y difuso. El esposo de la paciente le pregunta al médico si tiene muerte cerebral. ¿Cuál de
las siguientes es la respuesta más apropiada?

A. Es demasiado pronto para predecir la muerte cerebral por la definición legal

B. El diagnóstico de muerte cerebral solo puede ser realizado legalmente por un neurólogo
C. La decisión sobre la muerte cerebral debe esperar la finalización de una imagen de resonancia
magnética (MRI)
D. La presencia de la función y posturas del tronco cerebral descarta la muerte cerebral, pero los
hallazgos del examen y los datos de apoyo sugieren un daño cerebral extenso.
E. La sugerencia de daño cortical severo por el EEG implica muerte cerebral

La respuesta correcta es D. Como parte de los criterios ampliamente aceptados de la Universidad

de Pittsburgh para la muerte cerebral, la presencia de una función postural o del tronco encefálico
(p. Ej., Reflejos pupilares o reflejos corneales), como está presente en este caso, viola el cerebro
criterios para la definición formal de muerte cerebral. Dicho esto, el hecho de que el paciente no
tenga actividad intencionada una semana después de una lesión cerebral anóxica es un pronóstico
pobre para una recuperación neurológica significativa. Existen estudios publicados que estratifican
el pronóstico a largo plazo de dichos pacientes según los exámenes neurológicos realizados en las
primeras 48 horas después de la lesión.

Si bien el paso del tiempo a menudo ayuda a pronosticar una probable recuperación neurológica,
el diagnóstico de muerte cerebral puede realizarse en cualquier momento y no depende del tiempo
(opción A).

A los neurólogos a menudo se les pide que ayuden a predecir la recuperación neurológica y
diagnosticar la muerte cerebral (opción B), pero cualquier médico (generalmente se requieren dos)
puede hacerlo dentro de las pautas de diagnóstico aceptadas actualmente.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La MRI (opción C) puede ayudar a evaluar la extensión de la lesión cerebral, pero no tiene ningún
papel en el diagnóstico formal de la muerte cerebral.

El EEG, incluso cuando sugiere una función cortical mínima o nula (opción E), no excluye la
actividad del tronco encefálico y, por lo tanto, no se puede utilizar de forma aislada para realizar el
diagnóstico de muerte cerebral.

71. Un niño de 6 años es llevado a la oficina debido a una fiebre de 3 días de duración. No tiene

antecedentes médicos significativos y no toma medicamentos. Su hermano menor ha tenido

síntomas similares de las vías respiratorias en la semana anterior y los padres solo quieren
asegurarse de que nada grave esté sucediendo. En el examen físico, el paciente se encuentra en
una situación de dificultad leve con una temperatura de 39.0 C (102.2 F) y una frecuencia
respiratoria de 26 / min. Su pulso es 110 / min. La mucosa faríngea es edematosa y eritematosa y
presenta un claro exudado mucoso nasofaríngeo. Hay un soplo cardíaco sistólico suave y vibratorio
grado 2/6, que se escucha mejor en el borde esternal inferior izquierdo. El soplo no estuvo presente
en el último examen físico de rutina. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Soplo de corazón inocente

B. Murmullo del conducto arterioso permeable
C. Soplo de flujo pulmonar
D. zumbido venoso
E. Soplo del defecto septal ventricular

72. C Una mujer de 54 años con una larga historia de enfisema acude al servicio de urgencias

debido a una exacerbación de tos y disnea. En el examen físico, su presión arterial es de 126/64
mm Hg, el pulso es de 82 / min y las respiraciones son de 24 / min. En el examen de los pulmones,
hay fuertes sibilancias espiratorias y roncus. El examen cardíaco es normal. Se realiza una
gasometría arterial. ¿Cuál de los siguientes resultados es más probable que se espere?

A. pH de 7.20, pCO2 de 60 y pO2 de 46

B. pH de 7.30, pCO2 de 50 y pO2 de 94

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
C. pH de 7.35, pCO2 de 45 y pO2 de 60
D. pH de 7.46, pCO2 de 25 y pO2 de 76
E. pH de 7.52, pCO2 de 30 y pO2 de 82

La respuesta correcta es C. Esta paciente tiene una exacerbación aguda de su enfermedad

pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sobre la base de la historia y el examen físico, se esperaba
que tuviera una acidosis respiratoria compensada debido a la retención de CO2. Además, se
esperaba que tuviera evidencia de hipoxia leve.
Con respiraciones de 24 / min, que es alta pero no extremadamente alta, no se esperaría que ella
muestre los niveles severos de acidosis y retención de CO2 ilustrados en la opción A.

El paciente es suficientemente sintomático como para que la pO2 casi 94 normal que se observa
en la opción B sea poco probable.

Aunque los asmáticos pueden presentarse durante una exacerbación aguda con una alcalosis
respiratoria (opciones D y E), en un paciente con EPOC subyacente, generalmente hay una acidosis
respiratoria inicial.

73. C Un paciente con SIDA se somete a endoscopia por dolor subesternal crónico que se agrava
cuando traga. Los estudios demuestran inflamación y ulceración superficial del esófago distal. Las
biopsias tomadas del área muestran inflamación y algunas células, particularmente en el endotelio
de pequeños vasos sanguíneos, con núcleos eosinófilos notablemente agrandados y borrosos
. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la esofagitis del paciente?

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
A. Reflujo ácido
B. Candida
C. Citomegalovirus
D. Herpes simplex
E. Herpes zoster

La respuesta correcta es C. El SIDA y otros pacientes profundamente inmunodeprimidos son

vulnerables a la esofagitis infecciosa. La endoscopia con biopsia generalmente se usa para
identificar los agentes causantes, que son típicamente Candida, Herpes simplex o citomegalovirus.
Se recomienda una revisión cuidadosa del material de la biopsia, ya que estos pacientes pueden
estar infectados por más de un agente. En el caso de la infección por citomegalovirus, el hallazgo
histológico distintivo es la presencia de un pequeño número de células con núcleos marcadamente
aumentados de tamaño, que con una observación cuidadosa pueden mostrar inclusiones tanto
citoplásmicas como virales nucleares. La infección por citomegalovirus se puede tratar con
ganciclovir.

El reflujo ácido (opción A) podría producir inflamación, pero no alteraría la morfología nuclear.

Candida (opción B) tendría formas de hifas y levaduras.

El herpes simple (opción D) causa células multinucleadas con inclusiones virales nucleares.

La infección por herpes zoster (elección E) se parecería a la infección por herpes simple, pero con
mucha menos frecuencia afecta al esófago.

74. La madre de un recién nacido está preocupada porque no ha tenido un pañal mojado durante

las primeras 24 horas de su vida. El niño es el tercer hijo de esta madre de 26 años y su padre de
29 años. Sus hermanos no tienen una historia significativa. El cuidado prenatal fue apropiado y la
madre dice que los riñones del bebé estaban "un poco hinchados" en el ultrasonido prenatal. No

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
hubo trauma en el nacimiento y no se observaron anomalías en el examen inicial al nacer.
Actualmente, el bebé parece estar cómodo y no tiene fiebre. Los hallazgos significativos en el
examen físico incluyen una masa palpable en el área suprapúbica, consistente con una vejiga
distendida. El resto del examen genitourinario es normal. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente
paso más apropiado en el manejo de este bebé?

A. Obtenga una ecografía renal-vesical

B. Ordene un uretrograma retrógrado (RUG)
C. Realice un cistouretrograma miccional (VCUG)
D. Coloque un catéter uretral para drenar la vejiga
E. Enviar al paciente para la cirugía

75 Una mujer de 40 años es evaluada por un dermatólogo porque tiene muchas lesiones

pigmentadas en su cuerpo. El examen de la piel y el cuero cabelludo demuestra más de 100

lesiones individuales, la mayoría de las cuales varían en tamaño de 5 a 12 mm. Se encuentran en
todo su cuerpo, pero más comúnmente en la piel expuesta al sol. Son predominantemente de forma
redonda, pero algunos tienen bordes con muescas sutiles o son ligeramente asimétricos. Se
fotografia toda la superficie de la piel de la mujer, y cuando las fotografías se repiten seis meses
después, no se observa ningún cambio en la apariencia de ninguna de las lesiones. ¿Cuál de los
siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Nevi compuesto
B. Nevos displásicos
C. Halo nevi
D. Lentigos
E. melanomas malignos

La respuesta correcta es B. Las lesiones pigmentadas tipo mole son muy comunes en la población
general y prácticamente todos los médicos necesitan desarrollar cierta habilidad para distinguir las
lesiones obviamente benignas de las potencialmente malignas. Los nevos displásicos son una
categoría intermedia entre los nevos obviamente benignos y el melanoma maligno. Si bien no se
consideran cancerosos por sí mismos, sí tienen una mayor tasa de progresión a melanoma. Los
nevos displásicos aislados a menudo se extirpan para eliminar el riesgo de melanoma. Más
problemáticos son los casos como este, en los que hay un gran número de nevos displásicos. En

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
esta situación, un monitoreo cuidadoso con fotografías seriadas puede identificar cualquier lesión
cambiante que pueda estar sufriendo una transformación maligna.

Los nevos compuestos (opción A) son generalmente lesiones oscuras, típicamente elevadas, de 3
a 6 mm con una forma muy regular; la mayoría de las personas tiene aproximadamente 10 de estas
lesiones.

Los nevos de halo (opción C) son nódulos de color carne u oscuros, generalmente de 3 a 5 mm,
rodeados por un anillo de piel despigmentada.

Los lentigos (opción D) son lesiones cutáneas planas, fuertemente marginadas, uniformemente
pigmentadas, de 2 a 4 mm de diámetro.

Los melanomas malignos (opción E) a menudo tienen una forma bastante asimétrica y el color varía
más ampliamente que en los nevos displásicos, y puede mostrar áreas bronceadas, marrones,
negras, azules, rojas o claras.

76.Un hombre de 30 años consulta a un médico ante la insistencia de su esposa porque "ahora
tiene los ojos un poco amarillos". Los estudios de química de detección muestran elevaciones
moderadas de transaminasas hepáticas y bilirrubina total de 2,0 mg / dl, casi todo el cual está
conjugado. El paciente niega haber usado alcohol alguna vez. Los estudios de hepatitis viral son
negativos. La biopsia hepática muestra fibrosis hepática con niveles normales de hierro y no hay
evidencia de deficiencia de alfa-1-antitripsina. En un nuevo cuestionamiento sobre su salud general,
el paciente revela que ha tenido una cantidad inusualmente grande de neumonías bacterianas en
su vida. Incluso ha tenido neumonía Pneumocystis en algún momento. La prueba de VIH en ese
momento y repetida dos veces desde siempre ha sido negativa. Un médico en ese momento había
comentado que parecía tener algunos problemas para fabricar neutrófilos. Los números de células
T y B están dentro de los límites normales. Los estudios de anticuerpos revelan lo siguiente:

IgG total 200 mg / dL [normal 723-1685 mg / dL]

IgA 40 mg / dL [normal 81-463 mg / dL]

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
IgM 450 mg / dL [normal 48-271 mg / dL]
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Deficiencia de adenosina deaminasa

B. Agammaglobulinemia de Bruton
C. Deficiencia de subclase IgG
D. Inmunodeficiencia Hyper IgM
E. Deficiencia selectiva de IgA

77. Una mujer de 27 años con diabetes insulinodependiente llega a la clínica en busca de ayuda
con su régimen médico. Aunque se siente bien y no tiene quejas actuales sobre su estado de salud,
está teniendo dificultades para cumplir con su horario de insulina. Ella toma insulina subcutánea
antes de las comidas y antes de acostarse. Aparte de su insulina, no toma otros medicamentos.
Con su apretada agenda actual y su comprensible desagrado por las autoinyecciones, a veces
olvida una dosis de insulina. Ella ha solicitado una bomba de insulina, pero desafortunadamente su
compañía de seguros no brinda cobertura para tales dispositivos. El examen físico revela una mujer
joven delgada y saludable. Los estudios de laboratorio de rutina no tienen nada especial. ¿Cuál de
los siguientes es un ajuste apropiado en el programa de insulina de este paciente?

A. Cambiar a insulina glargina, una vez al día antes de acostarse

B. Interrumpa la inyección de insulina antes de acostarse
C. Recomendar formulaciones de insulina de acción corta inhaladas
D. Iniciar metformina y gliburida, valorar la insulina
E. Use insulina lispro una vez al día, inyéctelo antes del desayuno

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

78. Una mujer de 60 años consulta a un médico por debilidad, dolores de cabeza, mareos y

hormigueo en las manos y los pies. El examen físico muestra múltiples áreas de hematomas en la
parte posterior de sus antebrazos y espinillas. En preguntas específicas, ella informa haber tenido
cinco hemorragias nasales en los últimos dos meses, que ella había atribuido al "aire seco". Se
extraen estudios de sangre que muestran un recuento de plaquetas de 1,200,000 / μL, un recuento
de glóbulos rojos de 5,100,000 / μL y un recuento de leucocitos de 10,500 / μL con un conteo
diferencial normal. La revisión del frotis periférico muestra muchas plaquetas anormalmente
grandes, agregados de plaquetas y fragmentos de megacariocitos. No se ven glóbulos rojos o
blancos anormales. Los estudios del cromosoma Filadelfia son negativos. ¿Cuál de los siguientes
es el diagnóstico más probable?

A. Leucemia mielógena crónica

B. Mielofibrosis
C. Policitemia vera
D. Trombocitemia primaria
E. Trombocitemia secundaria

La respuesta correcta es D. El diagnóstico más probable es la trombocitemia primaria (esencial).

La afección se debe a una anomalía clonal de una célula hematopoyética multipotente que produce
hiperplasia megacariocítica con un recuento de plaquetas aumentado. Dado que las plaquetas son
a menudo anormales, se puede observar una tendencia trombótica o hemorrágica. El recuento de
plaquetas puede ser tan bajo como 500,000 / μL o mayor a 1,000,000 / μL. La presentación clínica
y los hallazgos de laboratorio ilustrados en el cuestionario son típicos. Las otras opciones
enumeradas comúnmente deben excluirse antes de que se confirme un diagnóstico de
trombocitemia primaria.

La leucemia mielógena crónica (opción A) puede ser una causa de aumento del recuento de
plaquetas, pero la ausencia de un cromosoma Filadelfia o un aumento notable del recuento de
blancos argumenta contra esta posibilidad.

La mielofibrosis (opción B) también puede causar trombocitemia, pero probablemente muestre

algunos glóbulos rojos de forma anormal (a menudo lágrimas).

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La policitemia vera (opción C) también puede causar trombocitemia, pero se asociaría con un
aumento de la masa de glóbulos rojos.
La trombocitemia secundaria (opción E) es un proceso reactivo que puede ocurrir en una variedad
de entornos que incluyen trastornos inflamatorios crónicos, infección aguda, hemorragia o
hemólisis, tumores, deficiencia de hierro o esplenectomía. Por lo general, no se observan formas
plaquetarias anormales en los frotis de estos pacientes y las pruebas de función plaquetaria suelen
ser normales.

79.El interno que gira a través de la sala de recién nacidos se preocupa cuando después de 30
horas, un recién nacido no ha pasado el meconio. Él fue a término completo con un peso al nacer
de 3856 g (8 lb 8 oz). El embarazo no fue complicado. El bebé parece estar bien sin dificultad
respiratoria. Se nota una ligera distensión abdominal. El examen rectal revela un recto ligeramente
apretado y da como resultado un exudado verdoso de heces. ¿Cuál de las siguientes pruebas
probablemente confirmará el probable diagnóstico?

A. Un cultivo de heces
B. Una biopsia rectal
C. Un enema de bario
D. Un nivel alfa1-antitripsina
E. Un nivel de TSH en suero

La respuesta correcta es B. La enfermedad de Hirschsprung o megacolon agangliónico congénito

es causada por una ausencia congénita de las células ganglionares tanto de los plexos de Meissner
como de Auerbach. Es la causa más común de obstrucción intestinal inferior en el período neonatal.
En la primera infancia puede presentarse como estreñimiento crónico con suciedad fecal
intermitente. Ocurre predominantemente en hombres y hay una mayor incidencia familiar. El
tratamiento quirúrgico está indicado, pero el diagnóstico se confirma mediante una biopsia por
succión que se puede realizar fácilmente sin anestesia general. La biopsia revelaría una ausencia
de células ganglionares en los plexos submucsal y mientérico.

Se realizaría un cultivo de heces (opción A) si se estuviera entreteniendo a una causa bacteriana

de gastroenteritis, especialmente en un paciente hospitalizado. Sin embargo, es poco probable que
el vómito, la diarrea y la distensión abdominal en un recién nacido sean causados por

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
gastroenteritis, especialmente en este caso cuando se observa un esfínter estrecho en el examen
rectal.

Un enema de bario (opción C) puede estar indicado en casos sospechosos de enfermedad de

Hirschsprung, pero es la biopsia la que hace el diagnóstico. El enema de bario en este caso de
enfermedad de Hirschsprung reveló un intestino proximal dilatado con evidencia de un recto distal
contraído.

Un nivel de alfa1-antitripsina (opción D) no estaría indicado en este caso. Se obtiene cuando uno
sospecha una deficiencia de alfa1-antitripsina. Los niños afectados presentarían ictericia, heces
acólicas y hepatomegalia.

Se realizaría una TSH en suero (opción E) si se pensaba que un recién nacido tenía hipotiroidismo.
En los EE. UU., La mayoría de los estados tienen exámenes obligatorios para detectar enfermedad
tiroidea en recién nacidos. Con frecuencia, el hipotiroidismo congénito es asintomático, pero puede
presentarse con síntomas de estreñimiento, letargo, mala alimentación, manchas y una ictericia
prolongada. Las características típicas en este caso son más sugestivas de la enfermedad de
Hirschsprung.

80. Un hombre afroamericano de 72 años de edad con antecedentes de disfunción renal,

insuficiencia cardíaca congestiva e infarto de miocardio previo se encuentra actualmente en diálisis.

Hasta las últimas semanas, ha estado de buen ánimo y tiene un fuerte sistema de apoyo familiar
que lo ayuda a ir y volver de la diálisis diariamente. En las últimas semanas, sin embargo, se ha
sentido cada vez más deprimido y ha comenzado a actuar de forma extraña, con delirios
persecutorios de que el gobierno está envenenando los productos químicos utilizados en él para la
diálisis. También en las últimas semanas, debido a un aumento en el dolor de estómago, sus
medicamentos se han ajustado y ahora incluyen cimetidina para las úlceras estomacales, digoxina
y aspirina para bebés todos los días. También toma docusato de sodio según sea necesario para
el ablandamiento de las heces y el ibuprofeno según sea necesario para el dolor leve de la artritis.
¿Cuál de los siguientes medicamentos es más probable que haya inducido los síntomas que el
paciente ahora está experimentando?

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
A. Aspirina
B. cimetidina
C. Digoxina
D. Docusate sodium
E. Ibuprofen

La respuesta correcta es B. La cimetidina es el único medicamento que se sabe que causa efectos
psiquiátricos de importancia clínica, incluidos los delirios y la psicosis. El mecanismo exacto es
desconocido, pero se cree que está relacionado con los efectos de la cimetidina en el receptor de
histamina H-2 en el cerebro. El tratamiento de la psicosis inducida por cimetidina es reducir la dosis
del medicamento y suspenderlo si hay una terapia alternativa disponible.

No se ha demostrado que la aspirina (opción A) induzca cambios psiquiátricos clínicamente

significativos.

Se sabe que la digoxina (opción C) causa delirio en niveles tóxicos, pero no causa el delirio de larga
data que demuestra el paciente anterior.

Docusate sodium (choice D) e ibuprofen (choice E) son medicamentos que no se sabe que causen
efectos psiquiátricos demostrables.

81. Una mujer de 22 años, gravida 2, para 0, a las 8 semanas de gestación, acude al médico para
una visita prenatal. Ella no tiene quejas. Su primer embarazo resultó en una pérdida de 22 semanas
cuando se presentó a su médico con sangrado de la vagina, se descubrió que estaba
completamente dilatada y le dio el feto. El examen del paciente hoy no tiene nada de especial. Ella
se niega a tener un cerclaje colocado. ¿Cuándo debería este paciente comenzar a tener exámenes
cervicales regulares?

A. 10 semanas
B. 16 semanas

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
C. 22 semanas
D. 28 semanas
E. 37 semanas

La respuesta correcta es B. Este paciente tiene una historia obstétrica que es consistente con una
competencia cervical anormal. Este diagnóstico se puede realizar cuando el paciente tiene un
historial de dilatación cervical indolora en el segundo trimestre. La incompetencia cervical es la
causa de la pérdida del embarazo en el segundo trimestre y el parto prematuro. La incompetencia
cervical puede ser congénita y / o adquirida. Las mujeres que han tenido traumatismos previos en
el cuello uterino (por ejemplo, dilatación del cuello uterino, conización cervical o traumatismo
obstétrico) y mujeres con anomalías mullerianas, o antecedentes de exposición intrauterina al
dietilestilbestrol pueden estar en mayor riesgo. A esta paciente, dada su historia, se le ofreció un
cerclaje. La cerclaje es un procedimiento en el cual se coloca una sutura a nivel del orificio interno
después de la disección de la vejiga (Shirodkar) o lo más arriba posible en el cuello uterino
(McDonald). Un cerclaje profiláctico se coloca entre las 12 y 16 semanas de gestación. Una vez
que se coloca el cerclaje, el paciente no debe tener relaciones sexuales, permanecer de pie por
mucho tiempo o levantar objetos pesados. Este paciente, sin embargo, se negó a colocar un
cerclaje. Sin embargo, dada su historia, es necesario seguirla de cerca para asegurarse de detectar
cualquier signo de incompetencia cervical tan pronto como sea posible. Los exámenes regulares
del cuello uterino, ya sea digitalmente o con ultrasonido, deben comenzar a las 16 semanas debido
a que la incompetencia cervical se convierte en una preocupación durante el segundo trimestre.

Comenzar exámenes regulares a las 10 semanas (opción A) es poco probable que sea útil. La
incompetencia cervical se manifiesta con mayor frecuencia en el segundo o tercer trimestre.

Comenzar exámenes regulares a las 22 semanas (opción C) o 28 semanas (opción D) no sería

correcto, ya que estas edades gestacionales pueden ser demasiado tarde para detectar cambios
en el cuello uterino. Esta paciente perdió su último embarazo a las 22 semanas, lo que significa
que su cuello uterino puede haber empezado a cambiar varias semanas antes. Esperar hasta 22 o
28 semanas correría el riesgo de perder cambios cervicales y la posibilidad de establecer cambios
(por ejemplo, reposo en cama, hospitalización o colocación de cerclaje) para ayudar a prevenir la
pérdida del embarazo.

37 semanas (opción E) es el momento en que se debe eliminar un cerclaje. En una mujer con un
historial de pérdida de 22 semanas, esperando hasta 37 semanas para comenzar a examinar el
cuello uterino
Dr. Moises vigil
Dr. Moises. Vigil

82. Un hombre de 64 años fuma uno o dos cigarrillos por día esporádicamente los fines de semana

y se le ha diagnosticado enfisema severo. Su neumólogo, al examinar su análisis de sangre de

rutina, encuentra elevadas transaminasas séricas. Las serologías de hepatitis no revelan evidencia
de hepatitis viral A, B o C. Un hermano menor murió de enfisema a los 50 años y no tenía
antecedentes de tabaquismo. ¿Cuál de las siguientes enfermedades debería considerarse para
explicar las anormalidades hepáticas de este paciente Y su enfermedad pulmonar?

A. Deficiencia de alfa-1-antitripsina
B. Hemocromatosis primaria
C. Colangitis esclerosante primaria
D. Hemocromatosis secundaria
E. enfermedad de Wilson

La respuesta correcta es A. Este hombre de 64 años tiene un historial mínimo de tabaquismo y,

sin embargo, tiene enfisema muy severo. Él también tiene un historial de transaminasas elevadas.
La afección que se describe aquí, la deficiencia de alfa-1-antitripsina, es la única enfermedad entre
las opciones que afectarán a ambos sistemas orgánicos. No es necesario que coexistan en el
mismo paciente, pero generalmente habrá antecedentes familiares de enfisema en no fumadores
o anormalidades en la prueba de función hepática sin otra causa obvia. También hay antecedentes
familiares de enfisema precoz en su hermano menor, y esto sugiere un patrón de enfermedad
familiar.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La hemocromatosis primaria (opción B) es una enfermedad de transmisión genética con un patrón
autosómico recesivo que deja depósitos de hierro en el hígado, el corazón y el páncreas. Lleva a
una hiperpigmentación de bronce de la piel.

La colangitis esclerosante primaria (opción C) ocurre en pacientes con colitis ulcerosa y no afecta
los pulmones.

La hemocromatosis secundaria (opción D) ocurre en pacientes que han recibido cantidades

masivas de transfusiones de sangre a lo largo de los años.

La enfermedad de Wilson (opción E) es una enfermedad hepática genética familiar que también
afecta al ojo (anillo de Kayser-Fleischer) y causa trastornos neuropsiquiátricos. No hay afectación
pulmonar en la enfermedad de Wilson.

83. Un hombre de 28 años que recientemente emigró de Italia regresa al consultorio del médico

para una visita de seguimiento para evaluar su anemia. Hace cuatro días, presentó fatiga y disnea
de esfuerzo y se encontró que tenía un hematocrito de 22%.
En ese momento fue ingresado en el hospital local para su evaluación. El análisis de laboratorio
muestra:
Hematocrito ........................................ 23%
Volumen corpuscular medio (MCV) ...... 59 μm3
Recuento de reticulocitos ............................. 4.3%
Hierro sérico ........................................ 160 μg / dL
Capacidad total de unión al hierro (TIBC) ..... 230 μg / ml
Ferritina sérica ................................... 80 ng / mL
Electroforesis de hemoglobina: .............. Bandas beta ausentes.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Alfa-talasemia
B. beta talasemia
C. Anemia por deficiencia de hierro
D. Anemia megaloblástica
E. Enfermedad de células falciformes

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La respuesta correcta es B. Este es un paciente de origen mediterráneo que tiene una anemia
microcítica con un recuento de reticulocitos apropiado, estudios de hierro normales y una
electroforesis de hemoglobina con un componente de cadena alfa de la hemoglobina aumentado.
Las talasemias son un grupo heterogéneo de trastornos hereditarios caracterizados por la
subproducción de las cadenas alfa o beta de la molécula de hemoglobina. En la beta talasemia, se
produce una producción reducida de cadenas beta con cantidades normales de producción de alfa
.
La alfa-talasemia (opción A) no está respaldada por la presencia de cadenas alfa en el patrón
electroforético.

La anemia ferropénica (opción C) aunque es una anemia microcítica, no está respaldada por los
estudios normales de hierro.

La anemia megaloblástica (opción D) no es compatible con el MCV bajo.

84. Una madre soltera preocupada de 19 años llama al médico porque su hijo de 5 días ha

desarrollado ojos rojos, lagrimeo y una secreción amarilla y pegajosa que le impide abrir los ojos
después de dormir hasta que lo limpia. El bebé nació a término completo por parto vaginal y obtuvo
9 y 9 en la escala de Apgar a los 1 y 5 minutos, respectivamente. El examen físico en el momento
del nacimiento estaba dentro de los límites normales. Madre e hijo fueron dados de alta después
de 24 horas y todo iba bien hasta que esto sucedió. Este es su primer hijo y ella no sabe si se
requiere un tratamiento específico o si la condición se resolverá por sí misma. El médico aconseja
a la madre que traiga al recién nacido y un par de horas más tarde llegan a la oficina. En el examen
físico, el recién nacido no parece estar en peligro. Tiene lagrimeo prominente bilateral, inyección
conjuntival, edema palpebral sustancial y secreción purulenta. Una tinción de Gram del material
purulento revela diplococos gramnegativos. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más
apropiado para este paciente?

A. Eritromicina tópica
B. Nitrato de plata tópico
C. Vidarabina
D. Ceftriaxona sistémica
E. Eritromicina sistémica

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

La respuesta correcta es D. Este paciente ha desarrollado conjuntivitis gonocócica y requiere

tratamiento con ceftriaxona sistémica. La conjuntivitis es una respuesta inflamatoria de los vasos
conjuntivales a una variedad de insultos. La conjuntivitis química causada por la instilación de gotas
de nitrato de plata es la causa más común de conjuntivitis en las primeras 24 horas de vida.
Neisseria gonorrhea y Chlamydia trachomatis son causas infecciosas comunes que se adquieren
al pasar por el canal de parto. La clamidia es la causa más común de oftalmía infecciosa
neonatorum. Las bacterias, como Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus o Pneumococcus,
generalmente causan conjuntivitis aguda purulenta. Los virus (adenovirus, enterovirus) pueden
causar una conjuntivitis aislada o una asociada a un exantema. La conjuntivitis alérgica
generalmente se desarrolla después del período neonatal. Clínicamente, el desgarro, la inyección
conjuntival, el edema del párpado y el alta son característicos. El dolor, la fotofobia y la disminución
de la visión son poco frecuentes e indican enfermedad corneal. La conjuntivitis gonocócica es
purulenta y puede ocurrir al nacer o después de los 5 días de vida si el paciente ha recibido profilaxis
antibiótica tópica al nacer. La conjuntivitis por clamidia generalmente aparece de 5 a 23 días
después del nacimiento. En cuanto al diagnóstico, la tinción de Gram y el cultivo pueden ayudar a
identificar una causa infecciosa. El tratamiento de elección para la conjuntivitis gonocócica es
ceftriaxona sistémica, 30 a 50 mg / kg / día en dosis divididas por vía intravenosa o intramuscular
hasta un máximo de 125 mg / día. A los neonatos con oftalmía gonocócica se les deben irrigar
frecuentemente los ojos con solución salina para eliminar la secreción.

La eritromicina tópica (opción A) no es efectiva como único tratamiento. Puede ser beneficioso
como un complemento para la conjuntivitis tanto gonocócica como por clamidia y se puede usar
para

85. Cc Un hombre de 50 años ingresa por insuficiencia respiratoria y taquicardia. Su temperatura

es de 38. 9 C (102 F), la presión arterial es de 110/60 mm Hg, y las respiraciones son de 30 / min.
Su electrocardiograma muestra ondas P que preceden al complejo QRS. No hay dos ondas P que
tengan la misma morfología. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la
administración?

A. Administración de digitalis

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
B. Administración de warfarina
C. Cardioversión eléctrica
D. Ventilacion mecanica
E. Colocación de un desfibrilador

La respuesta correcta es D. El ritmo descrito en el ECG es la taquicardia auricular multifocal. Esto

se caracteriza por la morfología de la onda P variable y los intervalos PR y RR. El control de esta
taquicardia viene con una mejor ventilación y oxigenación. Esta condición está asociada con
enfermedad pulmonar severa.

Digitalis (opción A) mejora la contractilidad del miocardio principalmente al inhibir la ATPasa de

sodio y potasio de la membrana. Es útil en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y el control de
la frecuencia en la fibrilación auricular.

La warfarina (opción B) se usa en el tratamiento de la fibrilación auricular crónica para reducir el

riesgo de un accidente cerebrovascular embólico. En el contexto agudo, sin embargo, tiene poca
utilidad en el control de la frecuencia o la anticoagulación.
La cardioversión eléctrica (opción C) tiene poco beneficio en el control del ritmo o la frecuencia en
la taquicardia auricular multifocal. Está indicado en la conversión de la fibrilación auricular a un ritmo
sinusal normal. En esas situaciones, el paciente primero debe estar adecuadamente anticoagulado
.
La desfibrilación (opción E) está indicada en pacientes con arritmia que son hemodinámicamente
inestables. Por lo general, está indicado en fibrilación ventricular y taquicardia. Si un paciente tiene
síncope como resultado de tales taquiarritmias, entonces se debe instalar un desfibrilador interno.

86. Un fumador empedernido de 54 años acude al departamento de emergencia debido a una tos
leve, dolor en el pecho, diarrea, fatiga, dolor de cabeza y fiebre durante 3 días. Él tiene una escasa
cantidad de esputos no purulentas. Varios de sus compañeros de trabajo experimentan síntomas
similares. Su temperatura es de 39.8 C (103.6 F), la presión arterial es de 120/80 mm Hg, y el pulso
es de 50 / min. Los ritles se escuchan en la auscultación. La sensibilidad abdominal difusa está
presente. Una radiografía de tórax revela infiltrados bilaterales. La tinción de Gram de su esputo

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
muestra numerosos neutrófilos, pero no organismos. Un cultivo de esputo en agar de extracto de
levadura de carbón tamponado (BCYE) produce bacilos gramnegativos. ¿Cuál de los siguientes es
el patógeno más probable?

A. Chlamydia trachomatis
B. Legionella pneumophila
C. Moraxella catarrhalis
D. Mycoplasma pneumoniae
E. Pneumocystis carinii

La respuesta correcta es B. Este paciente tiene neumonía por Legionella, que es causada por L.
pneumophila, un bacilo gramnegativo. A menudo se adquiere de un suministro de agua
contaminada (sistemas de aire acondicionado) y puede provocar brotes. Los principales factores
de riesgo incluyen la edad avanzada, la inmunosupresión, la enfermedad pulmonar crónica y el
tabaquismo. Las características clínicas incluyen tos, dolor en el pecho, diarrea, fiebre alta, malestar
general, fatiga y anorexia. Una radiografía de tórax revela infiltrados y luego consolidación. La
tinción de Gram revela leucocitos, pero no organismos. Las culturas en agar BCYE cultivan el
organismo. El tratamiento es eritromicina.

Chlamydia trachomatis (opción A) es un parásito intracelular obligado que tiene características

similares a las bacterias gramnegativas. La neumonía se desarrolla en recién nacidos de madres
infectadas con la bacteria.
Moraxella catarrhalis (opción C) es un coco gramnegativo que causa neumonía en pacientes
ancianos con EPOC. Las características clínicas incluyen fiebre baja, escalofríos, dolor en el pecho
y malestar general. La mancha de Gram revela el organismo. Penicilina / ácido clavulánico es el
tratamiento.

Mycoplasma pneumoniae (opción D) causa una neumonía adquirida en la comunidad que ocurre
en adultos jóvenes. Las características son dolor de garganta, tos no productiva y dolor de cabeza.
Las radiografías de tórax muestran infiltrados intersticiales. El tratamiento es con eritromicina.

Pneumocystis carinii (opción E) es un patógeno oportunista que causa neumonía en huéspedes

inmunocomprometidos. Se encuentran infiltrados intersticiales difusos en las radiografías de tórax.
El diagnóstico se realiza mediante el examen de esputo o lavados bronquiales. El tratamiento es
trimetoprim-sulfametoxazol.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

87. Una mujer de 58 años con enfermedad hepática crónica acude al servicio de urgencias de un
hospital de los Estados Unidos que se queja de la aparición reciente de ascitis y la pérdida rápida
de peso. El examen revela una masa hepática sensible palpable. La paracentesis revela líquido
ascítico hemorrágico. La tomografía computarizada del hígado muestra un gran tumor multifocal
intrahepático. Una biopsia de hígado muestra células que son reconocibles como de origen
hepatocítico, con una variación moderada en el tamaño y la forma de la célula y el núcleo. Las
células están dispuestas en un patrón trabecular con un mínimo de tejido conectivo de soporte;
parecen invadir los canales vasculares. El paciente se deteriora rápidamente y muere 3 meses
después de la presentación. ¿Cuál de las siguientes es la condición predisponente más probable
para este hallazgo en los EE. UU.?

A. Exposición a la aflatoxina
B. Esteroides anabolizantes
C.Cirrosis
D. Hemocromatosis
E. Anticonceptivos orales
F. Tirosinemia

88. Un hombre afroamericano de 42 años de edad es hospitalizado por edema en la parte inferior
de la pierna izquierda asociado con fiebre, escalofríos y malestar general. La hinchazón comenzó
un día antes y de repente se volvió intensamente roja, caliente y dolorosa hasta el punto de que no
podía caminar. Recuerda haber herido su espinilla un par de días antes de que comenzara la
hinchazón. El historial médico del paciente es significativo para la diabetes tipo 1 tratada con
insulina subcutánea, el hipotiroidismo tratado con suplementos de levotiroxina y el retraso mental
leve. Él es muy consciente de su medicación y vive con sus padres, quienes se aseguran de que
no se pierda ninguna dosis. En el examen físico, el paciente se encuentra en una leve angustia
aguda. Su temperatura es de 38.7 C (101.6 F), la presión arterial es de 125/75 mm Hg, el pulso es
de 100 / min y las respiraciones son de 22 / min. La glucosa en sangre en ayunas está dentro de
los límites normales y su hemoglobina A1C es del 6%. La pierna izquierda tiene edema difuso, mal
delimitado, con picaduras, eritema y un aumento de la temperatura local en la mitad distal. Existe
un componente nodular doloroso central con ulceración y secreción de material purulento. Los

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
ganglios linfáticos poplíteos e inguinales izquierdos son palpables. ¿Cuál de los siguientes es el
diagnóstico más probable?

A. Celulitis
B. Dermopatía diabética
C. Erisipeloide
D. Necrobiosis lipoidica
E. Fascitis necrosante

La respuesta correcta es A. Este paciente ha desarrollado celulitis después de una lesión en la

espinilla. La celulitis es una infección supurativa de la dermis y el tejido subcutáneo más
comúnmente causada por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Por lo general, sigue
una herida discernible. Las complicaciones incluyen gangrena, abscesos metastásicos y sepsis. La
terapia empírica inicial debe cubrir tanto los estreptococos como los estafilococos a la espera de
estudios de cultivo y sensibilidad. La penicilina intravenosa resistente a la penicilinasa o una
cefalosporina de primera generación es comúnmente efectiva. Cualquier material necrótico debe
desbridarse quirúrgicamente y realizarse el cuidado local de la herida. El tratamiento temprano es
importante para evitar un compromiso linfático significativo y un aumento posterior del riesgo de
recurrencia y elefantiasis. Si persiste cualquier edema residual, es crucial evitar incluso un
traumatismo menor en el área, ya que es casi seguro que resultará en episodios recurrentes de
celulitis.
La dermopatía diabética (opción B) presenta también máculas y parches atróficos circunscritos,
hiperpigmentados en las espinillas anteriores de pacientes con diabetes mal controlada de larga
data. Son el resultado de cambios microangiopáticos en la piel y un trauma menor adicional.

Erisipeloide (opción C) es una enfermedad ocupacional adquirida después del contacto directo con
animales infectados. Afecta a granjeros, carniceros, cocineros, amas de casa y pescadores, y es
más probable que ocurra durante el verano o al comienzo del otoño. El erisipeloide generalmente
es una infección aguda y autolimitada de la piel que se resuelve sin consecuencias. Individuos con
el

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
89. Un hombre de 63 años con antecedentes de diabetes e hipertensión no insulinodependiente

acude al médico después de haber despertado del sueño con un dolor intenso en el primer dedo
del pie derecho. Él informa la aparición repentina de dolor agudo en el dedo del pie, seguido
rápidamente de eritema, hinchazón, sensibilidad y calor. Su temperatura es de 37.0 C (98.6 F), la
presión arterial es de 170/60 mm Hg, el pulso es de 97 / min y las respiraciones son de 19 / min. El
examen físico es normal, excepto por la hinchazón y la sensibilidad intensa sobre la articulación
metatarsofalángica del pie derecho. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento de primera línea más
apropiado para la condición de este paciente?

A. Allopurinol
B. Modificaciones dietéticas
C. Indometacina
D. Prednisona
E. Probenecid

La respuesta correcta es C. Este paciente tiene gota. El dolor en la articulación metatarsal de la

falange del primer dedo del pie es un síntoma clásico y se conoce como podagra. Las
enfermedades comórbidas comunes incluyen diabetes, hipertensión, enfermedad arterial coronaria,
hiperlipidemia y abuso de alcohol. El tratamiento de primera línea para la gota son los
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. La indometacina se usa comúnmente, aunque
cualquier fármaco antiinflamatorio no esteroideo es apropi

El alopurinol (opción A) es un medicamento utilizado para prevenir las recurrencias de la gota al

disminuir los niveles de ácido úrico. Se debe usar en pacientes que tienen ataques de gota
recurrentes. El importante punto de aprendizaje sobre el alopurinol es que no tiene ningún papel en
el paciente con un brote de gota aguda, ya que en realidad puede aumentar el dolor de la gota
mediante la movilización de ácido úrico en una articulación ya inflamada.

Las modificaciones dietéticas (opción B) son importantes para la prevención a largo plazo de las
recurrencias, pero no tienen un papel en el tratamiento del brote de gota aguda. Nuestra primera
responsabilidad en este paciente es controlar su dolor severo. El consumo excesivo de purina en
la dieta junto con el alcohol puede contribuir a los niveles elevados de ácido úrico que se observan
en la gota. Los pacientes con gota deben ser alentados a modificar sus dietas para minimizar las
causas secundarias de hiperuricemia.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La prednisona (opción D) es un medicamento eficaz en el tratamiento del brote de gota aguda, pero
debido a sus efectos secundarios no se usa como terapia de primera línea. Es útil en pacientes que
no pueden tolerar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos debido a malestar gastrointestinal
o insuficiencia renal. Los esteroides intraarticulares son otra buena opción para los pacientes que
no toleran los fármacos antiinflamatorios no esteroideos y tienen la ventaja de no someter al
paciente a los efectos sistémicos de los esteroides.

El probenecid (opción E) se usa en pacientes que son "subsegmentos" de ácido úrico.

90. Un hombre de 18 años acude al médico para un examen de mantenimiento de la salud. Tiene
antecedentes familiares de enfermedad de Tánger y varios adultos de su familia tienen
hepatoesplenomegalia, polineuropatía recurrente o ambas. Él no tiene quejas específicas en este
momento. ¿Cuál de los siguientes sería el hallazgo más importante en el examen físico para sugerir
la presencia de esta enfermedad?

A. Angioqueratomas
B. Pigmentación marrón grisácea de la frente, las manos y la región pre-tibial
C. Depósitos negros irregulares de pigmento agrupado en la retina periférica
D. Hiperplasia amígdala naranja-amarilla
E. Pingueculae

La respuesta correcta es D. La enfermedad de Tánger es un raro trastorno familiar caracterizado

por deficiencia de alfa-lipoproteína, que conduce a lipoproteínas de alta densidad (HDL) muy bajas,
polineuropatía recurrente, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia debido al almacenamiento de
ésteres de colesterol en células reticuloendoteliales. Aunque es posible que nunca vea esta
enfermedad, la asociación de la hiperplasia amígdala naranja-amarilla (debido a la deposición de
ésteres de colesterol allí también) con la enfermedad de Tánger es una pista suficientemente
distintiva en el diagnóstico físico que vale la pena recordar. (Una regla general en medicina es que,

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
aunque probablemente nunca verá la mayoría de las enfermedades muy raras, casi seguro verá
algunas de ellas).

La presencia de múltiples angioqueratomas (opción A) en la mitad inferior del cuerpo sugiere la

enfermedad de Fabry.

La pigmentación marrón grisácea de la frente, las manos y la región pretibial (opción B) sugiere la
enfermedad de Gaucher.

Los depósitos negros irregulares de pigmento agrupado en la retina periférica (opción C) son
característicos de la retinosis pigmentaria, que puede ocurrir en asociación con
abetalipoproteinemia y enfermedad de Refsum.

Pingueculae (opción E) podría sugerir la enfermedad de Gaucher, pero esto también podría ocurrir
en adultos normales.

91. Una mujer de 66 años con diabetes tipo II recién diagnosticada acude al médico para un control
de la presión arterial. En una visita anterior hace 3 meses, su presión arterial era de 140/95 mm
Hg, y se le aconsejó que intentara una pérdida de peso moderada con un programa de ejercicio de
bajo impacto y modificaciones en la dieta. Desafortunadamente, su peso ha aumentado 2 kg (4.4
lb) desde su última visita. Su presión arterial ahora es de 144/95 mm Hg. Ella es levemente
resistente a comenzar a tomar medicamentos en este momento. Los estudios de laboratorio
muestran:

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

¿Cuál de las siguientes es la intervención más apropiada en este momento?

A. Aconsejarle que comience la terapia con atenolol

B. Recomiéndele que comience la terapia con labetalol
C. Recomiéndele que comience la terapia con lisinopril
D. Aconsejarle que comience la terapia con verapamilo
E. Continuar con la modificación del estilo de vida

La respuesta correcta es C. Este paciente tiene diabetes, hipertensión y proteinuria. Su presión

arterial debe estar bien controlada para prevenir la progresión de la nefropatía. Se ha demostrado
que los inhibidores de la ECA previenen la progresión de la nefropatía diabética en diabéticos tipo
I y es probable que tengan efectos preventivos similares para los diabéticos tipo II. Los inhibidores
de la ECA deben ser la terapia de primera línea para pacientes diabéticos con hipertensión.

Atenolol (opción A) es un betabloqueante. Aunque la enseñanza tradicional nos dice que los
betabloqueantes están relativamente contraindicados en los diabéticos debido a que enmascaran
los signos de la hipoglucemia, son una clase de medicamentos demasiado importante para retener
de este grupo de pacientes con un grado tan alto de comorbilidad cardíaca. De hecho, los
betabloqueantes se usan comúnmente en pacientes diabéticos, pero el inhibidor de la ECA debe
ser de primera línea porque

92. Un niño de 6 meses es llevado al departamento de emergencias por su madre quien afirma

que cuando lo recogió de la niñera no estaba actuando correctamente. La niñera dijo que estaba

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
durmiendo más y que estaba inquieto. En el examen, el bebé es estúpido. Su temperatura es de
37.8 C (99.9 F), el pulso es de 140 / min y las respiraciones son de 36 / min. Una equimosis de 4
cm se observa en su mejilla derecha. El resto del examen físico no es notable. El médico sospecha
un posible abuso físico. Él ordena una tomografía computarizada de la cabeza, estudio esquelético,
panel de química y conteo sanguíneo completo. ¿Cuál de las siguientes pruebas de diagnóstico
también debe solicitarse?

A. Nivel de amoniaco
B. Estudios de coagulación
C.. Panel de lípidos
D. Estudios de tiroides
E. Electrolitos de orina

La respuesta correcta es B. El síndrome del niño sacudido fue definido por el radiólogo pediátrico
John Caffey en 1972. Aproximadamente se reportan entre 1 y 2 millones de casos de abuso y
negligencia infantil cada año, y cerca de 2000 niños mueren por abuso y negligencia anualmente.
Un recuento plaquetario normal y estudios de coagulación eliminan el diagnóstico erróneo de
anomalías hemorrágicas.

No se indica un nivel de amoníaco (opción A), panel de lípidos (opción C), estudios tiroideos (opción
D) o electrolitos en la orina (opción E).

93. Un hombre blanco de 73 años con hiperplasia prostática benigna y sin historial psiquiátrico

pasado acude al médico para una visita de rutina. Su examen físico y estudios de laboratorio de
rutina son normales. La esposa del paciente murió hace aproximadamente 2 meses después de un
curso prolongado de cáncer de colon y desde entonces ha estado "triste y solo". También indica

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
que recientemente comenzó a recuperar el peso que perdió en los días y semanas desde el
fallecimiento de su esposa. Su sueño también se está recuperando y ha estado pasando más
tiempo con sus hijos y nietos. Él está preocupado, sin embargo, por la sensación de que realmente
puede escuchar a su esposa gritar su nombre cuando está solo en la casa que la pareja compartió
durante todo su matrimonio. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la
administración?

A. Obtener un electroencefalograma
B. Prescribir un curso corto de medicación antipsicótica
C. Tranquilice al paciente que está experimentando una reacción de dolor normal
D. Recomiende que el paciente tenga pruebas neuropsicológicas
E. Envíe al paciente para una evaluación psiquiátrica inmediata

La respuesta correcta es C. El paciente está experimentando una reacción de duelo normal. Tenga
en cuenta que esto puede incluir síntomas tales como sentirse como si uno escuchara su nombre
llamado por el difunto. Además, el paciente parece estar mejorando con respecto a los síntomas
neurovegetativos. Más allá de la consejería de duelo a petición propia, no hay más intervención
que sea absolutamente necesaria en este momento.

El paciente ha escuchado su nombre en el contexto del fallecimiento de su esposa y no sospecha

de actividad convulsiva. Un electroencefalograma (opción A) sería de poco valor en este momento.
El paciente que oye que su esposa llama su nombre no debe tomarse como un síntoma de un
episodio psicótico en el contexto de la mejoría en los síntomas de duelo que experimenta el
paciente.
El paciente no requiere tratamiento antipsicótico (opción B) en este momento.

La presentación directa del paciente y la falta de una necesidad inminente de servicios de salud
mental extensos hacen que las pruebas neuropsicológicas (opción D) sean innecesarias en este
momento.

Los síntomas del paciente constituyen una reacción de duelo normal. No hay evidencia de una
disminución en la función, el riesgo de suicidio o síntomas psicóticos reales. Por lo tanto, una
evaluación de emergencia (opción E) no es necesaria.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
94. Una mujer primigesta de 34 años de edad con 30 semanas de gestación acude al médico con
contracciones regulares cada 6 minutos. Su curso prenatal fue significativo para la diabetes tipo 1,
que ha tenido durante 10 años. En el transcurso de 1 hora, ella continúa contrayéndose, y su cuello
uterino avanza desde cerrado y largo hasta la yema del dedo con algún borrado. El paciente
comienza con sulfato de magnesio, penicilina y betametasona. ¿Cuál de los siguientes es el efecto
secundario más probable de la administración de corticosteroides a este paciente?

A. Disminución de la inteligencia infantil

B. Aumento del requerimiento de insulina materna
C. infección materna
D. Supresión suprarrenal neonatal
E. Infección neonatal

La respuesta correcta es B. Se sabe que los corticosteroides conducen a un control de glucosa más
difícil en mujeres diabéticas. Para garantizar que estos pacientes no desarrollen cetoacidosis
diabética, los niveles de glucosa en sangre deben controlarse regularmente y los valores elevados
deben tratarse con insulina. Esto a menudo requerirá hospitalización, que generalmente es
requerida por la condición para la cual recibieron los corticosteroides en primer lugar (por ejemplo,
trabajo de parto prematuro o ruptura prematura de membranas prematura). En pacientes que no
tienen diabetes, el efecto hiperglucémico durará 2-3 días.

Se han realizado estudios para determinar si el tratamiento prenatal con corticosteroides conduce
a una disminución de la inteligencia infantil (opción A). No hay evidencia de que esta relación exista
.
Debido a las propiedades inmunosupresoras de los corticosteroides, existe la preocupación de que
su uso pueda aumentar las tasas de infección materna (opción C) o infección neonatal (opción E).
No hay pruebas definitivas de que el uso de corticosteroides conduzca a tasas más altas de
infección en la madre o el feto. Y, aunque puede haber algunos casos de infección materna o
neonatal en algunos casos de administración de corticosteroides, el aumento de la necesidad de
insulina materna se produce casi sin excepción.

No se ha demostrado que la supresión suprarrenal neonatal (opción D) sea consecuencia de la

administración prenatal de corticosteroides.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

95.Una mujer de 30 años, G3P3, llega a la unidad de maternidad a las 38 semanas de gestación
y se queja de contracciones regulares cada 3 minutos durante la última hora. Sus partos anteriores
han sido vaginales y sin complicaciones. Ha recibido una excelente atención prenatal e informa
tener diabetes gestacional que fue difícil de controlar durante el embarazo. La entrega es
prolongada. Ella finalmente entrega un niño de 9.4 libras con puntajes de Apgar de 8 y 9 a 1 y 5
minutos, respectivamente. La mujer pierde un estimado de 600 mL de sangre. El acceso
intravenoso con un calibre grande IV se obtiene para la reanimación volumétrica. El masaje de la
base se realiza. A pesar de estas intervenciones, la madre continúa sangrando 45 minutos después
del parto. ¿Cuál de los siguientes es el hallazgo más probable en el examen físico?

A. Inversión del fondo uterino

B. Sangrado y hematomas en la mucosa
C. Rotura del útero
D. Cuerpo esponjoso y suave
E. Laceración vaginal

La respuesta correcta es D. La atonía uterina es la causa más común de sangrado posparto. El

trabajo de parto prolongado y los niños grandes (o gemelos) aumentan la probabilidad de atonía
uterina. El tratamiento es el masaje fúndico y, si no es efectivo, el inicio de agentes uterotónicos,
como oxitocina, Methergine intramuscular, carboprost trometamina y misoprostol.

La inversión del fondo uterino (opción A) es una causa rara de hemorragia uterina. Teniendo en
cuenta los factores de riesgo de este paciente y sabiendo que tales condiciones son comunes, la
atonía uterina es un hallazgo mucho más probable.

El sangrado y los hematomas en la mucosa (opción B) pueden indicar una coagulación

intravascular diseminada, como la que puede ocurrir a partir de los productos placentarios
retenidos. No hay ninguna razón para sospechar tal escenario.

La rotura uterina (opción C) es rara y generalmente se observa en pacientes que han tenido una
cesárea previa.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
Las laceraciones cervicales o vaginales (opción E) son comunes pero menos probables en un
paciente con partos previos. Dada la respuesta de este paciente a la oxitocina y el masaje fúndico,
la atonía uterina es un hallazgo más probable.

96 Se ve a un niño de 24 meses en la oficina del pediatra para una visita regular de supervisión

de salud. No tiene antecedentes de retraso en el desarrollo, sin embargo, la madre está preocupada
porque el hijo de su vecino "parece más avanzado" porque puede realizar más funciones motoras.
La paciente nació de un parto vaginal normal sin complicaciones a término y no ha tenido ninguna
enfermedad o lesión significativa antes de esta visita. ¿Cuál de los siguientes hitos motores es más
consistente con su edad?

A. Construir una torre de dos cubos

B. Copiar un círculo
C. Garabatear
D. Lanzar una pelota por encima
E. Caminando hacia atrás

La respuesta correcta es D. Lanzar una pelota por encima de la cabeza es más consistente con el
desarrollo motor de un niño de 24 meses. A medida que se desarrolla la corteza cerebral, las manos
y los brazos del niño son más capaces de realizar funciones motoras más hábiles y delicadas.

Construir una torre (opción A) es una buena forma de evaluar la función motora de un niño. Un niño
debería ser capaz de construir una torre de dos cubos a los 14 meses de edad. A los 24 meses, él
o ella debería ser capaz de construir una torre de al menos 6 cubos.

Por lo general, un niño de 24 meses no podrá copiar un círculo (opción B). Esta habilidad surge
alrededor de los 36 meses de edad.

Imitative garabatos (opción C) aparece alrededor de 16 meses; El garabato espontáneo aparece

alrededor de los 18 meses.

Un niño debe poder caminar hacia atrás (opción E) en 18 meses. Subir escaleras o bajar escaleras
con soporte se observa de manera más consistente a los 24 meses.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
Otros dos hitos que son consistentes con los 24 meses de edad son saltar y patear una pelota hacia
adelante.

97.Un hombre de 62 años con antecedentes de tabaquismo intenso llega al servicio de urgencias
con dolor en el pecho. Afirma que durante los últimos meses, ha estado recibiendo "presión" en el
tórax localizada en la región subesternal, irradiando en ocasiones al brazo izquierdo. El dolor ocurre
con un esfuerzo leve, pero nunca en reposo. Además, afirma que cuando le duele, por lo general
dura unos 5 minutos, pero se va con el resto. Él informa que su tolerancia al ejercicio es moderada
y sufre de disnea al hacer ejercicio después de caminar unos pocos bloques. En el examen físico,
no tiene sensibilidad a la palpación de la pared torácica, pero se escucha un soplo carotídeo y se
disminuyen los pulsos dorsal del pedículo. No tiene antecedentes de enfermedad coronaria, pero
su historial familiar es significativo para su padre que tiene un infarto de miocardio a los 56 años.
En este momento niega el dolor en el pecho. Además de determinar sus otros factores de riesgo
coronario, ¿cuál de las siguientes es la intervención de diagnóstico más apropiada?

A. Obtenga un electrocardiograma en reposo

B. Programe al paciente para un ecocardiograma cardíaco
C. programar el paciente para una prueba de ejercicio en cinta rodante
D. Programar al paciente para una angiografía coronaria no urgente
E. Programar al paciente para una angiografía coronaria inmediata

La respuesta correcta es C. Este es un paciente que tiene 3 factores de riesgo claros para la
enfermedad de la arteria coronaria (tabaco, antecedentes familiares y edad) y, según su examen
físico, es probable que tenga enfermedad vascular periférica grave. Él tiene, por definición, dolor
de pecho típico, llamado "angina de nueva aparición". Es un paciente excelente para tener una
enfermedad coronaria importante, y por lo tanto, sospechamos que la isquemia es la causa de su
dolor. Como sustituto de la angiografía coronaria, que en realidad muestra anatomía, una prueba
en cinta de correr nos permite detectar cambios ECG de isquemia con actividad y así estratificar a
este paciente que requiere intervención (como angioplastia coronaria transluminal percutánea o
injertos de derivación de arteria coronaria) o tal vez la angiografía para evaluar mejor su anatomía.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

Un ECG en reposo (opción A) es apropiado, pero no el más apropiado, dado que actualmente no
tiene dolor y no se esperaría ver ningún cambio en el ECG asociado con la isquemia.

Es probable que se realice un ecocardiograma cardíaco (opción B), dada su disnea de esfuerzo,
pero no es una prueba adecuada para probar el dolor de pecho isquémico sospechoso. En algunos
centros se usa un "eco de estrés", específicamente un ecocardiograma con dobutamina, para
evaluar el potencial isquémico.

Una angiografía coronaria no urgente (opción D) también es inapropiada ya que la angiografía es

un procedimiento invasivo reservado para las personas que han tenido resultados equívocos a
partir de procedimientos de diagnóstico menos invasivos, o que están teniendo signos de angina
de crescendo. Este paciente tiene angina nueva, pero es angina "típica" en el sentido de que es de
esfuerzo.

98. Un hombre de 73 años con un largo historial de tabaquismo y asbestosis probada mediante

biopsia acude al médico para su examen físico anual. En este momento, no tiene quejas. Continúa
fumando cigarrillos pero niega tos o dificultad para respirar. Su radiografía de tórax más reciente
mostró un engrosamiento pleural del lóbulo inferior izquierdo y calcificaciones a nivel del diafragma.
Hoy tiene muchas preguntas sobre su enfermedad, su riesgo de malignidad y su pronóstico a largo
plazo. En este momento, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es la más correcta?

A. La asbestosis en sí misma (sin fumar) no causa enfermedad pulmonar

B. Su riesgo de cáncer es más de 70 veces mayor que el de la población normal
C. Los mesoteliomas son el cáncer más común asociado con la asbestosis y el tabaquismo
D. El cáncer de células pequeñas es el cáncer más común asociado con la asbestosis y el
tabaquismo
E. Los esteroides retrasan la progresión de su enfermedad

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La respuesta correcta es B. El riesgo de que un fumador con exposición al amianto desarrolle
cáncer de pulmón es aproximadamente 75 veces mayor que la población regular. Se le debe
informar que tiene un mayor riesgo de cáncer de pulmón y que se beneficiaría enormemente de
dejar de fumar.

La asbestosis (opción A) puede conducir a una enfermedad pulmonar intersticial en pacientes con
antecedentes de tabaquismo o sin ellos. Incluso los no fumadores pueden presentar disnea de
esfuerzo, tos, dolor en la pared torácica y, finalmente, enfermedad pulmonar en etapa terminal.

Los pacientes con asbestosis tienen un mayor riesgo de mesotelioma pleural o peritoneal (opción
C) en comparación con los pacientes sin exposición al amianto. A pesar de este aumento en el
riesgo, este no es el cáncer más común que se encuentra en los fumadores con exposición al
amianto. Por el contrario, el adenocarcinoma y el carcinoma de células escamosas son los cánceres
más comunes que se observan en estos pacientes. El cáncer de células pequeñas (opción D) no
es más común que el adenocarcinoma o el carcinoma de células escamosas.

Los esteroides (opción E) no tienen un papel beneficioso probado en el tratamiento de la

enfermedad pulmonar asociada al asbesto.

99.Un soldador de 51 años acude al médico quejándose de fatiga severa y la aparición de ictericia.
Él tiene un historial conocido de hepatitis C, que adquirió después del uso de drogas intravenosas
20 años antes. En los últimos 6 meses, ha desarrollado ascitis y ha tenido dos ingresos al hospital
por hemorragia por varices esofágicas. En el examen físico, él es ictérico con desgaste bitemporal
y múltiples estigmas de enfermedad hepática crónica. En el examen abdominal, su hígado mide 7
cm en la línea medioclavicular y está presente esplenomegalia. Hay ascitis casi en tiempo y edema
moderadamente severo en las extremidades inferiores, que se extiende hasta la mitad de la
pantorrilla. Los resultados de laboratorio revelan una albúmina de 2.1 g / dL, bilirrubina total de 12.1
mg / dL y un tiempo de protrombina de 19 segundos. ¿Cuál de las siguientes es la terapia más
apropiada para este paciente?

A. Interferón
B. Ribavirina

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
C. Interferón más ribavirina
D. Shunt Mesocaval
E. Evaluación para el trasplante de hígado

La respuesta correcta es E. Este paciente ha conocido hepatitis C. Las características que indican
que tiene signos avanzados de cirrosis e hipertensión portal incluyen ascitis, esplenomegalia,
ictericia con bilirrubina elevada, hipoalbuminemia con edema en las piernas, aumento del tiempo
de protrombina probablemente secundario a una síntesis inadecuada de coagulación factores por
el hígado y hemorragia esofágica variceal. En el contexto de la enfermedad, este tratamiento
antiviral avanzado para la hepatitis C carece de valor y el paciente debe someterse a una evaluación
para un trasplante de hígado.

Como se discutió anteriormente, toda terapia antiviral (elecciones A, B y C) sería inútil dado el
estadio avanzado de su cirrosis en este punto.
Un shunt mesocaval (opción D) es un procedimiento quirúrgico mediante el cual el flujo portal se
desvía de la vena mesentérica superior hacia la vena cava inferior para reducir las presiones del
portal. A menudo se complica con encefalopatía y no mejora la disfunción hepática subyacente.

100. Un hombre blanco de 39 años ha tenido un aumento de peso de 16 libras junto con un edema
masivo de las extremidades inferiores y fatiga que ha ido empeorando progresivamente en las
últimas 2 semanas. Su orina es de color normal pero espumosa. Niega cualquier infección reciente
de la piel o la garganta, diabetes, síndrome del túnel del carpelo o síntomas de insuficiencia
cardíaca. Su temperatura es de 37.0 C (98.6 F), la presión arterial es de 170/70 mm Hg, el pulso
es de 93 / min y las respiraciones son de 18 / min. El examen físico revela edema masivo de
extremidades superiores e inferiores junto con edema sacro. Sus pulmones tienen sonidos de
respiración disminuidos en las bases bilateralmente. Su corazón y el examen abdominal están
dentro de los límites normales. Él no tiene retinopatía. Los estudios de laboratorio muestran:

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

La biopsia del riñón probablemente revelaría cuál de los siguientes hallazgos?

A. Glomérulos ligeramente agrandados, celularidad normal, paredes capilares engrosadas y

membrana basa l
B. Glomeruloesclerosis en algunos glomérulos con otros glomérulos que parecen normales
C. Lesiones de Kimmelstiel-Wilson
D. Aspecto normal con microscopio de luz
E. Infiltración intersticial irregular e irregular con células inflamatorias

101.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
Una niña de 7 años es llevada a la oficina por sus padres debido a un empeoramiento de la infección
de la piel que comenzó en su rostro y ahora se está extendiendo a otras partes del cuerpo. Las
primeras lesiones ocurrieron cuando ella comenzó la escuela, un par de meses antes. Intentaron
usar una crema antibiótica de venta libre, pero no ha ayudado mucho porque siguen apareciendo
nuevos puntos. El niño por lo demás está sano y no tiene problemas médicos. Ella no toma ningún
medicamento regularmente y está al día con sus vacunas. Sus lesiones faciales se muestran. Entre
estas lesiones hay erosiones húmedas cubiertas con una corteza gruesa y friable de color miel. En
su tronco, especialmente en los lados laterales y en la axila, así como en las extremidades de los
extensores, se observan múltiples áreas con lesiones cutáneas similares. Algunos de ellos tienen
patrones giratorios y anulares debido a la limpieza central. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico
más probable?

A. impétigo contagioso,
B. Hiedra venenosa
C. Sarna
D. Tinea corporis
E. necrólisis epidérmica tóxica

La respuesta correcta es A. Esta niña tiene el cuadro clínico típico de impétigo contagioso, una
infección estafilocócica, estreptocócica o combinada caracterizada por vesículas discretas de
paredes delgadas que rápidamente se vuelven pustulares y luego se rompen. El impétigo ocurre
con mayor frecuencia en las partes expuestas del cuerpo, la cara, las manos, el cuello y las
extremidades, aunque también puede aparecer en los sitios de fricción. Más del 50% de los casos
se deben a Staphylococcus aureus, y el resto a Streptococcus pyogenes o una combinación de
ambas bacterias. Los estreptococos del grupo B están asociados con el impétigo del recién nacido.
El impétigo se observa con mayor frecuencia en la primera infancia y durante los veranos cálidos y
húmedos en climas templados. Una penicilina semisintética o de primera generación

102. Un agente de policía jubilado de 69 años acude al departamento de emergencias quejándose

de un dolor insoportable en el pie derecho. El dolor comenzó aproximadamente hace 6 horas,
inmediatamente después de despertarse. Una noche antes, había salido a cenar a un bistec y bebió
la mitad de una botella de vino para celebrar su reciente retiro. Su historial médico pasado es
significativo para la hipertensión, por lo que toma hidroclorotiazida. En el examen físico, él está

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
afebril pero parece muy incómodo. Hay hinchazón y sensibilidad en el tobillo derecho y en el primer
derecho
dedo del pie. Las pruebas de laboratorio revelan un recuento de leucocitos de 12.400 / mm3 y un
hematocrito del 39%. Los electrolitos en suero y las pruebas de función hepática son normales. El
ácido úrico es 4.1 mg / dL (2.5-5.5 mg / dL normal). ¿Cuál de los siguientes será más probable que
se vea en el examen de la artrocentesis articular?

A. Barras gram negativas

B. Pares y cadenas de cocos grampositivos
C. Cristales en forma de aguja, negativamente birrefringentes
D. Cristales romboidales negativamente birrefringentes
E. Cristales en forma de aguja positivamente birrefringentes

La respuesta correcta es C. Este paciente tiene un inicio agudo de podagra y afectación del tobillo,
además de la gota. Estos ataques a menudo siguen a la ingestión de carnes rojas y / o alcohol ya
que ambos provocan hiperuricemia transitoria. Tenga en cuenta que este paciente tiene un ácido
úrico sérico normal, que puede ocurrir durante un ataque agudo; sin embargo, todos los pacientes
con gota tienen antecedentes de hiperuricemia. La evaluación adecuada de una articulación
edematosa es una artrocentesis. El examen del fluido bajo microscopía de luz polarizada en un
caso como este revelará los típicos cristales de ácido úrico, que aparecen como cristales en forma
de aguja negativamente birrefringentes (compárense con la opción E) bajo microscopía de luz
polarizada.
Aunque siempre es importante considerar la posibilidad de una artritis infecciosa, este paciente no
tiene factores de riesgo de bacteremias gramnegativas ni de artritis (opción A).

Los cocos grampositivos en pares y cadenas (opción B) describen Streptococcus, pero este
organismo no causa la participación de las articulaciones.

Los cristales romboidales (opción D), cuando son positivamente birrefringentes, se deben a
pirofosfato cálcico (cristales de pseudogota), y la historia típica de la ingestión reciente de alcohol
o carne roja no suele ser provocada.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
103. Una mujer de 49 años acude a la clínica quejándose de fatiga e irritabilidad. Durante el año
pasado, informa que ha sufrido cambios de humor, ha tenido dificultades para dormir y ha ganado
5 lb, aunque niega un cambio en el apetito o la actividad. Ella sigue siendo sociable con amigos y
está activa en su carrera. Ella niega cualquier falta de interés en su vida, aunque ha estado algo
triste desde que su hijo se fue de casa hace 6 meses. Ella no ha tenido problemas médicos o
psiquiátricos importantes y no conoce ninguno que corra en su familia. Una revisión de los sistemas
revela estreñimiento ocasional y que el tiempo y el flujo de sus ciclos menstruales son más variables
de lo normal. Ella no toma ningún medicamento, aparte de los suplementos de calcio. El examen
físico no es notable, y los estudios de laboratorio están pendientes. ¿Cuál de los siguientes es el
diagnóstico más probable?

A. Trastorno de adaptación
B. Anemia
C. Ciclotimia
D. Depresión
E. Perimenopausia

La respuesta correcta es E. Los síntomas perimenopáusicos a menudo pueden ser vagos. Los
primeros signos de deficiencia de estrógenos pueden ser interrupción del sueño y la fatiga, que
pueden causar irritabilidad y cambios de humor. Los sofocos a menudo se desarrollarán después
de las alteraciones del sueño y los ciclos menstruales se volverán irregulares antes de cesar. Los
signos y síntomas que son consistentes con la deficiencia de estrógenos en una mujer de esta edad
deberían llevar a pensar en la perimenopausia en lugar de en una enfermedad subyacente.

El trastorno de ajuste (opción A) es poco probable. Aunque recientemente hubo un cambio

importante en su vida (su hijo se fue de casa), sus síntomas preceden a este evento.
La anemia (opción B) siempre se debe considerar cuando los pacientes sufren de un flujo menstrual
rápido. Sin embargo, la anemia no explicará los cambios de humor.

No hay indicios de que este paciente sufra de ciclotimia (opción C), que puede considerarse como
una afección leve, bipolar, de depresión e hipomanía.

Este paciente no cumple con los criterios de diagnóstico para la depresión (opción D). No hay
anhedonia, cambios en los hábitos alimenticios o pérdida de interés en actividades y amigos, etc.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

104.c Un hombre de 31 años reporta 9 meses de dificultad para tragar sus comidas. Los síntomas
lo han hecho perder peso y ha estado despertando en medio de la noche con tos recurrente. Ha
tenido dificultad para tragar sólidos y líquidos desde que comenzaron estos síntomas. Un esofago
revela un esófago dilatado con un esófago distal suavemente afilado. ¿Cuál de los siguientes
hallazgos manométricos es más probable encontrar en este paciente?
Peristalsis en el cuerpo de la presión del esófago

A. Disminuido. Normal
B. Disminuido. Aumentado
C. Aumentado. Disminuido
D. Disminuido. Disminuido
E. Incrementado. Aumentado

La respuesta correcta es B. Este paciente tiene acalasia, que es un trastorno neurogénico del
esófago que se cree que está relacionado con un mal funcionamiento del plexo mientérico del
esófago. El resultado es que el esófago se comporta como si hubiera perdido el mecanismo
peristáltico normal. También hay una falla acompañante para relajar el esfínter esofágico inferior
(EEI) cuando los alimentos alcanzan el esófago distal. Debido a estos problemas, los pacientes
experimentan dificultad para tragar sólidos y líquidos. Esto está en contraste con las masas del
esófago que causan el estrechamiento de la luz, en el cual la ingestión de líquidos está al menos
inicialmente relativamente preservada. La manometría de los pacientes con acalasia generalmente
muestra disminución de la peristalsis en el cuerpo del esófago con una mayor presión en reposo
de LES. Estos pacientes a menudo tienen tos nocturna debido a la aspiración de contenidos
retenidos de alimentos dentro del esófago.

Las opciones A y C no son típicas de ninguna condición que deba recordar.

La opción D es típica de la enfermedad esofágica severa en la esclerodermia.
La opción E es típica del espasmo esofágico difuso sintomático.

105.Se lleva a un bebé de 3 meses a la consulta de un pediatra debido a una convulsión después
de varios días de aumento del letargo e irritabilidad. Los padres dicen que el niño rodó fuera del
sofá, se cayó al piso, se golpeó la cabeza y comenzó a temblar. El niño ha estado previamente

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
sano y está actualizado con sus vacunas. Él ha estado cumpliendo sus hitos de desarrollo. Sus
fontanelas están llenas. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso apropiado?

A. Obtenga una tomografía computarizada de la cabeza

B. Realizar un examen retinoscópico
C. Verificar los niveles séricos de amoniaco
D. Administrar benzodiazepinas intravenosas
E. Realizar una punción lumbar

La respuesta correcta es B. La historia del niño es preocupante para el síndrome del bebé
sacudido, en el cual los síntomas pueden no estar correlacionados con los hallazgos físicos. Este
diagnóstico debe considerarse en cualquier bebé que presente una historia disonante sospechosa
de abuso infantil. Las fontanelas del niño están llenas, lo que indica aumento de la presión
intracraneal. Un examen retinoscópico indicará si este es realmente el caso, ya que el fundido
borroso sugeriría un aumento de la presión.

Se puede realizar un examen retinoscópico más rápido que una TC craneal (opción A). En última
instancia, el paciente puede necesitar una TC craneal, pero el examen ocular debe realizarse
primero.
Los niveles de amoníaco (opción C) deben revisarse si se considera la encefalopatía hepática. Esta
es una posibilidad si el síndrome de Reye está en el diferencial. El aumento de la presión fontanela
conduce a un diagnóstico de trauma.

Las benzodiazepinas pueden ser necesarias (opción D) si el niño tiene una nueva convulsión, pero
es importante determinar primero la causa de la convulsión previa.

Debido a que el paciente ha aumentado la presión intracraneal (sugerido por las fontanelas
completas), una punción lumbar puede causar una hernia no local y debe evitarse (opción E).

106. Una paciente es llevada a un psiquiatra después de ser persuadida por su familia para

obtener ayuda. Ella describe que pensó que estaba deprimida. Se siente vacía y culpable por no
tener ningún sentimiento por sus hijos. Ella nota que las mañanas son las peores. Más tarde en el
día, ella puede hacer algunas cosas. Por las mañanas, sin embargo, se queda en la cama hasta
tarde y, aunque nunca ha sido floja, no puede hacer nada. Se duerme rápidamente por la noche,
pero se despierta a las 4 AM y no puede volver a dormirse. Está segura de que no hay nada que

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
pueda animarla, ni siquiera por un corto tiempo. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más
probable?

A. Catatonia
B. Síndrome de Cotard
C. Distimia
D. Depresión mayor con características atípicas
E.Depresión mayor con características melancólicas

La respuesta correcta es E. La depresión mayor con características melancólicas se caracteriza

por un estado de ánimo deprimido la mayor parte del tiempo y una falta de reactividad a los
estímulos placenteros durante los episodios. Además, se deben cumplir tres o más de los siguientes
criterios: calidad distintiva del estado de ánimo deprimido, peor depresión por la mañana, despertar
temprano en la mañana, retraso o agitación psicomotora, pérdida de peso y culpabilidad
inapropiada.

La catatonia (opción A) se puede aplicar a cualquiera de los episodios de trastorno depresivo mayor
o trastorno bipolar. En el cuadro clínico, la característica más dominante es la inmovilidad motora,
como se evidencia por la flexibilidad cerosa, la actividad motora excesiva, el negativismo extremo,
los movimientos voluntarios peculiares y la ecolalia o la ecopraxia.

El síndrome de Cotard (opción B), o trastorno delirante nihilista, se diagnostica cuando los pacientes
se quejan de no haber perdido sus posesiones, su estado o su fuerza, sino también sus órganos
internos. Se puede ver en episodios esquizofrénicos o depresivos.

La distimia (opción C) implica un estado de ánimo deprimido la mayor parte del tiempo en los últimos
2 años y la presencia de dos o más de los siguientes: cambios en el apetito, cambios en el sueño,
fatiga, baja autoestima, falta de concentración y sentimientos de desesperación. Los síntomas no
cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
La depresión mayor con características atípicas (opción D) puede aplicarse cuando, en las últimas
2 semanas, hay reactividad del estado de ánimo (el paciente mejora los eventos positivos) y dos o
más de los siguientes están presentes: aumento de peso o aumento del apetito, hipersomnia ,
parálisis de plomo y sensibilidad al rechazo de los demás.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
107. Una mujer de 25 años acude al médico debido al dolor en el cuadrante inferior izquierdo. Ella
afirma que el dolor comenzó aproximadamente hace una semana y que ha empeorado desde
entonces. No ha tenido fiebre o escalofríos, náuseas o vómitos, diarrea, estreñimiento o síntomas
en la vejiga. Ella caracteriza el dolor como aburrido y no se le ocurre nada que lo mejore o empeore.
Ella no tiene problemas médicos y nunca ha tenido cirugía. Ella no toma medicamentos y es alérgica
a la penicilina. El examen abdominal revela ternura leve en el cuadrante inferior izquierdo sin rebote
ni protección. El examen pélvico muestra una leve ternura anexial izquierda con una plenitud leve
de los anexos izquierdos. El resto del examen físico es normal. La hCG en orina (gonadotropina
coriónica humana) es negativa. La ecografía pélvica muestra un quiste simple de 4 cm en el ovario
izquierdo. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?

A. Biopsia endometrial
B. Histeroscopia
C. Laparoscopía
D. Laparotomía
E. repita el ultrasonido en 6-8 semanas

La respuesta correcta es E. Un quiste simple es un quiste que no tiene un revestimiento epitelial

identificable. Los quistes simples en las mujeres son comunes durante los años reproductivos. Más
comúnmente estos quistes son quistes foliculares o quistes luteales. Un quiste folicular se forma
durante la primera mitad del ciclo menstrual a medida que se desarrollan los folículos ováricos.
Después de la ovulación, se forma el cuerpo lúteo y un quiste que surge de esta estructura se
denomina quiste luteal. Estos quistes a veces pueden causar dolor a medida que se agrandan. Los
quistes funcionales que crecen muy grandes (típicamente más de 5 cm) a veces pueden torcerse,
una condición llamada torsión ovárica. Este paciente tiene lo que probablemente sea un quiste
funcional (folicular o lúteo) en su ovario izquierdo. El manejo adecuado de esta condición es repetir
el ultrasonido en 6-8 semanas para asegurar la resolución del quiste. Al paciente también se le
deben dar instrucciones y precauciones estrictas con respecto a la torsión en caso de que el quiste
aumente y se acumule en el tiempo anterior al ultrasonido de seguimiento.
Realizar una biopsia endometrial (opción A) no sería el tratamiento correcto. Esta paciente tiene un
quiste que involucra su ovario izquierdo. La biopsia endometrial proporcionaría tejido de la cavidad
endometrial para su evaluación. Este paciente no requiere biopsia endometrial.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
Realizar la histeroscopia (opción B) también sería incorrecto. La histeroscopia es un procedimiento
en el que se coloca un endoscopio en la cavidad uterina con fines de diagnóstico. La histeroscopia
no permite la evaluación de los anexos.

La laparoscopía (opción C) sería un tratamiento adecuado si este paciente tuviera evidencia de

torsión ovárica o un quiste grande o preocupante. Sin embargo, este paciente tiene un quiste simple
que probablemente sea fisiológico y probablemente se resuelva en las próximas 6 a 8 semanas. La
laparoscopía es.

108. Un hombre de 55 años es llevado al departamento de emergencias debido a la creciente

incoherencia en las últimas 24 horas. Él tiene un historial de hipertensión y diabetes. Él está

desorientado. En el examen físico, él está afebril. Su presión arterial es de 230/130 mm Hg, el pulso
es de 120 / min y las respiraciones son de 24 / min. Él tiene un S4 en el examen cardíaco. El
paciente se coloca en un monitor cardíaco y se colocan líneas IV y intraarteriales. Una tomografía
computarizada de la cabeza no muestra masa o sangrado. ¿Cuál de los siguientes es el próximo
paso más apropiado en la administración?

A. Observa en una habitación tranquila

B. Verifique la química de un espacio aniónico
C. Administre un bloqueador beta
D. Administrar nitroprusiato de sodio
E. Realizar una punción lumbar

La respuesta correcta es D. Este paciente está teniendo una emergencia hipertensiva, dada la
presencia de daño de órgano final en el contexto de la hipertensión. La encefalopatía hipertensiva
cuenta como una emergencia. Se necesita terapia inmediata antes de que se conozcan los
resultados del laboratorio. Esto requiere una disminución inmediata, pero no precipitada, de la
presión arterial durante un período de minutos u horas. Se usa nitroprusiato sódico porque permite
la reducción de la presión arterial valorable.
La observación (opción A) no es apropiada para este paciente, ya que tiene una afección médica
emergente que debe abordarse.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La cetoacidosis o sepsis diabética (opción B) puede presentarse con cambios en el estado mental
y una brecha aniónica. Sin embargo, es muy probable que el paciente tenga encefalopatía
hipertensiva, y esto debe abordarse primero.

Un bloqueador beta (opción C) puede reducir el pulso pero no causará mucha vasodilatación o
dilatación arterial, que es necesaria para bajar inmediatamente la presión sanguínea. Puede usarse
como terapia adjunta. Sin embargo, el IV labetalol puede ser una alternativa aceptable.

El paciente tiene cambios en el estado mental y la meningitis está en el diferencial. Sin embargo,
el tratamiento de la presión arterial no debe demorarse para realizar una punción lumbar (opción
E). Además, él está afebril, colocando la meningitis más abajo en el diferencial.

109. Un niño de 7 años es llevado a evaluación porque ha desarrollado diplopía. El examen

muestra la esotropía unilateral derecha, así como debilidad facial del lado derecho, que incluye la
frente. Una resonancia magnética muestra un agrandamiento marcado de la protuberancia,
desplazando pero no ocluyendo el cuarto ventrículo. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más
probable?

A. Glioma del tallo cerebral

B. Craneofaringioma
C. Ependimoma
D. Meduloblastoma
E. Meningioma

La respuesta correcta es A. La edad, los síntomas y los hallazgos por imágenes son clásicos.

Los craneofaringiomas (opción B) se producen en la región supraselar y producen endocrina

síntomas.
Los ependimomas (opción C) surgen en el piso del cuarto ventrículo y crecen para ocupar su luz.

Los meduloblastomas (opción D) surgen en el vermis cerebeloso y crecen hasta el cuarto ventrículo.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
Los meningiomas (opción E) son tumores extrínsecos que surgen de las células capálicas
aracnoideas. Son muy comunes en adultos, pero son raros en niños.

110. Una mujer de 63 años ingresa en el hospital luego de un infarto agudo de miocardio inferior.

Se nota que es oligúrica y tiene una presión arterial de 80/55 mm Hg. Se coloca un catéter Swan-
Ganz, que revela una cuña capilar pulmonar disminuida de 4 mm Hg, presión arterial pulmonar
normal de 22/4 mm Hg y un aumento de la presión auricular derecha media de 11 mm Hg. ¿Cuál
de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?

A. Angioplastia con globo

B. Digoxina
C. Fluidos
D. Contrapulsación de balón intraaórtico
E. Vasopresores

La respuesta correcta es C. El trazado de Swan-Ganz indica que el paciente tiene una presión
elevada en el lado derecho y una baja presión de llenado. El gasto cardíaco disminuye como
resultado de la insuficiencia de las presiones de llenado del corazón izquierdo. Esto se debe al
infarto ventricular derecho, que causa el respaldo de la sangre venosa y la disminución del flujo
hacia adelante, produciendo una disminución en el llenado del ventrículo izquierdo, como lo indica
la baja presión de la cuña. El tratamiento para este paciente es la administración agresiva de fluidos.
El paciente tenía un infarto ventricular derecho, presumiblemente debido a la afectación de la arteria
coronaria derecha.

La angioplastia con balón (opción A) puede ser necesaria para corregir la causa subyacente del
infarto. Sin embargo, el evento agudo ha pasado, y el paciente primero debe estabilizarse. Ella
finalmente necesitará un cateterismo cardíaco.

La digoxina (opción B) no es necesaria en este paciente, ya que no tiene insuficiencia cardíaca

izquierda. La inotropía positiva no es necesaria tanto como la reanimación con líquidos. Además,
el paciente no está en fibrilación auricular.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
Si la paciente había sufrido un infarto ventricular izquierdo, es posible que haya necesitado una
reducción de la poscarga en forma de balón de contrapulsación intraaórtico (opción D). Sin
embargo, dado que el paciente sufrió un infarto ventricular derecho, la reducción de la poscarga no
es tan importante como la repleción de precarga.

El paciente es hipotenso Si la hipotensión no se resuelve con la reposición de líquidos, entonces

pueden ser necesarios los vasopresores, como la norepinefrina (opción E). Sin embargo, la
reanimación con líquidos debe continuarse.

111. Un hombre de 52 años con antecedentes de enfisema pasa 2 semanas de vacaciones en un

crucero. Poco después de regresar a casa, desarrolla fiebre alta y se vuelve letárgico y
desorientado. Su esposa describe que ha estado tosiendo y sin aliento desde que regresó a casa.
Ella también describe que ha vomitado varias veces en las últimas 48 horas y ha tenido diarrea. En
el examen físico, parece letárgico pero excitable. Está desorientado a la fecha actual. Tiene ruidos
fuertes, roncos, en ambos campos pulmonares. Su examen abdominal revela ternura leve sobre el
borde del hígado. No hay esplenomegalia o ascitis presente. Su examen neurológico es no focal.
Los resultados de laboratorio son notables para una aspartato aminotransferasa (AST) de 112 U /
L y una alanina aminotransferasa (ALT) de 157 U / L. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más
apropiado para este paciente?

A. IV ceftazidima
B. IV eritromicina
C. IV gentamicina
D. IV nafcilina
E. IV vancomicin

La respuesta correcta es B. Este paciente, que acaba de regresar de un crucero, ha desarrollado

síntomas de toxicidad en asociación con confusión, hallazgos pulmonares, molestias
gastrointestinales y anormalidades en la prueba de función hepática. Esto debería sugerir el
diagnóstico de neumonía del legionario, que adquirió a través del sistema de ventilación en el barco.
Estos pacientes pueden parecer bastante tóxicos, y el inicio inmediato de la terapia es esencial, ya
que el diagnóstico mediante ensayos directos de anticuerpos fluorescentes puede tomar varios

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
días. La tinción del esputo Gram en estos pacientes generalmente no revela el organismo
Legionella pneumophila.
Ceftazidima (opción A) y gentamicina (opción C) son antibióticos efectivos contra organismos
gramnegativos pero no se usan en el tratamiento de Legionella.

La vancomicina (opción E) se usa en pacientes con infecciones estafilocócicas que son resistentes
a la familia de antibióticos nafcilina (opción D). Estas drogas no tienen ningún papel en el manejo
de la enfermedad del legionario.

112 Un niño sano de 5 años de edad es llevado al servicio de urgencias de un pequeño hospital

por una simple laceración de 3 cm en la frente. El paciente está llorando y asustado. El practicante
decide realizar una sedación consciente antes de suturar la laceración. El personal de apoyo y el
equipo están disponibles para monitorear el estado vital del paciente y llevar a cabo medidas de
resucitación si es necesario. ¿Cuál de los siguientes es el agente farmacológico más apropiado
para lograr un nivel seguro de sedación consciente en esta situación?

A. Midazolam o diazepam oral o rectal

B. Administración concomitante de opioides y benzodiazepinas
C. Propofol intravenoso
D. ketamina intravenosa
E. Analgésicos-sedantes y relajantes musculares concomitantes

La respuesta correcta es A. Suturar una laceración es una de las situaciones más comunes en las
que se puede requerir sedación en un niño. La sedación se puede clasificar como consciente o
profunda. Por definición, durante la sedación consciente, el paciente puede mantener la
permeabilidad de las vías respiratorias, los reflejos protectores de las vías respiratorias y las
respuestas a los estímulos físicos. Este nivel de sedación está indicado para niños (o pacientes
adultos) que no han ayunado antes del procedimiento, o pacientes que no requieren un nivel
profundo de sedación. Sin embargo, la sedación consciente debe ser realizada por personal
debidamente capacitado, y solo cuando el equipo para las medidas de resucitación esté fácilmente
disponible, de ser necesario. Para procedimientos quirúrgicos menores, como la sutura de
laceraciones lineales no complicadas, la administración de una benzodiazepina de acción corta o
de acción prolongada (midazolam o diazepam, respectivamente) por vía oral o rectal proporciona

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
suficiente sedación. El acceso intravenoso no es necesario. El midazolam o diazepam por vía
intravenosa se puede usar para procedimientos que producen dolor o malestar más intenso, como
la reparación de laceraciones complejas, la aspiración de médula ósea y la reducción de fracturas.
La administración concomitante de opiáceos y benzodiazepinas (opción B) se utiliza para lograr no
solo la sedación, sino también un nivel adecuado de analgesia. La acción sinérgica de los opioides
y las benzodiazepinas aumenta el riesgo de depresión respiratoria.

El propofol intravenoso (opción C) proporciona un inicio rápido de la sedación que se resuelve

rápidamente una vez que se interrumpe la infusión. Este medicamento se usa para procedimientos
que requieren niveles más profundos de sedación en niños en ayunas y estables.

La ketamina intravenosa (opción D) es una alternativa adecuada al propofol. Su efecto secundario

más común es la producción de alucinaciones visuales y auditivas (alrededor del 10% de los casos).
Se emplean analgésicos-sedantes y relajantes musculares concomitantes (opción E) para

113. Una mujer de 29 años acude a su nuevo médico de atención primaria solicitando

medicamentos para ayudarla con sus recientes episodios de ansiedad y depresión. Ella desea
comenzar con un medicamento que no cause demasiada sedación. El examen de los registros
anteriores del paciente revela dos intentos de suicidio previos por sobredosis, una con paracetamol
a los 16 años y otra con aspirina durante la universidad. Ella está saludable y no fuma cigarrillos ni
bebe alcohol. Ella no está tomando ningún medicamento actualmente. Teniendo en cuenta esta
historia, ¿cuál de los siguientes medicamentos antidepresivos probablemente estaría
contraindicado para este paciente?

A. Buspirona
B. Fluoxetina
C. Nortriptilina
D. Paroxetine
E. Sertraline

La respuesta correcta es C. La nortriptilina es un antidepresivo tricíclico, que es letal en caso de

sobredosis y es la causa principal de muertes relacionadas con la sobredosis en la población
psiquiátrica. La sobredosis se asocia con la prolongación del intervalo QT, lo que lleva a la arritmia

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
cardíaca y la muerte. Dado el historial de sobredosis anterior de este paciente, un antidepresivo
tricíclico estaría contraindicado.

La buspirona (opción A) es un medicamento antidepresivo cuya acción farmacológica no se conoce

bien, pero que no se sabe que sea letal en dosis altas.
La fluoxetina (opción B), la paroxetina (opción D) y la sertralina (opción E) son todos inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Estos medicamentos antidepresivos
generalmente son seguros y efectivos y no son letales excepto en dosis extremadamente altas.

Observ. El capture 113 y 114 fue del mismo caso

115. Una mujer de 35 años, gravida 3, para 2, a las 39 semanas de gestación, llega a la sala de
parto con contracciones. La historia obstétrica pasada es significativa para dos partos vaginales
espontáneos normales a término. El examen muestra que el cuello uterino tiene 4 centímetros de
dilatación y 50% de borrado. El paciente se contrae cada 4 minutos. Durante las próximas 2 horas,
el paciente progresa a una dilatación de 5 centímetros. Se coloca una epidural. La rotura artificial
de membranas se realiza, lo que demuestra abundante líquido claro. 2 horas después, el paciente
todavía tiene una dilatación de 5 centímetros y las contracciones se han espaciado cada 10
minutos. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?

A. Gestión expectante
B. Oxitocina intravenosa
C. parto por cesárea
D. parto vaginal asistido por fórceps
E. parto vaginal asistido por vacío

La respuesta correcta es B. Este paciente está demostrando un patrón de trabajo anormal con
detención de la dilatación. El patrón normal de trabajo de parto es uno de progresión continua. Si
un paciente se encuentra en la fase latente o en la fase activa, debe haber una progresión gradual
con un aumento en la cantidad de dilatación cervical. Esta paciente, sin embargo, ha dejado de
dilatar y ha tenido sus contracciones espaciadas considerablemente. Un arresto de parto como este
puede ser causado por varias razones: las contracciones pueden no ser adecuadas; el feto puede

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
tener una malpresentación; o la pelvis materna puede no ser capaz de acomodar al feto. En este
caso, parece que las contracciones no son adecuadas, por lo que en este punto, sería razonable
administrar oxitocina intravenosa en un esfuerzo por restablecer un patrón de contracción que
pueda afectar el parto vaginal.

La gestión expectante (opción A) no sería el siguiente paso más apropiado. El paciente está
demostrando claramente un patrón de trabajo disfuncional en este punto. "Mirar y esperar" frente a
contracciones uterinas insuficientes es colocar al paciente en riesgo de un parto aún más
prolongado y el correspondiente mayor riesgo de infección.

La cesárea (opción C) no sería el próximo paso más apropiado en la administración. Esta paciente
puede necesitar un parto por cesárea si realmente no puede progresar en el parto. Sin embargo,
vale la pena intentar un parto vaginal en este paciente multíparo que ya ha tenido dos partos
vaginales.

Intentar un parto vaginal asistido por fórceps (opción D) o un parto vaginal asistido por vacío (opción
E) estaría contraindicado. El cuello uterino de este paciente tiene solo 5 centímetros de dilatación.
Los fórceps y el vacío no se pueden intentar en pacientes a menos que estén completamente
dilatados y en la estación +2 o inferior.

116. Una mujer de 57 años acude al servicio de urgencias por dolor abdominal. Ella afirma que el
dolor es de naturaleza aguda, constante, no irradiante, sin cambios con la posición, y no mejora
con acetaminofeno. También se queja de una fiebre baja con escalofríos pero sin vómitos. Ella ha
tenido 2 episodios similares en el pasado que requirieron hospitalización y antibióticos por vía
intravenosa. Su temperatura es de 38.5 C (101.3 F), la presión arterial es de 121/77 mm Hg, y el
pulso es de 104 / min. En el examen físico, ella es diaforética y yace inmóvil. Su abdomen no está
distendido con disminución de los ruidos intestinales. Hay ternura con rebote y protección en el
cuadrante inferior izquierdo. El examen pélvico revela incomodidad en el cuadrante inferior
izquierdo y no se puede palpar el cuello uterino. El conteo de glóbulos blancos está elevado. ¿Cuál
de los siguientes es el diagnóstico más probable en este paciente?

A. Apendicitis aguda
B. Diverticulitis aguda

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
C. Pancreatitis aguda
D. Enfermedad pélvica inflamatoria
E. Cólico renal

La respuesta correcta es B. La diverticulitis aguda es uno de los pocos procesos inflamatorios que
produce dolor abdominal agudo en el cuadrante inferior izquierdo. Los pacientes son de mediana
edad o mayores; hay fiebre, leucocitosis, signos físicos de irritación peritoneal en el cuadrante
inferior izquierdo y, a veces, una masa palpable. La tomografía computarizada es de diagnóstico El
tratamiento inicial es NPO, fluidos intravenosos y antibióticos. Una vez que el paciente se "enfría",
a menudo requieren una resección sigmoidea.

La apendicitis aguda ocurre en el lado derecho del abdomen. Aparte de eso, los síntomas pueden
ser similares a los de este paciente (opción A).

Debe sospecharse pancreatitis aguda (opción C) en el paciente alcohólico que desarrolla un

abdomen agudo superior. La imagen clásica tiene un inicio rápido y el dolor es constante,
epigástrico, irradiando directamente a la espalda, con náuseas, vómitos y arcadas.

La enfermedad inflamatoria pélvica (opción D) se observa en mujeres en edad reproductiva con

dolor abdominal bajo. El examen pélvico por lo general revela sensibilidad extrema a la pelvis y
aumento del dolor con el movimiento cervical. La histerectomía es un procedimiento común en los
Estados Unidos y es posible que se haya eliminado el cuello uterino en ese momento.

Los pacientes con cólico renal generalmente tienen dolor intermitente y se mueven mucho porque
no pueden sentirse cómodos. Tienen sensibilidad en el ángulo costovertebral y pueden tener
frecuencia y urgencia urinarias (opción E).

117. Un hombre de 61 años con antecedentes de hipertensión viene para una visita de

seguimiento con respecto a su colesterol elevado. Como parte de la evaluación de los efectos
adversos del inhibidor de la HMG-CoA reductasa que se le recetó, se ordena un conjunto de
pruebas de función hepática. El hombre ha estado saludable la mayor parte de su vida y, aparte de
la cirugía para reparar una fractura femoral después de caerse de una escalera, no ha pasado un

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
día en el hospital. El hombre está activo y tiene una buena dieta y plan de ejercicios. Las pruebas
de función hepática revelan:

Sangre, plasma, suero:

Suero alanina aminotransferasa (ALT). 12 U/L

Suero fosfatasa alcalina. 512 U / L
Aspartato aminotransferasa sérica (AST) 20 U / L
Bilirrubina sérica total. 0,8 mg / dL

El nivel de gamma-glutamil transpeptidasa y el nivel total de calcio están dentro de los límites
normales. Tras un nuevo interrogatorio, el hombre niega cualquier dolor abdominal, náuseas,
vómitos u otros síntomas gastrointestinales. Una extensa revisión de los sistemas revela una
audición levemente disminuida y un tinnitus bilateral leve y crónico. ¿Cuál de los siguientes es el
diagnóstico más probable?

A. Osteitis deformante
B. Osteítis fibrosa quística
C. Osteogénesis imperfecta
D. Osteomalacia
E. Osteopenia

La respuesta correcta es A. Este paciente tiene enfermedad de Paget u osteitis deformans. La

enfermedad de Paget es un trastorno focal de la remodelación ósea que ocasiona un aumento del
recambio óseo y una arquitectura ósea anormal. Los pacientes suelen ser asintomáticos, pero
pueden presentar anomalías esqueléticas macroscópicas (arqueamiento, fracturas de huesos
largos, aumento de la circunferencia del cráneo), sordera, síndromes de compresión nerviosa o
simplemente una fosfatasa alcalina anormalmente elevada. Los niveles séricos de calcio y fósforo
generalmente son normales. El tratamiento es con agentes antirresortivos, como los bisfosfonatos
.
La osteítis fibrosa quística (opción B), o enfermedad de Recklinghausen del hueso, es la
desmineralización ósea debida al hiperparatiroidismo primario u otras causas de rápida
movilización de las sales minerales. No hay nada que sugiera que este paciente tenga tal condición
.
La osteogénesis imperfecta (opción C), o enfermedad de huesos quebradizos, es un trastorno de
síntesis de colágeno que produce huesos extremadamente frágiles. Por lo general, se presenta en
Dr. Moises vigil
Dr. Moises. Vigil
la infancia y no se asocia con los otros hallazgos en este paciente (nivel elevado de fosfatasa
alcalina y

118. Un niño de 7 años es llevado al servicio de urgencias en una situación de angustia aguda.

Sus padres explican que durante los últimos 3 a 4 días se ha vuelto progresivamente enfermo con
fatiga generalizada y dolor leve, en el abdomen medio, que empeora constantemente. En el examen
físico tiene una erupción maculopapular en los muslos y los pies con una cierta extensión de la
erupción en las nalgas. La erupción no se blanquea y algunas lesiones cercanas a los tobillos se
ven petequiales o magulladas. Su temperatura es de 39.0 C (102.2 F) y está llevando sus rodillas
hacia su pecho para aliviar sus dolores de estómago. Él tiene náuseas y vomitó una vez antes de
llegar al hospital. Tiene heces oscuras semi-blandas, lo que es positivo para la sangre oculta. El
niño no ha dejado de fumar desde la mañana y no puede proporcionarle una muestra de orina. El
médico determina que el niño está deshidratado al 10% y le pide a la enfermera que comience a
administrar líquidos por vía intravenosa. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. pancreatitis
B. Fiebre manchada de las Montañas Rocosas
C. Síndrome nefrótico
D. Púrpura de Henoch-Schönlein
E. apendicitis

La respuesta correcta es D. Henoch-Schönlein Purpura (HSP) es el diagnóstico más probable. Este

niño tiene dolor abdominal con heces positivas para guayaco, pero también tiene una erupción
prominente, principalmente en las extremidades inferiores. Otros hallazgos característicos de HSP
incluyen hematuria y dolores en las articulaciones. La enfermedad puede seguir a una infección
respiratoria superior o faringitis estreptocócica. La erupción comienza como una erupción urticarial
y progresa para convertirse en petequial y purpúrica. Puede haber un historial de dolor en las

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
articulaciones migratorias y artritis. Las articulaciones afectadas incluyen tobillos, rodillas, muñecas
y codos.

Si el dolor abdominal se describió como epigástrico con radiación en la espalda, la pancreatitis

(opción A) podría haber sido el diagnóstico probable. En los niños, la pancreatitis se asocia
frecuentemente con enfermedades virales (p. Ej., Paperas), medicamentos (p. Ej., Sulfonamidas)
o enfermedad sistémica subyacente (p. ej., lupus). Aunque se ha informado que la pancreatitis está
asociada con HSP, no es el diagnóstico más probable.

La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (opción B) es una de las enfermedades transmitidas
por garrapatas más comunes. La erupción típica de RMSF aparece una semana después de la
picadura de la garrapata. Comienza en las palmas, las plantas y las extremidades y se extiende de
manera central. El dolor de cabeza severo y la fotofobia son quejas comunes.

Este niño no tenía los hallazgos típicos del síndrome nefrótico (opción C), que incluyen: proteinuria,
edema y oliguria. El síndrome nefrótico frecuentemente sigue a una enfermedad infecciosa.

En el caso clásico de la apendicitis (opción E) el dolor periumbilical progresa con

119. Un hombre de 52 años es dado de alta del hospital después de un infarto de miocardio sin

complicaciones. Varias semanas más tarde, visita a su médico de atención primaria quejándose de
insomnio, anorexia y estado de ánimo deprimido. Él parece estar clínicamente deprimido. Niega
cualquier dolor en el pecho o dificultad para respirar. ¿Cuál de los siguientes sería el medicamento
más apropiado para iniciar para este paciente?

A. Metilfenidato
B. Nortriptilina
C. Phenelzine
D. Sertralina
E. tioridazina

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La respuesta correcta es D. En un paciente con complicaciones cardíacas, un inhibidor de la
recaptación de serotonina (SSRI), tales como sertralina, se ha demostrado ser el medicamento más
seguro y efectivo para el tratamiento de la depresión clínica.

El metilfenidato (opción A) es un medicamento estimulante que podría aumentar la frecuencia

cardíaca y el tono simpático, lo que no sería ventajoso en el período posterior al infarto de
miocardio.

La nortriptilina (opción B) es un antidepresivo tricíclico que tiene el potencial de producir arritmias

cardíacas en caso de sobredosis.

Fenelzina (opción C) es un inhibidor de la monoamino oxidasa, que sería contraindicado con

antecedentes de infarto de miocardio reciente, como la ingestión de tiramina con un inhibidor de
MAO podría inducir una crisis hipertensiva.

La tioridazina (opción E) es un medicamento antipsicótico antagonista de la dopamina de baja

potencia que no está indicado para el tratamiento de la depresión.

120. Una mujer de 34 años acude al médico debido a calambres abdominales inferiores. Los

calambres comenzaron hace 2 días. El examen no tiene nada especial, excepto un examen pélvico
que revela un útero de 10 semanas de tamaño. La hCG en la orina es positiva, y la ecografía pélvica
revela un embarazo intrauterino de 10 semanas con una frecuencia cardíaca fetal de 160. La
paciente declara que no está segura si se queda embarazada. ¿Cuál de los siguientes es el próximo
paso más apropiado en la administración?

A. Aconsejar al paciente o referirlo a un consejero apropiado

B. Notificar a los padres del paciente
C. Notificar al compañero del paciente
D. Programar una terminación del embarazo
E. Dígale al paciente que es probable que tenga un aborto involuntario

La respuesta correcta es A. La decisión de tener una interrupción del embarazo es profundamente

personal. Esta paciente acaba de recibir una notificación de que está embarazada con un feto de
10 semanas. No está segura de si quiere mantener su embarazo o interrumpirlo. En este contexto,

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
el siguiente paso más apropiado es aconsejar al paciente sobre sus opciones o derivar al paciente
para que reciba asesoramiento. De forma equilibrada, la paciente debe estar completamente
informada sobre todas sus opciones, incluida la crianza de la niña, la adopción del niño y el aborto
.
Notificar a los padres del paciente (opción B) no es apropiado. Tal acto violaría la confidencialidad
del paciente. Una mujer de 34 años es adulta y no se aplican los avisos de los padres.

Notificar al compañero del paciente (opción C) no es apropiado. Esta notificación también violaría
la confidencialidad.

Programar una interrupción del embarazo (opción D) no sería apropiado. Esta paciente acaba de
informar al médico que no está segura de lo que quiere hacer. Simplemente seguir adelante y
programar la terminación sin el asesoramiento adecuado del paciente no sería un enfoque
equilibrado o adecuado para el paciente.

Decir al paciente que es probable que tenga un aborto espontáneo (opción E) es inapropiado. Este
paciente puede tener un aborto espontáneo, como cualquier paciente con un embarazo en el primer
trimestre. Sin embargo, una vez que se identifica un embarazo intrauterino con actividad cardíaca
fetal, el riesgo de aborto espontáneo es de aproximadamente 10%. Por lo tanto, es muy probable
que no tenga un aborto espontáneo.

121. Un hombre de 64 años ha tenido movimientos intestinales con sangre durante 2 días. Él

reporta al departamento de emergencias, y mientras espera ser visto, tiene otra gran evacuación
de sangre roja oscura. Su presión arterial es 90/70 mm Hg y el pulso es 110 / min. Él tiene un nivel
de hemoglobina de 9 mg / dL. En la evaluación inicial se inserta una sonda nasogástrica y la
aspiración produce un líquido claro y verde sin sangre. El examen rectal digital y la anoscopia
muestran que hay sangre en la bóveda rectal, pero no identifica una fuente. ¿Cuál de los siguientes
es el estudio de diagnóstico más apropiado en este momento?

A. Colonoscopia
B. enema de bario
D. Etiquetado estudio de glóbulos rojos
D. Estudios de bario gastrointestinal superior

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
E. Endoscopia gastrointestinal superior

La respuesta correcta es C. El aspirado claro en un momento en que está sangrando activamente

indica una fuente distal al ligamento de Treitz. El colon es el sitio más probable, pero podría ser
intestino delgado. El estudio etiquetado de glóbulos rojos debería proporcionar una idea de la región
en la que se agrupa la sangre y preparar el escenario para una arteriografía si se demuestra la
extravasación activa.

La colonoscopia (opción A) podría ser atractiva para algunos, pero por regla general, la endoscopia
del colon en el momento de la hemorragia activa no es gratificante porque la sangre viene de arriba,
oscureciendo la vista a medida que el instrumento avanza.

Los estudios de bario, ya sea desde arriba (opción D) o por debajo (opción B), están contraindicados
en el momento del sangrado activo. El bario se interpone en otros estudios más productivos.

El tracto gastrointestinal superior no es la fuente de sangrado, por lo que la endoscopia de esa área
(opción E) no ayudará.

122. Un hombre de 49 años con antecedentes de hipertensión acude al servicio de urgencias por
un dolor de pecho severo. Los estudios de laboratorio y un electrocardiograma son consistentes
con un infarto de miocardio de la pared anterior. Le administran trombolisis con resolución completa
de los síntomas. La ecocardiografía muestra una fracción de eyección del 52%. Una prueba de
esfuerzo previa al alta no muestra síntomas o evidencia electrocardiográfica de isquemia con
esfuerzo máximo. Dos semanas más tarde acude a la consulta de su médico para analizar otras
terapias. ¿Cuál de las siguientes terapias ha demostrado aumentar la supervivencia en esta
situación?

A. Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina

B. Bloqueador beta
C. Digoxina
D. Diurético de asa
E. warfarina

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La respuesta correcta es B. Los bloqueadores beta se han demostrado en múltiples estudios para
mejorar la supervivencia después del infarto de miocardio (IM) al disminuir la demanda de oxígeno
y la incidencia de arritmia ventricular.
Se ha demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) (opción
A), como el enalapril, mejoran la supervivencia en pacientes post-IM que tienen fracciones de
eyección inferiores al 40%.

La digoxina (opción C) estaría relativamente contraindicada en este caso, ya que aumentaría la

demanda de oxígeno del miocardio al aumentar la inotropía. Este paciente no necesita soporte
inotrópico positivo, ya que solo hay una disminución mínima en la fracción de eyección (55% a 77%
normal).

Los diuréticos de asa (opción D) pueden ayudar a controlar la hipertensión de este paciente, pero
no se ha demostrado que mejoren la supervivencia.

La warfarina (opción E) es beneficiosa en infartos de pared anterior grandes cuando hay una
fracción de inyección severamente baja. El medicamento disminuye el riesgo de fenómenos
tromboembólicos.

123. Un niño de 5 años padece una afección caracterizada por infecciones fúngicas y virales

recurrentes, hipoplasia tímica, tetania y facies anormales. Los niveles séricos de inmunoglobulinas
están levemente deprimidos, y la biopsia de los ganglios linfáticos muestra un agotamiento de los
linfocitos de las áreas dependientes de T. ¿Cuál de los siguientes es el mecanismo patogenético
subyacente?

A. Defecto del desarrollo de la tercera / cuarta bolsa faríngea

B. Infección en el útero por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
C. Mutaciones de un gen autosómico que codifica la adenosina desaminasa
D. Mutaciones de un gen ligado a X que codifica una subunidad de receptor de citocina
E. Mutaciones de un gen ligado a X que codifica una tirosina quinasa

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La respuesta correcta es A. La constelación de hipoplasia tímica, hipocalcemia (con tetania), facies
anormales y anomalías cardíacas congénitas define la condición conocida como síndrome de
DiGeorge. Esto es el resultado de una falla en el desarrollo de la tercera y la cuarta bolsas faríngeas,
que da lugar a una ausencia congénita o anomalías de la paratiroides, el timo, la cara inferior y las
estructuras cardíacas. La inmunodeficiencia resulta de la falla de los linfocitos T para madurar en
el timo. Por lo tanto, los organismos fúngicos y virales, que normalmente están controlados por
mecanismos mediados por T, se convierten en causas frecuentes de infecciones oportunistas. El
defecto del gen subyacente está relacionado con la deleción 22q11, lo que da como resultado dos
afecciones parcialmente solapadas, es decir, el síndrome DiGeorge y el síndrome velocardiofacial.
Estas condiciones se denominan colectivamente síndrome de deleción del cromosoma 22q11.

La infección en el útero por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (opción B) daría como
resultado una deficiencia de células T pero no se asociaría con anomalías congénitas.

Las mutaciones del gen autosómico que codifica la adenosina desaminasa (opción C) representan
la causa más común de la forma recesiva de la enfermedad de inmunodeficiencia combinada grave
(SCID), que abarca un grupo heterogéneo de condiciones caracterizadas por la deficiencia de los
mecanismos de las células T y B. La SCID puede ser autosómica dominante, autosómica recesiva
o ligada a X.
Las mutaciones del gen X-linked que codifica una subunidad del receptor de citoquina (opción D)
representan la causa más común de la forma autosómica dominante de SCID.

La mutación de un gen ligado a X que codifica una tirosina quinasa (opción E) es el mecanismo
molecular subyacente que conduce a la agammaglobulinemia ligada a X de Bruton, un síndrome
caracterizado por la incapacidad de los precursores de células pre-B para madurar en linfocitos B.
La inmunodeficiencia humoral así se manifiesta.

124.Un estudiante de medicina de 4to año está realizando un examen de estado mental en un
hombre de 78 años que fue llevado a la clínica debido a un reciente deterioro cognitivo. El médico
tratante cree que la presentación del paciente es consistente con la enfermedad de Alzheimer. El
estudiante de medicina le pregunta al paciente qué haría si encontrara el cheque de seguridad
social de otra persona mezclado con su propio correo en casa. ¿Cuál de los siguientes es el examen
del estudiante en el examen de estado mental al hacer esta pregunta?

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
A. Pensamiento abstracto
B. Cognición
C. Insight
D. Inteligencia
E. Juicio

La respuesta correcta es E. El juicio es la capacidad de un paciente para evaluar un curso de acción

particular a fin de determinar si es el más apropiado dentro del sistema de valores particular del
paciente. Si el paciente dijera que devolvería la carta por correo o se la devolvería al cartero, esto
indicaría un juicio apropiado.

El pensamiento abstracto (opción A) es la capacidad de pensar o actuar simbólicamente, o de

evaluar varios aspectos de una situación y cambiar entre alternativas.

La cognición (opción B) se evalúa mediante la evaluación de los niveles intelectual y perceptual del
funcionamiento mental.

La percepción (opción C) es la capacidad de reconocer la realidad objetiva de una situación.

La inteligencia (opción D) es la capacidad de aprender y aplicar información aprendida a una

situación dada.

125. Una mujer de 39 años, gravida 3, para 2, a las 18 semanas de gestación, acude al médico
para una visita prenatal y para recibir los resultados de su amniocentesis. Tenía náuseas y vómitos
hasta la semana 14 de gestación, pero su evolución prenatal no ha sido complicada. Su historial
obstétrico es significativo para los tiempos de parto por cesárea dos. Ella no tiene problemas
médicos. Ella toma vitaminas prenatales y no tiene alergias medicamentosas conocidas. Se le
informa que su amniocentesis muestra que su feto tiene trisomía 21 (síndrome de Down). ¿Cuál de
las siguientes es la causa más probable del síndrome de Down en este caso?

A. Meiosis no disyunción
B. Mosaicismo
C. poliploidia
Dr. Moises vigil
Dr. Moises. Vigil
D. Translocación de Robertsonian
E. Síndrome de Turner

La respuesta correcta es A. La trisomía 21, también conocida como síndrome de Down, ocurre
principalmente como el resultado de la no disyunción meiótica. Este fenómeno de la no disyunción
meiótica aumenta con la edad materna. Una mujer de 33 años tiene un riesgo de tener un recién
nacido con síndrome de Down de aproximadamente 1 en 625. Este riesgo aumenta a 1 en 106 a la
edad de 40 años y 1 en 30 a la edad de 45 años. El síndrome de Down se caracteriza por retraso
mental, hipotonía muscular, baja estatura, puente nasal plano, fisuras orbitarias oblicuas y otras
características distintivas. Además, la enfermedad cardíaca congénita, especialmente los defectos
del cojín endocárdico y la atresia duodenal, son más comunes entre los recién nacidos con
síndrome de Down.

Mosaicism (opción B) describe la condición en la que un individuo tiene dos o más líneas celulares
distintas. Esta no es la causa más probable del síndrome de Down.

La poliploidía (opción C) se refiere a la condición en la que las células tienen conjuntos adicionales
de cromosomas. La poliploidía más común es la triploidía, en la que las células tienen 69
cromosomas en lugar de los 46 habituales. La poliploidía no es la causa del síndrome de Down.
Una translocación se refiere a la condición en la cual hay rotura y extracción de un gran segmento
de ADN de un cromosoma, seguido de la unión del segmento a un cromosoma diferente.

Una translocación Robertsoniana (opción D) es un tipo particular de translocación que involucra a

los cromosomas acrocéntricos. El síndrome de Down rara vez es causado por una translocación
Robertsoniana (aproximadamente 3-4% de los casos).
El síndrome de Turner (opción E) describe la condición en la que el recién nacido tiene un cariotipo
de 45, X. En la mayoría de los casos, es el resultado de la pérdida del cromosoma X paterno. No
es la causa del síndrome de Down.

126. Un hombre de 45 años con cirrosis alcohólica está sangrando de una úlcera duodenal. Él ha
requerido 6 unidades de sangre en las últimas 8 horas, y todas las medidas conservadoras para
detener el sangrado, incluido el riego con solución salina fría, la vasopresina intravenosa y el uso
endoscópico del láser han fallado. Él está siendo considerado para intervención quirúrgica. Los

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
estudios de laboratorio realizados en el momento de la admisión, cuando recibió solo una unidad
de sangre, mostraron una bilirrubina de 4.5 mg / dL, un tiempo de protrombina de 22 segundos y
una albúmina sérica de 1.8 g / dL. Fue mentalmente claro cuando entró, pero desde entonces ha
desarrollado encefalopatía y ahora está en coma. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor
su riesgo operativo?

A. Aceptable como lo es ahora

B. Se puede mejorar si recibe vitamina K
C. Se puede mejorar si se le administra albúmina
D. Prohibitivo a menos que sea dializado para normalizar su bilirrubina
E. Prohibitivo independientemente de los intentos de mejorar su condición

La respuesta correcta es E. Los estudios muestran una función hepática extremadamente

marginal, que se convertiría en una insuficiencia hepática manifiesta por un anestésico y una
operación. Él no es un candidato quirúrgico.

La opción A, obviamente, pasa por alto la gravedad de su situación.

La vitamina K (opción B) funciona solo cuando hay un hígado que funciona y puede usarla. En el
ausencia de función hepática adecuada, no corregirá el tiempo de protrombina.

Se puede administrar albúmina (opción C), pero tendrá una vida corta y no corregirá la disfunción
hepática. La baja albúmina no es el principal problema per se, es un síntoma de cuán malo es su
hígado.

Lo mismo ocurre con la bilirrubina (opción D). Es un síntoma, no el problema. Podemos operar en
pacientes con bilirrubina mucho más alta si no se debe a una enfermedad hepática intrínseca.

127. Un hombre de 22 años acude al departamento de emergencias quejándose de debilidad. Él

reporta una historia de 3 días de debilidad y hormigueo en sus piernas, que desde entonces ha
involucrado progresivamente su parte superior del cuerpo hasta el punto donde tuvo problemas
para marcar 911 en su teléfono. Ahora tiene problemas para respirar profundamente y le preocupa
morir. Su historial médico pasado es significativo para el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), con un último conteo de células T CD4 de 750

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
célula / mm3. No hay antecedentes de infecciones oportunistas, y el hombre informa que es
bastante saludable, a pesar de su estado VIH-positivo. Los signos vitales están dentro de los límites
normales, a excepción de una frecuencia respiratoria de 30 / min. El examen físico es notable por
una debilidad profunda en las extremidades inferiores y el torso, con nervios craneales normales y
una fuerza moderadamente reducida en las extremidades superiores. Los reflejos tendinosos
profundos están ausentes en las extremidades inferiores y se reducen en las extremidades
superiores. Todos los hallazgos son simétricos. Se realiza una punción lumbar. Es probable que el
análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) muestre cuál de los siguientes?

A. Aumento de la presión de apertura

B. Mayor proteína total
C. Aumento de glóbulos blancos
D. Baja glucosa
E. Presencia de glóbulos rojos

La respuesta correcta es B. Este paciente tiene el síndrome de Guillain-Barré, que se caracteriza

por los tres As: agudo, arrefléxico, ascendente. Es una parálisis desmielinizante ascendente
mediada por autoinmunidad que a menudo es idiopática pero también se asocia con infección por
VIH y Campylobacter. Una punción lumbar a menudo puede ayudar a alzarse con el diagnóstico,
aunque los estudios de conducción nerviosa, si está disponible, a menudo son más consistentes,
como hallazgos en el LCR pueden ser ambiguos comienzo de la enfermedad. El hallazgo clásico
es LCR con pocas células y una proteína total alta (opción B).

El nivel de glucosa (opción D) y la presión de apertura (opción A) son generalmente bastante

normales.

Una pleocitosis, ya sea que los glóbulos rojos (opción E) o los glóbulos blancos (opción C), hagan
que uno piense en otro diagnóstico.

128. Un niño de 9 años es enviado a casa de la escuela debido a un repentino desarrollo de fiebre,
dolor de cabeza, dolor muscular y malestar general. Sus padres lo llevan a su casa e inician
medicamentos de venta libre para el resfriado que brindan un alivio menor. A la mañana siguiente,
el niño se queja de dolor en el cuello, y cuando la madre se da cuenta de que tiene una gran
hinchazón en el lado derecho de la línea de la mandíbula y el cuello, lo lleva al departamento de
emergencia para su evaluación. Está en un estado de angustia moderada y se queja de dolor

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
muscular y dolor de cabeza generalizados. Su temperatura es de 39.0 C (102.2 F) y el pulso es de
110 / min. El examen físico de la mucosa oral muestra eritema y edema que rodean el canal de
Stensen derecho y ningún otro cambio significativo. En el ángulo mandibular derecho, hay una
masa blanda, firme y no móvil que se extiende desde el extremo inferior de la oreja hasta el área
del cuello medio. La masa se identifica como una glándula parótida agrandada. ¿Cuál de las
siguientes complicaciones es más probable que se desarrolle en este paciente?

A. Artritis
B. Dacrioadenitis
C. Infertilidad
E. Meningoencefalomielitis
E. Orchitis

La respuesta correcta es D. Este niño ha desarrollado paperas. La complicación más común en

niños prepúberes es la meningoencefalomielitis. La parotiditis es una infección viral con
paramixovirus que causa agrandamiento doloroso de las glándulas salivales, predominantemente
las glándulas parótidas. La transmisión del virus de la parotiditis ocurre a través de gotitas en el
aire, contacto directo y fómites contaminados con saliva. Es más común en el invierno y la
primavera. Los brotes están relacionados con la falta de inmunización. El tratamiento de las paperas
es de apoyo.

La artritis (opción A) puede desarrollarse durante el curso de las paperas, pero es bastante rara y
generalmente de naturaleza leve. Se debe tratar con medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos o corticosteroides sistémicos, según la gravedad del problema.

La dacrioadenitis (opción B) es una complicación rara de las paperas en la que la glándula lagrimal
y el conducto se inflaman como consecuencia de la infección viral.

La infertilidad (opción C) no es una complicación común de las paperas, incluso con orquitis
bilateral. La ooforitis de las paperas puede desarrollarse en las mujeres pospúberes, pero no afecta
la fertilidad.

La orquitis (opción E) es una complicación poco frecuente que generalmente no se observa en los
niños prepúberes. Puede ser unilateral o bilateral y se trata con soporte y reposo en cama. En el
30% de los casos, puede ser bilateral. Incluso en esos casos, la infertilidad es rara.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

129. Una mujer de 31 años con esquizofrenia es llevada al departamento de emergencias por la
policía porque la encontraron en un parque, alucinando activamente y hablando consigo misma.
Ella es cooperativa pero irritable. Niega alucinaciones de comando y no es violenta ni suicida. Ella
admite que se le acabaron los medicamentos hace varios días y que no pudo ponerse en contacto
con su administrador de casos. Ella ha estado viviendo en un hogar de atención personal durante
los últimos 3 meses y se mantuvo estable con su medicación, pero dice que dejó el hogar de
atención personal ayer y nunca regresó. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado
en la administración?

A. Admitirla al servicio de psiquiatría para pacientes hospitalizados para un tratamiento posterior

B. Póngase en contacto con su administrador de casos para garantizar el apoyo y seguimiento
C. Convencerla de tomar una inyección de decanoato de haloperidol y permanecer "medicada"
durante un mes
D. Darle una nueva receta y descargarla en el hogar de atención personal
E. Enviarla de vuelta al hogar de cuidado personal y dejar que el dueño la maneje

La respuesta correcta es B. El paso más apropiado es ponerse en contacto con el administrador

del caso para verificar la información y asegurarse de que reciba la atención y el medicamento que
necesita. Puede ser medicada en el departamento de emergencia y luego enviada al hogar de
cuidado personal con el administrador del caso o el propietario del cuidado personal.

No se justifica admitirla en psiquiatría (opción A) porque tiene un administrador de casos, un lugar

adonde ir y no representa una amenaza para ella ni para los demás.

Dar su decanoato de haloperidol (opción C) no es apropiado porque ella ha estado recibiendo

medicación atípica peroral anteriormente y le está yendo bien. Ella cumple con los medicamentos,
y administrarle una inyección de decanoato solo aumentaría el riesgo de discinesia tardía.

Darle a un paciente una prescripción (opción D) mientras está activamente alucinando no es una
buena opción. Las posibilidades de que ella lo recoja en la farmacia son mínimas.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
Enviarla de vuelta al hogar de atención personal (opción E) sin ninguna intervención no es la
atención adecuada.

130. Una mujer de 31 años acude al médico para un seguimiento después de una prueba de

Papanicolaou anormal y una biopsia cervical. La prueba de Papanicolaou del paciente mostró una
lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HGSIL). Esto fue seguido por colposcopia y biopsia
del cuello uterino. La muestra de biopsia también demostró HGSIL. El paciente fue aconsejado para
someterse a un procedimiento de escisión electroquirúrgica de asa (LEEP). Ella expresa su
preocupación acerca de las posibles complicaciones a largo plazo de este procedimiento y pregunta
específicamente qué puede suceder. ¿Cuál de los siguientes representa la respuesta más
adecuada a su preocupación?

A. Absceso y enfermedad inflamatoria pélvica crónica

B. Incompetencia cervical y estenosis cervical
C. Estreñimiento e incontinencia fecal
D. Hernia y adherencias intraperitoneales
E. Incontinencia urinaria y retención urinaria

La respuesta correcta es B. El procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, por sus
siglas en inglés) es relativamente simple y se puede realizar en un entorno ambulatorio con
anestesia local. El procedimiento implica el uso de un lazo de alambre para extirpar lesiones de la
zona de transformación. Un beneficio de LEEP, junto con su facilidad de rendimiento, es que
proporciona tejido que puede examinarse histológicamente. Los candidatos más apropiados para
LEEP son mujeres con lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HGSIL). Los riesgos
inmediatos de LEEP son hemorragia e infección. Los posibles riesgos a largo plazo incluyen la
incompetencia cervical y la estenosis cervical. Estos pueden parecer exactamente opuestos, pero
LEEP puede conducir a ambos porque, en cierta medida, lesiona el cuello uterino. Si la respuesta
del cuerpo a esta lesión es con "demasiada" cicatrización, entonces se puede producir estenosis
cervical. Si se daña demasiado el cuello uterino, es posible que el cuello uterino esté demasiado
debilitado para llevar el embarazo a término y que se presente incompetencia cervical.
El absceso y la enfermedad inflamatoria pélvica crónica (opción A) no son una complicación a largo
plazo del procedimiento.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
El estreñimiento y la incontinencia fecal (opción C) no deben ser causados por LEEP. LEEP
involucra la parte distal del cuello uterino y no debe involucrar a los intestinos o el recto en absoluto
.
La hernia y las adherencias intraperitoneales (opción D) no deben ser el resultado de LEEP. El
procedimiento no implica la entrada a la cavidad peritoneal; por lo tanto, no debe haber riesgo de
hernia o adherencias intraperitoneales.

La incontinencia urinaria y la retención urinaria (opción E) no son complicaciones a largo plazo de

LEEP, ya que el procedimiento no involucra la vejiga.

131.Una anciana con osteoporosis cae sobre su mano extendida. Ella viene con una muñeca

deformada y dolorosa que parece un tenedor para cenar. Las radiografías muestran una fractura
dorsalmente desplazada y dorsalmente angulada del radio distal. También hay una fractura
asociada de la estiloides cubital. Un examen neurológico es normal. ¿Cuál de las siguientes es la
gestión más adecuada?

A. Reducción cerrada y lanzamiento de brazo corto

B. Reducción cerrada y lanzamiento de brazo largo
C. Tracción esquelética
D. Varilla intramedular
E. Reducción abierta y fijación interna

La respuesta correcta es B. Esta es la famosa fractura de Colles, que generalmente se puede

reducir bien con la manipulación cerrada. El lanzamiento debe inmovilizar tanto la muñeca como el
codo, por lo tanto, se necesita un yeso largo para el brazo.

Un yeso corto en el brazo (opción A no inmovilizaría el codo.

La tracción esquelética (opción C) podría corregir la deformidad, pero a costa de limitar el futuro
función de la mano.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
Una varilla intramedular (opción D) generalmente se reserva para las fracturas del eje de los huesos
largos, como el fémur.

La reducción abierta y la fijación interna (opción E) podrían proporcionar un resultado muy bueno,
pero sería una forma innecesariamente costosa e intrusiva de hacerlo.

132. Una mujer de 34 años que está sana sin problemas médicos subyacentes llega a la clínica

con quejas de temperatura de hasta 38.3 C (101 F) y tos con producción de esputo verdoso durante
2 días sin disnea. Su pulso es de 88 / min, y su frecuencia respiratoria es de 18 / min. No hay uso
accesorio de los músculos ni disnea conversacional, ni ruidos, ruidos respiratorios o estendofilia en
los campos pulmonares inferiores derechos. La radiografía de tórax revela un derecho
consolidación del lóbulo inferior Su recuento de leucocitos es de 13,000 / mm3. ¿Cuál de las
siguientes es la farmacoterapia más apropiada?

A. Amoxicilina
B. Ampicillin-sulbactam
C. Ceftriaxona
D. Claritromicina
E. Claritromicina más ceftriaxona

La respuesta correcta es D. El primer paso en el abordaje de este paciente con una neumonía
adquirida en la comunidad (NAC) es categorizar su condición de acuerdo con las guías de la
American Thoracic Society (2001), que se basan en la gravedad de la enfermedad, la edad,
comorbilidades y la necesidad de hospitalización. Este paciente no cumple con los criterios de
hospitalización (se necesita uno de los siguientes: frecuencia respiratoria> 30 respiraciones / min,
PaO2 de aire ambiente <60 mm Hg, saturación de O2 inferior al 90% en el aire ambiente o lóbulos
bilaterales o múltiples) , y ella es menor de 65 años sin ninguna comorbilidad. Los organismos más
comunes son Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Legionella y virus respiratorios. El tratamiento recomendado es con un
macrólido, como azitromicina o claritromicina.

La amoxicilina (opción A) no tiene una cobertura lo suficientemente amplia como para incluir los
organismos enumerados anteriormente.
La ceftriaxona (opción C) y la ampicilina-sulbactam (opción B) se utilizan para pacientes
hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

La claritromicina más ceftriaxona (opción E) generalmente se reserva para los pacientes

hospitalizados con NAC.

133. Una niña de 16 años acude al centro de salud para adolescentes con un historial de 5 días

de secreción vaginal maloliente. Ella es sexualmente activa y usa condones para tener relaciones
sexuales. En el examen, se observa una secreción delgada de color blanco grisáceo. Se produce
un olor a humedad cuando se agrega KOH a la descarga. El fluido vaginal tiene un pH de 5. ¿Cuál
de los siguientes es el hallazgo más probable en un examen microscópico del fluido vaginal?

A. Células epiteliales vaginales cubiertas con organismos cocobacilares

B. diplococos gramnegativos
C. Lactobacilos
D. Pseudohyphae
E. Motile, organismos flagelados

La respuesta correcta es A. La vaginosis bacteriana (VB) se caracteriza por una descarga y un olor
excesivos. Es la causa más común de vaginitis en mujeres en edad fértil. Aunque la VB se observa
predominantemente en mujeres premenopáusicas sexualmente activas, no parece estar
estrechamente relacionada con la actividad sexual y no se considera una enfermedad de
transmisión sexual. Durante muchos años, se desconoce la causa microbiológica exacta de esta
infección; sin embargo, ahora se considera como un resultado del sinergismo entre diversas
bacterias, incluyendo Gardnerella vaginalis, varillas anaerobias gram negativas, especies de
Peptostreptococcus, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum y especies de Mobiluncus. G.
vaginalis se encuentra como parte de la flora vaginal en aproximadamente un tercio de las mujeres
sexualmente activas. Sin una concentración crítica de otras bacterias vaginales, particularmente
anaerobios, no se cree que este organismo sea responsable de los síntomas. Los metabolitos
ácidos orgánicos de los anaerobios predominan en estas muestras, y la resolución de los síntomas
se correlaciona con la aparición de metabolitos producidos por Lactobacillus y especies de
estreptococos. El reemplazo de lactobacilos por G. vaginalis, anaerobios, Mobiluncus y
micoplasmas genitales es un rasgo característico de la vaginosis bacteriana. Los pacientes con BV
pueden tener una variedad de síntomas o ninguno en absoluto. Hasta 50% puede ser asintomático,

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
mientras que 50% a 70% se queja de un olor vaginal desagradable, a pescado o mohoso. También
informan un aumento en el flujo vaginal. El inicio del olor y la secreción asociados con BV se
distribuye de manera uniforme a lo largo del ciclo menstrual, y la incomodidad local rara vez es un
problema.

El diagnóstico de BV se realiza mediante el examen del paciente y la descarga. La secreción es

típicamente homogénea, de color blanco grisáceo a blanco amarillento, y parcialmente adherente
a la vulva y las paredes vaginales. El edema subyacente o el eritema de la vulva o la vagina son
atípicos. El pH de esta descarga vaginal es mayor que 4.7. Cuando se agrega una gota de KOH a
una gota de descarga, un intenso olor a amina produce un resultado de prueba de olor positivo.
Típicamente, en la preparación de solución salina normal, esta descarga tiene una escasez de
leucocitos y un predominio de células clave, producidas por la adherencia de G. vaginalis a las
células epiteliales. Por preparación húmeda, las células clave se identifican mejor mediante una
birrefringencia punteada que cubre de manera densa la célula epitelial que los bordes y núcleos
normales.

134. Una mujer de 45 años regresa a su psiquiatra para su cita bisemanal de rutina dos meses

después de ser hospitalizada por un episodio de trastorno depresivo mayor severo y recurrente con
características psicóticas. Durante su hospitalización, comenzó con dos medicamentos, un
antidepresivo y un antipsicótico, y ha continuado estos medicamentos diariamente como paciente
ambulatorio. En su cita, ella se queja con su médico de que ha perdido su período menstrual durante
dos meses. También se queja de ternura en sus senos y una pequeña cantidad ocasional de
secreción lechosa de sus senos en su blusa. Cuando se le preguntó más, también admite baja
libido en el último mes. ¿Cuál de los siguientes medicamentos es el responsable más probable de
esta constelación de síntomas?

A. Olanzapina
B. Paroxetina
C. Quetiapina
D. Risperidona
E. Sertralina

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La respuesta correcta es D. Aunque la risperidona es un antipsicótico atípico, es como los
antipsicóticos convencionales en su capacidad para causar elevaciones significativas en los niveles
plasmáticos de prolactina. En la vía de dopamina tuberoinfundibular, la dopamina inhibe la
liberación de prolactina desde la pituitaria anterior. Los antipsicóticos convencionales y la
risperidona pueden causar hiperprolactinemia debido a su antagonismo de la dopamina en esta
vía, liberando la inhibición tónica de la dopamina. Las manifestaciones clínicas de la
hiperprolactinemia pueden incluir galactorrea, disfunción sexual, irregularidades menstruales que
incluyen amenorrea, infertilidad y aumento de peso.

La olanzapina (opción A) es un agente antipsicótico atípico que causa una elevación mínima, si la
hay, en las concentraciones de prolactina. Sería muy poco probable que las dosis habituales de
olanzapina causen síntomas de hiperprolactinemia.

Paroxetine (opción B) es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) utilizado en

el tratamiento de la depresión y ciertos trastornos de ansiedad. No induciría hiperprolactinemia
causando las manifestaciones clínicas anteriores.

Quetiapina (opción C) es un antipsicótico atípico que causa una elevación mínima, si la hay, en las
concentraciones de prolactina.

La sertralina (opción E) es un ISRS y no causaría hiperprolactinemia.

135. Una mujer primigesta de 29 años de edad, a las 34 semanas de gestación, acude al médico
para una visita prenatal. A las 28 semanas, falló su prueba de carga de glucosa oral de 50 g y 1
hora. También falló su prueba de tolerancia a la glucosa oral de 100 g y 3 horas de seguimiento,
con una glucosa en ayunas normal, pero con valores anormales de 1, 2 y 3 horas. En las últimas
semanas, ha mantenido un buen control de sus niveles de glucosa posprandial en ayunas y de 2
horas siguiendo las recomendaciones dietéticas de su médico. Ella le pregunta al médico qué efecto
puede tener su tipo de diabetes en su feto. ¿Cuál de las siguientes es la respuesta más apropiada?

A. La diabetes gestacional está asociada con anomalías fetales

B. La diabetes gestacional está asociada con la restricción del crecimiento intrauterino
Dr. Moises vigil
Dr. Moises. Vigil
C La diabetes gestacional se asocia con fetos que pesan 4000 go más
D. La diabetes gestacional no se asocia con diabetes futura
E. La diabetes gestacional con glucosa en ayunas normal se asocia con la muerte fetal intrauterina
La respuesta correcta es C. La diabetes gestacional se define como intolerancia a la glucosa que
tiene su inicio o su primer reconocimiento durante el embarazo. La diabetes gestacional
generalmente se diagnostica mediante pruebas de tolerancia oral a la glucosa. Los pacientes con
diabetes gestacional y niveles normales de glucosa en ayunas tienen dos riesgos principales. El
primero es la macrosomía fetal. Se sabe que las mujeres con diabetes gestacional tienen bebés
más grandes, y esto crea un mayor riesgo de complicaciones del parto, incluida la distocia del
hombro y el parto por cesárea. El segundo riesgo es el desarrollo eventual de diabetes manifiesta.
El cincuenta por ciento de las mujeres con diabetes gestacional desarrollará diabetes manifiesta en
los próximos 20 años. Los pacientes con diabetes gestacional y niveles anormales de glucosa en
ayunas tienen un mayor riesgo de muerte fetal.

Declarar que la diabetes gestacional está asociada con anomalías fetales (opción A) es incorrecta.
Sin embargo, los pacientes con diabetes manifiesta tienen un mayor riesgo de anomalías fetales.

Declarar que la diabetes gestacional está asociada con la restricción del crecimiento intrauterino
(opción B) no es correcta. La diabetes gestacional está asociada con la macrosomía.

Declarar que la diabetes gestacional no está asociada con diabetes futura es incorrecta (opción D),
como se explicó anteriormente.

Declarar que la diabetes gestacional con glucosa en ayunas normal se asocia con el nacimiento de
un bebé muerto (opción E) es incorrecta. Sin embargo, la diabetes manifiesta y la diabetes
gestacional con niveles anormales de glucosa en ayunas (clase A2) están asociados con la muerte
fetal intrauterina.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

136. Un hombre de 25 años es apuñalado una vez en el pecho derecho. La herida de entrada

está en la línea medioaxilar, al nivel del quinto espacio intercostal. Llega al servicio de urgencias
con dificultad para respirar, pero está completamente despierto y alerta, habla con un tono de voz
normal y no tiene venas distendidas visibles en el cuello o la frente. Su presión arterial es 130/75
mm Hg, y su pulso es 82 / min. El examen físico del tórax muestra la herida, que no está
visiblemente "chupando aire", y no muestra ningún sonido de aliento en el lado derecho, que es
timpánica a la percusión. No hay evidencia de desplazamiento mediastinal. ¿Cuál de los siguientes
sería el siguiente paso más apropiado en la administración?

A. Cubra la herida con un vendaje regular y obtenga una radiografía de tórax

B. Cubra la herida con gasa de Vaselina, con cinta adhesiva en tres lados
C. Intubación endotraqueal
D. Inserte un tubo torácico en la base pleural derecha
E. Inserte una aguja de calibre 18 en el espacio pleural derecho en el segundo espacio intercostal

La respuesta correcta es A. El cuadro clínico es el de un neumotórax, pero no existe una situación

potencialmente mortal que impida obtener un diagnóstico radiológico de la naturaleza exacta y el
alcance del problema. Entonces la terapia apropiada puede ser instituida.

Cubrir la herida con gasa de vaselina (opción B) es el consejo estándar para chupar heridas en el
pecho para evitar una mayor entrada de aire en el espacio pleural. Esto no está sucediendo aquí
.
La intubación endotraqueal (opción C) no es necesaria si tiene una vía aérea buena. Una persona
que está completamente despierta y tiene un tono de voz normal tiene una vía aérea normal.

Un tubo de cofre (opción D) no debe insertarse a ciegas, sin saber aún qué está pasando. Es muy
posible que necesite un tubo en la base si la radiografía muestra un hemotórax, pero podríamos
preferir ponerlo en la parte superior si todo lo que tiene es aire.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La inserción de una aguja (opción E) es la respuesta correcta cuando hay un neumotórax a tensión
que pone en peligro la vida. En ese caso, él habría estado en estado de shock, con venas
distendidas y desplazamiento mediastinal.

137. Un infante es llevado a la clínica para una visita de rutina y una vacunación. Ella es el

producto de un embarazo sin complicaciones y ha estado cumpliendo mileposts de desarrollo. Ella

se está alimentando bien, y su madre informa que el bebé parece estar creciendo bien también. En
el examen físico, el bebé está afebril con signos vitales estables. Ella puede levantar la cabeza a
90 grados, su mirada sigue más allá de la línea media, se ríe, mira su propia mano y tiene un ligero
conocimiento de su madre. ¿Cuál de los siguientes es la edad más probable de este bebé?

A. 2 meses
B. 4 meses
C. 6 meses
D. 12 meses
E. 18 meses

La respuesta correcta es B. La capacidad de levantar la cabeza a 90 grados, los ojos que cruzan
la línea media, la risa y la ligera conciencia del cuidador son hitos característicos de desarrollo
infantil de un bebé de 4 meses.

Un bebé de 2 meses de edad (opción A) puede levantar su cabeza a 45 grados, los ojos siguen
hasta la línea media, vocaliza, sonríe y tiene un estado de semiinconsciente.

Un bebé de 6 meses (opción C) puede darse la vuelta, agarrar un sonajero, volverse a la voz,
alimentarse y separar el mundo en un mundo "padre" y "no padre".

Un niño de 12 meses (opción D) puede sentarse sin apoyo, tirarse para ponerse de pie, usar un
agarre de pinza, balbuceo, indicar deseos y tener ansiedad extraña.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
Un niño de 18 meses (opción E) puede caminar bien, hacer una torre de 2 bloques, decir tres
palabras, usar una cuchara y una taza, tener rabietas y cerrar huecos al llevar objetos al cuidador

138. Un niño de 16 meses es llevado a la sala de emergencias después de caerse mientras

aprende a caminar. El niño tiene una magulladura aumentada e hinchada en la frente, que ahora
mide más de 5 cm de ancho. Los padres dicen que el hematoma es notablemente más grande de
lo que era cuando ingresaron a la sala de emergencias una hora antes. Se extrae una muestra de
sangre y el niño emite sangre en el sitio de punción durante 25 minutos. Los estudios de
coagulación en la muestra de sangre muestran un PTT prolongado y un PT normal. Los estudios
de seguimiento muestran niveles muy bajos de factor VIII. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico
más probable?

A. Coagulación intravascular diseminada

B. Hemofilia A
C. Hemofilia B
D. Hiperhomocisteinemia
E. enfermedad de Von Willebrand

La respuesta correcta es B. La hemofilia es un trastorno de coagulación ligado al cromosoma X

que se presenta en dos formas: hemofilia A debido a factor VIII deficiente y hemofilia B debido a
factor IX deficiente. Algunas personas con hemofilia tienen niveles de estos factores que son 5%
de lo normal o incluso más altos, y tienen una enfermedad relativamente leve, que solo requiere
terapia de reemplazo durante los procedimientos quirúrgicos u otras situaciones en las que se
puede presentar una hemorragia importante. Por el contrario, las personas con niveles de factor
inferiores al 1% de lo normal tienen problemas de sangrado graves a lo largo de la vida que
generalmente se manifiestan (como en este caso) a los 18 meses de edad. En estas personas, la
hemorragia excesiva en las articulaciones y los tejidos puede causar trastornos
musculoesqueléticos paralizantes.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La coagulación intravascular diseminada (opción A) se asocia con un aumento de la PT, aumento
del PTT y disminución de las plaquetas.

La hemofilia B (opción C) se debe a una deficiencia del factor IX. La hiperhomocisteinemia (opción
D) causa una tendencia a la coagulación.

La enfermedad de Von Willebrand (opción E) afecta principalmente la función plaquetaria.

139. Un niño de 4 años es llevado al departamento de emergencia por sus padres debido a la

repentina aparición de fiebre alta y dolor de oído. El niño estuvo bien hasta el día anterior cuando
notaron que se había vuelto irritable y se tiraban y se frotaban la oreja izquierda. Intentaron darle
medicamentos sin receta para el resfriado, que no proporcionaron un alivio significativo. El niño no
tiene problemas médicos significativos y no toma ningún medicamento regularmente. Él va al
preescolar 5 días a la semana. En el examen físico, el niño tiene una leve angustia. Su temperatura
es de 38.6 C (101.5 F), el pulso es de 100 / min y las respiraciones son de 18 / min. La oreja derecha
se examina primero con un otoscopio y parece estar dentro de los límites normales. Cuando el
médico intenta colocar el otoscopio en el oído izquierdo, el niño comienza a llorar de dolor. La
membrana timpánica es roja y abultada. Los puntos de referencia se pierden y la compresión
neumática revela poca motilidad. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en la
administración?

A. Miringotomía y tubos de ventilación

B. Amoxicilina oral
C. Loratadina oral
D. Neomicina tópica más polimixina B más gotas de hidrocortisona
E. Cápsulas de trietanolamina tópicas

La respuesta correcta es B. Este paciente joven tiene otitis media aguda, y el siguiente paso más
apropiado en su tratamiento es la administración de amoxicilina oral, el tratamiento de elección para
la inflamación aguda del oído medio.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

La miringotomía y los tubos de ventilación (opción A) se usan en el tratamiento de la otitis media

recurrente y la otitis media con derrame que causa pérdida de la audición o que persiste por más
de 3 meses. No se usa en el tratamiento de la otitis media aguda.

Loratadina oral (opción C) es un antihistamínico no sedativo de acción prolongada que se puede

usar como parte del tratamiento de la otitis media con derrame que causa pérdida auditiva o persiste
por más de 3 meses.

Las gotas oculares tópicas de neomicina + polimixina B + hidrocortisona (opción D) se usan en el

tratamiento de las afecciones inflamatorias del canal auditivo externo que responden a los
esteroides en los casos en que está indicado un corticosteroide pero existe un riesgo de infección
bacteriana. Ejemplos de tales afecciones inflamatorias son la dermatitis seborreica y la psoriasis
del conducto auditivo externo.

Las gotas oculares tópicas de trietanolamina (opción E) emulsionan o dispersan el exceso o la cera
auricular impactada. Se usan para eliminar el cerumen impactado de 15 a 30 minutos antes del
examen de la oreja, el tratamiento otológico o la audiometría. Una membrana timpánica perforada
u otitis media se consideran una contraindicación para el uso de trietanolamina en el canal auditivo
externo.

140. Un hombre de 49 años con antecedentes de hipertensión e hiperlipidemia ha tenido dolor de

cabeza intenso, visión borrosa y orina roja durante los últimos 2 días. Él estaba en su estado de
salud habitual hasta hace 2 días. Ha cumplido con sus medicamentos, que incluyen atenolol 50 mg
/ día e hidroclorotiazida 12.5 mg / día. Su temperatura es de 37.0 C (98.6 F), la presión arterial es
de 196/140 mm Hg, el pulso es de 83 / min y la respiración es de 10 / min. El resto de su examen
físico no es notable. ¿Cuál de las siguientes es la intervención más apropiada en este momento?

A. Admitirlo al hospital para su evaluación y tratamiento

B. Comience la terapia con clonidina y vuelva a controlar la presión arterial en 30 a 60 minutos
C. Comience la terapia con felodipina y vuelva a controlar la presión arterial en 24 a 48 horas
D. Aumente las dosis de sus medicamentos actuales y vuelva a controlar la presión arterial en 1
semana

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
E. Programe una tomografía computarizada ambulatoria de la cabeza y vuelva a controlar la presión
arterial en 1 semana

La respuesta correcta es A. Este paciente tiene una emergencia hipertensiva, que se define como
hipertensión severa con daño de órgano final. Ocurre por razones desconocidas en
aproximadamente el 1% de los pacientes hipertensos. Nuestro paciente tiene hematuria, dolor de
cabeza y visión borrosa. Necesita ser ingresado en el hospital y recibir medicamentos para la
presión arterial por vía intravenosa lo antes posible. Recuerde que no debe bajar demasiado la
presión arterial demasiado rápido, ya que al hacerlo podría comprometer la perfusión cerebral.

Este paciente no puede ser manejado como un paciente ambulatorio. Aunque la clonidina (opción
B) y la felodipina (opción C) podrían volverse importantes en el tratamiento de este paciente en el
futuro, en este momento necesita supervisión y tratamiento para pacientes internados.
El aumento de las dosis de sus medicamentos actuales (opción D) también es inapropiado en este
momento.

La tomografía computarizada de la cabeza (opción E) es necesaria en este paciente para descartar

una hemorragia porque es hipertenso y tiene cefalea y cambios visuales. Debe hacerse como
paciente interno.

141. Un recién nacido tiene dificultad respiratoria y requiere varios intentos de reanimación en la
sala de partos debido a la dificultad para respirar y la cianosis frecuente. El neonatólogo observa
que, durante el llanto, su respiración mejora y la respiración y los ruidos cardíacos son normales.
La laringoscopia directa tampoco es notable. Las inspiraciones profundas del recién nacido son
ineficaces. ¿Cuál de las siguientes es la intervención más efectiva?

A. Obteniendo una película de rayos X de tórax

B. Obtención de un electrocardiograma
C. Obtención de un gas en sangre arterial
D. Administración de atropina
E. Insertar un tubo orofaríngeo

La respuesta correcta es E. El paciente muy probablemente tiene atresia de coanas, que es la

presencia de una membrana congénita entre la nariz y la faringe. Dado que la mayoría de los recién

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
nacidos son respiradores obligatorios de la nariz, los episodios de llanto ejercen una presión sobre
la respiración bucal, mejorando la ventilación. Si es unilateral, la atresia puede no causar síntomas.
La intubación a través de la orofaringe proporcionará un alivio inmediato y luego se debe realizar
una cirugía para corregir la atresia.

Una película de rayos X (opción A) perdería un tiempo precioso en el entorno agudo y no ayudaría
en el diagnóstico en ningún caso.

Un electrocardiograma (opción B) no sería útil ya que no es un problema cardíaco.

Una gasometría arterial (opción C) indicaría hipoxemia y fortalecería el caso para Intubación

La atropina (opción D) se usa temporalmente para aumentar la frecuencia cardíaca en la bradicardia

sinusal y para completar el bloqueo cardíaco.

142. Una niña de 15 años es llevada a la oficina por sus padres debido a diarrea crónica y pérdida
de peso que comenzó varios meses antes. La niña había estado previamente sana cuando
comenzó a quejarse de pérdida de apetito y dolor abdominal por calambres asociado con varias
heces blandas a diario. Los padres pensaron que había comenzado una dieta de moda para perder
peso y la alentaron a comer de forma saludable y hacer ejercicio, lo cual hizo, pero los síntomas no
mejoraron. Ella continuó perdiendo peso y tuvo varios episodios de fiebre baja. Finalmente
decidieron que la examinaran cuando se quejó de haber notado sangre en su materia fecal varios
días después de que su período había terminado. Cuando le pregunta a la paciente si tiene alguna
otra queja, admite tener dolor recurrente y adolorido en los codos y las rodillas desde que comenzó
la diarrea. En el examen físico, la niña no parece estar en una angustia aguda. Sus signos vitales
son normales. La palpación del abdomen revela una leve sensibilidad difusa a la palpación
profunda. El examen rectal produce heces sueltas que son positivas para guayaco para sangre
oculta. Un conteo sanguíneo completo con diferencial no muestra ninguna anomalía a excepción
de un conteo de glóbulos rojos marginalmente bajo. Su tasa de sedimentación eritrocítica es de 56
en la primera hora. Una colonoscopia flexible revela ulceraciones superficiales difusas y una

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
mucosa friable del recto y el colon que sangra fácilmente. ¿Cuál de los siguientes títulos de
anticuerpos es más probable que sea elevado?

A. Anticuerpo citoplasmático del antineutrófilo con un patrón de tinción citoplásmica (c-ANCA)

B. Anticuerpo citoplásmico antineutrófilo con un patrón de tinción perinuclear (c-ANCA)
C. Anticuerpos antinucleares
D. Anticuerpos anti-Ro
E. Anticuerpos anti-Smith

143. Una mujer de 29 años está siendo tratada por esclerosis múltiple (EM). En el pasado, sufrió
brotes de la enfermedad que a menudo se presentan como neuritis óptica, espasmos musculares
o vértigo agudo. Actualmente, sin embargo, la mujer padece incontinencia urinaria de 6 meses de
duración. Después del tratamiento con metilprednisolona e interferón, la incontinencia urinaria
permanece sin cambios. A pesar de una prueba de restricción de líquidos a 1800 ml por día y
evacuación programada, el paciente continúa teniendo episodios de fuga urinaria y una sensación
de vejiga llena. El paciente es remitido para consulta urológica. Los estudios urodinámicos revelan
una vejiga flácida y un alto residuo posmiccional. El siguiente paso más apropiado en el manejo de
los problemas de vejiga de este paciente es comenzar el tratamiento con cuál de los siguientes?
A. Bethanechol
B. acetato de glatiramer
C. imipramina
D. Levofloxacina
E. Oxibutinina

144. Un hombre de 35 años de edad, inmigrante reciente de Sudamérica, acude al médico

quejándose de múltiples "manchas blancas" en sus brazos y piernas que aparecieron lentamente
en los últimos 2 años. Las manchas solían ser rojizas y escamosas, pero fueron reemplazadas por
parches sin ningún pigmento. Él es saludable y no toma medicamentos. Él niega cualquier historial
familiar de enfermedad de la piel. En el examen físico, es un hombre bien desarrollado y bien
alimentado con signos vitales dentro de los límites normales. Existen múltiples máculas y parches
despigmentadas similares a vitiligo confluentes en los codos, las espinillas y los tobillos. La prueba
de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas es positiva. ¿Cuál de los siguientes es
el diagnóstico más probable?

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

A. Bejel
B. Fenómeno de Lucio
C. pinta
D. Sífilis
E. Yaws

La respuesta correcta es C. Es probable que este paciente tenga pinto, una enfermedad
espiroqueta causada por Treponema carateum, endémica en México y América Central y del Sur.
Las manifestaciones clínicas se limitan a la piel y evolucionan a través de tres etapas. Inicialmente,
se desarrollan uno o más parches eritematosos escamosos en la cara, los brazos, las piernas u
otras áreas expuestas al sol. Estas lesiones pueden aumentar de tamaño hasta 20 cm de diámetro.
A los 2 o 5 meses después comienza la etapa secundaria, con nuevas placas escamosas
eritematosas que se desarrollan alrededor de las lesiones existentes y se diseminan más tarde. La
tercera y última etapa es cuando todas las lesiones desarrollan discromia y se vuelven
despigmentadas, asemejándose al vitiligo. La prueba de laboratorio de investigación de
enfermedades venéreas es positiva, como lo es en todas las enfermedades treponémicas.

Bejel (opción A), o sífilis endémica, es un tipo de sífilis no venérea que es endémica de ciertas
partes de África Central. Ocurre en niños que han estado en contacto con lesiones contagiosas de
un adulto infectado con Treponema pallidum. Se presume que el modo de transmisión es la saliva
infectada y el portal de entrada de las membranas mucosas de la boca, las amígdalas o la laringe.
La presentación clínica es similar a la de la sífilis secundaria, con manchas mucosas en la cavidad
oral, condilomata lata en la región perianal y queilitis angular y erupciones cutáneas
papuloescamosas en el tronco y las extremidades.

El fenómeno de Lucio (opción B) es una reacción inmunológica que se presenta con vasculitis y
ocurre en pacientes no tratados con lepra de tipo Lucio, una infección causada por Mycobacterium
leprae. La lepra de Lucio es una infiltración difusa generalizada de la piel con alopecia secundaria
del cabello, cejas y pestañas, y pérdida sensorial generalizada. Los pacientes están sistémicamente
enfermos con fiebre, escalofríos, malestar general, artralgias, mialgias y lesiones cutáneas
sensibles que responden a los esteroides pero no a la talidomida.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
145. Una mujer de 45 años acude al médico debido a una debilidad progresiva durante varios

meses. Al principio, se dio cuenta de que cada vez era más difícil subir escaleras y luego levantar
objetos por encima del nivel de la cabeza. En la última semana, los músculos de la cintura escapular
se han vuelto dolorosos. Ella ha tenido fiebre de hasta 38.5 C (101.3 F). En el examen, los músculos
proximales de las extremidades superiores e inferiores son algo sensibles a la palpación pero no
atróficos. Hay edema periorbitario asociado con una decoloración púrpura de los párpados
superiores. Se observan parches escamosos eritematosos en la cara dorsal de las manos y los
dedos. Los estudios de laboratorio muestran:
Hemoglobina ............................................. 13.2 g / dL
Recuento de leucocitos ...................................... 9300 / mm3
Creatina quinasa ....................................... 2550 U / L
Velocidad de sedimentación globular (ESR) ...... 22 mm / h
Título de anticuerpos antinucleares (ANA) ............ Positivo a 1: 1280
Factor reumatoide .................................. Positivo a 1: 512

Una biopsia del músculo deltoides muestra atrofia de fibras musculares e infiltración linfocítica
intersticial. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado en este momento?
A. azatioprina
B. Metotrexato
C. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
D. Intercambio de plasma
E. Prednisona
La respuesta correcta es E. El cuadro clínico es diagnóstico de dermatomiositis. Las mujeres se
ven afectadas con mayor frecuencia que los hombres. La debilidad y el dolor muscular, junto con
el característico edema periorbitario y la decoloración púrpura de los párpados superiores, sugieren
el diagnóstico, que se confirma mediante la biopsia muscular. Los parches en los aspectos dorsal
de las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas se conocen como signo de Gottron. Los
anticuerpos antinucleares (ANA) se encuentran en la mayoría de los pacientes, y el factor
reumatoide es positivo en una minoría. Los corticosteroides proporcionan un alivio rápido en la
mayoría de los pacientes. La prednisona se administra en dosis altas (40-60 mg diarios).

La azatioprina (opción A) y el metotrexato (opción B) son ambos efectivos, pero pueden causar
efectos adversos graves. Por lo tanto, deben usarse solo en pacientes intolerantes o que no
responden a los corticosteroides.
Los AINE (opción C) no son suficientes para controlar la enfermedad. A menudo, los pacientes con

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

146. Una mujer de 48 años acude al médico quejándose de fatiga y malestar general. Ella ha

estado previamente sana, a excepción de un accidente automovilístico que requirió una

esplenectomía de emergencia 22 años antes. Durante esa operación, ella requirió la transfusión de
múltiples unidades de glóbulos rojos. En su evaluación actual, las serologías de hepatitis se revisan
y revelan lo siguiente: anticuerpos de hepatitis A IgG positivos, anticuerpos de superficie de
hepatitis B positivos y anticuerpos de hepatitis C positivos. Una biopsia hepática es consistente con
hepatitis crónica con fibrosis moderada. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado?

A. Interferón alfa
B. Interferón alfa y ribavirina
C. Azatioprina
D. Prednisona
E. Ribavirina

La respuesta correcta es B. La hepatitis crónica de este paciente probablemente esté relacionada

con su historial de infecciones virales por virus de hepatitis. La hepatitis A no causa enfermedades
crónicas y, por lo tanto, puede excluirse de la consideración como causa de su hepatitis crónica.
Tanto la hepatitis B como la hepatitis C son las principales causas de hepatitis crónica. Aunque el
paciente tiene anticuerpos contra el antígeno de superficie de la hepatitis B, el interrogante no indica
que todavía tenga el antígeno. Esto hace que sea menos probable que la hepatitis B sea la causa
de sus problemas actuales. Por otro lado, la positividad para los anticuerpos contra la hepatitis C,
particularmente cuando se combina con evidencia de biopsias de hepatitis crónica, se considera
diagnóstica para la infección actual de hepatitis C. (En la actualidad, carecemos de marcadores
directos para los antígenos virales). La combinación de medicamentos antivirales alfa-interferón y
ribavirina es el tratamiento actual más avanzado para la hepatitis C.

Anteriormente, el interferón alfa (opción A) se utilizaba como monoterapia, pero solo tenía una tasa
de éxito a corto plazo moderada y una tasa de recaída muy alta. La adición de ribavirina aumentó
significativamente las tasas de remisión a corto y largo plazo.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La prednisona (opción D) y la azatioprina (opción C) son fármacos inmunosupresores que están
contraindicados en pacientes con infección activa por hepatitis C.

Se encontró que la ribavirina como monoterapia (opción E) no tuvo éxito en múltiples ensayos de
control con placebo.

147. Una niña de 17 años es llevada al departamento de emergencias con un historial de 2 días

de dolor en el dedo gordo del pie derecho. También ha tenido fiebre, con temperaturas de hasta
38.9 C (102 F), en casa durante 2 días. Sus padres decidieron llevarla al hospital esta noche porque
no pudo dormir debido al dolor. En el examen físico, su temperatura es 101.8 F (38.8 C). Su primera
articulación metatarsiana del pie derecho está marcadamente hinchada y es muy dolorosa
toque. Un líquido aspirado de la articulación revela un recuento de glóbulos blancos de 55,000 /
mm3. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Artritis reumatoide juvenil

B. Gota
C. enfermedad de Lyme
D. Pseudogota
E. Artritis septica

La respuesta correcta es E. La artritis séptica se refiere a la invasión microbiana del espacio

sinovial. Los patógenos ingresan al espacio sinovial por diseminación hematógena, diseminación
local por infección contigua o una infección traumática o quirúrgica del espacio articular. La
acumulación de líquido y pus aumenta rápidamente la presión intraarticular y daña
permanentemente los vasos y el cartílago articular. Más del 90% de los casos de artritis séptica
afectan las articulaciones de la extremidad inferior, con la rodilla más comúnmente involucrada. La
artritis séptica aguda es bacteriana, siendo Staphylococcus aureus el organismo no gonocócico
más común, seguido de estreptococos del grupo A y Streptococcus pneumoniae. Otros organismos
a considerar varían según los grupos de edad. Haemophilus influenzae es común en niños menores
de 3 años, pero la incidencia está disminuyendo con la vacuna Hib. Neisseria gonorrhoeae puede
aislarse en recién nacidos y adolescentes sexualmente activos. La adolescente en esta viñeta
clínica probablemente tenga N. gonorrhoeae. Los estreptococos betahemolíticos del grupo B son
una causa importante en recién nacidos. Los pacientes con células falciformes están en riesgo de
infección por Salmonella.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La mayoría de los niños con artritis séptica parecen enfermos y presentan fiebre, dolor en las
articulaciones, hinchazón de las articulaciones y movimiento limitado de la articulación afectada. El
dolor a menudo es intenso y constante, con un aumento del dolor cuando se mueve la articulación
infectada. En el examen físico, la articulación generalmente se flexiona para limitar el movimiento;
eritema local, calor e hinchazón pueden estar presentes. En la artritis séptica de la cadera, la
articulación a menudo se flexiona, con una ligera abducción y rotación externa, y la limitación de la
rotación interna con el movimiento pasivo.
Cuando se sospecha artritis séptica, los estudios de diagnóstico deben incluir un recuento
sanguíneo completo (hemograma completo), hemocultivos, velocidad de sedimentación globular
(VSG) y radiografías simples. Si el paciente está febril con una ESR y CBC elevados, se debe
aspirar la articulación y enviar el líquido para su análisis. Solo un tercio de los casos tendrá una
tinción de Gram positiva. Hasta el 80% de los cultivos de fluidos articulares pueden ser positivos,
pero el rendimiento disminuye con el uso de antibióticos. Los hallazgos en radiografías simples
pueden incluir ensanchamiento del espacio articular,

148. Un veterano de 49 años acude al médico para hablar sobre dejar de fumar. Recientemente
le diagnosticaron presión arterial alta, hipercolesterolemia y enfermedad de la arteria coronaria, y
se da cuenta de que finalmente es hora de dejarlo. Ha sido un fumador empedernido durante años
y le resulta imposible dejarlo solo, pero su esposa ha oído hablar del uso de bupropión para el
tratamiento de la dependencia de la nicotina. Después de discutir los pros y los contras de comenzar
el bupropion, el paciente acepta intentarlo. ¿Cuál de las siguientes instrucciones se le deben dar al
paciente para establecer una fecha para dejar de fumar?

A. Debe disminuir el tabaquismo gradualmente durante la segunda semana de tratamiento con

bupropión
B. Él debe establecer una fecha después de alcanzar la dosis terapéutica de 450 mg
C. Debe dejar de fumar el tercer día después de comenzar a tomar bupropión
D. Él debe dejar de fumar de inmediato
E. Su fecha de finalización debe ser después de 6 meses de tratamiento con bupropión

La respuesta correcta es A. Las instrucciones para el paciente con respecto al abandono del hábito
de fumar una vez que ha comenzado el tratamiento con medicamentos incluyen la suspensión
gradual del hábito de fumar durante la segunda semana de tratamiento mientras se ajusta la dosis
.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
Una dosis de 450 mg (opción B) suele ser alta para el tratamiento para dejar de fumar. La dosis
habitual es de 300 mg y en ese momento debe suspenderse el hábito de fumar. Las dosis más
altas conllevan un riesgo de efectos secundarios y es más probable que se usen en el tratamiento
de la depresión grave.

Dejar de fumar el tercer día (opción C) no es apropiado, porque el medicamento aún no comenzó
a funcionar.

Dejar de fumar de inmediato (opción D) no es una respuesta adecuada, porque el medicamento

aún no ha comenzado a funcionar.

Dejar de fumar después de 6 meses de tratamiento (opción E) con bupropión no es apropiado.

Debe hacerse dentro de las primeras semanas de tratamiento.

149. Una mujer primigesta de 33 años de edad con 18 semanas de gestación acude al médico

para una visita prenatal. Su curso prenatal no ha sido complicado hasta ahora. Ella no tiene quejas.
No ha perdido líquidos, hemorragias ni contracciones. Ella tiene hipotiroidismo, por lo que toma
reemplazo de hormona tiroidea. El paciente dice que un amigo suyo recientemente tuvo un parto
prematuro. El paciente está bastante preocupado por el parto prematuro y desea saber si se
recomienda la monitorización de la actividad uterina en el hogar (HUAM). ¿Cuál de las siguientes
es la respuesta más apropiada?

A. Se ha demostrado que HUAM causa un parto prematuro

B. Se ha comprobado que HUAM previene el parto prematuro
C. No se ha demostrado que el ser humano prevenga el nacimiento prematuro
D. HUAM debe comenzarse de inmediato
E. HUAM debe comenzar a las 35 semanas

150. Los paramédicos llevan a un hombre de 22 años al departamento de emergencias. El hombre

sufrió un accidente de motocicleta y tiene numerosas abrasiones y laceraciones y una fractura
femoral. Después de que el paciente se estabiliza y su fractura se coloca en tracción, se examina
el resto del cuerpo para detectar lesiones. Tiene una laceración en la nariz y los pliegues
nasolabiales, una laceración en la cara lateral del pene, una herida grande y supurante en la mano
derecha y una laceración del cuero cabelludo que sangra activamente. Además, su aurícula externa

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
izquierda tiene una gran laceración. Mientras espera que llegue el cirujano ortopédico asistente, se
alienta a un estudiante de medicina en servicio de trauma a limpiar, anestesiar y suturar las
numerosas laceraciones del hombre. El estudiante planea usar una solución de lidocaína al 2% con
epinefrina a una concentración de 1: 100,000. ¿Para cuál de las heridas de este paciente es más
apropiado este método de anestesia local y hemostasia?

A. Oído
B. Mano
C. Nariz
D. Pene
E.Cuero cabelludo

La respuesta correcta es E. La inyección de lidocaína con epinefrina es una técnica conveniente y

comúnmente utilizada para lograr hemostasia y anestesia. Sin embargo, dado el riesgo teórico de
isquemia por vasoconstricción, la epinefrina nunca debe usarse en situaciones donde no hay flujo
sanguíneo redundante. El cuero cabelludo tiene un excelente lecho vascular con flujo sanguíneo
redundante. Debido a que las heridas del cuero cabelludo pueden sangrar profusamente, la
inyección de una mezcla de lidocaína con epinefrina es apropiada y segura.

La lidocaína sin epinefrina no debe usarse en sitios de perfusión de órganos terminales, como el
oído (opción A), la mano (opción B), la nariz (opción C) y el pene (opción D).

151. Un hombre de 67 años acude a la clínica quejándose de un dolor de espalda constante y

aburrido en las últimas 3 semanas. Afirma que recientemente se mudó después de retirarse de una
carrera en la banca y está buscando un nuevo médico de atención primaria. Su historial médico
pasado es significativo para la diverticulosis, el tabaquismo previo y la hipertensión. Él dice que se
ha quedado sin su medicamento para la presión arterial. Niega un trauma en la espalda y se siente
bien. En el examen físico, su presión arterial es de 170/93 mm Hg con un pulso de 88 / min. Él no
tiene ternura sobre los procesos espinales o áreas paravertebrales. Su abdomen es obeso, pero
hay una sugerencia de una masa pulsátil no sensible en la región epigástrica. El resto del examen
físico es normal. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos se debe considerar en este momento?

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

A. aneurisma aórtico abdominal (AAA).

B. Disección aórtica aguda
C. Síndrome de Cauda equina
D. Hernia de disco lumbosacra
E. Pancreatitis

La respuesta correcta es A. Es imprescindible reconocer la posible presencia de un aneurisma

aórtico abdominal (AAA). La combinación de los antecedentes de hipertensión y tabaquismo, el
nuevo dolor de espalda y una masa pulsátil en el examen es muy sugerente para el aneurisma
abdominal. El dolor de espalda ocurre cuando la masa en expansión comprime las estructuras en
el retroperitoneo. Es particularmente importante hacer el diagnóstico porque los aneurismas
grandes (más de 5 cm de diámetro) se asocian con un riesgo muy alto de ruptura y mortalidad
posterior.
La disección aórtica aguda (opción B) es la catástrofe aórtica más frecuente que requiere ingreso
hospitalario, como resultado de la extensión de una ruptura de la íntima en la pared de la arteria.
La característica distintiva del dolor por disección aguda es el inicio súbito, dolor torácico y
abdominal intenso que a menudo se irradia desde una dirección anterior a la posterior.

El síndrome de la cola de caballo (opción C) también es importante de reconocer, ya que es una

emergencia neurológica. Sin embargo, se debe a la compresión de las raíces nerviosas lumbares
y sacras inferiores, y produce pérdida sensorial en una distribución en silla de montar, disminución
de los reflejos, incontinencia urinaria y piernas flácidas y débiles, ninguna de las cuales está
presente en este caso.

Mientras que la hernia de disco lumbosacro (opción D) es una de las etiologías más comunes del
dolor lumbar, el dolor generalmente se describe como agudo o lancinante, con radiación desde la
espalda hasta las piernas. Aproximadamente el 90% de las hernias de disco responden a un
tratamiento médico conservador.

La pancreatitis (opción E) también puede causar dolor sordo que irradia a la espalda, pero el dolor
suele ser insoportable. Los hallazgos en este caso que hacen que la pancreatitis sea menos
probable son

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
152. Una mujer afroamericana de 21 años con anemia drepanocítica llega al médico porque está
"más pálida de lo normal", está letárgica y tiene algunos problemas respiratorios. Aproximadamente
5 días antes de la visita ella desarrolló una fiebre baja de 38.2 C (100.8 F) con quejas de dolores
corporales generalizados, pérdida de apetito y letargo. Su madre también notó el desarrollo de una
erupción que ha desaparecido desde entonces. La joven niega cualquier uso de sustancias y no ha
sido sexualmente activa. Los signos vitales del paciente son: temperatura 38.2 C (100.8 F), pulso
100 / min, presión arterial 110/50 mm Hg, respiraciones 22 / min y saturación de oxígeno 96%. El
examen físico muestra a una mujer con respiración levemente trabajosa con membranas mucosas
pálidas, extremidades frías y llenado capilar retrasado. No hay evidencia de sensibilidad localizada
en el examen. El resto de su examen físico no tiene nada de especial. Los estudios de laboratorio
muestran:

Un frotis de sangre periférica no muestra evidencia de precursores eritroides. ¿Cuál de los

siguientes es el patógeno más probable?

A. Chlamydia
B. Coronavirus
C. Neisseria
D. parvovirus
E. Streptococcus

La respuesta correcta es D. Este paciente presenta una crisis aplástica, una complicación
potencialmente mortal que se observa en los pacientes con drepanocitosis. El supuesto organismo
en más del 70% de los casos es el parvovirus B19, un virus implicado en el eritema infeccioso
("quinta enfermedad"). El virus causa una aplasia transitoria de glóbulos rojos; la médula ósea a
menudo muestra falta de precursores eritroides. Los pacientes con células falciformes que ya tienen
una disminución del número de glóbulos rojos que tienden a tener una vida más corta (del orden
de 10 días) pueden verse gravemente afectados por esta crisis aplástica. Las transfusiones de
glóbulos rojos salvan vidas en esta población de pacientes.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La clamidia (opción A) a menudo puede ser la fuente infecciosa en pacientes, especialmente
pacientes con células falciformes, que desarrollan síndrome de tórax agudo.
El coronavirus (opción B) es uno de los agentes virales implicados para el desarrollo del resfriado
común. No causa aplasia severa.

Se sabe que la infección por Neisseria (elección C) causa bacteriemia, que también puede

153. Un hospitalista de servicio durante el fin de semana es convocado para consultar sobre un

caso que involucra a una mujer de 53 años en la unidad de cuidados intensivos médica. El paciente
ha sido hospitalizado por 5 semanas. Su lesión inicial fue un sangrado subaracnoideo masivo
complicado por un infarto isquémico de su cerebro 3 días después. Desde ese momento, ella ha
sido persistentemente vegetativa. Ella requiere ventilación mecánica y alimentación externa para
mantener sus funciones vitales. Se descubre que, durante una internación previa en el hospital, la
paciente declaró claramente que le gustaría mantenerse con soporte vital solo si es probable que
recupere una calidad de vida significativa. El equipo médico cree que ella no tiene una posibilidad
significativa de recuperar un nivel aceptable de función. Los niños sostienen que la situación es
reversible y desean continuar la atención, mientras que el esposo desea retirar la atención en
cumplimiento de los deseos de su esposa. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más
apropiado?

A. Organice una reunión familiar con la esperanza de resolver los deseos previamente expresados
por el paciente con los de los hijos y el esposo
B. Comience la retirada de la atención, a pesar de las reservas de los niños, después de la discusión
con el abogado del hospital
C. Consulte a un psiquiatra para hablar con los niños
D. Notificar al departamento de servicios sociales sobre la cuestión del maltrato a personas mayores
E. Remita el caso al comité de ética para su revisión

La respuesta correcta es A. Aunque está claro que el médico está éticamente obligado a seguir los
deseos del paciente, que en este caso parece ser el retiro de la atención, siempre es mejor hacerlo
con la resolución de la familia. A menudo, sentimientos como la culpabilidad llevarán a los miembros
de la familia a insistir en acciones aparentemente irracionales o inapropiadas. Una discusión
cuidadosa, mediante la cual los miembros de la familia pueden expresar sus reservas en un entorno
de apoyo, a menudo producirá una resolución entre puntos de vista dispares anteriores.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

Aunque la retirada de la atención (opción B) parece ser lo que finalmente es la medida más
adecuada, primero conviene que todas las partes interesadas estén "en sintonía" antes de preceder
si esta resolución se puede lograr de manera oportuna sin causar sufrimiento por parte del paciente.
Mientras que los servicios de consulta como la psiquiatría (opción C) pueden ser útiles en ocasiones
seleccionadas, los primeros intentos de resolver un conflicto deberían recaer en el equipo médico
primario y los médicos de atención primaria.

Si bien los médicos tienen el deber positivo de informar sospechas de maltrato a personas mayores,
de la información presente no se desprende que los niños hayan abusado de su madre (opción D).

154. Un bailarín profesional de 21 años se queja de varios episodios de casi pérdida de

conocimiento durante una presentación. Ella ha estado en excelente estado de salud y es bailarina
principal en el Cuerpo de Ballet de la Ciudad de Nueva York. Ella no tiene antecedentes familiares
de enfermedad arterial coronaria. Ella no fuma, y un perfil reciente de colesterol era normal. En el
examen físico, su presión arterial es 142/88 mm Hg, y su pulso es 84 / min y regular. Ella tiene una
carrera ascendente carotida enérgica con un doble impulso palpable. Ella tiene un fuerte S4 y un
fuerte soplo sistólico que se escucha a lo largo del borde esternal izquierdo. El soplo se acentúa
durante la maniobra de Valsalva. Un electrocardiograma revela hipertrofia ventricular izquierda
severa. ¿Cuál de los siguientes es el medicamento más apropiado en el tratamiento de este
paciente?

A. Captopril
B. Digoxina
C. Diltiazem
D. Furosemide
E Propranolol

La respuesta correcta es E. Este paciente presenta la presentación de estenosis subaórtica

hipertrófica idiopática, que es una causa frecuente de síncope o casi síncope en pacientes jóvenes.
Ella tiene un soplo característico, que se puede distinguir de otros soplos sistólicos por su aumento
con la maniobra de Valsalva. Cualquier maniobra que actúa para disminuir el tamaño del ventrículo
izquierdo aumentará el murmullo de la estenosis subaórtica hipertrófica idiopática porque el
componente obstructivo aumenta a medida que se reduce la cavidad ventricular izquierda. Los

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
betabloqueantes, como el propanolol, ayudan a relajar el músculo liso del ventrículo izquierdo y a
reducir la obstrucción del flujo de salida ventricular.

El inhibidor de la enzima conversora de angiotensina captopril (opción A), el agente cardiotrópico

digoxina (opción B) y el diurético furosemida (opción D) son variables eficazmente en pacientes con
miocardiopatía dilatada. Sin embargo, son potencialmente dañinos en un paciente como este, que
ya tiene un ventrículo hipertrófico y una mayor fracción de eyección.

Diltiazem (opción C), un bloqueador del canal de calcio, tiene efectos menores que el propranolol
en la relajación del músculo liso ventricular.

155.Una niña de 2 años es llevada al departamento de emergencia por sus padres debido a un
ataque agudo de sibilancias que comenzó media hora antes. Todos estaban en la fiesta de
cumpleaños de un primo y estaba muy ocupado y agitado. La mayoría de las veces, los padres
tenían al niño a su lado, pero ella se escapaba con los otros niños mayores durante unos minutos
y luego volvía a reunirse con sus padres. En un momento se dieron cuenta de que algo andaba mal
porque estaba jadeando y se asustó mucho y se quedó callada. Miraron en su boca, pensando que
se había tragado algo, ya que había muchos bocadillos y comida por ahí, pero no podían ver nada.
El paciente tiene un historial médico sin complicaciones sin problemas respiratorios previos. Ella no
es alérgica a ningún alimento o droga. En el examen físico, el paciente presenta dificultad
respiratoria grave, babeo e intento continuo de tragar. Quemado nasal y retracciones intercostales
están presentes. Ella parece cianótica. Los sonidos de la respiración disminuyen bilateralmente.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Bronquiolitis
B. Crup
C. aspiración de cuerpo extraño
D. Absceso retrofaríngeo
E. Estado asmático

La respuesta correcta es C. La aspiración de cuerpo extraño se observa con mayor frecuencia en

niños de 1 a 3 años de edad debido al tamaño de la tráquea, la disminución de la supervisión de
los padres secundaria a una mayor independencia del niño y la tendencia de los niños pequeños a

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
poner objetos en sus bocas. Los cuerpos extraños incluyen salchichas, cacahuates, frijoles,
monedas, botones, nueces, globos desinflados, etc. Cuando se aspiran, estos elementos pueden
ir a las vías respiratorias o al esófago. Si el cuerpo extraño ingresa a las vías respiratorias, puede
alojarse a nivel de la laringe, la tráquea o los bronquiolos, causando diversos grados de dificultad
respiratoria. El alimento más comúnmente aspirado es el maní. Los perritos calientes y el pan son
las dos causas más comunes de muerte por aspiración de alimentos. El paciente puede presentarse
de varias maneras, dependiendo de dónde se ha alojado el cuerpo extraño en la vía aérea y durante
cuánto tiempo ha estado presente el cuerpo extraño. Los factores implicados en la manifestación
clínica incluyen el tamaño y la ubicación del cuerpo extraño. La laringe es el sitio de obstrucción
más común en niños menores de 1 año de edad. La tráquea y los bronquios son los sitios más
comunes en niños mayores de 1 año de edad, especialmente el bronquio principal derecho del tallo.
Si el cuerpo extraño está alojado en la faringe, el niño exhibirá estridor. Una aparición repentina de
dificultad respiratoria en una situación en la que el niño no fue supervisado directamente en el
momento inmediatamente anterior es altamente sugestivo de aspiración de cuerpo extraño. Una
radiografía de tórax posteroanterior y lateral es obligatoria. Puede mostrar sobreelevación del
pulmón con el cuerpo extraño en expiración forzada secundaria al mecanismo de válvula de bola,
donde el aire entra pero no puede salir. La visualización con un broncoscopio rígido es el
diagnóstico definitivo y permite la extracción del cuerpo extraño por parte del otorrinolaringólogo
que lo realiza.

156. Un vendedor de neumáticos de 24 años se queja de una fiebre leve y una tos no productiva
durante 1 semana. Su novia tenía síntomas similares 1 semana antes. Niega cualquier dificultad
para respirar o dolor de pecho pleurítico. En el examen físico, su temperatura es de 37.9 C (100.2
F). Un examen pulmonar revela crepitantes inspiratorios y espiratorios bilaterales. Sus resultados
de laboratorio
revelan un conteo de glóbulos blancos de 6300 / mm3, una hemoglobina de 10.2 g / dL y un
hematocrito de 32%. Un análisis de aglutinina en frío de sus glóbulos rojos es positivo. ¿Cuál de
los siguientes es el tratamiento más apropiado para este paciente?

A. ampicilina
B. Cephalexin
C. Doxiciclina
D. Tetraciclina
E. Trimetoprim / sulfametoxazol

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

La respuesta correcta es C. Este paciente tiene los hallazgos típicos de una neumonía atípica, con
fiebres de bajo grado y un infiltrado bilateral sin esputo productivo. El ensayo de aglutinina en frío
es positivo, lo que indica que la infección subyacente es neumonía por micoplasma. Esta es también
la explicación de su anemia, ya que aglutina los glóbulos rojos a bajas temperaturas. El antibiótico
apropiado para Mycoplasma es la doxiciclina oral.

Aunque los otros antibióticos, ampicilina (opción A), cefalexina (opción B) y trimetoprima /
sulfametoxazol (opción E), son antibióticos de amplio y amplio espectro apropiados para las
neumonías adquiridas en la comunidad, no son efectivos contra las neumonías atípicas. La
tetraciclina (opción D) generalmente no se considera una terapia de primera línea para la neumonía
por Mycoplasma.

157 Un niño de 4 años cae del gimnasio de la jungla en el preescolar. Él sostiene abrasiones

menores y contusiones, y es atendido por la enfermera de la escuela. Sus padres lo llevan esa
misma tarde a su pediatra habitual y exigen "un chequeo exhaustivo" por posibles lesiones internas.
El pediatra cumple, y un examen físico completo es normal. Su hemoglobina es de 14 g / dL y un
análisis de orina muestra la presencia de microhematuria. No hay signos adicionales de
hemorragia. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?

A. Tomografía computarizada del abdomen y la pelvis

B. Asegure a los padres que la microhematuria de un trauma menor se resolverá espontáneamente
C. Determinaciones de hemoglobina y hematocrito en serie
D. Tratamiento urológico, comenzando con un sonograma
E. ureterograma retrógrado y cistograma

La respuesta correcta es D. Nadie cree que este niño va a morir desangrado o teme una lesión
urológica importante. Sin embargo, la microhematuria después de un trauma trivial en los niños
puede ser un signo de una anomalía congénita que hace que el tracto urinario sea inusualmente
vulnerable. La advertencia debe ser escuchada, y se busca una anomalía. La primera prueba no
invasiva debe ser el sonograma.

La TC del abdomen y la pelvis (opción A) sería exagerada. No se sospechan lesiones

intraabdominales o pélvicas mayores.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

Tranquilizar, por otro lado (opción B), omitiría la importancia de este hallazgo de laboratorio.

Las hemoglobinas en serie (opción C) omiten la importancia de la situación. No nos preocupa la

magnitud de la hemorragia (es microhematuria, no hematuria macroscópica).
Los estudios retrógrados (opción E) serían demasiado invasivos para ser utilizados como la primera
prueba. Sonogram probablemente dará el diagnóstico si hay un problema, y se podría agregar un
pielograma intravenoso si fuera necesario.

158. Un niño de 3 años es llevado a la sala de emergencias por su abuela debido a una fiebre alta
durante 3 días. A pesar del uso repetido de acetaminofén y jarabe de ibuprofeno, ella no ha podido
obtener la temperatura de su cuerpo por debajo de 39 C (102.2 F). Esa mañana la fiebre finalmente
se rompió, pero desarrolló una erupción que empeora con cada hora que pasa. La abuela dice que,
por lo demás, goza de buena salud y no tiene problemas médicos. Va a la guardería regularmente
desde que tenía 18 meses de edad y solo ha tenido los resfriados y dolores de garganta habituales
en ocasiones. En el examen físico, el niño es callado pero juguetón y sin angustia. Su temperatura
corporal es de 37 C (98.6 F) y los signos vitales están dentro de los límites normales. Hay una
dilatación moderada de las amígdalas sin exudado visible y una linfadenopatía cervical moderada.
En su cuello, tronco y glúteos se observan numerosas máculas eritematosas, morbiliformes y
discretas. La turgencia de la piel es normal. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más
apropiado en la administración?

A. Administrar la rehidratación intravenosa

B. Administrar aciclovir oral
C. Administrar ampicilina oral
D. Guárdelo para observación durante la noche en la sala de emergencias
E. Proporcionar seguridad

La respuesta correcta es E. Esta es la imagen clínica típica de exantema subitum (roseola infantum)
causada por el herpes humano tipo 6. Roseola infantum es una causa frecuente de fiebre alta
repentina e inexplicable en niños de entre 6 y 36 meses de edad. Un pródromo de fiebre alta por lo
general dura de 72 a 96 horas y puede estar acompañado de convulsiones y linfadenopatía.
Aproximadamente al cuarto día, la fiebre baja bruscamente y las máculas discretas de color rosa

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
aparecen con mayor frecuencia en el cuello, el tronco y las nalgas, y las membranas mucosas
generalmente se preservan. La resolución completa de la erupción ocurre en 1 a 2 días. Los casos
típicos son leves y sin complicaciones, por lo que todo lo que se necesita al momento del
diagnóstico es tranquilidad. El niño debe estar adecuadamente hidratado y puede reanudar sus
actividades normales tan pronto como desaparezca la erupción.

La rehidratación intravenosa (opción A) estaría indicada si el niño estuviera deshidratado. El

examen de nuestro paciente reveló membranas mucosas normales y turgencia de la piel. Además,
los signos vitales estaban dentro de los límites normales. Estos hallazgos apuntan a la necesidad
de una rehidratación intensiva.

El aciclovir oral (opción B) es un agente antiviral utilizado en el tratamiento del herpes simple
primario y recurrente y en el herpes zoster. No está indicado para el tratamiento de la roséola
infantum.

La ampicilina oral (opción C) no está indicada porque no es una infección bacteriana ni hay signos
de sobreinfección bacteriana. Sin embargo, estos pacientes a menudo comienzan con antibióticos
orales durante la fase prodrómica debido a la fiebre alta que aún no ha sido adecuadamente

159. Una niña de 6 años con leucemia linfocítica aguda (LLA) ingresa en el hospital con una

erupción vesicular generalizada y fiebre alta. Ella no tiene antecedentes de varicela y nunca ha
recibido inmunización contra la varicela. Su hermana de 4 años se recuperó recientemente de la
varicela que comenzó hace unos 10 días. Al ingresar, su temperatura es de 38.4 C (101.1 F), la
presión arterial es de 94/58 mm Hg, el pulso es de 80 / min y las respiraciones son de 20 / min.
¿Cuál de las siguientes es la complicación más grave de la varicela que puede ocurrir en este
paciente?

A. Artritis
B. Celulitis
C. Endocarditis
D. Hepatitis

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
E. Neumonía

La respuesta correcta es E. Varicela (varicela) generalmente se presenta con infección cutánea

en huéspedes inmunocompetentes. Sin embargo, en pacientes inmunocomprometidos, como esta
niña con leucemia linfocítica aguda (LLA), la varicela puede causar complicaciones graves y
potencialmente mortales, como la neumonía por varicela. La neumonía por varicela tiene un
pronóstico muy precario en pacientes con LLA, alcanzando una mortalidad de aproximadamente el
25%. El curso clínico generalmente se deteriora rápidamente y muchos pacientes mueren dentro
de los 3 días del diagnóstico. La neumonía es extremadamente rara en niños normales, pero puede
ocurrir en adultos mayores.

El tratamiento con IV aciclovir está indicado en pacientes inmunocomprometidos con infección por
varicela. La terapia debe iniciarse temprano en el curso de la enfermedad para maximizar la eficacia
del tratamiento. La inmunoglobulina varicela-zoster (VZIG) puede modificar el curso de la
enfermedad si se administra poco después de la exposición. Sin embargo, no es útil una vez que
se establece la enfermedad, como en esta viñeta clínica. Los niños con varicela tampoco deberían
recibir salicilatos debido a un riesgo teóricamente mayor de síndrome de Reye posterior. Los
pacientes deben estar aislados y en contacto con el aire durante todo el curso de la enfermedad.
Otras complicaciones, menos comunes, incluyen encefalitis, hepatitis, glomerulonefritis, artritis y
trombocitopenia.

160. Una mujer de 39 años de edad tiene fatiga inexplicable, pérdida de peso, náuseas y dolores
musculares difusos en los últimos 2 meses. Tiene antecedentes de asma grave para la que ha
estado usando un agonista beta inhalado, junto con prednisona oral (10 mg / día) que se inició a
principios de este año. Hace tres meses, su respiración parecía estar mejorando mucho, así que
decidió dejar de tomar prednisona porque sentía que la estaba haciendo ganar peso. Su
temperatura es de 37.0 C (98.6 F), la presión arterial es de 95/40 mm Hg, el pulso es de 108 / min
y las respiraciones son de 15 / min. En el examen físico tiene una apariencia bronceada con un
examen de la piel por lo demás normal. Su corazón es taquicárdico y regular sin murmullos. Sus
pulmones tienen algunos silbidos dispersos. Los estudios de laboratorio muestran:
¿Cuál de las siguientes es la etiología más probable de la condición de este paciente?

A. Autoinmune

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
B. Hemorrágica
C. iatrogénica
D. Infeccioso
E. hipófisis

La respuesta correcta es C. Este paciente tiene insuficiencia suprarrenal. Las claves para el
diagnóstico son hallazgos inespecíficos como fatiga, pérdida de peso y dolores musculares. Se
observan anomalías en el laboratorio, como hipoglucemia, hiponatremia e hiperpotasemia. La
hiperpigmentación de la piel se observa porque la hormona estimulante de los melanocitos se libera
junto con la hormona adrenocorticotrópica. La razón más común para que los pacientes tengan
insuficiencia suprarrenal es el uso prolongado de esteroides (y, por lo tanto, la respuesta es
iatrogénica). Nuestro paciente tiene un historial de asma controlado con prednisona. Ella da un
historial de descontinuación de los esteroides antes del inicio de sus síntomas. Esto debería ser
una pista en el diagnóstico de nuestro paciente.

La insuficiencia suprarrenal autoinmune (opción A) es la causa más común de insuficiencia

suprarrenal idiopática. Es menos probable en nuestro paciente porque tiene un historial conocido
de discontinuar el tratamiento con esteroides a largo plazo sin disminución.

La insuficiencia suprarrenal hemorrágica (opción B) es muy poco frecuente. Se puede ver

161. Una mujer de 50 años está siendo tratada por artritis reumatoide severa de larga data. Los

estudios de sangre de detección demuestran una anemia moderada con un nivel de hemoglobina
de 10 g / dL. El estado nutricional del paciente es bueno y el médico sospecha que tiene anemia
de enfermedad crónica. ¿Cuál de los siguientes hallazgos de eritrocitos sería más probable que se
vea en el frotis de sangre periférica?

A. Toda la morfología normal

B. Macrocitos
C. Numerosos esferocitos
D. Células diana
E. Tear drop forms

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La respuesta correcta es A. La anemia de la enfermedad crónica se observa en pacientes con
trastornos crónicos graves subyacentes, como infecciones, enfermedades inflamatorias (como la
artritis reumatoide de este paciente) y cánceres. La anemia suele ser inicialmente normocítica, pero
puede convertirse con el tiempo en microcítica. Los factores que contribuyen a la anemia pueden
incluir el acortamiento de la vida de los eritrocitos, la producción inadecuada de eritropoyetina o
una respuesta alterada a la eritropoyetina y alteraciones en el metabolismo del hierro. Si la
deficiencia de hierro aún no se ha desarrollado aún, los niveles séricos de ferritina suelen ser altos
en la anemia de la enfermedad crónica. Esto puede ser útil para distinguir la forma microcítica de
la anemia de la enfermedad crónica de la anemia por deficiencia de hierro.

Los macrocitos (opción B) sugieren una deficiencia de vitamina B12 o folato.

Los esferocitos (opción C) sugieren esferocitosis hereditaria.
Las células diana (opción D) sugieren talasemia.
Las formas de lágrima (opción E) sugieren anemia mielotética.

162. Tres horas después de una apendicectomía sin incidentes, un hombre de 78 años

previamente sano (a excepción de la apendicitis) se desorienta y confunde. En repetidas ocasiones

pregunta a las enfermeras dónde está y su patrón de habla es desorganizado y divagante. Su
temperatura es de 37 C (98.6 F), la presión arterial es de 120/80 mm Hg, el pulso es de 70 / min y
la respiración es de 18 / min. El paciente no coopera, pero no muestra anormalidades físicas. El
examen del estado mental no es posible debido a un nivel alterado de conciencia. Los estudios de
laboratorio no muestran anormalidades. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Trastorno de ajuste
B. Breve trastorno psicótico
C. Delirio
D. trastorno delirante
E. Demencia

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La respuesta correcta es C. Este paciente tiene delirio, que también se llama estado confusional
agudo. Es muy común en personas mayores hospitalizadas e institucionalizadas. Se caracteriza
por un rápido cambio de la cognición, alteración del nivel de conciencia, alteraciones en la atención
y actividad psicomotora, y ciclos alterados de sueño-vigilia. Los síntomas tienden a fluctuar, por lo
general, es reversible cuando se identifica y trata el trastorno subyacente. Las causas comunes
incluyen el estrés psicológico y físico (por ejemplo, cirugía), trastornos metabólicos, neoplasias,
infecciones, medicamentos, enfermedades cerebrales y cardiovasculares, y la abstinencia de
alcohol y medicamentos recetados.
El trastorno de adaptación es una respuesta desadaptativa a un evento estresante. Las síntomas
incluyen alteraciones del estado de ánimo, cambios de comportamiento y problemas de
funcionamiento. Por lo general, se resuelve en 6 meses.

El trastorno psicótico breve (opción B) se caracteriza por la aparición abrupta de síntomas

psicóticos, que incluye alucinaciones, delirios y desorganización con deterioro del funcionamiento.
Está presente por más de 1 día, pero menos de 1 mes. Por lo general, está precedido por un evento
de vida estresante.

El trastorno delirante (opción D) se caracteriza por la presencia de delirios no bizarros que duran
más de 1 mes. El funcionamiento no suele verse afectado. Los agentes antipsicóticos y la
psicoterapia pueden ser necesarios.

La demencia (opción E) se refiere a la aparición lenta e insidiosa de déficits cognitivos e

intelectuales sin cambios en la conciencia. Los síntomas son estables e irreversibles. Las causas
más comunes son la enfermedad de Alzheimer y la demencia multiinfarto.

163. Una mujer de 65 años consulta a un médico debido a una pérdida de peso de 3 meses,

sensación de ardor en la lengua, fatiga, anorexia y dolor abdominal escasamente localizado. La

mujer parece pálida para el médico. El hematocrito dentro de la oficina es del 35% con frotis
periférico que muestra eritrocitos grandes y neutrófilos hipersegmentados. El folato sérico es de 2,4
ng / ml (normal mayor de 1,9 ng / ml) y la vitamina B12 sérica es de 100 pg / ml (200-800 pg / ml
normal). La biopsia de estómago demuestra gastritis crónica. ¿Autoanticuerpos a cuál de los
siguientes están más probablemente involucrados en la condición de este paciente?

A. Membrana basal

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
B. Receptor de insulina
C. Factor intrínseco
D. SS-B
E. receptor de TSH

La respuesta correcta es C. Este paciente tiene anemia perniciosa, en la cual la gastritis

autoinmune causa una falta del factor intrínseco necesario para absorber la vitamina B12. Los
autoanticuerpos que a menudo están presentes incluyen aquellos dirigidos contra la fracción
microsomal de células parietales y aquellos capaces de neutralizar el factor intrínseco. El resultado
es que la vitamina B12 ya no puede ser absorbida por el íleon terminal. Dado que parte de la
vitamina B12 se almacena en el hígado, la deficiencia tiende a desarrollarse lentamente. La
deficiencia de vitamina B12 puede causar anemia megaloblástica; anormalidades neurológicas que
tienden a comenzar con pérdida de posición y sentido de vibración; y manifestaciones
gastrointestinales que incluyen anorexia, estreñimiento intermitente o diarrea y dolor abdominal.

Los anticuerpos contra la membrana basal (opción A) están asociados con el síndrome de
Goodpasture.

Los anticuerpos contra los receptores de insulina (opción B) están asociados con la resistencia a la
insulina.
Los anticuerpos contra SS-B (opción D) ocurren en asociación con el síndrome de Sjögren.

Los anticuerpos contra el receptor de TSH (opción E) están asociados con la enfermedad de
Graves.

164. Una mujer de 21 años de edad regresa a la clínica para una evaluación adicional de la

debilidad facial bilateral y dolor de brazo radicular. Durante las últimas semanas ha sufrido parálisis
facial progresiva en ambos lados de la cara e hiperacusia y ojos secos. En su visita anterior
describió una historia de 2 semanas de fiebres de bajo grado, dolores de cabeza, rigidez leve en el
cuello y fotofobia. La revisión de los sistemas reveló una erupción reciente que se había
desarrollado después de un viaje de campamento, y luego, después de expandirse desde la vista

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
de una pequeña picadura de garrapata, se resolvió espontáneamente. Una punción lumbar se
realizó en ese momento, y reveló lo siguiente:

Una cantidad aumentada de inmunoglobulina estaba presente con dos bandas oligoclonales en el
análisis. El fluido cerebroespinal (CSF) también se envió para el análisis de PCR de Borrelia
burgdorferi, mientras que las muestras de sangre periférica se enviaron para el análisis de
anticuerpos. Hoy los resultados están disponibles. El análisis de CSF y las muestras de sangre
periférica son positivas para Borrelia burgdorferi. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más
apropiado para la condición de este paciente?

A. Aciclovir y corticosteroides intravenosos

B. Interferón intravenoso y corticosteroides
C. Penicilina intravenosa
D. minociclina oral o eritromicina
E. Sulfametoxazol oral / trimetoprima

La respuesta correcta es C. Lyme neuroborreliosis puede presentar una variedad de hallazgos

neurológicos. Los hallazgos más comunes son dolor radicular y parálisis facial que puede ser
unilateral o bilateral. El tratamiento adecuado para esta afección requiere antibióticos parenterales
prolongados para garantizar una penetración adecuada de la barrera hematoencefálica. La
ceftriaxona intravenosa y la penicilina G son dos agentes de uso común. Los agentes orales, como
minociclina, eritromicina (opción D) o sulfametoxazol / trimetoprima (opción E) no son apropiados
a la luz de los hallazgos neurológicos.

El aciclovir y los corticosteroides (opción A) a veces se recetan empíricamente para la parálisis de

Bell, ya que se cree que el virus del herpes simple (VHS) es una causa común de la enfermedad.
No es apropiado para la parálisis facial bilateral o en cualquier caso en el que se sospeche la
enfermedad de Lyme.

El interferón y los corticosteroides (opción B) se usan para el tratamiento de la esclerosis múltiple.

Las bandas oligoclonales se ven en la EM, pero son notoriamente inespecíficas para la afección,
Dr. Moises vigil
Dr. Moises. Vigil
ya que cualquier proceso desmielinizante puede causarlas. Este paciente tiene la enfermedad de
Lyme, que

165. Una mujer de 57 años acude al departamento de emergencias quejándose de un dolor en el

pie izquierdo. El paciente describe el comienzo agudo de hormigueo y entumecimiento del pie hace
3 días. Desde ese momento, los síntomas han progresado a un dolor constante e incapacidad para
soportar el peso en ese pie. El otro historial médico del paciente es significativo para la fibrilación
auricular secundaria a la amiloidosis. Ella ha estado en fibrilación auricular de forma intermitente
durante los últimos 3 años y ha intentado la cardioversión química y eléctrica, pero sin éxito a largo
plazo. Ella actualmente no toma medicamentos. En el examen, tiene un pulso irregular irregular a
94 / min. Un electrocardiograma muestra fibrilación auricular. ¿Cuál de los siguientes hallazgos
adicionales probablemente respaldaría el diagnóstico sospechado?

A. Ausencia del pulso dorsal del pie en el pie izquierdo

B. Nivel de lactato deshidrogenasa de 500 U / l
C. Pérdida de sensación táctil leve en la extremidad afectada D. Tiempo de protrombina de 14
segundos
E. ritmo cardíaco regular

La respuesta correcta es A. Una embolización que causaría los síntomas descritos por el paciente
muy probablemente conduciría a la ausencia de pulsos distales en la pierna afectada, a menos que
la embolia se sometiera a autólisis.

La muerte celular y la posterior lisis causada por un evento tromboembólico probablemente se

reflejarían en aumentos en el nivel de lactato deshidrogenasa (opción B).

La pérdida de sensibilidad (opción C) es uno de los signos clásicos de una extremidad isquémica.
Los otros signos incluyen dolor, palidez, parestesias, pérdida de función y frialdad.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
Un nivel normal del tiempo de protrombina (opción D) refleja el hecho de que actualmente no está
anticoagulada, lo que, en el contexto de la fibrilación auricular (FA), la pone en riesgo significativo
de un evento tromboembólico.

Encontrar que el paciente tiene un ritmo regular (opción E) puede, a primera vista, hacer que el
médico cuestione el diagnóstico. Sin embargo, en una mayor reflexión, el paciente puede tener
fibrilación auricular paroxística (FAP). La conversión espontánea a ritmo sinusal normal puede
haber provocado que los trombos de la aurícula se transmitan a las arterias distales. La posible
aparición de este tipo de evento es precisamente la razón por la cual los pacientes con FA crónica
o PAF suelen estar anticoagulados durante varios meses antes de la cardioversión.

166 Una mujer de 24 años acude al departamento de emergencias quejándose de dificultad para
respirar y respiración sibilante. Ella informa una historia de asma episódica leve pero no ha tenido
un ataque en más de 3 años. Los comentarios son muy recientes. Seis semanas y más volvieron
gradualmente más severos. Ella no toma medicamentos. En el examen físico, ella es taquipneica
con respiraciones de 28 / min. Sus pulmones tienen sibilantes espiratorios ruidosos bilateralmente.
La fase espiratoria es levemente prolongada y el movimiento del aire es regular. La velocidad
máxima de flujo espiratorio es de 120 L / min. Su saturación de oxígeno en el aire ambiente es del
94%. ¿Cuál es el próximo paso más apropiado en la administración?

A. Nebulizador de albuterol
B. nebulizador de atropina
C. Hidrocortisona intravenosa
D. Prednisona oral
E. epinefrina subcutánea
La respuesta correcta es A. Este paciente presenta síntomas de un ataque asmático moderado.
Ella no ha sido tratada antes de su presentación en el departamento de emergencia. El primer paso
adecuado sería la administración de un agonista beta-2, como albuterol, como broncodilatador.
Administrarlo en un nebulizador permite la administración distal de la comunicación a las vías
respiratorias reactivas y no depende de la técnica del paciente en el uso de un inhalador, que a
menudo es errático. La terapia con agonistas Beta-2 estimulará la broncodilatación pero no hará
nada por ningún componente inflamatorio subyacente de este ataque de asma. Sin embargo, es la
terapia de primera línea para el alivio sintomático.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
Los nebulizadores de atropina (opción B) se usan ocasionalmente como terapia adyuvante para el
tratamiento con nebulizador agonista beta-2. Sin embargo, debido a sus efectos anticolinérgicos
sistémicos, no se usan como terapia de primera línea. Ipratropium, otro broncodilatador
anticolinérgico, es valioso porque tiene muchos menos efectos secundarios sistémicos.

La hidrocortisona IV (opción C) puede ser el servicio de urgencias en un paciente con un ataque

grave pero que no tiene un efecto durante varias horas.

De manera similar, la prednisona oral (opción D) puede ser apropiada en el asma grave, pero no
es la terapia de primera línea.

La epinefrina subcutánea (opción E) ya no se considera parte del protocolo para el tratamiento del
asma en el servicio de urgencias debido a su alto riesgo de taquicardias y arritmias ventriculares

167. Un hombre de 46 años viene a la oficina para su examen físico anual. Él niega cualquier

queja específica. Su historia familiar es importante para la muerte de su padre por cáncer de colon
a los 54 años y la muerte de su madre por un infarto de miocardio a los 68 años. No tiene
antecedentes familiares de cáncer de próstata. ¿Cuál de las siguientes es la prueba de detección
más adecuada para este paciente?

A. Darle al paciente tarjetas de heces para pruebas de sangre oculta en heces

B. No se necesitan pruebas y seguimiento en 1 año
C. Solicite un recuento sanguíneo completo y un perfil de química y seguimiento en 1 año
D. Solicite un nivel de antígeno prostático específico
E. Programe al paciente para una colonoscopia

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
La respuesta correcta es E. Las recomendaciones para el cribado del cáncer de colon sugieren
una colonoscopia de cribado para comenzar a los 40 años, o 10 años antes de la edad en que un
familiar de primer grado es diagnosticado de cáncer de colon, lo que ocurra primero. Debido a que
el padre de este paciente murió de cáncer de colon a los 54 años y tiene más de 40 años, se lo
consideró de alto riesgo de desarrollar cáncer de colon y estaría indicado realizar una colonoscopia
.
Dar tarjetas de heces para análisis de sangre oculta en heces (opción A) o no ordenar más pruebas
(opción B) no es apropiado porque el paciente tiene un alto riesgo de desarrollar cáncer de colon.
Una colonoscopia está indicada para evaluar adecuadamente su riesgo de cáncer de colon.

Un recuento sanguíneo completo y un perfil químico (opción C) no están indicados para fines de
detección sistemática.

Un nivel de antígeno prostático específico (PSA) (opción D) no está indicado para fines de detección
antes de los 50 años en pacientes sin antecedentes familiares de cáncer de próstata. Para los
pacientes con antecedentes familiares positivos de cáncer de próstata, se puede considerar una
prueba de nivel de PSA a los 40 años.

168.Una niña de 13 años previamente sana es llevada al departamento de emergencias con una
aparición aguda de orina roja después de jugar fútbol por la mañana. No hay antecedentes
familiares de hematuria. Su examen físico no tiene nada especial. El análisis de orina muestra un
color rojo; pH, 6.2; gravedad específica, 1.024; glucosa, negativo; sangre, +4; proteína, rastro;
nitrito, negativo; leucocito esterasa, negativo; glóbulo blanco, 0 / hpf; glóbulo rojo, 1 / hpf. ¿Cuál de
las siguientes es la explicación más probable de la orina roja?

A. Glomerulonefritis
B. Hematuria
C. Ingestión de colorante para alimentos
D. Mioglobinuria
E. Presencia de uratos
F. Trauma

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
G. Infección del tracto urinario

La respuesta correcta es D. La orina roja puede ser causada por hematuria macroscópica,
hemoglobinuria, mioglobinuria, ciertos alimentos o medicamentos (por ejemplo, rifampicina,
nitrofurantoína, cloroquina, colorantes azoicos, remolachas y moras) y la presencia de uratos. La
tira de sangre en un análisis de orina no prueba directamente en los glóbulos rojos; más bien prueba
la presencia o ausencia de hemoglobina. Es sensible a 5-20 glóbulos rojos por campo de alta
potencia (HPF) en la orina, pero es aún más sensible a la hemoglobina libre. Debido a la similitud
estructural de la mioglobina y la hemoglobina, los reactivos de la tira reactiva también reaccionan
a la mioglobina. Por lo tanto, una prueba positiva de "sangre" en una tira de análisis de orina puede
significar glóbulos rojos, hemoglobina o mioglobina. Es importante realizar un análisis microscópico
de la orina para distinguir entre estas posibilidades.
En este caso, la ausencia de un número significativo de glóbulos rojos (1 glóbulo rojo / hpf) no
califica para hematuria, y la presencia de sangre 4+ en la prueba de tira es consistente con
mioglobinuria o hemoglobinuria. El hecho de que suceda abruptamente después de un ejercicio
vigoroso sugiere además que la orina roja podría ser secundaria a la mioglobinuria, que ocurre de
forma poco frecuente después del ejercicio. Es importante confirmar con una prueba cuantitativa
de mioglobina en orina. El nivel de creatinina fosfoquinasa sérica (CK) también debe analizarse
para detectar posibles rabdomiolisis. Si la rabdomiólisis está presente con creatinfosfoquinasa
elevada, el paciente debe ingresar por hidratación intravenosa agresiva y tratamiento con
bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina para evitar la precipitación de la mioglobina en los
túbulos renales.

La ausencia de más de 3-5 RBC / hpf excluye la glomerulonefritis (opción A) y la hematuria (opción
B). La glomerulonefritis también se caracterizaría por cilindros de glóbulos rojos en el análisis de
orina.
La ingestión de colorante de alimentos (opción C) es posible pero menos probable sin ningún tipo
de apoyo

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
169.

Un hombre de 71 años tuvo una erupción dolorosa durante 5 días. Él no tiene otras quejas. Él es
generalmente saludable y no tiene condiciones médicas crónicas. Hace poco se sentó con sus
nietos y su nieta de 7 años tuvo varicela en ese momento. Él vive con su primo que tiene SIDA. Su
temperatura es de 37.2 C (99.0 F). Algunas de las lesiones que se muestran se encuentran en la
etapa vesicular. El examen no muestra otras anormalidades. No hay linfadenopatía significativa
presente. Los estudios de laboratorio muestran:

En este momento, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es la más correcta sobre su condición?
A. La amitriptilina y la gabapentina están indicadas en este momento
Dr. Moises vigil
Dr. Moises. Vigil
B.La terapia antiviral temprana y agresiva reduce la gravedad y la duración de la neuralgia
postherpética

170. Se ve a un niño de 11 años en la oficina para un examen de detección de salud de rutina

antes de ingresar al 6 ° grado. No tiene quejas y, en general, goza de muy buena salud, le dicen
los padres. Ha tenido un crecimiento reciente que eliminó la obesidad marginal presente en el
examen físico previo, y ahora se encuentra en el percentil 95 tanto para la estatura como para el
peso. Los signos vitales del paciente se encuentran dentro de los límites normales y la única
anormalidad es una ligera discrepancia en el nivel del hombro: el hombro derecho parece estar
aproximadamente a media pulgada más alto que el hombro izquierdo cuando se pone de pie. ¿Cuál
de las siguientes es la forma más adecuada para detectar escoliosis en este paciente?

A. prueba adams
B. Mielograma del canal espinal
C. Evaluación neuroquirúrgica
D. Prueba de función pulmonar
E. Radiografías de la columna vertebral

171. Una ama de casa de 59 años tiene una lesión cutánea dolorosa que se desarrolló

recientemente en su mano derecha. Trató de usar una crema antibiótica de venta libre, pero no ha
ayudado. Su historial médico es importante para la hipertensión y la diabetes mellitus que están
bien controladas con medicamentos orales. Ella tiene tres adolescentes que son excelentes
académicos y participan en muchas actividades deportivas, pero se queja de que,
desafortunadamente, no tiene tiempo para disfrutar de todas las tareas domésticas relacionadas
con tener a cuatro hombres a su cargo. El examen físico muestra que sus manos están secas y
descuidadas. En el tercer espacio interdigital hay un parche eritematoso mal definido cubierto con
una gruesa escama blanca macerada y con una fisura profunda y cruda en la base. Sus uñas son
suaves y con capas que se desprenden de los bordes libres. ¿Cuál de las siguientes es la medida
profiláctica más adecuada para prevenir este trastorno?

A. minimizar la humectación de las manos,

B. Cambiar a un detergente hipoalergénico

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
C. Usar una crema antibiótica de prescripción fuerte
D. Usar un antitranspirante en las manos
E. Usar guantes de algodón por la noche

La respuesta correcta es A. Este paciente tiene erosio interdigitalis blastomycetica, una forma de
candidiasis vista como un área de forma ovalada de piel blanca macerada en las telas entre y que
se extiende a los lados de los dedos. Generalmente ocurre cuando la humedad se acumula debajo
de los anillos que se usan en esos dedos o si hay una exposición prolongada al agua y las manos
no se secan cuidadosamente entre los dedos. La enfermedad se ve a menudo en pacientes con
diabetes, los que hacen tareas domésticas, lavadores, camareros y otros cuya piel está expuesta
a los efectos macerantes del agua y los álcalis fuertes. La exposición prolongada al agua también
conduce a cambios en las uñas en forma de estratificación horizontal y rotura distal. El diagnóstico
se realiza clínicamente y puede confirmarse con una preparación y / o cultivo de hidróxido de
potasio desde la base de la lesión. La medida más importante al tratar esta enfermedad, así como
también para la profilaxis, es minimizar la humectación de las manos, ya sea usando guantes o
reduciendo la exposición a las condiciones de maceración. Es extremadamente importante que las
manos se sequen adecuadamente, prestando especial atención a los espacios interdigitales y
debajo de los anillos, donde la humedad tiende a acumularse.

Se recomienda cambiar a un detergente hipoalergénico (opción B) si el paciente tiene dermatitis de

contacto alérgica en las manos (parches costrosos, escamosos y costrosos y placas con pequeñas
vesículas). La infección por Candida descrita anteriormente no se mejoraría mediante el uso de un
detergente libre de alérgenos.

El uso de una crema antibiótica con prescripción (opción C) no está indicada porque el paciente no
tiene una infección bacteriana sino una infección por hongos. Usar una crema antimicótica tópica,
junto con medidas para reducir la exposición al agua y la maceración, sería la estrategia de
tratamiento adecuada.

172 Un artículo reciente en una destacada revista médica exploró la disparidad en la utilización

de recursos entre hombres y mujeres. Más hombres que mujeres realizan procedimientos cardíacos
importantes, incluido el cateterismo. Esto se cree que es debido a cuál de las siguientes razones?

A. Menos estudios de resultados han estudiado a mujeres con estas enfermedades

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
B. La incidencia de enfermedades cardiovasculares es menor en mujeres
C. Los hombres tienen un mejor seguro de salud
D. Los hombres reciben demasiados procedimientos cardiovasculares
E.Las actitudes de los proveedores han llevado a esta situación

La respuesta correcta es E. Se ha demostrado que las actitudes de los médicos tienen un efecto
significativo en la prestación de la atención médica. Los proveedores de salud creen que los
hombres tienen más probabilidades de tener enfermedades cardíacas que las mujeres y esto ha
guiado la práctica, lo que lleva a una mayor cantidad de procedimientos cardíacos para los hombres
en comparación con las mujeres.

Menos estudios de resultados han estudiado a las mujeres debido a la creencia de que la
enfermedad cardíaca es más común en los hombres (opción A).

La incidencia de enfermedad cardiovascular en las mujeres es similar a la de los hombres (opción

B) a lo largo de toda la vida.

Existe una gran disparidad entre hombres y mujeres en el uso de intervenciones cardiovasculares
en ausencia de barreras financieras (es decir, seguros) (opción C).

Un estudio informó que las mujeres reciben servicios cardíacos más apropiados que los hombres
y que las intervenciones mayores en los hombres se utilizan en exceso (opción D), pero esto no
explica la disparidad general.

173. Un niño de 4 años tiene una historia de 5 días de fiebre y aumento de la irritabilidad. Su

temperatura es de 40. 2 C (104. 3 F), la presión arterial es de 98/68 mm Hg, el pulso es de 112 /
min y las respiraciones son de 24 / min. En el examen físico, se observa que tiene linfadenopatía
cervical bilateral, labios agrietados e inyección conjuntival bilateral. El examen de su lengua revela
hipertrofia de las papilas en un fondo rojo brillante. Sus palmas y plantas son eritematosas. Hay
una erupción macular polimorfa generalizada en su cuerpo. ¿Cuál de las siguientes es la
farmacoterapia más apropiada?

A. Amoxicilina
B. Aspirina y corticosteroide

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
C. Aspirina e inmunoglobulina IV
D. Corticosteroide
E. inmunoglobulina IV

La respuesta correcta es C. La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica de origen

desconocido que sigue siendo una de las principales causas de cardiopatía adquirida en bebés y
niños. Es una enfermedad multisistémica también conocida como síndrome de ganglios linfáticos
mucocutáneos. Las características clínicas y ecocardiográficas siguen siendo la base del
diagnóstico. Un origen infeccioso (no identificado) y una activación inmune de células T juegan un
papel destacado en la patogénesis de la enfermedad. Los niveles del receptor del factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-alfa) se correlacionan con el grado de daño vascular y la probabilidad de
formación de aneurismas de la arteria coronaria. Las complicaciones cardiovasculares representan
la mayor parte de la morbilidad y la mortalidad. Fiebre, conjuntivitis bilateral no exudativa, cambios
en la membrana mucosa (faringe inyectada, labios agrietados o lengua de fresa), cambios en las
extremidades (edema, descamación, eritema o erupción) y adenopatía cervical son comunes en la
presentación.
Las manifestaciones agudas incluyen miocarditis, insuficiencia valvular, arritmias, derrame
pericárdico e insuficiencia cardíaca congestiva con anomalías coronarias; estos se desarrollan en
15% a 25% de los pacientes. La leucocitosis y una proteína C reactiva elevada se asocian con el
desarrollo de aneurismas de la arteria coronaria.
El tratamiento incluye aspirina a 80-100 mg / kg / día en dosis divididas e inmunoglobulina IV en
dosis altas. Los corticosteroides deben evitarse debido a la relación potencial con el aumento de la
probabilidad de desarrollo de aneurismas coronarios.

174. Una mujer de cuarenta y tantos años es derivada a un psiquiatra por depresión. Durante las
sesiones de evaluación iniciales, afirma que siempre tuvo que trabajar duro y hacer muchos
sacrificios toda su vida para lograr sus objetivos. Ella dice que le encanta ayudar a los demás, pero
que la gente siempre parece "hacer de sus problemas sus problemas". Ella estaba en un matrimonio
abusivo con un esposo alcohólico, pero finalmente se divorció de él. Recientemente tuvo otra
relación con un hombre que la dejó después de que ella lo ayudó monetariamente. ¿Cuál de los
siguientes rasgos de personalidad es más probable que tenga esta persona?

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
A. Dependiente
B. Histriónico
C. Masoquista
D. Narcissistic
E. Obsessive

La respuesta correcta es C. Los rasgos masoquistas se observan con frecuencia en el entorno

hospitalario, así como en los programas de tratamiento ambulatorio. Aunque el trastorno de
personalidad sadomasoquista se ha excluido de la clasificación DSM IV, se lo ve con frecuencia en
la práctica diaria. Los rasgos incluyen un largo sufrimiento, quejas y un carácter de autodesprecio
con una demanda excesiva de amor.

Los rasgos dependientes (opción A) se observan en personas que evitan puestos de

responsabilidad o toma de decisiones debido a dudas. Dependen de los demás y prefieren tener
una posición de sumisión.

Los rasgos histriónicos (opción B) se observan en personas que muestran un comportamiento

seductor, coqueto y de búsqueda de atención. Estas personas tienden a ser superficiales, vanas y
ensimismadas.

Los rasgos narcisistas (opción D) se ven en personas con una sensación de autoestima y auto
importancia. Hay una sensibilidad pronunciada a la crítica y baja autoestima. El sentido de derecho
y la falta de empatía por los demás son las características más sorprendentes.

Los rasgos obsesivos (opción E) se observan en personas que controlan, son rígidas, indecisas,
mezquinas y desconfiadas. Los rasgos en sí mismos no constituyen necesariamente un desorden

175. Una mujer de 21 años acude a la clínica para una cita de rutina. Ella tomó una prueba de

embarazo hace 10 días, lo que fue positivo, y quiere comenzar la atención prenatal. Está
entusiasmada con el embarazo, pero no está segura de quién es el padre porque ha tenido dos
parejas sexuales en los últimos 3 meses. Ella fue tratada por infección por clamidia hace
aproximadamente 1 año y no tiene otro historial médico significativo. Ella informa una buena dieta
y ejercicio regular. Sin embargo, a ella le preocupa desarrollar diabetes, ya que su madre ha sido

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
diagnosticada recientemente con la enfermedad. Además, a su padre le han diagnosticado
intolerancia a la glucosa. No está segura de si su madre tuvo diabetes gestacional. Una revisión de
sistemas no es notable; la mujer específicamente niega cualquier síntoma de fatiga, cambios
visuales, poliuria, polidipsia, polifagia o pérdida de peso. Los signos vitales son: temperatura 37.0
C (98.6 F), presión arterial 122/78 mm Hg, pulso 68 / min y respiraciones 14 / min. El examen físico
revela una mujer joven sana y delgada, sin hallazgos anormales obvios. ¿Cuál de los siguientes es
el momento más apropiado para detectar diabetes en este paciente?

A. Primer trimestre del embarazo

B. No es necesario realizar exámenes de detección
C. Antes del embarazo
D. 35 a 37 semanas de gestación
E. 24 a 28 semanas de gestación

La respuesta correcta es E. La mayoría de los obstetras recomienda la detección universal para

la diabetes gestacional. La pregunta no es si la detección es necesaria (opción B), sino cuándo es
el mejor momento para examinarla. El momento ideal para evaluar la diabetes gestacional es entre
las 24 y las 28 semanas de embarazo (opción E). La intolerancia a la glucosa por lo general se
manifiesta por esta vez, y un control estricto en este punto, en lugar de más adelante en el
embarazo, puede evitar las complicaciones de la diabetes gestacional.

La primera visita prenatal programada en el primer trimestre del embarazo (opción A) es un

momento apropiado para detectar diabetes solo si hay motivos para sospechar que el paciente ya
padece intolerancia a la glucosa. Aunque la madre de este paciente desarrolló diabetes tarde en la
vida, es poco probable que esta mujer padezca actualmente la enfermedad, dado su buen estado
general de salud y la ausencia de síntomas.

Si se sospecha que un paciente tiene diabetes, debe hacerse la prueba antes del embarazo (opción
C). Un control glucémico deficiente durante el primer trimestre puede ocasionar un desperdicio fetal,
extremidades y anomalías cardíacas. No hay razón para sospechar que esta mujer tiene diabetes
franca.
Para las semanas 35 a 37 (opción D), el control estricto de la glucemia será menos efectivo para
prevenir las anomalías fetales. En este momento, sin embargo, se recomienda el cribado de
Streptococcus beta-hemolítico del grupo B.
Dr. Moises vigil
Dr. Moises. Vigil

176. Un alcohólico de 60 años con cirrosis acude al médico quejándose de una historia de

debilidad, fatiga, pérdida de peso de 15 libras, fiebres de bajo grado y un poco de dolor abdominal.
El dolor es de naturaleza vaga y se localiza sobre el cuadrante superior derecho. No está asociado
con comidas o movimiento o cambios posicionales. Hay vómitos ocasionales después de las
comidas. El paciente nunca ha experimentado algo como esto en el pasado. Su última colonoscopia
fue 6 semanas antes y le dijeron que todo estaba "bien". En el examen, parece cansado y lento.
Hay una masa palpable, no dolorosa, en el cuadrante superior derecho que parece surgir del
hígado. ¿Cuál de los siguientes valores de laboratorio es más probable que sea anormal?

A. Alfafetoproteína (AFP)
B. Gonadotropina coriónica beta-humana (βhCG)
C. Bilirrubina
D. Antígeno carcinoembrionario (CEA)
E. recuento de glóbulos blancos

La respuesta correcta es A. Este paciente sufre de carcinoma hepatocelular (HCC). El HCC tiene
3 asociaciones epidemiológicas bien conocidas: infección por el virus de la hepatitis B,
hepatotoxinas y cirrosis. Los síntomas a menudo están enmascarados por la hepatitis o la cirrosis
y el único signo puede ser un deterioro clínico repentino. Con mucha frecuencia, los pacientes se
presentan con malestar vago en el cuadrante superior derecho y pérdida de peso. La tomografía
computarizada del abdomen es el estudio radiológico más comúnmente utilizado y mostrará la
ubicación y el grado de la enfermedad. Los niveles séricos de AFP se correlacionan con el tamaño
del tumor.
La β-hCG no está elevada con el carcinoma hepatocelular (opción B). Es elevado con teratomas
malignos, coriocarcinomas y carcinomas embrionarios.

La bilirrubina por lo general no está elevada en estos pacientes, ya que esto requiere obstrucción
biliar, que es rara (opción C).

CEA está elevado con cáncer de colon (opción D). Si se eleva en un paciente con una masa
hepática, uno debe estar preocupado por un tumor metastásico que se ha diseminado al hígado.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
Es poco probable que un paciente que tuvo una colonoscopia normal hace 6 semanas desarrolle
una enfermedad metastásica tan rápidamente.

Estos pacientes generalmente no están infectados y, por lo tanto, el recuento de glóbulos blancos
es normal (opción E).

177. Un abogado jubilado de 72 años acude a su médico para su examen físico anual. Él no ha

tenido ninguna enfermedad médica durante el año pasado. Anteriormente bebió varios cócteles
antes de la cena durante muchos años y tiene un historial de hemorragia varicosa hace 2 años,
pero no ha vuelto a sangrar desde entonces. Sus únicos medicamentos son aspirina y metoprolol.
En el examen físico, él está afebril. Su presión arterial es de 122/68 mm Hg, el pulso es de 60 / min
y las respiraciones son de 14 / min. Él es anictérico y no tiene estigmas de enfermedad hepática
crónica. Su borde hepático mide 9 cm en la línea medioclavicular por percusión, y no se palpa la
punta del bazo. No hay evidencia de ascitis o edema periférico. ¿Cuál de los siguientes
medicamentos debería evitar el paciente?

A. Ciprofloxacina
B. Ibuprofeno
C. Lorazepam
D. Losartan
E. Prednisona

La respuesta correcta es C. Los pacientes con antecedentes de hipertensión portal tienen riesgo
de encefalopatía hepática. Por lo tanto, debe restringir estrictamente o evitar por completo cualquier
medicamento con un efecto sedante, por ejemplo, benzodiazepinas como lorazepam. Además de
los medicamentos recetados, los antihistamínicos y los remedios para la tos que se venden sin
receta también suelen contener medicamentos con efectos sedantes, y se debe recomendar al
paciente que verifique con el farmacéutico y / o la oficina del médico antes de usar cualquiera de
ellos.
El antibiótico ciprofloxacino (opción A) no causa descompensación hepática, pero puede causar
reacciones de hipersensibilidad y mareos.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
El ibuprofeno (opción B) se puede utilizar en pacientes con enfermedad hepática y, de hecho, se
prefiere al paracetamol como un analgésico suave debido a los posibles efectos nocivos sobre el
hígado. El ibuprofeno, al igual que otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, puede
causar hemorragia gastrointestinal relacionada con pequeñas ulceraciones del estómago. Sin
embargo, no hay evidencia de que este paciente esté sangrando actualmente.

Losartán (opción D) es un bloqueador del receptor de angiotensina II y no está contraindicado en

pacientes con enfermedad hepática. Losartan puede causar hipotensión en pacientes con
depleción de volumen y morbilidad fetal.

La prednisona glucocorticoide (opción E) típicamente no causa descompensación hepática, pero

puede causar muchos otros efectos secundarios asociados con el uso de glucocorticoides, como
características cushingoides, supresión de la respuesta inflamatoria con tendencia a desarrollar
infección, desequilibrios de líquidos y electrolitos y aumento de la presión intracraneal

178. Un niño de 16 años es llevado al departamento de emergencia por los paramédicos después
de que sus padres llamaron al 911. El paciente se había derrumbado en el baño, y cuando entraron
para ayudarlo, encontraron el inodoro lleno de sangre y moco. Anteriormente había estado en
excelente estado de salud y están desconcertados de que algo como esto podría haber sucedido.
En el examen físico, el niño está en dificultad moderada, diaforesis y pálido. Su temperatura es de
37.7 C (99.9 F), la presión arterial es de 90/50 mm Hg, el pulso es de 100 / min y las respiraciones
son de 26 / min. El paciente se queja de calambres abdominales severos y un deseo continuo de
defecar. Su abdomen es levemente sensible a la palpación y hay una masa palpable en el
cuadrante inferior derecho. El examen rectal confirma el sangrado rectal y produce material fecal
con sangre. La colonoscopia flexible verifica la presencia de ulceraciones del recto y el colon, y
múltiples biopsias muestran inflamación transmural. Es ingresado en una cama controlada y se
ordenan enemas de esteroides diarios. ¿Cuál de los siguientes hallazgos apoyaría el diagnóstico
de la enfermedad de Crohn sobre la colitis ulcerosa?

A. Buena respuesta a los esteroides sistémicos

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil
B. Implicación del colon
C. Úlceras en la boca
D. Sangrado rectal
E. enfermedad rectal

La respuesta correcta es C. Este paciente tiene la enfermedad de Crohn. La enfermedad de Crohn

puede tener una presentación insidiosa o fulminante y puede tener múltiples manifestaciones
extraintestinales. Los pacientes pueden tener fiebre persistente de origen desconocido, artritis,
úlceras bucales, manifestaciones cutáneas (eritema nodoso), pérdida de peso, malestar general y
retraso del crecimiento. El dolor abdominal es calambres en la naturaleza y la diarrea a veces puede
ser sanguinolenta. La enfermedad perianal es muy común, incluidos los abscesos y las fístulas. La
enfermedad de Crohn puede ocurrir en cualquier lugar a lo largo del tracto gastrointestinal. El
diagnóstico puede tomar años, debido a los síntomas inespecíficos. La tasa de sedimentación a
menudo es elevada, al igual que el recuento de plaquetas. Las películas abdominales simples
pueden mostrar obstrucción parcial del intestino delgado. El tracto gastrointestinal superior con
seguimiento del intestino delgado puede mostrar pliegues engrosados con estrechamiento del
tracto gastrointestinal (signo de cuerda). Las lesiones de saltos se pueden ver cuando hay áreas
normales entre los segmentos afectados. Las fístulas son comunes. La colonoscopia y la biopsia
pueden ser útiles para establecer el diagnóstico. Característicamente, hay una extensión transmural
de la inflamación. Los granulomas se encuentran solo en el 30% de los casos. El tratamiento está
dirigido a aliviar los síntomas e incluye esteroides, aminosalicilatos (incluidos enemas), azatioprina
y metronidazol para las fístulas, ciclosporina, tacrolimus y factor de necrosis tumoral alfa. Los
antibióticos se usan comúnmente porque es difícil descartar un proceso infeccioso. La
hiperalimentación proporciona calorías para un crecimiento apropiado y para descansar el intestino.
El tratamiento quirúrgico está reservado para el fracaso del tratamiento médico, la formación de
fístulas, la obstrucción intestinal y la falla del crecimiento. Obstrucción gastrointestinal que requiere
cirugía; malabsorción, anemia, pérdida de peso e insuficiencia de crecimiento son todas
complicaciones.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

179. Una mujer de 74 años con una larga historia de diabetes mellitus tipo 2 se somete a cirugía
por obstrucción del intestino delgado. Después de la cirugía, desarrolla insuficiencia renal aguda.
Sin embargo, ella se niega a someterse a diálisis siguiendo el consejo de su médico, quien luego
solicita una consulta psiquiátrica inmediata. La paciente le dice al psiquiatra que ha vivido una vida
larga y que no quiere que la mantengan con vida ni atado a una máquina, incluso si eso significa
que morirá. Un examen de estado mental muestra que ella no es psicótica, que está completamente
orientada y alerta, y que no tiene fluctuaciones en la cognición o el nivel de conciencia. La familia
del paciente insiste en que se la dialice de inmediato. ¿Cuál de las siguientes es la declaración más
apropiada que el consultor psiquiátrico podría hacer?

A. La paciente es consciente de las consecuencias de su decisión y no muestra signos de una

enfermedad psiquiátrica importante.
B. El paciente es competente para decidir sobre el tratamiento y se debe respetar su negativa a
someterse a diálisis.
C. El paciente es competente para decidir sobre el tratamiento, pero su rechazo puede anularse
debido a una emergencia médica.
D. La paciente está operando de manera suicida y debe comprometerse a un tratamiento en contra
de su voluntad.
E. La paciente es temporalmente incompetente, por lo que debe iniciarla en diálisis.

La respuesta correcta es A. Este paciente plantea uno de los problemas legales y éticos más
difíciles en psiquiatría. Es importante comprender que la competencia, o la falta de competencia
(opciones B, C y E), solo puede ser determinada por una autoridad legal, como un tribunal de
justicia. El papel de los psiquiatras es únicamente de asesoramiento para determinar la
competencia. En esta situación, solo si el paciente tiene tendencias suicidas en virtud de una
enfermedad psiquiátrica importante, o si el paciente estaba sujeto a una emergencia médica
inmediata, se podría administrar el tratamiento involuntariamente. El papel del psiquiatra es evaluar
el estado mental de una persona en busca de evidencia de deterioro cognitivo, así como también
asegurarse de que el paciente tenga un conocimiento profundo de las consecuencias de las
decisiones de tratamiento que se toman. Esta paciente no cumple con los criterios para el
tratamiento en contra de su voluntad (opción D), que requiere un trastorno mental y la amenaza de
un daño inminente inmediato para sí mismo o para los demás.

Dr. Moises vigil

Dr. Moises. Vigil

180 Una mujer primigesta de 30 años de edad que tiene 18 semanas de gestación acude al

médico para una visita prenatal de rutina. Su embarazo no ha sido complicado hasta ahora. Ella
tiene hipotiroidismo, por lo que toma tiroxina, pero por lo demás no tiene antecedentes médicos ni
quirúrgicos. El examen revel