COLEGIO DE INGENIEROS DE VENEZUELA
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
* AL SOLICITANTE SE LE AGRADECE NO ESCRIBIR EN LAS ÁREAS SOMBREADAS
PRESENTO MI TÍTULO DEBIDAMENTE REGISTRADO EN SOLICITUD DE SU INSCRIPCIÓN, SEGÚN LO PAUTADO EN LA LEY DEL
EJERCICIO DE LA INGENIERIA, LA ARQUITECTURA Y PROFESIONES AFINES. ANEXO UNA FOTOS DE FRENTE TIPO CARNET FONDO
AZUL, UNA COPIA NITIDA DE MI CÉDULA DE IDENTIDAD Y FONDO NEGRO DEL TÍTULO EN PAPEL FOTOGRÁFICO
TÍTULO: [Link]-INDUSTRIAL CÓDIGO: 123
CONFERIMIENTO
FECHA GRADO: 13-12-2017 UNIVERSIDAD: U.N.E.F.A. CÓDIGO: 13
LIBRO FÓLIO No: 10251 REFRENDADO POR EL MINISTERIO DE EDUCACIÓN BAJO EL NÚMERO: 0 FECHA: 09-05-2018
REGISTRO PÚBLICO
OFICINA/LUGAR: SAN FELIPE - YARACUY FECHA: 16-03-2018 No REGISTRO: 83 No FÓLIO: 165-166 No TÓMO: XI
OTRO TÍTULO INSCRITO EN EL CIV: CIV: 0
DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
APELLIDOS: CASTILLO VARGAS NOMBRE: NELLYS MARGARITA C.I.: 24005139 SEXO: F
FECHA NAC: 01-02-1994 LUGAR NAC: Yaracuy, San Felipe EDO CIVIL: Soltero EMAIL: [Link].22@gma
NACIONALIDAD ORIGEN: Venezuela CÓDIGO: 2
NACIONALIDAD ACTUAL: Venezuela CÓDIGO: 2
DIRECCIONES DEL SOLICITANTE
HABITACIÓN: RECTA DE APOLONIO AV 2 CALLE 2 CASA N°80
CIUDAD: San Felipe CÓDIGO: 0 ZONA POSTAL: ESTADO: Yaracuy CÓDIGO: 24
TELÉFONO LOCAL: TELÉFONO CELULAR: 04261422843
OFICINA:
CIUDAD: CÓDIGO: ZONA POSTAL: ESTADO: CÓDIGO: 0
TELÉFONO LOCAL: CENTRO AL QUE DESEA PERTENECER: CENTRO DEL EDO YARACUY
REFERENCIA PERSONAL
NOMBRE: EDDY MEDINA ESTADO: Yaracuy CIUDAD: San Felipe TELÉFONO: 04163356265
HABITACIÓN: AV CEDEÑO SECTOR PIEDRA GRANDE
FIRMA SOLICITANTE
IMPORTANTE: FIRMAR DENTRO DEL RECUADRO PUNTEADO ALEJADO DE SUS BORDES
Firma
USO INTERNO
FECHA DE LA SOLICITUD: CARACAS, ______ DE ___________________ DE _________
ACEPTADO:
FECHA C.I.V. No FOLIO No LIBRO No