Anamnesis Fonoaudiológica Infantil
I- ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre completo del niño/a: :_______________________________________Fecha de Nacimiento: _____/____/_____
Edad: ___ años____ meses RUT: _______________Nacionalidad:_________________ Escolaridad: _________________
Sexo: M □ F □ Teléfono: _____________________Dirección: ________________________________________________
Derivación:____________________________Evaluador:____________________________________________________
Nombre del informante: __________________________RUT:_______________Parentesco:_______________________
II- MOTIVO DE CONSULTA Y DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
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III- ANTECEDENTES FAMILIARES *
Personas con las que vive el niño:
Nombre Parentesco Edad Escolaridad [Link] Ocupación
Quién cuida al menor:
IV- ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES *
Alteraciones de Alteraciones Alteraciones
Aprendizaje Visuales Auditivas
Alteraciones del Lenguaje Otros
V- ANTECEDENTES PRENATALES *
- Embarazo Edad Materna Programado SI No Deseado Si No
Controles Médicos Si No Nº total hijos
VI - ANTECEDENTES PERINATALES/NEONATALES *
-Complicaciones del parto
Sufrimiento fetal
Asfixia
Aspiración de líquido
amniótico Traumatismos
Incubadora
Ictericia
Reanimación
Intubación
Duración del trabajo de parto:
Otros:
- Características del
Neonato
Peso Talla APGAR
VII- ANTECEDENTES MÓRBIDOS (POSTNATALES) *
Si No Resultados
- Evaluaciones previas
VIII- ÁREAS DEL DESARROLLO
A) DESARROLLO PSICOMOTOR
- Hábitos Orales
Uso de mamadera Si No Duración
Chupete Si No Duración
Succión digital Si No Frecuencia
Onicofagia Si No Frecuencia
Si No Tipo Frecuencia
Morder objetos
Interposición lingual Si No
Respiración: Nariz ___ Boca ___ A mbas: _
Ronca al dormir Si No _A m
Durante la noche: Nariz___ Boca__
- Desarrollo Motor Sed Edad Edad
estación
Control Edad
cefálico Gateo
Bipedestación Edad Marcha independiente Edad
Estabilidad al caminar Si No Dominancia Derecha Izq u
lateral
B) DESARROLLO DEL LENGUAJE Y AUDICIÓN
Balbuceo: Inicio_______ Término_______ 1ª palabras: ___________________________________________________
1ª frases: ________________________________________________________________________________________ Comprende
Sí___ No___ Sigue órdenes: Sí___ No___ A veces___ ¿Responde cuando lo/la llaman? Sí__ No__ ¿de otra habitación? Sí___ No__
reacciona frente a ruidos? ____________________________________________
¿Sube el volumen de la TV? Sí___ No___ ¿Necesita que le repitan las cosas? Sí___ No___
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C) DESARROLLO SOCIAL
Respeta normas sociales Si No Respeta normas escolares Si No
Prefiere trabajo grupal que Si No Se adapta adecuadamente a Si No
el individual situaciones nuevas
Independencia en las AVD: ___________________________________________________________________________________
Familia e interacción Social: __________________________________________________________________________________
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IX- ANTECEDENTES CONDUCTUALES / EMOCIONALES
- Sueño Tranquilo Inquieto Interrumpido
- Sueño
Duerme lo Duerme acompañado Con quién
so
Hora de Hora de Horas en promedio
acostarse levantarse de sueño diarias
Televisión Horas en Computador Horas en
- Rutinas promedio promedio
Explica las razones de sus Si No Logra controlar la frustración Si No
- Comportamiento comportamientos
- Tipo de juegos e intereses favoritos: _____________________________________________________________
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- Pataletas: Frecuentemente____ A veces____ Nunca____ Llanto:
______________________________________
- Temores: _______________________________________Sociable: ____ Peleador ________________________
- Duerme solo: Sí___ No___ Con quien___________________________________
X- ANTECEDENTES ESCOLARES
Edad de ingreso al sistema Curso actual
- Escolaridad
escolar
Sala cuna Jardín Infantil NTI NTII
- Asistió a:
Escuela de Lenguaje Escuela Regular Escuela Especial
- Dificultades escolares Atencionales Aprendizaje Asignaturas
Repitencias Motivo Rendimiento
Escolar
Lectura Si No Dificultades Si No Cuáles
Escritura Si No Dificultades Si No Cuáles
OBSERVACIONES
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Firma Informante Nombre, RUT y Firma del Fonoaudiólogo
Fecha de aplicación: ____/____/______
