Plan de Calidad 2018 del Hospital General Docente de Calderón

SUB-
COMPONENTE CÓDIGO PRODUCTO ACTIVIDADES PLANIFICADO 2018 OBSERVACIONES
CÓDIGO

Elaborar el Plan de calidad, el mismo que deberá ser

aprobado y firmado por la autoridad del establecimiento.
A1.1
Se deberá contar con las actas de reunión del personal
de salud que participo de la elaboración del plan.
100%

Socializar el Plan de calidad, de manera que el personal Se lo enviará por Quipux a las
Plan de Calidad del
A1 A1.2 lo conozca e identifique su rol dentro del plan autoridades, lideres de proceso y
establecimiento (entrevistas aleatorias al personal).
coordinadores técnicos. Además se
lo publicará en la pagina Web
100% Institucional.

Elaborar el informe trimestral de seguimiento a la

ejecución del Plan de Calidad del Hospital, este informe
A1.3 lo realizará la Unidad de Calidad y será presentado al
Comité de Gestión de la Calidad Hospitalaria cada tres
meses.
100%

Se creara una nube en la que cada

Conocer y tener disponible las Guías de práctica clínica
proceso tendrá una cuenta, y
por parte del personal técnico asistencial del tendrá acceso a los documentos.
establecimiento. Cada servicio debe contar con copias También estarán disponibles en la
A2.1
virtuales o físicas de todas las Guías de práctica clínica Pagina Web Institucional y se
(GPC) vigentes en el MSP según su cuadro de socializara por mailing a todo el
prevalencia. personal. A los lideres y
coordinadores técnicos se les
100% comunicará vía Quipux.

Implementar estrategias para garantizar el uso de los

contenidos de las Guías de Práctica Clínica, ejemplo:
Guías de Práctica cursos de capacitación, talleres, etc.
A2 A2.2
Clínica Estas deben ser comprobadas con listas de asistencia, Se promoverá a través de las
registros, actas, documentos institucionales que den jornadas de docencia y con
constancia de la implementación de acciones. capacitaciones con la herramienta
100% MOODLE

Evidenciar la aplicación de los contenidos de las guías

de práctica clínica por parte del personal asistencial del
establecimiento.
A2.3 Se realizarán Auditorías internas de la historia clínica,
actividad que debe ser integrada en el Programa de
Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud
(PACAS).
100%

Socializar el Manual de Procesos para Hospitales

definido por el MSP según tipo y cartera de servicios. Se
debe evidenciar la socialización del Manual de Procesos El Hospital General Docente de
aprobados en cada establecimiento a través de registros Calderón desde su apertura a
A3.1 de asistencia, entrevistas aleatorias al personal. levantado sus propios procesos,
con este antecedente se socializará
NOTA: Para descargar los manuales de procesos para
el "Manual de Procesos para
hospitales básicos y generales ingresar al siguiente link: Hospitales" con la finalidad de que
[Link] sirvan como guía para mejorar los
Procesos de xMzadkvpTf5 procesos levantados y referencia
para los que aun no se
atención
A3 100% documentan.
asistenciales Aplicar el Manual de Procesos para Hospitales definido
(flujograma) por el MSP (flujogramas) según tipo y cartera de
servicios. Priorizar los procesos de 1. centro obstétrico,
2. farmacia, 3. emergencia y urgencia. El Hospital General Docente de
Calderón desde su apertura a
levantado sus propios procesos,
A3.2 Se debe evidenciar su aplicación por parte del personal con este antecedente se socializará
A. asistencial del establecimiento mediante entrevistas al el "Manual de Procesos para

PROCESOS personal y observación directa del proceso, estas Hospitales" con la finalidad de que
actividades deben ser integradas al Programa de sirvan como guía para mejorar los
DE Auditoría de la Calidad de la Atención de Salud procesos levantados y referencia
para los que aun no se
CALIDAD (PACAS). 100% documentan.

DE LA
Elaborar el Programa de Auditoría de la Calidad de la
ATENCIÓN Atención en Salud (PACAS) del establecimiento de
salud, a cargo de la Unidad de Calidad y aprobarlo con
la Gerencia/Dirección del Hospital.

Este programa debe incluir los cronogramas de

A4.1
auditorías internas con los responsables de su
Auditorías de la ejecución, auditorías de historias clínicas ( aplicación de
guía de práctica clínica, formulario 051 entre otros) y
calidad de la auditorías de procesos asistenciales priorizados, por
A4 ejemplo: centro obstétrico, farmacia, emergencia y
atención y del
urgencia, etc.
registro clínico 100%

Aplicar el Programa de Auditoría de la Calidad de la

Atención en Salud (PACAS). Evidenciar los documentos
A4.2 que evidencien las auditorías internas realizadas de
historia clínica y de los procesos asistenciales
priorizados, por ejemplo centro obstétrico, farmacia,
emergencia y urgencia, etc.
100%

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 Plan de Calidad 2018 del Hospital General Docente de Calderón
SUB-
COMPONENTE CÓDIGO PRODUCTO ACTIVIDADES PLANIFICADO 2018 OBSERVACIONES
CÓDIGO

Capacitar al personal del establecimiento de salud en la

metodología de Mejoramiento Continuo de la calidad.
Esta debe ser comprobable con: a. Cronograma de
capacitaciones, b. Informe de evaluación de
conocimientos de los participantes (pre y post test) y c.
A5.1
Registro de asistencias a reuniones de capacitación.
NOTA: Para descargar la guía de mejoramiento continuo
de la calidad ingresar al siguiente link:
Se capacitara a integrantes de los
[Link]
Equipos de Mejora Continua
Metodología po7bAmolVzQ Conformados. Se aprovechará la
100% herramienta MOODLE
Mejoramiento
Continuo de la
A5 Evidenciar a través de documentos virtuales o físicos la
calidad realización de Ejercicios de Mejoramiento Continuo de la
Calidad en cualquier servicio (asistencial), pueden ser aplicados
al resultado de las auditorías de historia clínica, a la utilización
de guías de práctica clínica (buenas prácticas de prescripción), a
resultados de encuestas, a resultados de auditorías de procesos
A5.2 de atención asistenciales, a eventos adversos y eventos centinela,
a medición de estándares, a cumplimiento de prácticas seguras y
a otros requeridos por la máxima autoridad del establecimiento
de salud.
Se realizará MÍNIMO 1 ejercicio de mejoramiento
continuo por servicio, proceso o área de trabajo, cada
trimestre.

100%

Aplicar la encuesta de satisfacción, evidenciar el

A6.1
formulario lleno en físico de la encuesta. En coordinación con Atención al
100% Usuario

Evidenciar el envío de los registros de los datos

Satisfacción del A6.2 levantados mediante una base de datos, mediante
A6 canales institucionales (zimbra, quipux). En coordinación con Atención al
Usuario 100% Usuario

Evidenciar el informe técnico que incluya el plan de

acción, como resultado del análisis de los resultados
A6.3
obtenidos de la aplicación de las encuestas de
satisfacción. En coordinación con Atención al
100% Usuario

PORCENTAJE PROMEDIO DE AVANCES DE PROCESOS DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN

Reglamento de los
Socializar el Reglamento para la creación, conformación
comités y equipos de y funcionamiento de los comités y equipos de
mejoramiento de la mejoramiento de la calidad en los establecimientos del
B1 B1.1 MSP. Evidenciar con informe y registro de asistencia el
calidad en los
cumplimento de esta actividad. NOTA: Para descargar
establecimientos del el Reglamento ingresar al siguiente link: Se capacitara a integrantes de los
MSP [Link] Comités y Equipos de Mejora
y3XK5jlU1wqV#pdfviewer 100% Continua Conformados

B2.1 Acta de conformación y actas de reunión.

100%
Comité Hospitalario de
Plan de trabajo elaborado y aprobado por la autoridad
Gestión de la Calidad B2.2
competente.
B2 100%
de la Atención en
Salud B2.3
Informe ejecutivo de ejecución del plan de trabajo del
Comité, por trimestre.
100%
Acta de conformación y actas de reunión.
B3.1
100%

Comité Técnico de B3.2

Plan de trabajo elaborado y aprobado por la autoridad
B3 Prevención y Control competente.
100%
de las IAAS
Informe ejecutivo de ejecución del plan de trabajo del
B3.3
Comité, por semestre
100%
Acta de conformación y actas de reunión.
B4.1
100%

Plan de trabajo elaborado y aprobado por la autoridad

Comité Técnico de B4.2
competente.
B4 100%
Seguridad del Paciente
Informe ejecutivo de ejecución del plan de trabajo del
B4.3
Comité, por semestre
100%

B5.1 Acta de conformación y actas de reunión.

Comité Técnico de 100%

Auditoría para la Plan de trabajo elaborado y aprobado por la autoridad

B5.2
competente. 100%
B5 Calidad de la Atención
de Salud e Historia Informe ejecutivo de ejecución del plan de trabajo del
B5.3
Clínica Comité, por semestre
100%
Acta de conformación y actas de reunión.
B6.1
100%

Plan de trabajo elaborado y aprobado por la autoridad

B6.2
Comité Técnico de competente.
B6 100%
Farmacoterapia

2 de 5
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SUB-
COMPONENTE CÓDIGO PRODUCTO
Comité Técnico de ACTIVIDADES PLANIFICADO 2018 OBSERVACIONES
B6 CÓDIGO
Farmacoterapia
Informe ejecutivo de ejecución del plan de trabajo del
B6.3
Comité, por semestre
100%

Acta de conformación y actas de reunión.

B7.1
100%

Comisión Técnica de El establecimiento de salud reporta reacciones adversas

B7
Farmacovigilancia a los medicamentos (RAM) mediante las fichas
B7.2
amarrillas de ARCSA. Verificar las fichas amarrillas
completas y una constancia de su envío a la ARCSA.
100%

Acta de conformación de los equipos de mejoramiento

B8.1
Equipos de de la calidad por servicio, proceso o área de trabajo.
100%
Mejoramiento de la
B8 Calidad por Actas de reunión de los equipos de mejoramiento de la
Servicio/Área de calidad por servicio, proceso o área de trabajo, que
B8.2
trabajo. evidencie los ciclos de mejoramiento que se realiza.
Nota: Esta actividad se relaciona con el código A5.2
100%

Elaborar el Plan de capacitaciones programadas en

temas relacionados con las actividades de los
Capacitaciones en Comités/EMC (Consensuado con la Dirección de
temas relacionados Docencia e Investigación y Talento Humano en los
B9 con las actividades de B9.1 hospitales que aplique) e informe de evaluación de
los Comités y Equipos conocimientos de los participantes.
Las capacitaciones van dirigidas a los profesionales
de Mejoramiento de la salud del área asistencial y administrativa
Se aplicará en lo posible la
100% herramienta MOODLE

PORCENTAJE PROMEDIO DE AVANCES DE ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL PARA LA CALIDAD

Personal de salud capacitado en el Manual de Seguridad

del Paciente. Verificar esta actividad mediante: a.
Cronograma de capacitaciones, b. Informe de evaluación
de conocimientos de los participantes (pre y post test) y
c. Registro de asistencias a reuniones de capacitación.
Esta actividad debe estar incluida en el programa de
C1.1 inducción al cargo del personal que ingresa a trabajar al
Hospital, incluye el personal de servicios externalizados
en las prácticas que correspondan.
NOTA: Para descargar el Manual y sus formularios
ingresar al siguiente link:
[Link]
OfJ7wMLZjzcv
Se aplicará en lo posible la
100% herramienta MOODLE

Protocolos elaborados de las 17 las prácticas seguras,

aprobados por la Gerencia/Dirección del Hospital. ( para
su elaboración aplicar la metodología para la elaboración
de documentos normativos MSP vigente). Verificar 17
protocolos en formato virtual o físico.
ACLARACIÓN: El porcentaje que se registre en cada
trimestre, corresponde a los protocolos elaborados.
C1.2 El 100% se registra cuando el establecimiento de
salud tiene elaborados los 17 protocolos, si se tiene
Prácticas Seguras menos del total (17), se aplica una regla de 3 y se
según el Manual de digita el porcentaje final del cálculo realizado. En la
C1 columna de observaciones se debe colocar los
Seguridad del protocolos que faltan. Ejemplo: Si el Se delegará en coordinación con la
Paciente/Usuario establecimiento tiene elaborado 10 protocolos esto Dirección Asistencial la elaboración
a los coordinadores técnicos que
equivale al 59%
corresponda, en coordinación con
100% la unidad de Calidad.

El personal conoce los protocolos elaborados por el

establecimiento de salud de las 17 prácticas seguras del
C1.3 Manual de seguridad del Paciente- Usuario, identifica su
rol en la práctica y lo ejecuta. Entrevista al personal de Los coordinadores técnicos
salud y observación directa. capacitaran sobre los protocolos
100% elaborados

El servicio cuenta con los formularios del Manual de

Seguridad del Paciente, según el Modelo de Gestión de
C1.4
la información. Verificar la disponibilidad de los
formularios físicos en los servicios o áreas de trabajo.
SEGURIDA 100%

D DEL El personal conoce como llenar los formularios del

PACIENTE Manual de Seguridad del Paciente, según el Modelo de
C1.5
Gestión de la información. Entrevistas al personal de
(Manual de salud, pacientes hospitalizados y estudiantes.
100%
Seguridad
del Paciente- El servicio cuenta con los formularios diligenciados del
Manual de Seguridad del Paciente. Verificar los
Usuario formularios llenos en el archivo que corresponda (lista de
C1.6
para el SNS - verificación en la historia clínica y formularios de
Acuerdo identificación, notificación/gestión de eventos en el
archivo que corresponda.
ministerial 100%

00000115,p
ublicado en
el registro
oficial 760
del 14 de
3 de 5
noviembre
de 2016)
 SEGURIDA
D DEL
PACIENTE
(Manual de
Seguridad
del Paciente-
Usuario Plan de Calidad 2018 del Hospital General Docente de Calderón
para el SNS -
Acuerdo
COMPONENTE CÓDIGO PRODUCTO
SUB-
ACTIVIDADES PLANIFICADO 2018 OBSERVACIONES
ministerial CÓDIGO
00000115,p
Programa de Seguridad del Paciente elaborado por la
ublicado en Unidad de Calidad y aprobado por la Gerencia/Dirección
el registro C2.1 del Hospital. Este programa incorpora todas las prácticas
seguras con un cronograma de implementación,
oficial 760 monitoreo y evaluación.
del 14 de Programa de 100%

noviembre C2 Seguridad del

Paciente Informe ejecutivo sobre la ejecución del programa de
de 2016) Seguridad del Paciente y resultado de los indicadores
oficiales (identificación correcta del paciente,
C2.2
notificación/gestión de eventos y cirugía segura), este
informe se entrega al Comité de Seguridad del Paciente
cada tres meses para su evaluación.
100%

Socializar el Acuerdo Ministerial N.º 5316 “Modelo de

Gestión de Aplicación de Consentimiento Informado en
la práctica asistencial” al personal de salud del
establecimiento. (listas de asistencia con firmas).
C3.1
NOTA: Para descargar el Acuerdo Ministerial de
Consentimiento Informado, ingresar al siguiente link:
[Link]
Yre7NL9oOuS
100%

El establecimiento de salud cuenta con un proceso para

Se aplicara el procedimiento de
C3.2 la elaboración, validación y aprobación de los Control de Documentos el cual se
consentimientos informados. (Flujograma del proceso). encuentra aprobado. De ser
Consentimiento
C3 100% necesario se elaborara la versión 2
Informado
El establecimiento de salud, cuenta con consentimientos
informados para cada procedimiento médico
C3.3 (diagnósticos y/o terapéutico), según versión actualizada
formulario 024.2016. Acuerdo Ministerial 5316. (Verificar
físicamente los consentimientos informados a aplicarse).
100%

Los consentimientos informados cuentan con la firma y

sello del profesional de la salud que realiza el
C3.4 procedimiento. (Verificar en la historia clínica si el
consentimiento informado esta firmado y sellado por el
profesional de salud que realiza el procedimiento).
100%

Realizar hasta NOVIEMBRE del año 2018, un evento o

jornada académica sobre Seguridad del Paciente (este
evento debe ser coordinado con la Dirección de
Evento o jornada Docencia e Investigación y de Talento Humano, en los
académica sobre hospitales que aplique). Fotografías, vídeos, lista de
C4 C4.1
asistencia, informe del evento.
seguridad del
ACLARACIÓN: El porcentaje de cumplimiento 100%
paciente se registrará únicamente en el IV trimestre,
independientemente que esta actividad se haya
realizado en trimestres anteriores.
100%
RESULTADOS DE LOS INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Resultado obtenido del indicador " ”, de acuerdo al

Modelo de Gestión de la Información.
ACLARACIÓN: REGISTRAR EL RESULTADO DEL
INDICADOR OBTENIDO DE LA RELACIÓN DEL
NUMERADOR CON EL DENOMINADOR POR 100. En
caso que el indicador "Pacientes sin brazalete de
Indicador
identificación" sea igual a cero (0) se debe registrar
N°1
este dato obligatoriamente.
NOTA: Para descargar el modelo de gestión y la
ficha metodológica del indicador ingresar al
siguiente link:
[Link] [Link]
6Gz99bkA5F1p
AD DEL Se lo reporta mensualmente a la
100% coordinación zonal
PACIENTE
(Manual de Resultado obtenido del indicador "Notificación de
eventos relacionados con la seguridad del paciente"
Seguridad de acuerdo al Modelo de Gestión de la Información.
del Paciente- ACLARACIÓN: REGISTRAR EL RESULTADO DEL
Usuario Indicadores del INDICADOR OBTENIDO DE LA RELACIÓN DEL
NUMERADOR CON EL DENOMINADOR POR 100. En
para el SNS - Manual de Seguridad caso que el indicador "Notificación de eventos
Indicador
Acuerdo del Paciente / Modelo N°2
relacionados con la seguridad del paciente "sea
igual a cero (0) se debe registrar este dato
ministerial de Gestión de la obligatoriamente.
00000115,p Información NOTA: Para descargar el modelo de gestión y la
ublicado en ficha metodológica del indicador ingresar al
siguiente link:
el registro [Link]
oficial 760 6Gz99bkA5F1p Se lo reporta mensualmente a la
100% coordinación zonal
del 14 de
noviembre
de 2016)

4 de 5
 (Manual de
Seguridad
del Paciente-
Usuario Indicadores del
para el SNS - Manual de Seguridad
Acuerdo del Paciente / Modelo
ministerial de Gestión de la
00000115,p Información
ublicado en Plan de Calidad 2018 del Hospital General Docente de Calderón
el registro
SUB-
oficial 760 CÓDIGO
COMPONENTE PRODUCTO ACTIVIDADES PLANIFICADO 2018 OBSERVACIONES
CÓDIGO
del 14 de
noviembre Resultado obtenido del indicador "Lista de
verificación de cirugía segura" de acuerdo al Modelo
de 2016)
de Gestión de la Información.
ACLARACIÓN: REGISTRAR EL RESULTADO DEL
INDICADOR OBTENIDO DE LA RELACIÓN DEL
NUMERADOR CON EL DENOMINADOR POR 100. En
Indicador caso que el indicador "Lista de verificación de
N°3 cirugía segura" sea igual a cero (0) se debe registrar
este dato obligatoriamente.
NOTA: Para descargar el modelo de gestión y la
ficha metodológica del indicador ingresar al
siguiente link:
[Link]
6Gz99bkA5F1p Se lo reporta mensualmente a la
100% coordinación zonal

Elaborado por: Aprobado por:

Ing. Jhonny Solís G. Dr. Jorge Peñaherrera

Analista de Calidad Gerente Hospital General Docente de Calderón

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