PROTOCOLO XV :
CLASIFICACION DE RIESGO:
Los pacientes son clasificados dentro de una de las tres categorías ( baja , estándar o alto riesgo).
Basados en la edad de presentación cuenta de leucocitos, presencia o ausencia en el sistema nerviosos central
Status 3, o leucemia testicular, inmunofenotipo, citogenetico, y diagnóstico molecular, índice de DNA, una
respuesta temprana a la terapia. Debido a una asignación definitiva del riesgo,( para casos provisionales de bajo
riesgo, casos basados en características presentes). Se debería realizar después de la culminación de la terapia
de inducción o remisión. Los criterios y la proporción estimada en cada categoría ( basados en datos del estudio
total XIII) se indica a continuación.
Criterio para LLA bajo riesgo : aproximadamente 40% pacientes
1.- LLA precursores células B con un índice de DNA mayor o igual a 1.16, fusión TEL-AML 1, o edad 1 a 9.9 años
y presencia de leucocitos menor a 50 * 109 / lt.
2.- No debe tener Status 3 del SNC ( mayor de 5 leucositos/ul , o LCR con morfología identificada como blastos o
parláis de los nervios craneales) , leucemia testicular ( evidenciada por eco ), características genéticas adversas [
t ( 9;22) o fusión BCR-ABL; t (1;19) con fusión E2A – EBX 1; reordenamiento MLL o hipodiploidia ( menor de 45
cromosomas)]. O respuesta temprana pobre ( mayor o igual a 5% de linfoblastos en el día 19 o 26 de remisión
inducción, mayor a 0.01% de linfoblastos por métodos inmunológicos o moleculares a la fecha de remisión).
Criterios para LLA de riesgo standart ( aproximadamente 50% de los pacientes)
1.- De todos los casos de LLA células T y aquellos LLA precursores de células B que no entran dentro del criterio
para bajo riesgo o alto riesgo.
Criterios para alto riesgo de LLA (aprox 10% de los pctes.)
1.- t(9;22) o fusión BCR – ABL
2.- Falla de la inducción o mayor de 1% de linfoblastos leucémicos en la médula ósea a loa fecha de remisión.}
3.- > del 0.1% de linfoblastos leucémicos en la médula ósea en la semana 7 de mantenimiento (antes de la
reinducción I, o 14 semanas después de la reinducción I).
6.0 PLAN DE TTO
El tratamiento consistirá en 3 fases principales, inducción, consolidación y mantenimiento.. tratamiento con
MDMTX para propósitos de investigación podría ser opcional..
6.1 Estratificación y randomización de tto con HDNTX.
6.1.1 Tratamiento IT del SNC.
El diagnostico por PL se realiza en el d1 antes del tto con HDMTX. Si aparece se realiza un procedimiento
traumático al diagnostico podría resultar en un pobre pronóstico y la necesidad por terapias intratecales
subsecuentes, Todos los Dg. por PL deben ser realizados por personal experimentado preferiblemente por
anestesia general o sedación profunda. Citarabina IT (ARA-C) debe ser administrado inmediatamente después de
la toma de LCR para diagnostico y la dosificación es edad dependiente como lo explica el cuadro # 6.1.
Edad (meses) IT Arac dosis (mg) Vol (ml)
12-23 40 8
24-35 50 10
>36 60 12
Esta dosis de citarabina IT es consistente con el concepto de intensificación temprana o tratamiento intratecal. La
citarabina es usada debido a los resultados del tratamiento IT en niveles altos en LCR (con poco metabolismo al
componente inactivo uracil-arabinósido), pero tiene poco o ningún efecto sistémico (debido a la inactivación
rápida del plasma). El tratamiento con ARA_C IT no afecta los estudios sistémicos del MTX
6.1.2 Ventana de HDMTX.
1
Pacientes con falla renal preexistente(niveles de creat. > a 1.4 mg/dl en niños y > de 2 mg<dl en adolescentes
mayores de 13 años o un clearence de creat. > de 50 ml min/ 1.73 m2) o Sd de Down no son aptos para el
tratamiento con HDMTX (ver secciones 6.1.5 y 7.1). Todos los otros pacientes deberán ser estratificados por el
linaje celular leucémico, índice de DNA y presencia de leucocitos, y randomisarles para recibir HDMTX ( 1gr/m2),
en una infusión de 4 horas VS 24 horas de infusión. En casos raros los resultados del linaje del índice de DNA no
puede ser obtenidos, se asumirá que son de linaje B y 1.0 respectivamente. ordenes standard deben ser
utilizadas para el Tto con HDMTX.
HIDRATACIÓN Y Alcalinización:
Prehidratar con líquidos intravenosos ( con 40 MEQ de NaHCO3/litro) debe ser administrado a un goteo de
200ml /m2/h por lo menos 2 horas antes de comenzar las HDMTX. Al comienzo de la prehidratación una dosis de
HCO3 de 12 a 25 mEq/m2 diluido en 50 ml en D/A al 5% debe ser administrado en 15 min. El tratamiento con
HDMTX debe seguir asegurándose que el PH urinario es mayor o igual a 6.5 y los niveles de ácido úrico deben
ser corregidos a 8 mg/dl o menos; las excepciones deben ser aclaradas con farmacocinética y el médico tratante.
La hidratación debe continuar en un rango de por lo menos 100ml/m2/H por 24 horas desde el inicio de las
HDMTX y hasta que las concentraciones de MTX sea menor de 1uM.
El pH urinario debe ser monitorizado durante la infusión. Un bolo IV de 12.5 mEq/m2 de Na HCO3 se dará si el Ph
urinario es de 6.; y 25 mEq/m2 si el Ph urinario es < 6. Acetazolamida 500mg/m2 vo cada 6 – 8 horas puede ser
utilizado si una alcalosis sistémica limita la administración de HCO3 para alcalinización urinaria.
6.1.3. ADMINISTRACIÓN HDMTX.
La concentración de MTX va a ser determinada de cuerdo al protocolo .Aquellos pacientes que reciban
infusiones cortas, se administrará a dosis de 1gr/m2 en 100ml D/A % en 4 horas. Aquellos que reciban infusiones
largas se administrará
A dosis de 200 mg/m2 el primero bolo; seguido a dosis de 800 mg/m2 diluido en 250 ml de D/A 5%.
La infusión de MTX deberá iniciar a las 14h00 con ciertas excepciones.
6.1.4 Administración de leucovorina
El rescate de leucovorina deberá iniciar a las 42 horas de tomados los exámenes y no deberán pasar el tiempo de
48 horas. La dosis inicial de leucovorina para las dos infusiones será de 50 mg/m2 intravenoso a las 44 horas;
seguida de 15 mg/m2 intravenososo cada 6 horas por 7 dosis.
La leucovorina deberá ser aumentado en pacientes cuyos niveles de MTX a las 42 horas se encuentren sobre 1.0
[Link] adicionales como hidratación, hemoperfusion o carboxypeptidasa serán considerados en
pacientes con niveles de MTX a las 42 horas mayores a 10 uM.
6.1.5 Plan de contingencia para pacientes que no pueden recibir HDMTX.
Pacientes que no reciben HDMTX deberán recibir Citarabina IT e iniciar la terapia de inducción.
6.2 REMISION –INDUCCION (6-7 semanas)
96 horas después del inicio de las HDMTX el tratamiento de inducción deberá iniciar con Prednisona, Vincristina,
Daunorrubicina, asparaginasa, y tratamiento triple IT. Seguido de Ciclofosfamida, Citarabina y Mercaptopurina.
Esta fase de inducción puede empezar tempranamente si hay un deterioro de enfermedad luego de las HDMTX u
otras condiciones clínicas(masa mediastinal, compresión epidural) obteniendo así una rápida reducción de la
masa leucémica. Sin embargo todavía no hemos reportado casos con enfermedad progresiva luego de haber
tratado a mas de 400 pactes con antimetabolitos en estudios XIII y XV. La dosis de Daunorrubicina puede ser
postergada en pacientes con mucositis o hiperbilirrubinemia (bilirr total > o igual a 2 y bilirrubina directa > o a 1.4).
La dosis de Daunorrubicina deberá ser omitida si se mantienen estos valores en el día 12. Y una dosis de
Daunorrubicina tan pronto como la hiperbilirrubinemia se corrija. Pacientes con mucositis deben ser evaluados
para descartar herpes simple y deben ser tratados con aciclovir.
[Link] MODIFICACIONE DE LAS DOSIS EN LA REINDUCCIÓN INDUCCIÓN. El tratamiento posterior al día 26
puede ser postergado si los pacientes desarrollan mucositis. El tratamiento con Citarabina y 6-MP; se continuar
con el tratamiento una vez resueltos estos problemas. Las dosis pueden ser completamente omitidas si el
paciente se encuentra cerca al día 34 y ha recibido mas de la mitad e las dosis de Citarabina y 6 MP. Iniciando la
terapia de consolidación mas tempranamente.
Agentes Dosis y vías # dosis Horario
Prednisona+ 40 mg/m2/dia 84 Día 5 –32
VO tid
Vincristina 1.5 mg/m2/semana iv 4 Días 5,12,19,26
Daunorrubicina 25 mg/m2/ semana IV 2 Días 5,12
Asparaginasa* 10.000 U/m2/dosis (tres 6 a 9 Días 6,8,10,12,14,16
2
veces/semana) (19,21,23)
Ciclofosfamida& 1000. mg/m2/ dosis durante 30 1 Día 26
minutos
Citarabina 75 mg/m2/dosis IV 8 Días 27-30, 34-37
6-MP 60 mg/m2/dosis VO 14 Días 26 -39
véase [Link] para modificaciones y criterios para recibir tres dosis adicionales.
& Véase [Link] para ver si se necesita realizar AMO y criterios para iniciar Ciclofosfamida y 6 MP en el día 26.
+ Prednisona oral puede ser sustituida por metilprednisolona a 20mg/m2/día IV (tid) para pacientes que no
tolerancia medicación oral.
6.2.2 DOSIS DE QT IT. La QT IT se dosifica según la edad
Edad (meses) MTX ( mg) Hidrocortisona ( Ara-C (mg) Volumen (ml)
mg)
13-23 8 16 24 8
24-35 10 20 30 10
>36 12 24 36 12
La frecuencia y el numero total de tratamiento intratecal para la remisión inducción se basa en el riesgo
del paciente como sigue: [todos los pacientes recibirán Citarabina IT el D1 y tto triple IT el D19
Pacientes con las siguientes características recibieran tto IT adicional en los D 8 y D26:
- STATUS 3 del SNC (>5 cel/uL o CSF con blastos o parálisis del nervio craneal
- Status 2 SNC (< 5 Celulas/ul con blastos
- STATUS TRAUMATICO (>10 GR/ul con blastos)
- LLA CEL T con mas de 50 x 109/l al Dg.
- > de 100 x 109/l leucocitos al Dg.
- Presencia de cromosoma Filadelfia, reordenamiento MLL o hipodiploidia (< 45)
El rescate de leucovorina ( 5mg/m2 /dosis) vía oral será administrada a las 24 y 30 horas después de cada
intratecal durante la inducción y consolidación ( it con HDMTX se da el rescate solamente con leucovorina
para HDMTX).
6.2.3 Aspirado de Medula ósea
[Link] Día 15
Se realizara un AMO el día 19 de la remisión inducción para observar la respuesta antileucémica. La presencia de
> o igual 5% de blastos en el aspirado es una indicación para administrar dosis adicionales de L asparaginasa en
los días 19 21 y 23.
[Link] Día 22
AMO en el día 26 será realizado en pacientes con un porcentaje identificable de blastos en el día 19. Pacientes
con leucemia residual identificada en el día 26 deberán recibir Ciclofosfamida, 6 mercaptopurina y Citarabina si su
condición clínica lo permite, sin importar el contaje de ANC. Para otros pacientes el tratamiento puede ser
postergado entre 3 o 7 días para permitir una recuperación medular.
[Link] Fin de la inducción respuesta de MRD
Un aspirado medular será realizado entre el día 43 y el 46 de la etapa de remisión inducción cuando el contaje
de leucocitos se recupero a > o = a 300/mm3 y el contaje de plaquetas a > o igual 50x 109 /L.
El nivel de MRD será determinado en esta muestra. Se definirá como una respuesta pobre al nivel >o igual
0.01% ( uno o mas linfoblastos en 104 células mononucleares en el AMO). Realizado por método inmunológico o
molecular.
Si los dos estudios son fallidos o la muestra es inadecuada, el MRD será asumido como negativo. Si el resultado
es positivo la clasificación de bajo riesgo será cambiada a riesgo estándar ( MRD > o igual 0.01% pero menos de
1%)o alto riesgo ( MRD >o igual a 1%.y recibirán 3 dosis de HDMTX a una mayor dosificación (5g/m2
( estos casos debieron recibir las primeras HDMTX a dosis de 2.5 g/m2 ).
6.3 Tratamiento de consolidación
6.3.1 Dosificación
Agente Dosis # dosis Esquema
HDMTX 33mMol(bajo riesgo) 4 D1,D15,D29,D43
65mMol(standard o alto)
6-MP 50 mg/m2/dia 56 D1-D56
3
Cuando los ANC> o igual a 300/mm3 , leucocitos > o igual a 1000/mm3 y el contaje de plaquetas > o igual a 50 x
109 /L, el tratamiento de consolidación iniciara, Dentro de este se encuentra las HDMTX y 6 mercaptopurina. No se
darán HDMTX si hay un valor de bilirrubina > o igual a 1.4 mg/dL.
6.3.2 Administración de 6 mercaptopurina
La mercaptopurina deberá ser tomada con el estomago vacío 2 horas después de la merienda, los pacientes no
deberían tomar leche con la mercaptopurina. En pacientes que las HDMTX han sido retrasadas se puede
continuar con la administración de MP durante 14 días después del ultimo curso de HDMTX aunque sean mas de
56 días de administración. Sin embargo la administración de MP puede ser retrasada cuando los Neutrófilos están
por debajo de 300 / mm3 contaje de plaquetas menor a 50 000/ mm3 o mucositis grado 3 o 4. La dosis de MP en
los siguientes ciclos pueden ser reducidas las dosis a 25/mg/m2 /día en pacientes que han tenido una neutropenia
prolongada luego de la administración de HDMTX y 6 MP.
6.3.3 HDMTX
La dosis de HDMTX depende de la clasificación individual de los pacientes y con sus respectivos niveles de MTX
que fueron tomados al inicio del tratamiento. Pacientes de estándar o alto riesgo que no recibieron la ventana de
MTX recibirán MTX a dosis de 5gr/m2 y aquellos que tienen un bajo riesgo recibirán MTX a dosis de 2.5 gr/m2
administrado durante 24 hora. La dosis subsiguiente de HDMTX, 6-MP e IT será postergad si los neutrófilos están
menos de 300 los leucos menos de 1000 las plaquetas menos de 50000 la TGP mas de 500 las bilirrubinas
totales mas de 2 con bilirrubina mas de 1.4 o el paciente se encuentra con mucositis. El bicarbonato puede darse
via oral a dosis de 1 gr/m2 cada 6 horas o IV con la prehidratación iniciando un día antes de las altas dosis
[Link] PREHIDRATACIÓN:
Por lo menos dos horas antes de las HDMTX se prehidratara con D/A al 5% + 40 mEq de NAHCO3/Lt a un
volumen de 200Ml/m2/h. Al inicio de la prehidratación una dosis IV de bicarbonato de 12 mEq por m2 para
pacientes de bajo riesgo y 25 mEq/m2 para pacientes de riesgo standard o alto riesgo diluido en 50 Ml de D/A.
Que será administrado durante 15 min. La prehidratación se puede dar durante la noche a un volumen de 100
ml/m2/h. El TTO con altas dosis iniciara con un Ph urinario igual o mayor de 6.5.
[Link] INFUSION DE HDMTX.
La primera dosis de MTX será administrada durante una hora y será seguida por la infusión de MTX durante 23
horas. Durante la infusión de MTX los pacientes deberán recibir hidratación con D/A 5% + 40 mEq NaHCO3 a 100
– 150 mL/m2 /h.
Un bolo IV de 12 mEq/m2 debe ser dado si el Ph de orina es 6 y 25 mEq/m2 si el Ph es menor a 6. Acetazolamida
500 mg/ m2 VO c/6 a 8 horas debe ser utilizado si la alcalosis sistémica limita la administración de bicarbonato
para la alcalinización urinaria. Los pacientes con una evidencia de función renal o disminución del clearence de la
infusión renal de MTX deberían recibir menos de 24 horas de infusión de MTX.
[Link] Rescate con leucovorina
Leucovorina 15 mg/m2 iv o VO para riesgo estándar y alto riesgo o 10 mg/m2 para bajo riesgo) el rescate debe
comenzar a las 42 horas de iniciado el MTX y repetir cada seis horas c/6horas. La dosis de leucovorina debe ser
incrementada en pacientes con concentraciones elevadas de MTX en plasma ( mas de 1uM a las 42 horas y
debería continuar hasta que la concentración de MTX sea menor a 0.1uM. Medidas adicionales tales como
hidratación hemoperfusión o carboxipeptidasa deben ser consideradas en pacientes con niveles de MTX mayores
de 10 a las 42 horas. Los pacientes con historia de toxicidad gastrointestinal III o IV que han recibido MTX
previamente o una historia de tiflitis con cualquier Quimioterapia deberán recibir la leucovorina a las 36 horas
después de iniciado el MTX. Si la toxicidad es recurrente deberán aumentarse las dosis de leucovorina.
6.3.4 Quimioterapia IT
Todos los pacientes deberán recibir triple terapia IT por cuatro dosis en los días 1 15 29 y 43.
6.3.5 Tratamiento de continuación provisional
Deben recibir pacientes quienes a pesar de tener remisión completa son incapaces de tolerar las HDMTX el
criterio especifico para utilizar un tratamiento provisional incluye infección fúngica diseminada que requiere terapia
antifúngica sistémica, trombosis cerebral reciente o disfunción hepática renal grado 3 o 4. El tratamiento consiste
en 6 MP 50 mg /m2 diario y 40 mg/ m2 semanal, la terapia IT debe ser pasando una semana durante este periodo
y deberá recibir las 4 dosis. Si la terapia provisional se prolonga por mas de 4 semanas se debe dar una terapia
IT extra y las altas dosis de MTX iniciaran cuando las condiciones del paciente sean optimas.
4
6.4 Tratamiento de reintensificación ( alto riesgo)
Para los pacientes con cromosoma Filadelfia positivo y aquellos con inducción fallida o con mas del 1% de blastos
en médula ósea en la fecha de remisión este tratamiento se dará luego de la consolidación. Para los pacientes
con mas del0.1% de blastos en la medula ósea en la semana 7 de mantenimiento este tratamiento se dará luego
de la reintensificación 1, cuando haya una recuperación de medula mas de 300 NT mas de 1000 leucocitos y mas
de 50000 plaquetas luego del cursó de reintensificación se debe realizar otro aspirado.
Este tratamiento debe repetirse solo si el paciente tiene una MRD positivo persistente ( mas del 0.01% de
blastos). El transplante de medula ósea se debe realizar luego de un curso del tratamiento si el MRD es negativo.
Y si no luego de dos cursos. Las dosis dexametasona 20 mg/ m2/día vo o iv, Citarabina ( 3 horas ) 2gr/m2por
cuatro días IV, Etopósido ( 1 hora) 100 mg/m2 por cinco días IV, L asparaginasa 25000 u /m2 una ocasión IM y la
triple IT.
6.5 Tratamiento de mantenimiento ( 120 semanas para niñas y 146 para niños)
El tratamiento de continuación post remisión inicia 7 días luego del ultimo ciclos de HDMTX debe haber > i = 300
NT >o = 1000 leucos y > 0= a 50000 plaquetas. Así como no evidencia de mucositis.
De la semana 1 a la 20 dexametasona Vincristina y l asparaginasa pueden ser administradas independientemente
de las cuentas. Mientras el paciente no este enfermo. MTX 6 MP y Doxorrubicina deberán ser administrados con
cuentas superiores a 300 NT 1000 lueucos y 50000 plaquetas.
6.5.1 esquema QT mantenimiento semana 1-6 y 10 – 16
Dexamentasona 12 mg/m2 (standard o alto riesgo
8 mg/m2 (bajo riesgo) VO día tid x 5 días, D1 –
D5
Doxorrubicina 30 mg/m2 IV, D1
Vincristina 2 mg/m2 IV en bolo (max 2 mg), D1
6 -MP 50 mg/m2 V HS x 7 días (standard o alto riesgo)
75 mg/m2 VO HS x 7 días (bajo riesgo)
L-Asparaginasa 25.000 U/m2 IM D1
MTX 40 mg/m2 IV ó IM D1
6.5.2 Tratamiento de reinducción
Esta fase del tratamiento inicia en la semana 7 y 17 luego de AMO que confirme una remisión completa todos los
pacientes deben tener mas o igual a 500 NT mas o igual a 1000 leucos o mas o igual a 50000 plaquetas. El
tratamiento se da dos veces de la semana 7 a la 9 y de la 17 a 19. El tratamiento IT debe ser seguido del rescate
de leucovorina 5mg/m2 a las 24 y 30 horas solo en pacientes con toxicidad al SNC previa.
[Link] Reinducción I para standard o alto riesgo
Agente Dosis y vías # dosis Esquema
Dexametasona 8mg/m2 día tid 48 D1-D8,
D15-D21
Vincristina 1.5mg/m2/semanal IV 3 D1,D8,D15
(máx. 2 mg)
Doxorrubicina 30mg/m2 2 D1,D8
L-Asparaginasa 25.000U/m2 semanal IM 3 D1,D8,D15
MTX + Hidrocort. + ara – C IT esquema según edad 1 D1
[Link] REINDUCCION II para riesgo standard y alto riesgo
Agente Dosis y vías # dosis Esquema
Dexametasona 8mg/m2 día tid 48 D1-D8,
D15-D21
Vincristina 1.5mg/m2/semanal IV 3 D1,D8,D15
(máx. 2 mg)
L-Asparaginasa 25.000U/m2 semanal IM 3 D1,D8,D17
MTX + Hidrocort. + ara - C IT esquema según edad 1 D1
HD ara-C 2 gr/m2 IV C/12 horas 4 D15,D16
5
[Link] REINDUCCION I y II para bajo riesgo
Agente Dosis y vías # dosis Esquema
Dexametasona 8mg/m2 día tid 48 D1-D8,
D15-D21
Vincristina 1.5mg/m2/semanal IV 3 D1,D8,D15
(máx. 2 mg)
Doxorrubicina 30mg/m2 semanal IV 1 D1
L-Asparaginasa 10.000U/m2 3 veces 9 D2,D4,D6, D8,
/semana IM D10, D12; D15,
D17, D19
MTX + Hidrocort. + ara - C IT esquema según edad 1 D1
6.5.3 QT IT
Tratamiento triple IT: debe ser dado en bajo riesgo con status 1 del SNC en la semana 7 12 17 24 32 40
48.
El tratamiento IT triple debe ser dado en pacientes con bajo riesgo y status SNC 2, una punción
traumática con blastos o con glóbulos blancos > de 100 000 en la semanas 7 12 17 24 28 32 36 40 44 48.
El tratamiento triple IT debe ser dado en pacientes con estándar y alto riesgo en las semanas 7 12 17 24
28 32 36 40 44 4 8.
Tratamiento triple IT debe ser dado a otros pacientes con estándar o alto riesgo y que presenten mas o
igual a 1000 000 , LLA células T con > o = a 50 000 leucos, cromosoma Filadelfia. Reordenamiento MLL
hipodiploidia menor de 45 o status 3 al SNC en las semanas 7 12 17 24 28 32 36 40 44 48 56 64 72 80
88 96.
El numero total de tratamiento IT para varios subgrupos de pacientes son 13 en bajo riesgo con status 1,
18 para otros casos de bajo riesgo 16 para riesgo estándar status 1 24 para otros casos de riesgo
estándar, 17 para alto riesgo con status 1y 25 para otros casos de alto riesgo.
Leucovorina no debe ser administrado después del tratamiento IT excepto que el paciente haya tenido una
reacción adversa con una IT previa o tratamiento con MTX ( desmayos o encefalopatía).
[Link] Dosis de medicación de la semana 21 al final
6-MP 75 mg/m2 VO día x 7 días
MTX 40 mg/m2 IV o IM D1
Ciclofosfamida 300 mg/m2 IV D1
Ara-C 300 mg/m2 Iv D1
Dexametasona 12 mg/m2 (standard o alto riesgo) u 8mg/m2 (bajo riesgo) vo tid x 5
días
Vincristina 2 mg/m2 IV en bolo (máx. 2 mg) D1
El mismo tratamiento ( sem. 21 a 28) debe ser repetido por un total de 6 ocasiones ( hasta la semana 68). Luego
de la semana 68 todos los pacientes recibirán MP diaria y MTX semanal con pulsos de dexametasona y
vincristina cada 4 semanas desde la semana 100; después de la cual se dará únicamente MP y MTX.
Tratamiento IT se dará cada 8 semanas solo en pacientes con alto riesgo de recaída después de la semana 48 y
debe ser descontinuado en la semana 96.
6.6 Transplante de células hematopoyéticas
Los pacientes que se conocen de alto riesgo son candidatos de transplante de MO. Sin embargo si la opción es
rechazada por los pacientes o sus tutores o el procedimiento es rechazado por el medico tratante el paciente
debe continuar recibiendo QT deberá permanecer en el estudio.
