MINISTERIO DE SALUD

INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION

“DRA. ADRIANA REBAZA FLORES”

DIRECCIÓN EJECUTIVA DE INVESTIGACIÓN, DOCENCIA Y

REHABILITACIÓN INEGRAL DE FUNCIONES MOTORAS

DEPARTAMENTO DE INVESTIGACION, DOCENCIA Y REHABILITACION

INTEGRAL EN LESIONES MEDULARES

NORMAS INTERNACIONALES PARA LA CLASIFICACIÓN

NEUROLÓGICA DE LESIONES DE MÉDULA ESPINAL

LIMA-PERÚ

2011
 NORMAS INTERNACIONALES
PARA LA CLASIFICACIÓN NEUROLÓGICA
DE LA LESIÓN DE MÉDULA ESPINAL

Revisión del 2000

AUTORES DE LA TRADUCCIÓN:
Choquenaira Garay, Ronal Anderson.
Requiz Reyes, Ronald Robert.
Ramirez Chipana, Mabel Irene.
Nivel, y Nivel Motor (lado derecho e izquierdo), Puntaje Sensorial (pinchazo y toque),
Puntaje Motor, y Zona Parcial de Preservación. Este folleto también respalda la
Escala de Discapacidad ASIA (reemplazando la Escala Modificada de Frankel de
versión anterior de este folleto).
Este folleto inicia con definiciones básicas de términos comunes usados aquí. La
sección que sigue describe las recomendaciones del examen neurológico. Ambos
componentes sensitivos y motores. Las siguientes secciones cubren los puntajes
motor y sensitivo, la Clasificación de Discapacidad ASIA, y los síndromes
asociados con lesión de medula espinal. Finalmente, para facilitar la consulta se
incluye un cuadro de resumen.
 DEFINICIONES

TETRAPLEJIA (preferible “cuadriplejia”): Este término se refiere al deterioro o

perdida de la función motora o sensitiva en los segmentos cervicales de la
medula por daño de los elementos neurales dentro del camal espinal.

PARAPLEJIA: Este término se refiere al deterioro o perdida de la función motora

y sensitiva en los segmentos torácicos, lumbares o sacros (pero no cervicales) de
la medula, secundario a daño de los elementos neurales dentro del canal espinal.
Con paraplejia, la función de los brazos esta preservado, pero depende del nivel
de daño, el tronco, piernas y órganos pélvicos pueden estar afectados. Este
término es usado para lesiones de cauda equina y cono medular, pero no para
lesiones de plexo lumbosacro o daño de nervios periféricos fuera del canal
neural.

CUADRIPARESIA Y PARAPARESIA: El uso de este término es desalentado, son

usados en lesiones incompletas imprecisas.

DERMATOMA: Este término se refiere al área de piel inervada por axones

sensoriales dentro de cada segmento nervioso (raíz).

MIOTOMA: Este término se refiere a la colección de fibras nerviosas inervadas por

axones motores dentro del segmento nervioso (raíz).

NIVEL NEUROLÓGICO, NIVEL SENSORIAL Y NIVEL MOTOR: El primero de estos

términos se refiere al segmento más caudal de la medula espinal con función
sensorial y motora normal en ambos lados del cuerpo. De hecho, los segmentos en
que se encuentra la función normal a menudo se diferencian por un lado del cuerpo
en términos de la prueba motora y sensitiva. Por lo tanto, hay cuatro tipos de
segmentos diferentes probables para identificar el nivel neurológico, ej.: D -
sensorial, I - sensorial, D - motora, I - motora. En casos como este, se recomienda que
cada uno de los segmentos deba registrarse por separado y que un solo nivel no se
utilice, ya que en dichos casos esto puede ser engañoso. Cuando el termino de Nivel
Sensorial es usado, se refiere al segmento caudal mas distal con función sensorial
en ambos lados del cuerpo; el Nivel motor se define de forma similar en
relación a la función motora. Estos “niveles” se determinan por el examen
neurológico: 1) puntos clave sensoriales dentro de cada una de los 28 dermatomas
del lado derecho e izquierdo del cuerpo y 2) un músculo clave dentro de cada 10
dermatomas en el lado derecho e izquierdo del cuerpo.

NIVEL ESQUELÉTICO: Este término se refiere al nivel de mayor daño vertebral,

radiográficamente encontrado.

PUNTAJE MOTOR Y SENSITIVO: Resume el puntaje numérico que refleja el grado

de discapacidad asociado con lesión medular.

LESIÓN INCOMPLETA: Si la preservación parcial de la función motora y sensorial

debajo del nivel neurológico que incluye los segmentos sacros bajos, la lesión
se define como incompleta. La sensación sacra incluye la sensibilidad
mucocutánea como la sensación profunda. El examen de la función motora es la
presencia de la contracción voluntaria del esfínter anal externo al examen digital.

LESIÓN COMPLETA: Este término es usado cuando existe ausencia de la función

motora y sensitiva de los segmentos sacros.

ZONA PARCIAL DE PRESERVACIÓN (ZPP): Este término es usado, únicamente

en lesiones completas, se refiere a dermatomas y miotomas caudales al nivel
neurológico que permanece inervado parcialmente. El segmento más caudal con
alguna función sensorial o motora define la extensión del ZPP. Ese segmento se
debe registrar en un formulario de clasificación para la función sensorial y motora
bilateral. Por ejemplo, si el nivel sensorial derecho es C5, y alguna sensación se
extiende a C8, a continuación, “C8” se registra en el bloque de la ZPP sensorial
derecho.

EXAMEN NEUROLÓGICO

INTRODUCCIÓN

El examen neurológico tiene dos componentes (sensorial y motora), que son

descritos debajo por separado. Además, el examen neurológico tiene ambos
elementos requeridos así como también opcional, aún así recomendados. Los
elementos necesarios se utilizan para determinar el nivel sensorial / motor /
neurológico, en la generación de resultados para caracterizar el funcionamiento
sensorial / motor y determinar la integridad de la lesión. Las medidas opcionales,
aunque no se utiliza en la puntuación, puede añadir a la descripción clínica de un
paciente específico.

CUANDO EL PACIENTE NO ES EVALUABLE

Cuando algún punto clave sensorial o motor es no evaluable por alguna razón,
el examinador debe registrar como “NT” en lugar una puntuación numérica. En
estos casos, los resultados sensoriales y motores para el lado afectado del cuerpo, así
como el total de las puntuaciones sensoriales y motores, no se puede generar con
respecto a la lesión en ese punto en el tratamiento. Además cuando está asociado,
p. ej., lesión cerebral, lesión de plexo braquial, fractura, etc., interfiere con el examen
neurológico. El nivel neurológico aún se debe determinar con la mayor precisión
posible. Sin embargo, obtener las puntuaciones sensoriales/motoras y grados de
deterioro deberían ser diferidas para los exámenes posteriores.

EVALUACIÓN SENSORIAL: Elementos necesarios

La parte necesaria del análisis sensorial se realiza a través de la prueba de un punto

clave en cada una de los 28 dermatomas en el lado derecho e izquierdo del cuerpo.

En cada uno de estos puntos clave, se examinaran dos aspectos de la sensibilidad:

sensibilidad al pinchazo y al tacto suave. La apreciación del pinchazo y de tacto suave
en cada uno de los puntos clave por separado califica en una escala de tres puntos:
 0 = ausente

1 = afectada (parcial o apreciación alterada, incluye hiperestesia)

2 = normal

NT = no evaluable

La prueba de la sensación de pinchazo se realiza generalmente con un alfiler de

seguridad disponible, la prueba de tacto superficial se realiza con el algodón. En las
pruebas de apreciación de pinchazo, la incapacidad de distinguir entre sensación
sorda y aguda se clasifica como 0.

Los siguientes puntos clave deben ser evaluados bilateralmente para la sensibilidad
(ver Figura 1). Los asteriscos señalan que el punto está en la línea de medio-
clavicular.

Figura 1.

C2 - Protuberancia occipital

C3 - Fosa supraclavicular
 C4 - Superficie de la articulación acromioclavicular

C5 - Parte lateral de la fosa antecubital

C6 - pulgar, superficie dorsal, falange proximal

C7 - Falange media, superficie dorsal, falange proximal

C8 - Meñique, superficie dorsal, falange proximal

T1 - Parte medial de la fosa antecubital

T2 - Vértice de la axila

T3 - Tercer espacio intercostal*

T4 - Cuarto espacio intercostal (línea mamaria)*

T5 - Quinto espacio intercostal (entre T4 y T5)*

T6 - Sexto espacio intercostal (nivel de la apófisis xifoides)*

T7 - Séptimo espacio intercostal (entre T6 y T8)*

T8 - Octavo espacio intercostal (entre T6 y T10)*

T9 - Noveno espacio intercostal (entre T8 y T10)*

T10 - Décimo espacio intercostal (línea umbilical)*

T11 - Onceavo espacio intercostal (entre T10 y T11)*

T12 - Punto medio del ligamento inguinal

L1 - Mitad entre T12 y L2

L2 - Cara anterior del muslo medio

L3 - Cóndilo femoral medial

L4 - Maléolo interno

L5 - Dorso del pie en la superficie de la articulación metatarsofalángica

S1 - Talón lateral

S2 - Línea media de la fosa poplítea

S3 - Tuberosidad isquiática

S4-S5 - Área perianal (tomado como un nivel)

Además de las pruebas bilaterales de estos puntos clave, el esfínter anal externo debe
ser examinado a través de la inserción del dedo del examinador, la sensación
percibida debe clasificarse como presente o ausente. Cualquier sensación en el área
anal durante esta parte del examen significa que el paciente es sensorial incompleto.
EXAMEN SENSORIAL: Elementos opcionales

Para fines de evaluación de la lesión medular, los siguientes aspectos de la función

sensorial se define como opcional (aunque se recomienda) sentido de la posición y el
conocimiento de la presión profunda/dolor profundo. Si estos se examinan, se
recomienda que se clasifiquen según la escala sensorial dispuestos en el mismo
(ausente, alterado, normal). También se sugiere que sólo una articulación debe ser
probada en cada extremidad, se recomiendan del dedo índice y el dedo pulgar de
ambos lados derecha o izquierda.

EXAMEN DEL MOTOR: Elementos necesarios

La parte requerida del examen motor se completa a través de la prueba de

músculos claves (uno de la derecha y otro de la izquierda del cuerpo) en los 10
pares de miotomas. Cada músculo clave debe ser examinado en una secuencia
rostro caudal.

La fuerza muscular de cada músculo es valorado en una escala de 6 puntos:

0 = parálisis total

1 = contracción palpable o visible

2 = movimiento activo, en todo el rango de movimiento eliminando la gravedad.

3 = movimiento activo, en todo el rango de movimiento contra la gravedad.

4 = movimiento activo, en todo el rango de movimiento contra una resistencia

moderada.

5 = movimiento activo (normal), en todo el rango de movimiento contra una

resistencia máxima.

Los siguientes músculos deben ser examinados (bilateralmente) y graduada con la

escala definida anteriormente. Los músculos fueron escogidos debido a su
consistencia pues están inervados por los segmentos indicados y su facilidad de
evaluar en situaciones clínicas, dónde su evaluación en otra posición aparte del
decúbito supino puede ser contraindicada.

C5 - Flexores de codo (bíceps, braquial)

C6 - Extensores de muñeca (extensor radial largo y corto del carpo)

C7 - Extensores del codo (tríceps)

C8 - Flexor de los dedos (flexor profundo de los dedos) dedo medio

T1 - Abductor del dedo pequeño

L2 - Flexores de cadera (iliopsoas)

L3 - Extensores de rodilla (cuadriceps)

L4 - Dorsiflexores de tobillo (tibial anterior)

 L5 - Extensor largo del dedo

S1- Flexor plantar del tobillo (gastronecmio, soleo)

Además de las pruebas bilaterales de estos músculos, el esfínter anal externo debe
ser evaluado sobre la base de las contracciones alrededor de los dedos examinadores
y calificado como presente o ausente (es decir, entre sí o no en la hoja de resumen de
los pacientes). Si hay contracción voluntaria del esfínter anal, entonces el paciente es
motor incompleto.

EXAMEN DEL MOTOR: Elementos opcionales.

Para fines de evaluación de la lesión medular, se recomienda que otros músculos

pueden ser evaluados, pero sus calificaciones no se utilizan en la determinación de la
puntuación motora o el nivel de motor. Particularmente se sugirió los músculos
después de la prueba: (1) diafragma (por vía fluoroscópica), (2) deltoides, (3)
abdominales (vía signo de Beevor), (4) isquiotibiales mediales (5), aductores de la
cadera. Su fuerza ha de ser descrito como ausente, débil o normal.

PUNTUACIONES/NIVELES SENSORIALES Y MOTORAS

Puntuación sensorial y el nivel sensorial

Las pruebas requeridas genera cuatro modalidades sensoriales por dermatoma: D-

pinchazo, D-tacto ligero. I-pinchazo, I-tacto ligero. Como se indica en el cuadro
resumen adjunto, estos resultados se suman a través de los dermatomas y lado del
cuerpo para generar dos resultados sensoriales: Pinchazo y tacto ligero. La
evaluación sensorial proporciona un medio para documentar numéricamente cambios
en la función sensorial.

Por lo tanto, a través del examen sensorial, los componentes sensoriales

determinan el nivel neurológico (es decir, el nivel sensorial), zona de preservación
parcial y se obtiene el grado de deterioro.

Puntuación motora y nivel motor.

Las pruebas motoras requeridas genera dos grados motores por cada par de
miotoma: derecha e izquierda. Como se indica en el cuadro resumen adjunto, estos
resultados se suman a través de miotomas y los lados del cuerpo para generar una
puntuación resumen de un solo motor. La puntuación motora proporciona un medio
para documentar los cambios numéricos en la función motora.

Además, el examen motor es necesario porque a través de los componentes motores

se determinan el nivel neurológico (es decir, el nivel de motor), zona de preservación
parcial y seobtienen el grado de deterioro.

Determinación del nivel de motor: Consideraciones adicionales.

Así como cada segmento nervioso (raíz) inerva más de un músculo, muchos
músculos están inervados por más de un segmento nervioso (generalmente dos
segmentos, ver figura 2). Por lo tanto, la asignación de un músculo o un grupo
muscular (es decir, el músculo clave) para representar un solo segmento nervioso es
una simplificación, se utiliza con el entendimiento de que en cualquier músculo la
presencia de inervación de un segmento y la ausencia de inervación en otro
segmento resultara en un músculo debilitado.

Figura 2: Descripción esquemática de la inervación de cada uno de tres músculos

clave por dos segmentos nerviosos.

Por convenio, si un músculo tiene al menos una calificación de 3, se considera que

tienen inervación intacta por la inervación de los segmentos rostrales. Para
determinar el nivel motor, el siguiente músculo clave más rostral debe calificar como 5,
ya que se supone que el músculo debe tener dos segmentos de inervación. Por
ejemplo, si no hay actividad en el músculo clave C7 y el músculo de C6 es clasificado
como 3, entonces el nivel de motor para el lado de prueba es C6, siempre que el
músculo C5 se clasifica como 5.

El juicio de los examinadores es tomado como base para determinar si un músculo

durante las pruebas son menos de lo normal (5) pueden ser de hecho totalmente
inervado. Esto puede ocurrir cuando el esfuerzo total del paciente es inhibida por
factores como el dolor, el posicionamiento y la hipertonía o cuando la debilidad se
juzga que es debido al desuso. Si alguno de estos u otros factores impide estandarizar
las pruebas musculares, el músculo debe ser calificado como no evaluable (NE). Sin
embargo, si estos factores no le impiden al paciente realizar una contracción enérgica
y según el buen juicio del examinador es la que el músculo experimentaría
normalmente si no fuera por estos factores, puede ser calificado como 5.
En resumen, el nivel de motor (el segmento más bajo del motor normal de ---, que
puede diferir por un lado del cuerpo) es definido por el menor musculo clave que tiene
un grado de al menos 3, proporcionando a los músculos clave representados por
segmentos encima de ese nivel como normales (5).

Para los miotomas que no son clínicamente comprobables mediante un examen

muscular manual, es decir, C1 a C4, T2 a L1 y S2 a S5, el nivel de motor se presume
que es el mismo que el nivel sensorial. Si la sensación de un segmento es normal, la
función motora de dicho segmento se considera normal, si la sensación se ve
afectada, la función motora se considera deteriorada.

ESCALA DE DISCAPACIDAD ASIA

(Modificado de Frankel)

La siguiente escala es usada en la evaluación del grado de deterioro

A = Completa: No hay preservación de la función motora y sensorial en los

segmentos S4-S5.

B = Incompleta: La función sensorial pero no la motora esta preservada por

debajo del nivel neurológico incluido los segmentos sacros S4-S5.

C = Incompleta: La función motora esta preservada por debajo del nivel

neurológico, y más de la mitad de los músculos claves tienen grado
muscular menor a 3 (grados 0-2).

D = Incompleta: Función motora preservada por debajo del nivel sensorial, y

menos de la mitad de los músculos claves tienen grado muscular mayor o
igual de 3.

E = Normal: La función motora y sensitiva son normales.

Nota: Para que una persona reciba una calificación de C o D, él / ella debe ser
incompleta, es decir, tienen una función sensorial o motora en los segmentos sacros
S4-S5. Además, el individuo debe tener la contracción voluntaria del esfínter anal o
preservación de la función motora superior al número de niveles por debajo del nivel
del motor.

SÍNDROMES CLÍNICOS

Síndrome de Cordón Central

Una lesión, que ocurre casi exclusivamente en la región cervical, que produce
preservación sensorial sacra y una mayor debilidad en las extremidades superiores
que en las extremidades inferiores.

Síndrome de Brown-Sequard
Una lesión que produce relativamente una mayor pérdida propioceptiva y motora
ipsilateral y pérdida contralateral de la sensibilidad al dolor y la temperatura.

Síndrome de Cordón Anterior

Una lesión que produce una pérdida variable de la función motora y de la sensibilidad
al dolor y la temperatura, mientras se preserva la propiocepción.

Síndrome de Cono Medular

Lesión de la médula sacra (cono) y raíces nerviosas lumbares dentro del canal espinal,
que usualmente resulta en una vejiga, intestino y extremidades inferiores arrefléxicas,
con lesiones como en el B en la Figura 3. Los segmentos sacros de vez en cuando
pueden mostrar reflejos conservados, ej., reflejos bulbocavernoso y de la micción, con
lesiones como en A en la Figura 3.

Síndrome de Cauda Equina

Lesiones de las raíces nerviosas lumbosacras dentro del canal neural resultando
vejiga, intestino y extremidades inferiores arrefléxicas, con lesiones como en C en la
Figura 3.

Figura: 3
Normas Internacionales para la Clasificación de Lesión de Médula Espinal

Puntos Clave Sensitivos

C2 A 1 cm. lateral de la protuberancia

occipital en la base del cráneo. O
bien, puede ser localizado al menos
a 3 cm. detrás del oído.

C3 En la fosa supraclavicular, con la

línea medio clavicular.

C4 Sobre la unión acromioclavicular.

C5 Sobre el lado lateral (radial) de la

fosa antecubital, próxima al codo
(ver imagen debajo).

C6 Sobre la superficie dorsal de la

falange proximal del pulgar.

C7 Sobre la superficie dorsal de la

falange proximal del dedo medio.

C8 Sobre la superficie dorsal de la

falange proximal del meñique.

T1 Sobre el lado medial (ulnar) de la

fosa antecubital, próxima al
epicóndilo medial del húmero.

T2 En el ápice de la axila.
T3 En la línea medio clavicular y el tercer espacio intercostal, por palpación en el
tórax anterior se localiza la tercera costilla y debajo de este el tercer espacio
intercostal.

T4 En la línea medio clavicular y el cuarto

espacio intercostal, localizado a nivel de los
pezones.

T5 En la línea medio clavicular y el quinto

espacio intercostal, localizado al medio, entre
el nivel de los pezones y el nivel del apéndice
xifoides.

T6 En la línea medio clavicular, localizada a nivel

del apéndice xifoides.

T7 En la línea medio clavicular, a un cuarto de

distancia entre el nivel del apéndice xifoides y
el nivel del ombligo.

T8 En la línea medio clavicular, a mitad de la

distancia entre el nivel del apéndice xifoides y
el nivel del ombligo.

T9 En la línea medio clavicular, a tres cuartos de

distancia entre el nivel del apéndice xifoides y
el nivel del ombligo.

T10 En la línea medio clavicular, localizada en el

nivel del ombligo.

T11 En la línea medio clavicular, a la mitad entre

el nivel del ombligo y el ligamento inguinal.

T12 En la línea medio clavicular, sobre el punto

medio del ligamento inguinal.

L1 A la mitad entre los puntos claves sensoriales

para T12 y L2.

L2 Sobre el muslo anterior, en el punto medio

utilizado una línea imaginaria que une el
punto medio del ligamento inguinal y cóndilo
interno femoral.

L3 En el cóndilo interno femoral encima de la

rodilla.
L4 Sobre el maléolo interno.

L5 Sobre del dorso del pie en la

tercera unión metatarsofalángica.

S1 Sobre el lado lateral del calcáneo.

S2 En el punto medio del hueco

poplíteo.

S3 Sobre la tuberosidad isquiática o

el pliegue infraglúteo
(dependiendo si la piel puede
moverse hacia arriba, abajo o
lateralmente sobre el isquion).

S4/5 En el área perianal, a menos de 1

cm. lateral a la unión muco
cutánea.
Normas Internacionales para la Clasificación de Lesión de Médula Espinal

Músculos Clave Motores

C5 Flexores de Codo: Bíceps Braquial, Braquial.

Grado 3
Posición del paciente: Hombro
en rotación neutra,
flexión/extensión neutra y aducido.
Codo completamente extendido
con antebrazo en supinación.
Muñeca en flexión/extensión
neutra.
Posición del examinador:
Sujetando la muñeca.
Instrucciones para el paciente:
“Doble su codo e intente tocarse la
nariz”.
Acción: El paciente trata de
moverse para completar el rango
de movimiento de flexión de codo.

Grados 4 y 5
Posición del paciente: Hombro
en rotación neutra,
flexión/extensión neutra y aducido.
Codo en flexión de 90º y muñeca
en completa supinación.
Posición del examinador: Coloca
una mano anterior al hombro
estabilizándolo. Coge la cara
palmar de la muñeca y ejerce una
fuerza que arrastra con rumbo a la
extensión del codo.
Instrucciones para el paciente:
“Mantenga su brazo. No me deje
moverlo”.
Acción: El paciente resiste el jalón
del examinador y trata de
mantener el codo flexionado a 90º.
Grado 2
Posición del paciente: Hombro
en rotación interna y aducido con
el antebrazo situado encima del
abdomen, justo debajo del
ombligo. Codo en flexión de 30º.
El antebrazo y muñeca en
pronación/supinación neutra.
Posición del examinador:
Sujetando el brazo.
Instrucciones para el paciente:
“Doble su codo e intente tocarse la
nariz”.
Acción: El paciente trata de
moverse para completar el rango
de movimiento de flexión de codo.

Grados 0 y 1
Posición del paciente: El
paciente esta en posición de grado
2 con el hombro en rotación
interna y aducido. La palma y el
antebrazo ventral están situados
encima del abdomen. Codo en
flexión de 30º. El antebrazo y
muñeca en pronación/supinación
neutra. La suficiente flexión del
hombro debe permitirle al
antebrazo moverse cómodamente
sobre el abdomen.
Posición del examinador:
Sujetando el antebrazo con una
mano, mientras que la otra mano
palpa el tendón del bíceps en la fosa cubital. La masa muscular del bíceps braquial
puede ser palpada u observar su movimiento.
Instrucciones para el paciente: “Doble su codo e intente tocarse la nariz”.
Acción: El paciente intenta la flexión del codo a través del rango completo de
movimiento.

C6 Extensores de muñeca: Extensor radial largo del carpo, Extensor radial

corto del carpo.

Grado 3
Posición del paciente: Hombro en rotación neutra, flexión/extensión neutra y
aducido. Codo completamente extendido, el antebrazo en completa pronación y
muñeca en flexión.
Posición del examinador: Sujeta
con una mano el antebrazo distal
para posicionar la muñeca en
suficiente flexión para examinar.
Instrucciones para el paciente:
“Doble su muñeca arriba. Levante
sus dedos hacia el cielo raso”.
Acción: El paciente trata de
extender la muñeca para
completar el rango de movimiento.

Grados 4 y 5
Posición del paciente: Similar al
grado 3, excepto en la muñeca
que esta en completa extensión.
Posición del examinador: Sujeta
el antebrazo distal para estabilizar
la muñeca. Aplica presión sobre
los metacarpofalanges en
dirección descendente hacia la
flexión y la desviación cubital.
Instrucciones para el paciente:
“Mantenga arriba su muñeca. No
me deje empujarlo hacia abajo”.
Acción: El paciente resistirá el
empuje del examinador y trata de
mantener la muñeca en posición
de extensión completa.

Grados 0, 1 y 2
Posición del paciente: Ubica al paciente con el brazo descansando sobre la mesa de
examen. El hombro está en flexión /extensión neutra, rotación neutra y aducido. El
codo está completamente extendido. El antebrazo está en pronación/supinación neutra
y la muñeca completamente flexionada.
El paciente también puede ser situado con el hombro en flexión leve, rotación interna y
en aducción, con el brazo del paciente encima del abdomen. El codo es flexionado a
90º y el antebrazo esta en supinación completa. La muñeca esta flexionada.
Posición del examinador: Sujeta el antebrazo e indica al paciente que doble la
muñeca atrás hacia la extensión. Para detectar función, palpa los extensores radiales
de muñeca proximal a la muñeca, en la cara radial distal al antebrazo. Observe la
masa del músculo para el movimiento.
Instrucciones para el paciente: “Doble su muñeca atrás”.
Acción: El paciente trata de extender la muñeca para completar el rango de
movimiento en extensión.

C6 Sustitución Común del Músculo

La extensión de la muñeca puede ser imitada por la supinación del antebrazo y el uso
de gravedad. El examinador necesita asegurarse que el antebrazo esté en posición
correcta y estabilizada.

C7 Extensor de Codo: Tríceps.

Grado 3
Posición del paciente: Hombro
en rotación neutra, aducido y
flexión de 90º. El codo esta en
completa flexión con la palma de
la mano tocando la oreja.
Posición del examinador: Sujeta
el brazo arriba.
Instrucciones para el paciente:
“Enderece su brazo”.
Acción: El paciente trata
completar el rango de movimiento
entendiendo el codo.

Grados 4 y 5
Posición del paciente: Similar al grado 3, excepto el codo que esta a 45º de flexión.
Posición del examinador: Sujetando el brazo arriba. Agarra el codo y aplica una
resistencia en el antebrazo distal en dirección de la flexión del codo.
Instrucciones para el paciente: “Mantenga esta posición. No me deje mover su
codo”.
Acción: El paciente resiste la
presión del examinador y trata de
mantener la posición del codo en
45º de flexión.

Grado 2
Posición del paciente: Hombro
en rotación interna y aducido, con
el antebrazo situado encima del
abdomen. El antebrazo esta en
pronación/supinación neutra. El
codo esta en completa flexión. Al
comprobar el grado 2, al admitir la
suficiente flexión del hombro debe
permitirle mover libremente el
antebrazo sobre el pecho y el
abdomen.
Posición del examinador:
Sujetando el brazo del paciente.
Instrucciones para el paciente:
“Enderece su brazo”.
Acción: El paciente trata de moverse para completar el rango de movimiento de
extensión del codo.

Grados 0 y 1
Posición del paciente:
Manteniendo la posición del grado
2 con el hombro en rotación
interna y aducido con el antebrazo
situado encima del abdomen. El
antebrazo esta en
pronación/supinación neutra y el
codo esta en flexión de 30º.
Posición del examinador: Sujeta
el brazo. Para hallar función, palpa
el tríceps distal en su inserción en
el olécranon. El vientre del
músculo tríceps también puede
ser palpado y observado en su movimiento.
Instrucciones para el paciente: “Enderece su brazo”.
Acción: El paciente trata de completar la extensión del codo.

C7 Sustitución Común del Músculo

La extensión del codo puede ser imitado por la rotación externa del hombro, por la
rápida flexión del codo y luego relajarse, y con la espasticidad del tríceps. Estas
sustituciones pueden ser minimizadas mediante el mantenimiento de la posición
correcta durante la prueba, las instrucciones correctas al paciente, y evitar la flexión
del codo. La palpación del tríceps se debe hacer para confirmar que el paciente esté
usando el músculo correcto en la prueba.

C8 Flexor Largo de los Dedos: Flexor profundo de los dedos (dedo medio)

Grado 3
Posición del paciente: Hombro en rotación neutra, flexión-extensión neutra y
aducido. El codo esta en extensión completa con el antebrazo en completa supinación.
Muñeca en flexión-extensión neutra. Las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) e
interfalángicas proximales (IFP) serán estabilizadas en extensión.
Posición del examinador: Usando las dos manos sujeta la mano del paciente y
estabiliza la muñeca en posición neutra. Asegurar las articulaciones MCF e IFP estén
en extensión con ambas manos al mismo tiempo aislar el dedo medio a examinar.
Estabilizar la cara palmar de la tercera falange media con el pulgar de la mano
opuesta.
Como método alternativo, una mano puede ser utilizada para estabilizar en lugar de 2.
Las articulaciones IFP y MCF se estabilizan como se describió anteriormente, con el
pulgar ahora asegurar la falange media de la mano estabilizada.
Instrucciones para el paciente: “Doble la punta de su dedo medio”.
Acción: El paciente trata flexionar la articulación intefalángica distal para completar el
rango de movimiento en flexión.

Grados 4 y 5
Posición del paciente: Similar al grado 3, excepto la articulación IFD que esta en
flexión completa.
Posición del examinador:
Estabiliza la muñeca,
articulaciones MCF e IFP como en
el grado 3. Aplica presión con la
punta del dedo o con el pulgar en
contra de la falange distal del dedo
medio del paciente.
Instrucciones para el paciente:
“Mantenga la punta de su dedo en
posición doblada. No deje que la
mueva”.
Acción: El paciente trata de
mantener la posición de completa
flexión de la articulación IFD y
resiste la presión aplicada por el
examinador en dirección de la
extensión del dedo.

Grado 0, 1 y 2
Posición del paciente: Hombro
en rotación neutra, flexión-
extensión neutra y aducido. El
codo esta en extensión completa.
El antebrazo esta en pronación-
supinación neutra y la muñeca en
flexión-extensión neutra. Las
articulaciones MCF e IFP son
estabilizadas en extensión.
Posición del examinador:
Estabiliza la muñeca en neutro y
las articulaciones MCF e IFP en
extensión. Para rastrear función,
palpa los tendones del flexor largo
de los dedos u observa el movimiento de la masa muscular.
Instrucciones para el paciente: “Doble la punta de su dedo medio”.
Acción: El paciente trata de flexionar la articulación IFD, hasta completar el rango de
movimiento en flexión.

C8 Sustitución Común del Músculo

Cuando se valoran los grados 1 a 3, la muñeca debe ser cuidadosamente estabilizada.

El movimiento involuntario de la falange distal puede ocurrir en la presencia de
extensión activa de la muñeca. Este movimiento de tenodesis puede ser mal
interpretado como una contracción voluntaria del flexor largo de los dedos.
Mientras en el examen de grados 4 y 5, las falanges proximales deben estar bien
estabilizadas. Esto evitará una mala interpretación del movimiento de la falange distal
causado por la contracción de los músculos intrínsecos de la mano o el flexor
superficial.
T1 Abductor del Dedo Meñique: Abductor del meñique

Grado 3
Posición del paciente: Hombro en rotación interna, aducido y 15º de flexión. Codo
en flexión de 90º, antebrazo en pronación y muñeca en flexión/extensión neutra.
Posición del examinador: Sujeta la mano del paciente, cuidando asegurar que las
articulaciones MCF estén estabilizadas para impedir la hiperextensión.
Instrucciones para el paciente: “Aparte su dedo meñique de su dedo anular”.
Acción: El paciente trata de mover el dedo meñique hasta completar el rango de
movimiento en abducción.

Grados 4 y 5
Posición del paciente: Similar al
grado 3, excepto el dedo meñique
que esta en completa abducción.
Posición del examinador: Sujeta
la mano del paciente, cuidando
asegurar que las articulaciones
MCF estén estabilizadas para
impedir la hiperextensión. Usa el
dedo índice para aplicar presión
opuesta en el borde de la falange
distal del paciente.
Instrucciones para el paciente:
“Mantenga alejado su dedo
meñique de su dedo anular. No
me deje empujarlo hacia dentro”.
Acción: El examinador ejerce una
fuerza contraria presionando en el borde de la falange distal, el paciente trata de
resistir la fuerza del examinador y mantiene el dedo meñique completamente
abducido.
Grados 0, 1 y 2
Posición del paciente: Hombro en rotación neutra, flexión-extensión neutra y
aducido. El codo esta en extensión completa. El antebrazo esta en pronación completa
y la muñeca en flexión-extensión neutra. Las articulaciones MCF están estabilizadas.
Una posición alterna es con el hombro en rotación interna, aducida y flexión/extensión
neutra. El codo en flexión de 90º, el antebrazo y la muñeca están en flexión/extensión
neutra, y las articulaciones MCF están estabilizadas.
Posición del examinador: Estabiliza el dorso de la muñeca y la mano presionando
suavemente sobre el dorso de la mano. Se segura de que las articulaciones MCF
estén estabilizadas para prevenir la hiperextensión. Palpar el músculo abductor del
dedo meñique y observar el vientre muscular durante el movimiento.
Instrucciones para el paciente: “Aparte su dedo meñique de su dedo anular”.
Acción: El paciente intenta abducir el dedo meñique hasta completar el rango de
movimiento.

T1 Sustitución Común del Músculo

La extensión del dedo puede imitar la abducción del quinto dedo. La posición correcta
y la estabilización minimizarán este error.

L2 Flexores de Cadera: Iliopsoas

Grado 3
Posición del paciente: Cadera en
rotación neutra,
aducción/abducción neutra, con
ambos, la cadera y la rodilla en
flexión de 15 º.
Posición del examinador: Sujeta
la cara dorsal de la parte distal del
muslo y la pierna. No permitir la
flexión más allá de 90 º cuando se
examina lesiones toraco-lumbares
agudas causadas por estrés
cifótica ubicada en la columna lumbar.
Instrucciones para el paciente: “Levante su rodilla hacia su pecho hasta donde
pueda, intentando no arrastrar su pie en la mesa de examen”.
Acción: El paciente intenta flexionar la cadera a 90º de flexión.

Grados 4 y 5
Posición del paciente: Cadera en
flexión de 90º, con la rodilla
relajada.
Posición del examinador: Fije la
espina ilíaca antero-superior en el
lado contrario y coloque una mano
distal al muslo anterior, justo por
sobre la rodilla. La presión es
aplicada en dirección a la
extensión de cadera.
Instrucciones para el paciente: “Mantenga su rodilla en esta posición. No me deje
empujarlo hacia abajo”.
Acción: El paciente intenta resistir la presión del examinador y mantener la cadera
flexionada a 90º.

Grado 2
Posición del paciente: Paciente
colocado en posición donde
elimina la gravedad con la cadera
en la rotación externa y flexión de
45º. La rodilla es flexionada hasta
90º.
Posición del examinador:
Sujetando la pierna.
Instrucciones para el paciente:
“Intente llevar la rodilla hacia un
lado o intente flexionar el muslo
hacia el costado del cuerpo”.
Acción: El paciente intenta el movimiento de flexión de cadera a través del rango de
movimiento completo.

Grados 0 y 1
Posición del paciente: Colocar al
paciente en la posición de grado 3,
con la cadera en la rotación
neutra, aducción/abducción
neutra, la cadera y rodilla en
flexión de 15º.
Posición del examinador: Sujeta
el muslo para eliminar la fricción
mientras palpa los flexores
superficiales de cadera sobre la
espina ilíaca antero-superior.
Instrucciones para el paciente: Pida al paciente que “levante su rodilla hacia el
pecho lo más que pueda”.
Acción: El paciente trata de flexionar la cadera.

Nota: Para grado 1, el examinador esta palpando realmente los flexores de cadera
más superficiales, por ejemplo, sartorio y recto femoral en vez del ileopsoas. La
inserción del psoasilíaco es demasiado profunda para ser visto o sentido cuando sólo
posee grado 1 de fuerza. Al examinar a un paciente con una lesión traumática aguda
por debajo de T8, no debe permitirse la flexión pasiva o activa de cadera más de 90 º.
La flexión de más de 90 º puede producir una excesiva tensión cifótica de la columna
lumbar.

L2 Sustitución Común del Músculo

Cualquiera de los músculos del tronco que puede elevar o rotar la pelvis puede
engañar al examinador a pensar que los músculos flexores de la cadera están activos.
Esto podría incluir el recto abdominal, los músculos aductores, oblicuos o el cuadrado
lumbar. Con la palpación precisa, instrucciones correctas al paciente y la observación
de cualquier movimiento del tronco, esta sustitución se puede evitar.

L3 Extensores de Rodilla: Cuadriceps

Grado 3
Posición del paciente: Cadera en
rotación neutra,
aducción/abducción neutra y 15º
de flexión. La rodilla en 30º de
flexión.
Posición del examinador: Coloca
el brazo debajo de la rodilla a
examinar y el resto de la mano en
la parte distal del muslo del
paciente. Esto hace que la rodilla
a examinar se flexione aproximadamente 30 º.
Instrucciones para el paciente: “Enderece su rodilla”.
Acción: El paciente intenta enderezar la rodilla y lograr completar el rango de
movimiento en extensión.

Grados 4 y 5
Posición del paciente: Similar al
grado 3, excepto la rodilla que
esta en flexión de 15º.
Posición del examinador: Coloca
el brazo debajo de la rodilla a
examinar y el resto de la mano
sobre el muslo contrario del
paciente. Agarre la pierna a
examinar, justo por encima de los
tobillos.
Instrucciones para el paciente: “Mantenga esta posición. No deje que doble su
rodilla”.
Acción: El examinador ejerce una fuerza descendente para flexionar la rodilla
mientras el paciente trata de sujetar la rodilla en 15 º de flexión.

Grado 2
Posición del paciente: Cadera en
rotación externa y flexión de 45º.
La rodilla esta flexionada en 90º.
Posición del examinador:
Sujetando el muslo distal y la
pierna.
Instrucciones para el paciente:
“Enderece su rodilla”.
Acción: El paciente intenta
desplazarse a través del rango de
movimiento completo.

Grados 0 y 1
Posición del paciente: Coloque
al paciente con la cadera en
rotación neutra,
aducción/abducción neutra con
ambos cadera y rodilla en 15º de
flexión.
Posición del examinador:
Sujetando la pierna. Palpando el
tendón patelar o la masa muscular
del cuadriceps para descubrir
función. La masa muscular también puede ser observada por el movimiento.
Instrucciones para el paciente: “Enderece su rodilla”.
Nota: En esta posición, pida al paciente que empuje la parte posterior de la rodilla
hacia abajo, hacia la mesa de examen puede ser mejor para provocar señales de
contracción en el cuadriceps.
Acción: El paciente trata de enderezar la rodilla.

L4 Dorsiflexores de Tobillo: Tibial anterior

Grado 3
Posición del paciente: Cadera en rotación neutra, aducción/abducción neutra, con la
cadera y rodilla ligeramente flexionada. La mano se puede colocar debajo de la rodilla
de la pierna examinada para incorporar una ligera flexión. El tobillo esta en flexión
plantar.
Posición del examinador: Al lado del paciente. Cogiendo la pierna.
Instrucciones para el paciente: “Jale sus dedos del pie hacia arriba hacia su cabeza,
doblando su tobillo”.
Acción: El paciente intenta la
dorsiflexion de tobillo para
completar el rango de movimiento.

Grados 4 y 5
Posición del paciente: Similar al
grado 3, excepto el tobillo que esta
en completa dorsiflexión.
Posición del examinador: En
posición del grado 3, coloca la
mano en el dorso del pie y aplica
presión hacia abajo en dirección
de la plantiflexión.
Instrucciones para el paciente:
“Mantenga su tobillo en esta
posición. No me deje empujarlo
abajo”.
Acción: El paciente trata examinador de resistir al examinador y mantiene el tobillo en
completa dorsiflexión.

Grado 2
Posición del paciente: Cadera en
rotación externa y 45º abducción.
Rodilla flexionada y el tobillo esta
en completa flexión plantar.
Posición del examinador:
Sujetando la pierna.
Instrucciones para el paciente:
“Levante los dedos del pie hacia
arriba, tratando de doblar el
tobillo”.
Acción: El paciente intenta la
dorsiflexión del tobillo a través del
rango completo de movimiento.

Grados 0 y 1
Posición del paciente: Colocar la cadera en rotación neutra, aducción/abducción
neutra y flexión/extensión neutra. Rodilla en completa extensión y tobillo en ligera
flexión plantar.
Posición del examinador: Palpa
la pierna proximal inferior sobre el
vientre del músculo tibial anterior o
en el tendón del músculo tibial
anterior a su cruce por el tobillo
anterior. Observe el vientre
muscular durante el movimiento.
Instrucciones para el paciente:
“Lleve sus dedos del pie hacia
arriba hacia su cabeza, dejando
doblar su tobillo”.
Acción: El paciente intenta hacer dorsiflexión de tobillo.

L4 Sustitución Común del Músculo

La dorsiflexión del tobillo puede ser imitada por el extensor largo de los dedos,
especialmente el extensor largo del dedo gordo. La correcta estabilización y
observación con adecuada instrucción del paciente y la palpación puede eliminarse
esta sustitución.

L5 Extensor Largo de los Dedos del Pie: Extensor Largo del Dedo Gordo

Grado 3
Posición del paciente: Cadera en
rotación neutra,
aducción/abducción neutra y
flexión/extensión neutra. Rodilla
completamente extendida.
Posición del examinador: Al lado
del paciente. Cogiendo el pie.
Instrucciones para el paciente:
“Levante su dedo gordo arriba
hacia su rodilla”.
Acción: El paciente intenta mover
el dedo gordo del pie tratando de
completar el rango de movimiento.

Grados 4 y 5
Posición del paciente: Similar al
grado 3, excepto el pie que esta
en completa extensión.
Posición del examinador: A lado
del paciente. Coloque el pulgar en
la falange distal del dedo gordo del
pie y ejerza presión hacia abajo en
dirección a la flexión del pie.
Instrucciones para el paciente:
“Conserve su dedo del pie
levantado hacia arriba. No me deje empujarlo hacia abajo”.
Acción: El paciente trata de resistir al examinador y mantiene el dedo gordo en
completa extensión.

Grado 2
Posición del paciente: Cadera en
rotación externa y 45º abducción.
Rodilla en flexión. El tobillo y el
primer dedo del pie están
relajados, en posición neutra.
Posición del examinador:
Sujetando la pierna.
Instrucciones para el paciente:
“Levante su dedo gordo arriba
hacia la rodilla”.
Acción: El paciente intenta
extender el dedo gordo a través del rango completo de movimiento.

Grados 0 y 1
Posición del paciente: Colocar al
paciente en la posición de grado 3.
Posición del examinador: Sujeta
la pierna y palpa el tendón del
extensor largo del dedo gordo
buscando función.
Instrucciones para el paciente:
“Levante su dedo gordo arriba
hacia la rodilla”.
Acción: El paciente intenta
extender el dedo gordo.

L5 Sustitución Común del Músculo

La extensión del dedo gordo puede ser facilitada por la flexión plantar. Si un paciente
flexiona activamente todo el pie, la extensión pasiva del extensor largo del dedo gordo
se puede lograr durante la flexión plantar activa del pie. Este es un tipo de tenodesis
para el pie y se puede evitar mediante la estabilización adecuada para eliminar el
movimiento del pie y tobillo.
Otra posible sustitución L5 del músculo puede ocurrir cuando el paciente flexiona
activamente el dedo gordo del pie y luego se relaja. La relajación pasiva en posición
neutra puede ser percibida como una extensión activa.

S1 Plantiflexores de Tobillo: Grastrocnemio, Sóleo.

Grado 3
Nota: Para comprobar los grados 3-5 es significativamente diferente de lo que se
describe en los textos estándar del manual de prueba muscular.
Esta partida se requiere para examinar a los pacientes en decúbito supino.
Posición del paciente: Cadera en
rotación neutra y flexión de 45º,
con la rodilla en completa flexión y
tobillo en completa dorsiflexión.
Posición del examinador: Coloca
una mano detrás de la rodilla para
ayudar a estabilizar la pierna. La
otra mano la coloca debajo de la
planta del pie del paciente
empujando el pie hacia la
dorsiflexión. El talón del paciente
queda en reposo sobre la mesa de
examen.
Instrucciones para el paciente: “Empuje mi mano abajo con su pie y levante su talón
fuera de la mesa”.
Acción: El paciente empuja hacia abajo el antepié en la mano del examinador y
levanta el talón de la mesa de examen, para completar el rango de movimiento de
flexión plantar.

Grados 4 y 5
Posición del paciente: Cadera en
rotación neutra, flexión/extensión
neutra y aducción/abducción
neutra. Rodilla completamente
extendida y tobillo en plantiflexión
completa.
Posición del examinador: Coloca
una mano sobre la pierna distal,
mientras la otra mano agarra el pie
sobre la superficie plantar de los
metatarsianos. Aplica presión en
la parte inferior del pie en
dirección de la flexión dorsal.
Instrucciones para el paciente: “Mantenga su pie señalando hacia abajo. No me deje
levantarlo”.
Acción: El examinador presiona en la cara plantar de los metatarsianos en dirección
de la flexión dorsal.
El paciente intenta resistir al examinador, manteniendo el pie y el tobillo en flexión
plantar completa.

Grados 0, 1 y 2
Posición del paciente: Cadera en rotación externa y 45º de flexión. El tobillo
flexionado.
Posición del examinador: Sujeta la pierna. Para palpar rastros de función ya sea en
el vientre muscular del gastrocnemio o el tendón de Aquiles, u observar el vientre
muscular en el movimiento.
Instrucciones para el paciente: “Dirija sus dedos del pie hacia abajo como un
bailarín de ballet”.
Acción: El paciente intenta la
flexión plantar del pie a través del
rango completo de movimiento.

S1 Sustitución Común del Músculo

Monitorizar visualmente los flexores de cadera para asegurar que estos músculos no
estén siendo utilizadas para facilitar la flexión plantar.