Historia de la implantología
Los comienzos
Desde tiempos remotos el hombre intenta reemplazar los dientes perdidos.
Mucho se ha probado para lograrlo. Desde la colocación de clavos,
alambres, placas, raíces de plata, plomo, vidrio, etc. Pero recién podemos
decir que se trata de implantología o sea la reposición de dientes perdidos
mediante implantes dentales, cuando se empiezan a sentar las bases para
el avance de esta ciencia, lo que ocurre a comienzos del siglo XX.
Desde 1910 se empiezan a presentar distintos tipos de implantes dentales,
los que forman parte de la etapa empírica de la implantología, basándose
en la experimentación clínica, pero sin protocolo científico y prácticamente
sin éxito alguno. Aquí enunciamos algunos de los trabajos y profesionales
más destacados; pero es recién después de los años 60 en que Branemark
y sus colaboradores descubren accidentalmente la adhesión del titanio al
hueso y con eso su aplicación a la odontología.
Destacaremos entre ellos:
En 1910 el Dr. E. J. Greenfield introdujo en el alvéolo una cesta de iridio y
oro de 24 quilates a manera de implante dental. De sus experiencias, en
1915, Greenfield documentó las bases de la implantología moderna,
detallando normas sanitarias, de limpieza y esterilidad. Introduce nuevos
conceptos, como la importancia de la estrecha relación entre hueso e
implante dental, la que debe encontrarse firme antes de pasar a la
siguiente etapa. También describe el concepto de implante sumergido, la
necesaria curación del tejido bucal y la inmovilidad del implante dental
como requisito fundamental antes de pasar a la etapa de carga. Aconseja
un período de integración de 3 meses antes de afectar el implante dental
a sobrecargas.
Es un gran avance, pero a estos descubrimientos y avances les faltaba
encontrar el metal adecuado para el éxito de los tratamientos.
Durante la primera guerra mundial, se hicieron toda clase de injertos en
cirugía general, pero todos fracasaron.
En 1937, Venable y Strock publican su estudio sobre el tratamiento de
fracturas de huesos, con prótesis e implantes elaborados con Vitallium, un
nuevo material formado de cromo, cobalto y molibdeno.
Gracias a estos trabajos sobre prótesis óseas, los odontólogos adoptaron
la idea del uso del vitallium.
Se destacaron Dahl en Suecia, quien no pudo desarrollar sus trabajos por
no permitírselo las autoridades sanitarias del país, también aportaron sus
experiencias Strok de la escuela intraósea y el italiano Formiggini.
En Estados Unidos Gerschkoffr y Goldberg en 1948 publican el resultado
de la aplicación de implantes de vitallium. Pero en América no tuvo gran
difusión el desarrollo de implantes dentales para esa época.
Sin embargo sí avanzó en Europa, sobre todo en Italia y Francia en la
década del 50 con el desarrollo de implantes dentales yuxtaóseos.
En Italia Mazzini desarrolló un implante dental endoóseo, practicaba la
abertura en hueso, tomaba la muestra y colocaba una prótesis de tantalio.
Formiggini desarrolló un implante dental intraóseo que primero lo realizó
en tantalio y luego en vitallium.
Les siguió en importancia España, en esa época en Zaragoza, Vallespín
desarrollo un implante dental subperióstico. Incorporó avances que están
vigentes todavía hoy. Como ser la realización del corte afuera de la cresta
alveolar para que el implante quede totalmente cubierto. Por esta misma
época, en Madrid, Trobo Hermosa, desarrolló la técnica que el mismo
denominó “reimplantación inmediata de raíces aloplásticas metálicas” por
la cual realizaba una extracción cuidadosa, colocaba una amalgama en el
alveolo seco hasta el borde gingival donde luego fijaba un dispositivo para
retener la prótesis.
En 1956 en Madrid, Salagaray puso los primeros implantes dentales
yuxtaóseos, en 1957 modificó el diseño de los implantes intraóseos y en
1967escribió un libro sobre Conceptos fundamentales de
endoimplantólogía. En 1969 se funda la Sociedad Española de
implantología, una de las más antiguas del mundo.
En los años sesenta se destacó el trabajo de Linkow, desarrollador del
implante dental de rosca de Lew y el de hoja, siendo de aplicación hasta
la década de los ochenta.
En 1974, los españoles Salagaray y Sol van a Nueva York al Hospital Munt
Sinai, a dictar un curso de implantes dentales, se encontraron ahí con gran
cantidad de profesionales contrarios a sus ideas.
Otros desarrolladores de la técnica de implantes dentales son Santino
Surós con el desarrollo de un implante intraóseo. También Cosme Salomó
que diseñó un implante dental endoóseo de esfera.
Irigoyen y Borrel, diseñaron un implante de profundidad universal de acero
inoxidable y luego en 1980 desarrollan en cromo níquel, el implante dental
autorroscable y la lámina universal.
El gran descubrimiento
Desde 1952, el profesor Branemark y su equipo de colaboradores,
comienzan la investigación de estudios microscópicos de la médula ósea
en el hueso peroné y tibia de conejos, buscando mejorar la cura en los
traumatismos óseos. Para realizar el estudio se introdujo una cámara
óptica de titanio en el hueso del conejo, cuando se intenta retirarla, se
prueba que es imposible, pues el titanio se había adherido al hueso y el
tejido circundante se había mineralizado, siendo congruente con la
superficie del titanio. A partir de estas investigaciones, se empezó a hablar
de la oseointegración del titanio, y su uso en la odontología, comenzando
con pruebas con animales desdentados que terminaron con éxito y de aquí
la idea de crear raíces de titanio para introducirlas en el hueso y esperar
su fijación.
Lo destacado del trabajo del profesor Branemark es que hizo comprender
a todos el proceso biológico de cicatrización que se producía al introducir
un cuerpo extraño, siendo este particularmente de titanio.
En 1965 Branemark publica sus trabajos que demuestran que puede
lograrse la oseointegración y a partir de allí, la implantología tuvo un
avance exponencial. Esto se utilizó en el revolucionario sistema de
implantes dentales aprobados por la Universidad de Goteborg con gran
cantidad de pacientes aprobados.
En 1978 se celebra en Harvard una conferencia donde se muestran los
experimentos de los suecos de Goteborg, presidido por P I Branemark y T
Albrektsson.
En 1982 Branemark presenta en Toronto, Canadá, un implante dental de
titanio con forma de tornillo y su proceso de oseointegración, proceso
avalado con pruebas clínicas por más de 10 años.
En 1982, Adell, presenta los resultados de sus investigaciones clínicas de
casi 3000 implantes colocados en 370 pacientes, La mayoría de ellos con
procesos exitosos.
En la misma época Schroder desarrolla el concepto de anquilosis
funcional, que es lo mismo que la oseointegración. Con un equipo de
investigadores en Suiza, desarrolló un sistema de implantes dentales
denominado ITI Bonefit.
Por esto, tanto Branemark en Suecia como Schroder en Suiza,
paralelamente desarrollan la principal contribución a la implantología hasta
nuestros días.
También debemos nombrar a Shahaus, quien desarrolla en 1967 el
implante dental cerámico roscado.
Linkow desarrolla el implante dental Ventplant con tornillo autorroscable.
Luego en 1968, aparece el implante endoóseo en extensión realizado en
titanio y resistente a la corrosión, es conocido como implante laminar.
En 1970 Roberts y Roberts presentan el implante lámina de rama.
En 1971 Salomó diseña el implante dental de esfera, formado por un
vástago cilíndrico y una esfera.
En 1973 Grenoble coloca implantes dentales de carbono de vítreo.
En esta época en la Universidad de Alemania se desarrollan los implantes
Intra Móvil Zylinder, con implantes cilíndricos sin rosca pero con
tratamiento de superficie a base de plasma de titanio y con una punta
rompe fuerzas en la base del implante.
En el comienzo de la década de 1980, Calcitek Corporation desarrolla la
calcitita, que es una hidroxiapatita cerámica policristalina. Luego distintos
investigadores desarrollan implantes dentales de titanio recubiertos de
hidroxiapatita.
Con el transcurrir de la década de los noventa, ya la implantología se ha
difundido como una nueva disciplina quirúrgica dentro de la odontología.
Desde entonces el tratamiento con implantes dentales donde hay dientes
faltantes es un procedimiento muy común.
Consolidación ósea o reparación del tejido óseo:
fases
La consolidación ósea se da en 3 fases que siguen una de la otra. Éstas
son: inflamatoria y proliferativa, formación del callo de
fractura y remodelación.
Fase inflamatoria y proliferativa
Cuando un hueso sufre un impacto, absorbe junto con los tejidos
blandos circundantes la energía liberada. Si la cantidad de energía no
excede la capacidad de absorción de fuerzas del hueso no sucede
nada, pero si ésta energía es excesiva no será absorbida y se producirá
la fractura; lo que implica una hemorragia local y necrosis de las células
tanto óseas como de los tejidos blandos, que rodean la zona de fractura.
En éste momento ocurren los siguientes procesos:
Migración de células al foco de fractura por factores químicos
liberados en el momento del impacto.
Multiplicación de las células en respuesta a factores químicos
liberados por el impacto.
Acumulación de líquido en el espacio intercelular y aumento de
la permeabilidad capilar, que produce un edema entorno al foco
de fractura y todos los signos de la inflamación (rubor, dolor,
aumento de volumen, calor, impotencia funcional y deformidad).
Esta inflamación tiene como objeto limpiar el foco de tejidos
necróticos para facilitar la consolidación. Entre el 4º y el 21º día
van apareciendo brotes vasculares que van invadiendo el foco
de fractura, por lo que aumenta notablemente el aporte vascular
de la zona. Alcanzadas las 3 semanas este proceso se ralentiza.
Si durante esta primera fase se manipula el foco de fractura se nota
que los fragmentos rotan entre sí y se producen sonidos (crepitación)
debido al roce de los bordes óseos.
Formación del callo de fractura
Entre la segunda y la tercera semana comienza a formarse el callo
blando de fractura. Durante esta fase proliferan las células en el
periostio (capa más externa del hueso), en los tejidos blandos y en todo
el tejido vascularizado circundante; y comienzan a diferenciarse en
osteoblastos (células que formarán el nuevo tejido óseo), osteoclastos
(células que reabsorben y remodelan el hueso) y condroblastos (células
que crean tejidos cartílaginosos).
Las células del periostio proliferan rápidamente, buscando la unión de
los fragmentos de la fractura. Por ello, se forma un manguito perióstico
que envuelve el callo blando. En este momento puede manipularse la
fractura sin notar crepitación, ya que los fragmentos de hueso no se
mueven.
Cuando finaliza esta fase comienza la mineralización del callo,
producida al depositarse cristales de hidroxiapatita y al irse formando
un tejido osteoide que va a ser mineralizado. En este momento se forma
un tejido óseo muy primitivo, fibrilar y en forma de láminas que tiene
suficiente consistencia para que el foco de fractura sea estable, pero no
tiene capacidad de soporte de cargas. A medida que progresa la
mineralización, el tejido óseo va ganando rigidez. En cuanto a su
establecimiento se manifiesta por la desaparición de las
manifestaciones inflamatorias en el foco. Por ello, es el momento de
considerar la posibilidad de soporte de cargas.
Fase de remodelación
El proceso de consolidación finaliza con un remodelamiento adaptativo,
que puede durar meses o incluso años.
En este proceso de consolidación intervienen diversos factores: el
celular, de vascularización, los bioquímicos del organismo (hormonas,
vitaminas), factores bioquímicos locales (factores de crecimiento) y
factores biofísicos (mecánicos).
Si la zona lesionada no está vascularizada nunca se producirá
regeneración, ya que la elevada actividad metabólica que implica la
reparación tisular no puede llevarse a cabo sin el oxígeno contenido en
la sangre. Por ello, en ocasiones es necesario realizar injertos de hueso
vascularizado.
Además, existen hormonas (como la paratohormona, hormona del
crecimiento, estrógenos…), que tienen una influencia definitiva en la
formación del callo de fractura; igual que ciertas vitaminas como la C y
la D.
Infografía: claves sobre la consolidación de fracturas
Este es un esquema de los procesos de reparación de un hueso, mucho
más gráfico y fácil de entender:
Alteraciones de la consolidación
La tendencia espontánea tras la aparición de una fractura es a la
reparación. El proceso de consolidación de la fractura(2) comienza
inmediatamente, aunque en ocasiones se retrasa, produciéndose una
complicación conocida como el retraso o retardo en la consolidación; o
se detiene, produciéndose la falta de consolidación.
Una fractura se considera curada cuando clínicamente el paciente ya
no tiene movilidad de los fragmentos, cuando ya no hay posibilidad de
que tenga dolor al manipular el foco de fractura y cuando al realizar una
radiografía se encuentra que alrededor del foco de fractura hay
suficiente hueso nuevo.
Cuando se detiene a destiempo la consolidación no solo se detienen
todos los procesos celulares, sino que se cierra la medula de los
extremos de la fractura en los que comienza a formarse un tejido fibroso
denso, que puede conectar los dos extremos no consolidados,
formando una cavidad recubierta por una membrana que contiene
líquido sinovial. Esto es lo que se conoce como pseudoartrosis, por
tener la forma de una falsa articulación. Se puede observar el
movimiento de los extremos del foco de fractura.
Osteointegración
Publicado el: 19 de Septiembre de 2016
La osteointegración se define como la una unión directa, estructural y
funcional, sin tejido periodontal alrededor entre el implante dental y el
hueso alveolar.
Fases de la osteointegración
La osteointegración se divide en tres fases:
1. Formación del hueso reticular, desde el primer día hasta la 4º o 6º
semana.
2. Adaptación de la masa ósea a la carga, en el segundo mes.
3. Adaptación de la estructura ósea a la carga, del [Link] mes y durante
toda la vida.
Según la European Association for osseointegration la regeneración
de hueso alrededor de los implantes puede lograrse en una variedad de
casos clínicos empleado materiales de injerto óseo.
Biología de la osteointegración de los implantes dentales
La osteointegración de los implantes dentales es una conexión directa,
estructural y funcional entre el hueso vivo y la superficie de un implante
sometido a carga funcional, sin capas de tejidos blandos interpuestas entre
diente e implante de titanio.
El diente y el hueso se unen a través del ligamento periodontal y la lámina
propia del hueso. La osteointegración de los implantes, en cambio, se unen
al hueso de manera directa, sin ligamento periodontal.
No obstante en la osteointegración, no hay un 100% de conexión con
hueso, sino que es un proceso por el cual se logra una fijación rígida,
clínicamente sintomática, de material aloplástico y que se mantiene en
hueso durante la carga funcional de la masticación.
La biología de la osteointegración está relacionada con el tiempo. Esto
quiere decir que durante las primeras 3-4 semanas después de haber
colocado el implante de titanio, no hay signos de osteointegración alguna.
Tres meses después, ya se ha producido contacto entre el hueso y el
implante dental, y hay una mayor resistencia a la fuerza de tracción, que
irá aumentando más a los 6 y 72 meses.
Según estos datos podemos concluir que los implantes de titanio no son
muy estables durante las primeras semanas y, por lo tanto, debemos
colocar la carga protésica pasados como mínimo tres o cuatro meses
después de la cirugía implantológica.
Además en la osteintegración debemos tener en cuenta la densidad ósea,
porque no tiene la misma estabilidad un implante dental colocado en la
mandíbula, que uno colocado en zona de molares superiores.
Para obtener una buena osteointegración debemos controlar los
siguientes factores básicos:
1. La biocompatibilidad, el diseño y las condiciones de la superficie del
implante de titanio.
2. El estado del lecho del hueso.
3. La técnica quirúrgica de inserción.
4. Las condiciones de carga protésica que aplicamos posteriormente.
Tipos de hueso para implantes dentales
Los tipos de hueso para implantes dentales son importantes a la hora de
planificar un tratamiento de implantología en clínicas Propdental, ya que el
implantólogo especialista tiene en cuenta el tipo y la calidad de su hueso antes
de realizar un procedimiento implantológico rehabilitador.
Para la clasificación del tipo de hueso de un paciente que se somete a un
tratamiento implantología actualmente se emplea la clasificación de Branemark
y Alberktsson que estudiaron tanto la calidad del hueso (densidad) como la
cantidad de hueso (grado de reabsorción del reborde alveolar).
Cantidad de hueso
La cantidad de hueso se valora en función de la reabsorción ósea existente y
se clasifica en las siguientes categorías:
Hueso tipo A: Cresta alveolar casi completa. Existe una reabsorción
insipiente del proceso alveolar.
Hueso tipo B: Reabsorción mínima de la cresta alveolar. Existe una
reabsorción del proceso alveolar moderada.
Hueso tipo C: Reabsorción completa de la cresta alveolar hasta el arco
basal. Existe una marcada reabsorción del proceso alveolar.
Hueso tipo D: Reabsorción insipiente del arco basal. El proceso alveolar
ha desaparecido, comenzando a existir una reabsorción insipiente del
hueso basal.
Hueso tipo E: Reabsorción extrema del arco basal. Es el caso extremo
en el que ya existe una reabsorción acusada del hueso basal.
Foto: del libro Manual de implantología
Calidad de hueso por Lekholm & Zarb
La calidad de hueso se valora en función de la densidad ósea existente y se
clasifica en las siguientes categorías:
Hueso tipo 1: El hueso se compone casi exclusivamente de hueso
compacto. La mayoría del hueso maxilar es compacto y homogéneo. Lo
que significa que asi todo el hueso es compacto y homogéneo.
Hueso tipo 2: Hueso compacto ancho rodeado de hueso esponjoso
denso. Una gruesa capa de hueso compacto rodea un núcleo de hueso
esponjoso, denso y con buena trabeculación. Lo que significa una
gruesa capa de hueso compacto rodea un núcleo de alta densidad de
hueso trabecula.
Hueso tipo 3: Cortical delgada rodea hueso esponjoso denso. El hueso
cortical periferico se encuentra adelgazado, rodeando a un hueso
medular de buena densidad y trabeculación. Lo que significa una fina
capa de hueso compacto rodea un núcleo de alta densidad de hueso
trabecular de favorable resistencia.
Hueso tipo 4: Cortical final hueso esponjoso poco denso. El hueso
cortical es muy fino, y rodea a un hueso esponjoso de mala calidad y
poco denso. Lo que significa una muy fina capa de hueso cortical rodea
un núcleo de baja densidad ósea trabecular.
La pérdida de los dientes, por caries y enfermedad periodontal como causas
más frecuentes, conlleva el inicio de un proceso natural de reabsorción de la
cresta alveolar, que es casi siempre independiente de la edad, sexo o el
estado de salud del paciente.
Esta reabsorción es cuatro veces mayor en mandíbula que en el maxilar
superior, y es más rápida entre los primeros 6 meses y dos años
postextracción, aunque puede prolongarse durante el resto de la vida y verse
incrementada por la compresión producida por el uso de prótesis removibles.
Por otra parte, el volumen y densidad ósea puede verse alterada por el propio
envejecimiento y afecciones como la osteoporosis, sobre todo a partir de los 50
años, donde se ha demostrado que la pérdida por año del contenido mineral
óseo es mayor en las mujeres que en los hombres.
Tipos de hueso en implantología
Cuando valoramos el paciente que acude al dentista de la clínica Propdental
para colocación de implantes dentales, podemos clasificar 4 tipos de hueso
para implantes según su disponibilidad.
Hueso clase A (Hueso abundante)
La clase A con hueso abundante a menudo se forma pronto tras la extracción
dental. Este hueso abundante permanece durante unos pocos años, aunque la
altura del hueso interseptal se reduce y la anchura original de la cresta
disminuye en más de un 30% en los dos primeros años.
Este hueso se caracteriza por:
1. Anchura mayor a 6 mm.
2. Altura mayor a 12 mm.
3. Longitud medio distal superior a 7 mm.
4. Angulación de la carga oclusal menor a 25·.
5. Altura del espacio para la corona aproximadamente 15 mm.
Hueso clase B (Hueso casi suficiente)
Según se produce la reabsorción ósea, disminuye la dimensión transversal
disponible del hueso.
Esto ocurre sobre todo a expensas de la cortical vestibular, puesto que es más
fina que la bucal, especialmente en el sector anterior. Se estima que tras la
extracción o pérdida de la pieza dental existe una pérdida transversal de un
25% el primer año y de un 40% durante los tres primeros años.
En estos casos la cresta ósea muchas veces es insuficiente para implantes con
forma de raíz de 4 mm de diámetro. Este hueso de división B ( a veces descrito
como una atrofia leve-moderada), se mantiene estable durante unos quince
años en la mandíbula anterior, sin embargo, en sectores posteriores
mandibulares, la reabsorción en altura es 4 veces más rápida.
En el maxilar posterior la reabsorción es máxima (la más rápida en las
superficies ósea intrabucales), a lo que se une la expansión del seno maxilar
edéntulo. El resultado de todo esto es que los sectores posteriores muestran
una altura insuficiente antes que los anteriores.
Hueso clase C (Hueso comprometido)
El reborde de clase C (Hueso comprometido) es deficiente en una o más
dimensiones (anchura, altura o angulación), independientemente de la posición
del implante dental en el área edéntula.
El patrón de reabsorción se produce primero en anchura y posteriormente en
altura. Como consecuencia de esto, a pesar que la altura se mantiene, el
reborde de clase B se reabsorbe en anchura hasta que resulta inadecuado
para cualquier diseño con implantes dentales.
El hueso de clase C se puede también describir como una atrofia moderada
avanzada.
El hueso de clase C se caracteriza por:
1. Anchura de 0 a 2,5 mm.
2. Altura inferior a 12 mm.
3. Angulación de la carga oclusal superior a 30·.
4. Espacio disponible para la corona en altura superior a 15 mm.
Hueso clase D (Hueso deficiente)
La reabsorción ósea a largo plazo puede producir una pérdida completa del
reborde residual acompañado de una atrofia del hueso basal. La atrofia intensa
se corresponde con el reborde clínico de clase D.
El hueso de clase D cumple:
1. Pérdida de hueso basal.
2. Maxilar plano.
3. Mandíbula con espesor de lapicero.
4. Más de 20 mm de altura de corona.
Injertos oseos
resumen
El empleo de injertos óseos como alternativa de reconstrucción de defectos óseos,
ya sean congénitos u ocasionados como traumatismos, secuelas oncológicas e
infecciosas, tienen como finalidad restablecer la integridad anatómica y funcional de
una estructura alterada. Durante décadas, los investigadores se han dado a la tarea
de encontrar en los injertos ciertas características que respondan a cada una de las
necesidades de reconstrucción; este hecho a llevado a estudiar y comparar los
beneficios de algunas estructuras óseas potencialmente donadoras, que
incrementen las probabilidades de éxito del tratamiento y disminuyan
considerablemente los posibles riesgos y complicaciones durante la toma del
injerto. De igual manera, se han estudiado diversos materiales implantológicos, sin
embargo, estos no poseen la capacidad natural de inducir el proceso de
regeneración ósea, haciendo de ellos materiales inertes biocompatibles de "relleno",
que no sustituyen las características de los injertos, pero utilizados conjuntamente
si así se requiere, pueden mejorar los resultados. El presente trabajo plantea la
utilización de injertos óseos como una alternativa viable, efectiva y actual en
materia de reconstrucción.
Palabras clave: Injertos, injertos óseos, complejo cráneo-facial, huesos, cresta
ilíaca, costilla
El primer indicio del empleo de injertos óseos para la reconstrucción de defectos
óseos data de 1668, cuando Van Meekren trasplantó hueso heterólogo de un perro
al hombre para restaurar un defecto en el cráneo. En 1809 Merrem, realizó el
primer trasplante de injerto autólogo óseo con éxito. En 1878 Macewen, según se
informa, trasplantó con éxito un hueso alogénico en humanos. En
1891 Bardenheur fue el primero en realizar un injerto de hueso autólogo a la
mandíbula. En 1908, Payr describió el uso de trasplantes libres de tibia y costilla.
En 1938 Orell produjo un material de injerto de hueso bovino por medio del uso de
álcalis fuerte, y en 1942 Wilson, creó un banco de huesos usando técnicas de
congelación.
De acuerdo con los resultados obtenidos de estas investigaciones, se realizó la
clasificación actual de injertos de acuerdo con su origen y estructura, con el
propósito de establecer algunas de sus características más importantes, que
permitan al cirujano realizar la elección adecuada basado en las necesidades
estructurales y funcionales requeridas. Según estos criterios, los injertos han sido
clasificados en:
Autólogos (autoinjertos): este tipo de injerto se compone por tejido tomado
del mismo individuo, y proporciona mejores resultados, ya que es el único
que cumple con los 3 mecanismos de regeneración ósea (osteogénesis,
osteoinducción y osteoconducción), además evita la transmisión de
enfermedades y el rechazo inmunológico.
Homólogos (aloinjertos): se componen de tejido tomado de un individuo de
la misma especie, no relacionado genéticamente con el receptor; cuenta con
capacidad osteoinductiva y osteoconductora, y según Betts "se comporta
como una estructura que permitirá la neoformación ósea a partir del
remplazo gradual que sufre el injerto por el hueso del huésped, haciendo
este proceso lento y con considerable perdida de volumen".1 Existen 3 tipos
de aloinjertos óseos: congelados, desecados (liofilizados) y
desmineralizados.
Isogénicos (isoinjertos): se componen por tejido tomado de un individuo
genéticamente relacionado con el individuo receptor.
Heterólogos (xenoinjertos): se componen de tejido tomado de un donador
de otra especie, además clínicamente no son aceptables debido a su gran
antigenicidad.1-4
En cuanto a su estructura, los injertos óseos pueden ser: corticales y esponjosos;
cada uno posee determinadas características y cualidades. La estructura cortical
produce un buen relleno mecánico debido a su composición, ya que se puede
adaptar y contornear fácilmente. Para su óptima función debe ser correctamente
fijado al lecho receptor, por medio de placas o tornillos a presión; la estructura
esponjosa se fusiona más rápidamente al lecho receptor debido a que los grandes
espacios abiertos que presenta, permiten una rápida revascularización propiciando
la neoformación ósea; sin embargo, tiene ciertas limitantes, ya que no tiene
suficiente resistencia mecánica para tolerar tensiones en defectos de gran tamaño.
Es por ello que la unión natural de una lámina cortical y esponjosa proporcionan
mejores resultados colocando la porción trabecular contra el huésped y la cortical
hacia la superficie externa. Sin embargo, se han considerado otras variedades de
injertos óseos, tales como: médula, partículas, y pasta de hueso, entre otros.
Los injertos óseos son los únicos que tienen la particularidad de inducir de manera
natural el proceso de regeneración ósea, que ocurre a partir de estos 3 mecanismos
básicos:
Osteogénesis: depende exclusivamente de la supervivencia de las células
trasplantadas, principalmente de los preosteoblastos y osteoblastos. Se
origina principalmente en hueso esponjoso, debido a su rápida
revascularización, que puede ser completa a las 2 semanas, mientras que en
el cortical puede llevar varios meses.
Osteoinducción: se inicia por medio de la transformación de células
mesenquimales indiferenciadas perivasculares de la zona receptora, a
células osteoformadoras en presencia de moléculas reguladoras del
metabolismo óseo. Dentro de estas moléculas cabe destacar el grupo de las
proteínas morfogenéticas, pero también se encuentran otra serie de
proteínas implicadas en el metabolismo óseo, como son el PDGF16, 17,
FGF18, 19, IGF20, 21, 22, 23, 24, 25, EGF26, 27, TGF14, 15 y VEGF15. La
fuente de estas proteínas son los injertos autólogos, el plasma rico en
factores de crecimiento y las proteínas morfogenéticas obtenidas mediante
técnicas de ingeniería genética. La proteína morfogenética, que se deriva de
la matriz mineral del injerto, es reabsorbida por los osteoclastos y actúa
como mediador de la osteoinducción; esta y otras proteínas deben ser
removidas antes del inicio de esta fase, que comienza 2 semanas después
de la cirugía y alcanza un pico entre las 6 semanas y los 6 meses, para
decrecer progresivamente después.4-6
Osteoconducción: es un proceso lento y prolongado, donde el injerto tiene la
función de esqueleto. Este tipo de curación predomina sobre todo en los
injertos corticales, donde el injerto es progresivamente colonizado por vasos
sanguíneos y células osteoprogenitoras de la zona receptora, que van
lentamente reabsorbiéndolo y depositando nuevo hueso.
Las 3 fases (osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción), ocurren
simultáneamente siempre y cuando se trate de un injerto autólogo trabecular,
cortico-trabecular o cortical. El hueso trabecular induce el proceso de osteogénesis.
El cortico-trabecular además de ser útil para la reconstrucción anatómica, provee la
mayor parte de la proteína osteogénica, de gran importancia en la segunda fase de
la cicatrización ósea. La cortical sola como injerto provee una estructura muy
resistente, para su cicatrización se da únicamente la fase de osteoconducción,
además puede actuar como barrera de invasión del tejido blando, comportándose
de manera similar a una membrana microporosa utilizada para la regeneración
ósea guiada. 5,7
