Optometría Pediátrica y Geriátrica

Departamento de optometría

Centro de ciencias de la salud

Ángulo Hirschberg

Por:

Pedroza Escorcia Geovana Allowette

Aguascalientes, Ags. A 19 de octubre de 2010

 MÉTODO HIRSCHBERG
Dentro de la carrera de optometría se encuentran varias ramas: lentes de
contacto, patología, refracción, visión baja y estrabismo. Esta última
encargada de terapia visual para pacientes con estrabismo, es decir, con
alguna desviación en sus ojos; en lo que trata de ayudar al paciente es en su
funcionamiento sensorial y también en el alineamiento visual, el éxito de las
terapias requiere de compromiso del paciente y motivación, es nuestro
deber como profesionales de la salud el poder ayudar a nuestro paciente por
medio de técnicas de terapia para estimular las áreas de la retina y
provocar un alineamiento. Una de las consideraciones más importantes en
los casos de estrabismo es el tiempo de inicio pues nos ayudara para saber
cuál es el pronóstico del paciente.

HISTORIA CLINICA DE UN PACIENTE ESTRABICO

*INTERROGATORIO:
- ¿Cuándo fue la primera vez que se observó alguna alteración ocular?
- ¿Cual fue el ojo que se desvía?
- ¿Cuál es la dirección de la desviación?
- ¿Frecuencia o trabajos en los que se presenta la desviación?
- ¿Qué fue lo primero que se observó?, ha tenido algún cambio desde que se
observó la primera vez? (mejor, peor o igual)
- ¿Ha recibido algún tratamiento o cirugía? ¿Cual fue?

* MÉTODOS PARA AYUDAR A DETERMINAR LA EDAD DE INICIO:

- Revisión temprana.- Sobre todo si los padres conocen algún antecedente
familiar
Relacionado con estrabismo el patrón genético si el padre lo tiene es
muy probable que los hijos lo hereden, la sospecha de estrabismo por
características físicas puente nasal ancho, distancia interpupilar, chica
cara ancha. Pedir a los padres fotografías del niño en diferentes edades.

* EL TIEMPO DE INICIO SE CLASIFICA EN:

- Congénito: Antes de los 6 meses-1 año (infantil)
- Adquirido: después de un año

*LA EDAD DE INICIO:

Entre más temprano se inicie un estrabismo, mayor será la alteración del

sistema binocular por una anormalidad en el desarrollo.

*TIPO DE INICIO:

Gradual: Situación benigna

Repentino: mayor motivo de alarma, lo cual requiere de encontrar la causa

inmediatamente, ya que puede ser traumatismo, problema vascular o patología
sistémica.
MÉTODOS PARA LA EVALUACIÓN REFRACTIVA (REFRACCIÓN DE
MANERA MONOCULAR)

a.- Retinoscopía Estática

b.- Retinoscopía de Mohindra.

c.- Retinoscopía con Ciclopléjico.

EVALUACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL:

Valorar la agudeza por separado.

EVALUACIÓN DE LA FIJACIÓN MONOCULAR

La evaluación de fijación en un paciente estrábico lo podemos hacer bajo

diferentes métodos, uno de ellos:

ÁNGULO KAPPA:

Es formado por la línea de visión y el eje corneal pupilar la cual no es paralela.

Se realiza mediante la iluminación de los ojos con un transiluminador de

manera monocular.

RESULTADOS:

El Angulo kappa positivo (endo) se asocia con un desplazamiento en sentido

temporal de la fóvea y una orientación hacia afuera del ojo fijador,
normalmente existe un ángulo kappa positivo fisiológico con la fóvea en
posición temporal respecto al centro del polo posterior y el ojo estará desviado
un poco hacia afuera de la fuente de luz.

El ángulo kappa negativo (exo) se debe a un desplazamiento nasal de la fóvea

hacia el nervio óptico, es decir, el ojo dará un giro hacia adentro y da una
desviación en sentido temporal.

Si no existe desviación estrábica los reflejos en binocular están en la misma

posición que monocularmente.

EVALUACIÓN DE LA DESVIACIÓN OCULAR.

Es muy importante para el examinador encontrar la desviación ocular del

paciente estrábico ya que esta serie de pruebas nos ayudara a un buen
diagnostico. A continuación se describe uno de los métodos más utilizados en
niños.

ÁNGULO HIRSCHBERG

Es una prueba cuantitativa que tiene como finalidad encontrar el

ángulo de desviación en estrabismo, mediante la proyección de luz

a cierta distancia, observando los reflejos cornéales.

PROCEDIMIENTO:

1.-Se realiza proyectando una luz focal enfrente del paciente, puede

ser con la luz del transiluminador o cualquier fuente de luz que

llame la atención del niño.

2.-A una distancia de 30-45cm, se recomienda en condiciones

escotópicas para una mayor claridad de los reflejos.

3.-Se observa en donde cae el reflejo de manera monocular y

después binocular.

Es importante mencionar que el test de Hirschberg en niños es muy

relativo, pues es muy difícil llamar la atención del niño y que no se

mueva, pues como estimulo podíamos utilizar la luz del

transiluminador si no conseguimos la atención utilizar un muñeco,

de tal manera que la luz salga por la boca del muñeco, reducir la

iluminación ambiental también nos ayudaría, tapando con nuestro

dedo la fuente de iluminación de tal manera que se vea como si

parpadeara así llamará su atención.

Mencionar al niño que la luz es la vela de un pastel que trate de

apagarla y nosotros a su vez simular como tal.

Cuando el iris del paciente es oscuro es más fácil identificar la

localización de los reflejos, de forma simultánea se podrá realizar el

test de Bruckner a una distancia de 1 m. Para interpretar el ángulo

Hirschberg es necesario medir el ángulo lambda (ángulo kappa) esto

es decir tapar de manera alternante un ojo y luego el otro para así

observar de manera monocular los reflejos.

Una vez hecho el test de Hirschberg se sabrá la dirección de la desviación, y

relativamente el ángulo:

RESULTADOS:

En las figuras se muestra como ejemplo una endoforia con diferente

ángulo de desviación:

(A)Si el reflejo cae en 0° el ojo estará en orto (centro de la pupila) o

un poco nasal será normal.

(B)Si el reflejo cae en 15° cae en el borde pupilar

(2mm)

(C)Si el reflejo esta a la mitad de recorrido entre

el borde pupilar y limbo (30°-5mm)

(D)Si el reflejo esta en el limbo esto quiere decir

45°+6mm)

(1 mm de desplazamiento equivale a 70)

**Ejemplo: 2mm de endoforia (+)=40 D=15° (según el autor)**

Diferentes autores aquí proponen el equivalente a 1mm de

Desviación:

David Pickwell 1maneja el equivalente a 20D, otros como: Borrás

García2, Theodore Grosvenor 2, Bruce de Moore3, mencionan que el

equivalente a 1mm de Desviación es 22 D

Las siguientes pruebas las podríamos realizar tomando en cuenta Hirschberg

de manera simultánea:
PRUEBA DE KRIMSKY

Para así medir la magnitud de la desviación, especialmente útil en niños con

ceguera o ambliopía profunda. Se toman en cuenta
los resultados de Hirschberg. Se coloca un prisma
base contraria a la desviación en el ojo dominante
o fijador (no desviado) y se incrementa el poder
hasta que el reflejo del ojo desviado, se mueve a
una posición igual a la del ojo fijador, la cantidad
de prisma utilizado para el movimiento es la
magnitud de la desviación.

RESULTADOS:

Si un paciente tiene una endotropia el prisma se colocará en base contraria, es

decir, base temporal hasta encontrar el valor o cantidad de prisma colocado
para una alineación en los reflejos.

En casos de estrabismo también una de las pruebas que se utilizan para saber
cuál es el ojo con desviación es el siguiente test:

PRUEBA DE BRUCKNER

Es útil para niños muy pequeños

Útil en pacientes con iris oscuro. El niño observa una luz de oftalmoscopio a 1
m. de distancia lo suficientemente amplia para iluminar ambos ojos. El
examinador evalúa la posición, color y brillantez de los reflejos pupilares y los
compara. El ojo con más brillo en el reflejo es el desviado, Estrabismos de poca
magnitud pueden determinarse por este método, no es posible cuantificar el
ángulo de estrabismo al menos que se observen los reflejos por el test de
Hirschberg al mismo tiempo.

RESULTADOS:

Brillantez igual = ausencia de estrabismo

Brillantez mayor en un ojo que en otro = estrabismo

Se podrían dar falsos positivos con este test como

consecuencia de opacidades, anomalías del polo posterior,
anisocoria o una falsa anisometropia, pupilas dilatadas,
leucomas.

Por lo anterior mencionado el test se realizará después de

la dilatación bajo ciclopléjico. Se recomienda no utilizar este test antes de los
ocho meses de edad.
Se concluye que en un paciente estrábico, en este caso un niño, el pronóstico
dependerá de muchos valores que nos estarán arrojando las diferentes pruebas
ya descritas, en especial nos enfocamos a la prueba de Hirschberg que por su
forma de realizarla es una de las pruebas más comunes en niños, por sus
resultados rápidos, es importante mencionar que en esta prueba tendremos que
hacer diferentes maniobras para así tener la atención del niño y no obtener
falsos positivos.

*BIBLIOGRAFIA:

Anomalías de la Visión Binocular Investigación y Tratamiento

David Pickwell, 2 da Edición. España 1996 Pag.21-25

Visión Binocular Diagnostico y Tratamiento

Autor: Borrás García, Alfaomega Pag.201-205

Primary Care Optometry

Theodore Grosvenor Anomalies of refraction and Binocular Vision 3era Edition

1996

Eye Care for Infants and Young Children

Bruce de Moore,ButterWorth-Heineman,1997,E.U.A Pag.124-127

Oftalmología Pediatría y Estrabismo

Kenneth W.Wright,Edición 2001 Pag.180-182

Pediatric Optometry

Jerome Rosner, Butterworth, Edición 1990 Pag.232-233