Contenido

II. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 2

III. JUSTIFICACION ................................................................................................ 3
IV. OBJETIVOS ....................................................................................................... 4
IV.I. General ......................................................................................................... 4
[Link]. Específicos .................................................................................................. 4
V. MARCO TEORICO ............................................................................................. 5
V.I. DEFINICIÓN .................................................................................................. 5
[Link]. CLASIFICACIÓN H.D.B. ............................................................................... 6
[Link]. DIAGNOSTICO............................................................................................ 7
[Link]. TRATAMIENTO........................................................................................... 8
V.V. PREVENCION.............................................................................................. 9
[Link]. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD .......................................... 10
[Link]. NIVELES DE PREVENCION.................................................................... 11
VI. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA ............................................................... 12
VII. DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS CON LA JERARQUÍA DE LA PIRÁMIDE
DE KALISH............................................................................................................ 16
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS REALES ...................................................... 17
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE RIESGO ................................................ 17
VIII. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA……………………………………… 18
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ................................................................. 28
 2

II. INTRODUCCIÓN

La hemorragia digestiva baja es potencialmente mortal; puede manifestarse

como anemia ferropénica, sangre en las heces o hematoquecia. La hemorragia
digestiva baja se define como sangrado a partir del ligamento de Treitz hasta el ano,
siendo el común en el colon. La colonoscopia es el procedimiento diagnóstico y
terapéutico de elección. En caso de que la colonoscopia falle, el método siguiente
es la angiografía. 1

La HDB representa aproximadamente el 20% de todos los casos

de hemorragia digestiva, y su incidencia se estima en aproximadamente 20 casos
por 100.000 habitantes cada año, 2 y ocurre a cualquier edad, siendo progresivo
hasta la edad avanzada, con predominio en el sexo masculino.

La HDB tiene su origen colorrectal en el 90% de los casos y menos del 10%
en el intestino delgado. En niños y adultos jóvenes el divertículo de Meckel debe
ser siempre considerado.

Se puede detectar el origen del sangrado en la anamnesis y a exploración

física ayuda a evaluar la gravedad de la hemorragia, ya sea en el caso de un
paciente con divertículos o sangrado de colon y para estratificar a los pacientes de
acuerdo con la gravedad de la hemorragia.3

Las poblaciones de alto riesgo son las que presentan enfermedades

comorbilidad como: insuficiencia renal crónica, enfermedades vasculares, cardiaca
congestiva, hepatología crónica, discrasias sanguíneas.
 3

III. JUSTIFICACION

El Sangrado del intestino delgado, el intestino grueso, el recto o el ano solo

un médico profesional puede tratarla, Por lo general, se puede realizar un
autodiagnóstico y con frecuencia se requieren análisis de laboratorio o estudios de
diagnóstico por imágenes.

La importancia de este estudio estuvo dirigido a analizar principalmente las

variables clínicas de mayor connotación, la frecuencia y establecer las causas que
lo originan, y tratamiento endoscópico como primera opción dentro de las primeras
12-24h de presentación del cuadro, lo cual nos brindaría información pronostica y
terapéutica durante la endoscopía inicial; para con esto, disminuir el índice de
cirugía y la mortalidad, así como para identificar pacientes sin sangrado activo y de
bajo riesgo, permitiendo que dichos pacientes sean dados de alta.

También es importante mencionar que la enfermera o enfermero deben

iniciar de forma rápida con las medidas de reanimación y estabilización en casos de
hemorragia digestiva baja aguada y en caso de una HDB grave solo el médico
puede indicar además la colocación de una vía central para monitorización de la
presión venosa central. Con esto se pretende orientar a la población de acudir con
su médico en caso de cualquier sangrado, para que se les pueda diagnosticar y
tener un tratamiento específico, así evitar poner en riesgo su vida.
 4

IV. OBJETIVOS

IV.I. General
Identificar las causas más frecuentes de la Hemorragia Digestiva Baja.

[Link]. Específicos

 Identificar las entidades clínicas que condicionaron sangrado de tubo digestivo

alto. Esto para identificar la frecuencia.
 Identificar los datos demográficos. Esto para identificar el grupo de edad y
género más frecuentemente afectado en relación con el grupo de pacientes con
sangrado de tubo digestivo no variceal.
 5

V. MARCO TEORICO
Hemorragia Digestiva

La hemorragia puede producirse en cualquier punto del tubo digestivo, desde

la boca hasta el ano. La sangre puede verse fácilmente a simple vista o puede estar
presente en cantidades demasiado pequeñas para ser visibles.4

Se pueden clasificar según el sitio de origen en: 5

Hemorragia Digestiva Alta.

Es la producida desde la faringe hasta el ángulo duodenoyeyunal (o de

Treitz). Hay tendencia a considerar como hemorragia alta la originada en las
primeras asas de yeyuno que llegan al alcance del fibroscopía superior. La
hemorragia superior alta es de alrededor de 5 veces más frecuente que la baja. El
origen gastroduodenal es el más frecuente.

Hemorragia Digestiva Baja.

Es la hemorragia producida desde el ángulo duodenoyeuyunal hasta el ano.

En este trabajo, me referiré en exclusiva a la Hemorragia Digestiva Baja (HDB)

V.I. DEFINICIÓN

La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como la pérdida de sangre por

el tubo digestivo de origen distal al ángulo de Treitz. Afecta generalmente a
individuos de edad avanzada y a menudo con comorbilidades graves. 6

La incidencia de este problema clínico se estima en torno a 20-30/100.000

adultos/año. Esta incidencia es mayor en varones que en mujeres (24,2 frente a
 6

17,2%), se incrementa con la edad, es 3-5 veces menos frecuente que la

hemorragia digestiva alta y suele tener un curso clínico menos grave. Representa
aproximadamente el 24% de todas las hemorragias del tracto gastrointestinal.

La presentación más común de la hemorragia digestiva baja (HDB) es la

hematoquezia; puede haber rectorragia, melena, inestabilidad hemodinámica,
anemia y dolor abdominal. Hematoquezia es sangre en el papel después de
defecar o mezclada con las deposiciones. Rectorragia es expulsión de sangre
fresca (roja, brillante), sin deposiciones. Melena deposiciones negras
características. 7

Se presenta frecuentemente como rectorragia o hematoquezia, y puede

aparecer como melena en casos de constipación o tránsito lento.

Las causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja son:

 Pólipos del intestino grueso

 Divertículos
 Hemorroides
 Enfermedad inflamatoria intestinal
 Cáncer de colon

Otras causas de hemorragia digestiva baja son vasos sanguíneos anormales en

el colon, una división en la piel del ano (fisura anal), colitis isquémica y la inflamación
del intestino grueso debida a radiación o a falta de riego sanguíneo.

[Link]. CLASIFICACIÓN H.D.B.

De acuerdo con la magnitud del sangrado y su repercusión hemodinámica, las

HDB se pueden clasificar en.8

 Aguda:
Hemorragia de menos de 3 días de duración. que cause inestabilidad
hemodinámica, anemia y/o necesidad de transfusión.
 7

 Moderada:
Compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual del volumen y
contenido plasmático. Puede necesitar varios días antes de restaurar la
homeostasis.
 Masiva:
Presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática, nos indica su
gravedad. Pérdida sanguínea superior al 30% del volumen total o a una velocidad
superior a 100 ml/hr.

 Crónica:
Cualquier hemorragia a través del recto, Pérdida de sangre continua (varios días o
semanas) o intermitente.
 Oculta:
Pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las
heces, por lo tanto, se reconocen sólo por la positividad de los exámenes químicos
de detección de sangre en heces.

[Link]. DIAGNOSTICO

La actitud diagnóstica ante una hemorragia digestiva baja variará en función

de la edad del paciente y de las características de la hemorragia. Pacientes con
sangrado activo o con inestabilidad hemodinámica requieren diagnóstico urgente y
una intervención para lograr la hemostasia. 9
 La Colonoscopia

Precisa el sitio de sangrado en HDB, entre 72-86%, alcanzando el ciego

hasta en 95%. Permite diagnosticar la mayoría de las causas de HDB, además de
tratar en forma directa los casos de HDB aguda.
 8

 La Angiografía

Los métodos modernos de imagen y la cirugía aparecen en instancias de sangrado

que no permiten estabilización o preparación de colon, en sangrado intermitente o
lesiones fuera del alcance del colonoscopio. Suelen ser de mayor utilidad en
sangrado activo.

 La Arteriografía

Informa sobre alteraciones vasculares neoplásicas y su localización exacta, o el

aspecto radiológico inequívoco de la angiodisplasia, además, permite intervención
hemostática endarterial.

 El Angio-TC multi-corte

Es una herramienta cada vez más disponible. Evalúa el tronco celíaco y arterias
mesentéricas, además, permite obtener imágenes y caracterización de irrigación de
la pared intestinal, malformaciones vasculares locales y del sitio de la hemorragia.
Orienta respecto del sitio de sangrado, su causa, magnitud y sugiere la estrategia
terapéutica adecuada. Tiene sensibilidad de 70% para detectar vasos anormales en
la pared colónica, contraste venoso precoz y ensanchamiento de arterias distales.

 La Cirugía

Está indicada con transfusión de más de 6 unidades de glóbulos rojos, hemorragia

persistente o recurrente e inestabilidad hemodinámica.10

[Link]. TRATAMIENTO

El tratamiento de la HDB debe ser individualizado, en función de la causa, la

gravedad y la evolución de la hemorragia. Independientemente de la causa de la
hemorragia, el tratamiento inicial del paciente con HDB aguda es la reanimación y
el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica con reposición de la volemia y la
corrección de la anemia mediante transfusión sanguínea. 11
 9

En la mayoría de los casos la hemorragia es autolimitada, y es aconsejable

un tratamiento conservador. Sin embargo, en un 20% de los casos la hemorragia
es persistente o recidiva tras el ingreso en el hospital y requiere la intervención
terapéutica para conseguir la hemostasia. En este caso, el tratamiento apropiado
requiere el diagnóstico definitivo del origen de la hemorragia.

El tratamiento endoscópico es una opción cuando la colonoscopia o

enteroscopia muestran una lesión con sangrado activo o con signos de hemorragia
reciente. Si éste fracasa, se deberá recurrir a la cirugía, aunque el tratamiento
angiográfico sería una alternativa en pacientes con elevado riesgo quirúrgico.

V.V. PREVENCION

Se deben considerar estrategias para prevenir la hemorragia digestiva baja

recurrente.12

El uso de drogas antiinflamatorias no esteroideas debe evitarse en pacientes

con antecedentes de hemorragia aguda gastrointestinal inferior, sobre todo si es
secundaria a la diverticulosis o angioectasia.

La cirugía para la prevención de la hemorragia digestiva baja recurrente debe

ser individualizada, y la fuente de la hemorragia se debe localizar cuidadosamente.
 10

[Link]. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

El sangrado de tubo digestivo es la expulsión de sangre fresca o químicamente alterada (digerida) por los orificios
naturales del tracto gastrointestinal (boca y ano).

El Sangrado de tubo digestivo se divide en alto y en bajo según la localización del mismo. Se denomina alto
cuando se origina de la boca al ángulo de treitz, y bajo del ángulo de treitz al ano.

Dentro de las principales manifestaciones clínicas son la hematemesis (vómito de sangre fresca), vómitos en
pozos de café (sangre digerida), melena (evacuaciones negras como chapopote), hematoquecia (sangre fresca en las
evacuaciones) o rectorragia (sangre fresca pura por el ano).13

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

PERIODO PREPETOGENICO PATOGENISIS TEMPRANA PERIODO PATOGENICO

* Agente: metabólico por el STDA *Patogénesis temprana: * Periodo patogénico

1-nauseas 1-Hipotensión
* Huésped: paciente con antecedentes de ulceras 2-vomito 2-Taquicardia
pépticas, gastritis erosiva o varices esofágicas. 3-Hipersensibilidad o dolor abdominal 3-Distensión abdominal
4-hematemesis
5-Melena
* Medio ambiente: aumenta en el riesgo en 6-Hiperperistaltismo
pacientes mayores de 60 años de sexo masculino *Enfermedad avanzada 7-Fiebre
y con costumbres de alimentos irritantes o bebidas 8-Ansiedad
alcohólicas. 1- Desequilibrio electrolítico
2- Perforación gástrica * Resultados
3- Hemorragias 1-shock
4- Shock hipovolémico 2-muerte
 11

[Link]. NIVELES DE PREVENCION

PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION TERCIARIA

 Promoción a la salud * Diagnostico * Limitación de daños

1- una buen a alimentación libre de irritantes 1- Gammagrafía 1- manejo adecuado de alimentos para evitar
y grasas. hemorragias.
2- Exámenes de laboratorio
2- Enseñar signos y síntomas de
hemorragias. 3- colonoscopia

3- Higiene personal y de habitación. 4- tomografía computarizada

* Protección especifica 5- Angiografía

* Rehabilitación
1-Evitar tabaco alcohol y no consumir 6- Arteriografía
aspirinas. Continuar en casa con una dieta libre de irritantes y
* Tratamiento evitar la ingesta de alcohol o refrescos de cola.

1- analgésicos

2- dieta absoluta o liquida

3- mx de vasoconstricción

4- reposo

5- Fluidoterapia
 12

VI. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

DATOS ANÁLISIS IDENTIFICACIÓN FACTORES
SIGNIFICATIVOS DEDUCTIVO DEL PROBLEMA RELACIONADOS
-Pérdida de peso Dominio 2: 00025 Sepsis
-Líquidos Nutrición Riesgo de
insuficientes Clase 5: desequilibrio de
-Presencia de Hidratación volumen de líquidos
turgencia cutánea Pág. 58 Págs. 180
2015-2017 1998, 2008, 2013

Dx: Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos como lo demuestra por sepsis.

DATOS ANÁLISIS IDENTIFICAC FACTORES CARACTERÍSTICA

SIGNIFICATIVOS DEDUCTIVO IÓN DEL RELACIONADOS S DEFINITORIAS.
PROBLEMA
-Sangre en heces Dominio 3: 00011 Desequilibro - Sangre roja brillante
-Dolor al defecar eliminación e Estreñimiento electrolítico en las heces
-Coloración de las intercambio Págs. 193 -Dolor al defecar
heces Clase 2: 1975,1998 -Coloración de las
función heces
gastrointestinal.
Pág. 58
2015-2017
Dx: Estreñimiento r/c desequilibrio electrolítico m/p sangre roja brillante en las heces y dolor al defecar.

DATOS ANÁLISIS IDENTIFICACIÓN FACTORES

SIGNIFICATIVOS DEDUCTIVO DEL PROBLEMA RELACIONADOS
-Hemorragia Dominio 11: 00047 Deterioro de la
-Disminución de Seguridad/protección Riesgo de deterioro circulación
líquidos. Clase 2: de la integridad
Lesión física cutánea
Pág. 59 Págs. 387
2015-2017 1975,1998,2010,2013

Dx: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea como lo demuestra, deterioro de la

circulación
 13

DATOS ANÁLISIS IDENTIFICACIÓN FACTORES CARACTETICAS

SIGNIFICATIVOS DEDUCTIVO DEL PROBLEMA RELACIONADOS DEFINITORIAS.
- Inquietud Dominio 9: 00146 Crisis situacional - Inquietud
-Preocupación afrontamiento/ Ansiedad -Preocupación
-Angustia tolerancia al Págs. 331 -Angustia
-Irritabilidad estrés 1973, 1982, 1998 -Irritabilidad
Clase 2:
función
gastrointestinal.
Pág. 59
2015-2017
Dx: Ansiedad r/c crisis situacional m/p inquietud.

DATOS ANÁLISIS IDENTIFICACIÓN FACTORES

SIGNIFICATIVOS DEDUCTIVO DEL PROBLEMA RELACIONADOS
-Fiebre Dominio 11: 00004 Procedimiento
-Dolor seguridad/protección Riesgo de infección invasivo
-Malestar general Clase 1: Págs. 379
infección 1986, 2010, 2013
Pág. 59
2015-2017
Dx: Riesgo de infección como lo demuestra procedimiento invasivo

DATOS ANÁLISIS IDENTIFICACIÓN FACTORES CARACTERÍSTI

SIGNIFICATIVOS DEDUCTIVO DEL PROBLEMA RELACIONADOS CAS
DEFINITORIAS.
-Nauseas Dominio 3: 00196 Intolerancia -Nauseas
-Dificultad para Eliminación e Motilidad alimentaria -Dificultad para
defecar intercambio gastrointestinal defecar
Clase 2: disfuncional -Retortijones
Función Págs. 202 abdominales
gastrointestinal 2008
Pág. 58
2015-2017
1. Dx: Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c intolerancia alimentaria m/p retortijones
abdominales.
 14

DATOS ANÁLISIS IDENTIFICACIÓN FACTORES

SIGNIFICATIVOS DEDUCTIVO DEL PROBLEMA RELACIONADOS
-Pérdida de sangre Dominio 11: 00205 Hipovolemia
-Líquidos seguridad/protección Riesgo de shock
insuficientes Clase 2: Págs. 403
lesión física 2008, 2013
Pág. 59
2015-2017
Dx: Riesgo de shock como lo demuestra por hipovolemia.

DATOS ANÁLISIS IDENTIFICACIÓN FACTORES

SIGNIFICATIVOS DEDUCTIVO DEL PROBLEMA RELACIONADOS
- Disminución de la Dominio 11: 00005 Deshidratación y
temperatura cutánea seguridad/protección Riesgo de medicamentos que
-Deshidratación Clase 6: desequilibrio de la provocan
termorregulación. temperatura corporal vasoconstricción
Pág. 59 Págs. 432
2015-2017 1986, 2000, 2013

Dx: Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal como lo demuestra por

deshidratación y medicamentos que provocan vasoconstricción

DATOS ANÁLISIS IDENTIFICACIÓN FACTORES CARACTERÍSTICAS

SIGNIFICATIVOS DEDUCTIVO DEL PROBLEMA RELACIONADOS DEFINITORIAS.
-Expresión facial de Dominio 12: 00133 Agente lesivo -Expresión facial de
dolor confort Dolor crónico dolor
-Dolor abdominal Clase 1: Págs. 441 -Dolor abdominal
confort físico 1986, 1996, 2013
Pág. 59
2015-2017
Dx: Dolor crónico r/c agente lesivo m/p expresión facial de dolor.

DATOS ANÁLISIS IDENTIFICACIÓN FACTORES CARACTERÍSTICAS

SIGNIFICATIVOS DEDUCTIVO DEL PROBLEMA RELACIONADOS DEFINITORIAS.
-Nauseas Dominio 12: 00134 Irritación -Sensación de nauseas.
-Dolor confort Nauseas gastrointestinal
gastrointestinal Clase 1: Págs. 444
-Mareos confort físico 1998, 2002, 2010
Pág. 59
2015-2017
Dx: Nauseas r/c irritación gastrointestinal m/p sensación de nauseas.
 15

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
REALES
 Nauseas r/c irritación gastrointestinal m/p sensación de nauseas.
 Estreñimiento r/c desequilibrio electrolítico m/p sangre roja brillante en las heces y
dolor al defecar.
 Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c intolerancia alimentaria m/p retortijones
abdominales.
 Ansiedad r/c crisis situacional m/p inquietud.
 Dolor crónico r/c agente lesivo m/p expresión facial de dolor.

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS DE
RIESGO
 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos como lo demuestra por sepsis
 Riesgo de infección como lo demuestra procedimiento invasivo
 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea como lo demuestra deterioro de la
circulación.
 Riesgo de shock como lo demuestra por hipovolemia.
 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal como lo demuestra por
deshidratación y medicamentos que provocan vasoconstricción
 16

VII. DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS CON LA

JERARQUÍA DE LA PIRÁMIDE DE KALISH
 17

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
REALES
1- Dolor crónico r/c agente lesivo m/p expresión facial de dolor.
2- Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c intolerancia alimentaria m/p retortijones
abdominales.
3- Estreñimiento r/c desequilibrio electrolítico m/p sangre roja brillante en las heces y
dolor al defecar
4- Nauseas r/c irritación gastrointestinal m/p sensación de nauseas.
5- Ansiedad r/c crisis situacional m/p inquietud.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
DE RIESGO
1- Riesgo de shock como lo demuestra por hipovolemia.
2- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea como lo demuestra deterioro de la
circulación.
3- Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos como lo demuestra por sepsis
4- Riesgo de infección como lo demuestra procedimiento invasivo
5- Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal como lo demuestra por
deshidratación y medicamentos que provocan vasoconstricción.14
 VIII. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA 18

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

3

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: 2 nutrición HIDRATACIÓN 0602
CLASE: 5 hidratación

DX DE ENFERMERÍA (NANDA 2015-2017) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN

060201 turgencia cutánea 1-Gravemente comprometido DIANA
Riesgo de desequilibrio de volumen de DOMINIO: II 2-Sustancialmente Mantener Aumentar
060215 ingesta de
líquidos como lo demuestra por sepsis. salud comprometido 3 5
fisiológica líquidos 3-Moderadamente 3 5
comprometido 5
060217 perfusión tisular 4-Levemente comprometido
3
CLASE: G 060223 pérdida de peso. 5-No comprometido
3 5
líquidos y 1-Grave 4-leve
electrolitos 2-Sustancial 5-ninguno
3-Moderado

NIC: MANEJO DE LIQUIDOS 4120

CAMPO: 2 Fisiológico: complejo Clase: G control de electrolitos y acido básico
INTERVENCIONES
 Realizar un registro preciso de entradas y salidas.

 Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.

 Administrar líquidos, según corresponda

 Administrar la reposición prescrita de líquidos por vía nasogástrica en función de las salidas, según corresponda.

 Ofrecer tentempiés (bebidas y frutas frescas/zumo de frutas con frRealizar un registro preciso de entradas y salidas.
 Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
 Administrar líquidos, según corresponda
 Administrar la reposición prescrita de líquidos por vía nasogástrica en función de las salidas, según corresponda.
 Ofrecer tentempiés (bebidas y frutas frescas/zumo de frutas con frecuencia), según corresponda.
 19

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
3 Gastroenterología urgencias

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: 3 eliminación e intercambio ELIMINACIÓN INTESTINAL 0501
CLASE: 2 función gastrointestinal.

DX DE ENFERMERÍA (NANDA 2015-2017) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN

050101 patrón de eliminación 1-Gravemente comprometido DIANA
Estreñimiento r/c desequilibrio DOMINIO: II 2-Sustancialmente
050103 color de las heces Mantener Aumentar
electrolítico m/p sangre roja brillante en Salud 050108 sangre en las heces
comprometido 2 5
3-Moderadamente 1 5
las heces y dolor al defecar. fisiológica 050110 estreñimiento comprometido
050128 dolor con el paso de las 4-Levemente comprometido 1 5
CLASE: F heces 5-No comprometido 2 5
1 5
Eliminación 1-Grave 4-leve
2-Sustancial 5-ninguno
3-Moderado

NIC: MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO/IMPACTACION FECAL 0450

Campo: 1 fisiológico: básico Clase: B control de la eliminación
INTERVENCIONES
 Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

 Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.

 Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que este contraindicado.

 Enseñar al paciente o a la familia los procesos digestivos normales.

 20

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
3 Gastroenterología Urgencias

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: 3 eliminación e intercambio FUNCIÓN GASTROINTESTINAL 1015
CLASE: 2 función gastrointestinal.

DX DE ENFERMERÍA (NANDA 2015-2017) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN

101525 tiempo de vaciado 1-Gravemente comprometido DIANA
Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c DOMINIO: II 2-Sustancialmente
gástrico Mantener Aumentar
intolerancia alimentaria m/p retortijones Salud 101504 color de las
comprometido 2 5
3-Moderadamente 1 5
abdominales. fisiológica deposiciones comprometido
101513 dolor abdominal 4-Levemente comprometido 2 5
CLASE: K 101520 sangre en heces 5-No comprometido 2 5
3 5
nutrición 101538 Hemorragia digestiva 1-Grave 4-leve
2-Sustancial 5-ninguno
3-Moderado

NIC: CONTROL INTESTINAL 0430

Campo: fisiológico: básico Clase: B control de la eliminación
INDICACIONES
 Anotar la fecha de la última defecación

 Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.

 Monitorizar los signos y síntomas y diarrea, estreñimiento e impactación.

 Instruir al paciente/familiares a registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces.

 Realizar una prueba de sangre oculta en heces, según corresponda.

 21

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
3 Gastroenterología Urgencias

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: 9 afrontamiento/tolerancia al estrés AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD 1402
CLASE: 2 respuestas de afrontamiento

DX DE ENFERMERÍA (NANDA 2015-2017) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN

140201 Monitoriza la intensidad de 1-Nunca demostrado DIANA
Ansiedad r/c crisis situacional m/p DOMINIO: III la ansiedad 2-raramente demostrado Mantener Aumentar
inquietud. Salud 140204 Busca información para 3-A veces demostrado 4 1
reducir la ansiedad 4 1
psicosocial 4-Frecuentemente 1
140216 Ausencia de 3
demostrado 1
manifestaciones de una conducta de 3
CLASE: O 5-SImpre demostrado
ansiedad
autocontrol
140217 Controla la respuesta de
ansiedad

NIC: DISMINUCION DE LA ANSIEDAD 5820

Campo: 3 CONDUCTUAL Clase: T fomento de la comodidad psicológica.
INTERVENCIONES
 Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronostico.

 Reforzar el conocimiento según corresponda.

 Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

 Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

 22

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
3 Gastroenterología Urgencias

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: 11 seguridad/protección SEVERIDAD DE LA INFECCIÓN 0703
CLASE: 1 infección

DX DE ENFERMERÍA (NANDA 2015-2017) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN

Riesgo de infección como lo demuestra 070307 Fiebre 1-grave DIANA
DOMINIO: II 070333 Dolor 2- sustancial Mantener Aumentar
procedimiento invasivo SALUD 070311 Malestar general 3-moderado
3 5
2 5
FISIOLOGICA 070320 Colonización en el 4-leve 3 5
3 5
hemocultivo 5-ninguno 3
CLASE: H 5
RESPUESTA 070326 Aumento de
INMUNE leucocitos

NIC: CONTROL DE INFECCIONES 6540

Campo: 4 seguridad Clase: V control de riesgos
INTERVENCIONES
 Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.

 Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.

 Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

 Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

 Fomentar reposo

 Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

 23

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
3 Gastroenterología Urgencias

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: 11 seguridad/protección INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS 1101
CLASE: 2 lesión física

DX DE ENFERMERÍA (NANDA 2015-2017) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN

110101 temperatura de la 1-gravemente comprometido DIANA
Riesgo de deterioro de la integridad DOMINIO: II 2-sustancialmente
piel Mantener Aumentar
cutánea como lo demuestra deterioro de Salud 110104 Hidratación
comprometido 3 5
3-moderadamente 2 5
la circulación. fisiológica 110111 Perfusión tisular 3 5
comprometido
4-levemente comprometido 3 5
110113 Integridad de la piel
CLASE: L 5-no comprometido
Integridad 110115 Lesiones cutáneas 3 5
1-grave 4-leve 3 5
tisular 110121 Eritema 2-sustancial 5-ninguno
3-moderado

NIC: VIGILANCIA DE LA PIEL 3590

Campo: 2 fisiológico: complejo Clase: L control de la piel/heridas
INTERVENCIONES
 Observar si hay enrojecimiento, color extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.

 Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.

 Vigilar el color y la temperatura de la piel.

 Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

 Documentar los cambios en la piel y las mucosas.

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NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
3 Gastroenterología Urgencias

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: 11 seguridad/protección SEVERIDAD DEL SHOCK: HIPOVOLEMICO 0419
CLASE: 2 lesión física

DX DE ENFERMERÍA (NANDA 2015-2017) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN

041916 Palidez 1-grave DIANA
Riesgo de shock como lo demuestra por DOMINIO: 2-sustancial
041918 Ruidos Mantener Aumentar
hipovolemia. intestinales y hipoactivos 3-moderado 3 5
3 5
041919 Sed 4-leve 4 5
CLASE: 5-ninguno 3 5
041920 Disminución de la
diuresis.

NIC: MANEJO DEL SHOCK: VOLUMEN 4258

Campo: 2 fisiológico: complejo Clase: N control de la perfusión tisular.
INTERVENCIONES
 Controlar la perdida súbita de sangre, deshidratación grave o hemorragia persistente.

 Comprobar todas las secreciones en busca de sangre manifestada u oculta.

 Evitar la pérdida de volumen sanguíneo (aplicar presión en el sitio de la hemorragia).

 Controlar si hay signos/síntomas de shock hipovolémico.

 Administrar líquidos i.v. como cristaloides y coloides isotónicos, según corresponda.

 Administrar hemoderivados (concentrados de hematíes, plaquetas o plasma fresco congelado), según corresponda.
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NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
3 Gastroenterología Urgencias

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: 11 seguridad/protección TERMORREGULACIÓN 0800
CLASE: 6 termorregulación

DX DE ENFERMERÍA (NANDA 2015-2017) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN

Riesgo de desequilibrio de la temperatura 080018 Disminución de 1-grave DIANA
DOMINIO: II la temperatura cutánea 2-sustancial Mantener Aumentar
corporal como lo demuestra por Salud 3-moderado
3 5

deshidratación y medicamentos que fisiológica 080007 Cambios de 3 5

coloración cutánea 4-leve 2 5
provocan vasoconstricción. 5-ninguno
CLASE: I 080014 Deshidratación
regulación
metabólica

NIC: REGULACION DE LA TEMPERATURA 3900

Campo: 2 Fisiológico: complejo Clase: M Termorregulación
INTERVENCIONES
 Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.

 Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.

 Observar el color y la temperatura de la piel.

 Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.

 Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.

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NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
3 Gastroenterología Urgencias

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: 12 confort CONTROL DEL DOLOR 1605
CLASE: 1 confort físico

DX DE ENFERMERÍA (NANDA 2015-2017) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN

160502 reconoce el comienzo 1-nunca demostrado DIANA
Dolor crónico r/c agente lesivo m/p DOMINIO: IV del dolor 2-raramente demostrado Mantener Aumentar
expresión facial de dolor. Conocimiento y 160504 utiliza medidas de alivio 3-a veces demostrado 2 5
2 5
conducta de no analgésicas 4-frecuentemente 2 5
salud 160508 utiliza los recursos demostrado 2 5
disponibles 5-simpre demostrado 2 5
CLASE: S 160509 reconoce síntomas
conducta de asociados del dolor
salud 160511 refiere dolor controlado.

NIC: MANEJO DEL DOLOR 1400

Campo: 1 fisiológico: básico Clase: E fomento de la comodidad física
INTERVENCIONES
 Observar signos no verbales de molestias, especialmente en personas que no pueden comunicarse eficazmente.

 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

 Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.

 Explorar el uso actual de métodos farmacológicos de alivio del dolor por parte del paciente.

 Animar al paciente a utilizar mediación analgésica adecuada.

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NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
3 Gastroenterología Urgencias

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: 12 confort CONTROL DE NAUSEAS Y VÓMITOS 1618
CLASE: 1 confort físico

DX DE ENFERMERÍA (NANDA 2015-2017) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN

161801 reconoce el inicio de 1-nunca demostrado DIANA
Nauseas r/c irritación gastrointestinal m/p DOMINIO: IV nauseas 2-raramente demostrado Mantener Aumentar
sensación de nauseas. Conocimiento y 161805 utiliza medidas preventivas 3-a veces demostrado 3 5
161808 utiliza medicación 1 5
conducta de 4- frecuentemente 2 5
salud antiemética según las demostrado 2 5
recomendaciones 5-simpre demostrado
CLASE: S 161812 informa de nauseas,
esfuerzos para vomitar y vómitos
conducta de
controlados.
salud

NIC: MANEJO DE LAS NAUSEAS 1450

Campo: 1 fisiológico: básico Clase: E fomento de la comodidad física
INTERVENCIONES
 Animar al paciente a aprender estrategias para controlar las náuseas.

 Identificar los factores que pueden causar o contribuir a las náuseas.

 Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible.

 Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas.

 Administrar una dieta con alimentos líquidos fríos, sin olor y sin color, según sea conveniente. 14,15,16
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IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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bajo. 2014. Vol.12. No. 4. Pág.195. Recuperado:
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2.-Ibídem pág. 99

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Dohme Corp., una subsidiaria de Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ., USA.
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digestiva#v5613568_es

5.- Sáenz F. R .Hemorragia Digestiva Gastrointestinal.2015. Gastroenterol

Latinoam. Vol 26, Supl Nº 1: S 12-S 17 pág. 15.

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6.- Guardiola J. García P. Rodríguez F. Manejo de la hemorragia digestiva baja

aguda: documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia.
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manejo-hemorragia-digestiva-baja-aguda-S0210570513001283

7.- Sáenz R. HDB Gastroenterol. latinoam 2015; Vol 26, Supl Nº 1: S 12-S 17 PAG.
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8.- Céspedes V C. Hemorragia digestiva baja, 2012, salud y medicina. Recuperado:

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9.- Sáenz R. HDB Gastroenterol. latinoam 2015; Vol 26, Supl Nº 1: S 12-S 17 PAG.
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10.- Ibídem pág. 14

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11- Saperas E. RIERA C. Actuación de Enfermería en la Hemorragia Digestiva Baja.

Capio Hospital General de Catalunya. Pag.15
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_digestiva_baja.pdf

12.- Gutiérrez B. J. Manejo de pacientes con hemorragia digestiva baja. 2017.

Correo del Sur. 2017.

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13- Herrera O. Proceso de atención de enfermería. 2012. Linares Nuevo León, México. 2012.
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14- Heather T.H. (2012). (Ed.). NANDA International, Diagnósticos Enfermeros.

Definiciones y clasificaciones. 2012-2014. Barcelona: Elsevier
15- Moorhead S., Johnson M., Swanson E. Clasificacion de resultados de
enfermería (NOC). [Link]. Barcelona: España. 2014.
16-Gloria M., Howard K., Mccloskey J. Clasificación de intervenciones de
Enfermería (NIC). [Link]. Barcelona: España. 2014.