REVISIÓN

CLÍTORIS
Rev Obstet Ginecol Venez 2015;75(2):105-121

Clítoris: aspectos anatomofisiológicos y patológicos

Drs. Nelson Velásquez*, Roxana Delgado**, Noramaika Briñez**

La palabra “clítoris” deriva del griego “kleitorís, hombre, de quien se considera su homólogo. Aparece
k´eitoridos que al igual que la expresión “kleíoo” como un saliente submucoso, arriba del vestíbulo,
significa cerrar, mientras que el término “kleís” en cercanía subyacente a la sínfisis del pubis; está
expresa: llave o cerrojo. Para algunos esta expresión localizado en el extremo anterior de los labios menores
griega denota “pequeña colina” (1). Para referirse a y del vestíbulo. El órgano está constituido por las
algo relacionado con esta estructura se han utilizado raíces del clítoris, estructuras afiladas en forma de
indistintamente los vocablos clitorídeo, clitorideo, cono, envainadas parcialmente por los músculos
clitoridio, clitoroideo y clitoridiano, términos que isquiocavernosos, fijado en la parte posterior a las
no fue posible encontrarlo en Diccionarios Médicos ramas isquiopubianas por sus raíces y en la parte
o de la Real Academia de la lengua. anterior al ángulo por el ligamento suspensorio. Las
raíces convergen una hacia la otra y forman delante
de la extremidad inferior de la sínfisis una estructura
Consideraciones anatómicas y fisiológicas cilíndrica que es el cuerpo del clítoris. Este sigue
la dirección de sus raíces, pero un poco antes de la
Los genitales externos derivan de un primordio sínfisis describe un ángulo agudo, el codo o rodilla
común formado en la parte anterior por el tubérculo del clítoris; después se dirige hacia abajo y atrás
genital, lateralmente por los pliegues uretrales, terminando en una extremidad libre, dilatada, de
flanqueados por las prominencias labioescrotales. vértice romo que es el glande clitorídeo.
El surco uretral termina en el seno urogenital. El Comporta, pues, una porción oculta profundamente
tubérculo genital, los pliegues y las prominencias debajo de los labios mayores, en estrecha relación con
están formadas de tejido mesenquimal indiferenciado el esqueleto y una libre, formada por el codo, el cuerpo
y formaran el falo o clítoris; los pliegues uretrales y el glande, recubierto por un manguito cutáneo, el
formarán la uretra y en el varón la parte ventral del capuchón o prepucio del clítoris que cubre al glande
pene, mientras que en la mujer formarán los labios sin fijarse a este y delimita la cavidad prepucial. Las
menores. El pene se forma tras el crecimiento y fusión raíces y el cuerpo del clítoris están constituidos por
del surco y pliegues uretrales. Las prominencias tejido eréctil rodeado de una cubierta fibroelástica,
parauretrales crearán el escroto en el varón y a los la aponeurosis o fascia clitorídea o albugínea.
labios mayores en la mujer. El pene tiene el mismo El glande, en el cual confluyen los cuerpos
tamaño del clítoris hasta las 16 semanas de desarrollo, cavernosos, está formado por un núcleo central de
pero completa su formación a los 80 días (2). naturaleza conjuntiva, recubierto por una mucosa
El clítoris es un órgano eréctil femenino que se dermopapilar; difiere así de los cuerpos cavernosos
corresponde a los cuerpos cavernosos del pene del que pertenecen al sistema eréctil y del glande peniano,
igualmente eréctil, por estar provisto de cuerpo
cavernosos. Se origina, al igual que el pene, del
* Médico Especialista II. Hospital Chiquinquirá de Maracaibo. tubérculo genital y junto a los bulbos vestibulares
Profesor Titular de La Universidad del Zulia. Jefe de la Cátedra
de Obstetricia y Ginecología, LUZ. Maracaibo, Venezuela.
forma parte del aparato eréctil de los genitales
** Especialista en Obstetricia y Ginecología. Maracaibo, femeninos. En definitiva, el glande del clítoris que
Venezuela.

105
 N. VELÁSQUEZ, ET AL

cubre la porción unida de los cuerpos cavernosos, del clítoris y del pene. No hay pruebas fehacientes
está compuesto de tejido eréctil, conectado a los de unas bandas rugosas que se encuentran debajo
bulbos vestibulares por la pars intermedia, cubierto del prepucio peniano puedan servir como sitios de
por el prepucio en la porción anterior y fijado en la estimulación erógena (8). Los cuerpos cavernosos
posterior por el frenillo, representan la continuación están constituidos por tejido eréctil de grandes mallas
de los labios menores. vasculares, el glande es de tejido conjuntivo con un
Los bulbos vestibulares son otras dos formaciones revestimiento mucocutáneo de gran sensibilidad
que corresponden a los cuerpos esponjosos del (Figura 1).
varón, situados debajo del borde adherente de los Recibe inervación de los plexos sacros e
labios menores, a uno y otro lado de la uretra y del hipogástricos y del nervio pudendo, quienes proveen
orificio vaginal. Son de forma ovoide y sus extremos fibras simpáticas y parasimpáticas; de allí su gran
posteriores que aumentan de volumen están en sensibilidad. La somática-sensorial de los dos
contacto con la glándulas de Bartholin, mientras que tercios proximales de la vagina se origina en la piel
los anteriores afilados, se reúnen debajo del codo y está constituida por los corpúsculos de Pacini y de
del clítoris, unidos por la importante red venosa Meissner, los discos táctiles de Merque y terminaciones
intermediaria de Kobelt”. Los bulbos vestibulares nerviosas libres. Estas fibras sensoriales ascienden
descansan en el fondo en el piso del vestíbulo a por el nervio dorsal del clítoris a los nervios pudendos
cada lado del orificio vaginal y por debajo cubren y de allí al cordón sacro espinal.
los músculos bulbocavernosos. Las estructuras Su irrigación está dada por los vasos del mismo
denominada crura clitoridis se refieren a dos nombre, estructuras que transcurren paralelos entre
formaciones o pliegues constituidas por trabéculas sí. El nervio pudendo se origina del plexo sacro
de fibras musculares lisas vasculares, sinusoides (S2-S4) en la división anterior de la arteria ilíaca
lacunares y capas de tejido colágeno colocadas a interna, abandona la pelvis a través de la escotadura
manera de V invertida, con el vértice conectado al ciática mayor, formando un rodillo o rulo alrededor
cuerpo del clítoris, envueltas por la túnica albugínea de ella y del ligamento sacro espinoso para luego
y el músculo bulbocavernoso, muy cercano a los ingresar en el canal pudendo de Alcock a través
bulbos vestibulares. Se encuentran a la derecha de la escotadura ciática menor. Tanto los vasos
y a la izquierda de la uretra y se extienden hacia arteriales como los nervios dan a su vez tres ramas:
atrás hasta el pubis; ambas se fusionan en la línea la del clítoris, la perineal y la hemorroidal inferior.
media formando con el glande clitorídeo los cuerpos Las ramas clitoroideas inervan e irrigan al clítoris y
cavernosos o cuerpo del clítoris, que es el segmento
palpable suspendido entre el ángulo y el glande.
Existen algunas fibras musculares denominadas
músculos perineales transversales superficiales con
origen común al músculo isquiocavernoso, que se
ubican dentro del cuerpo perineal (3-6).
Las envolturas del clítoris están formadas por
la piel, tapizada por una capa fibroelástica que se
adelgaza alrededor del glande, al que le forma un
prepucio dependiente de los labios menores. El
prepucio del clítoris es una simple hoja de piel que
cubre al glande, está compuesto de una capa externa
queratinizada y una interna o mucosa y al igual que
ocurre en el glande de los hombres, cuando las células
de la cara interna del prepucio se descaman y hacen
la degeneración grasa que les caracteriza, se forma
el esmegma. Existe evidencia de que el prepucio
produce lisozimas y citoquinas que poseen funciones
inmunológicas (7). La higiene habitual impide la
acumulación de esta sustancia; y si lo hace, se produce
irritación y adherencias como en casos de fimosis Figura 1. Pieza anatómica región vulvar adulta normal.

106 Rev Obstet Ginecol Venez

 CLÍTORIS

transcurren sobre la membrana perineal. Las ramas

perineales que son las más grandes, ingresan a los
tejidos subcutáneos de la vulva por detrás de la
misma membrana para irrigar e inervar a los músculos
isquiocavernosos, bulbocavernosos y perineales
transversos. La arteria además, irriga la piel de las
porciones internas de los labios mayores y menores y
al vestíbulo. La porción vasculonerviosa hemorroidal
inferior se dirige al esfínter externo del ano y a la
piel. El sistema del retorno venoso del clítoris es un
sistema comparable con la vena dorsal del pene, que
llega a los plexos retropúbicos de Santorini. Debido
a que existen muchas terminaciones nerviosas en la
región del clítoris se presume participe en el placer
sexual y orgasmo femenino (3-5).
El clítoris en su conjunto en la mujer adulta posee
una longitud de 2,5 cm aproximadamente. Otros
estiman que su longitud, al igual que su diámetro
transverso es mayor y la han encontrado en la época
prepuberal en 3 cm (9).
Figura 2. Clitoromegalia.

Modificaciones del clítoris con la edad

El clítoris de la recién nacida, aún bajo influencia de

los estrógenos maternos está edematoso y luce grande Asignación del sexo
a expensa de la piel que lo cubre, pero mantiene el
índice clitorideo normal: menor de 6 mm. El índice La identidad sexual de una persona, es decir, la
clitorídeo es el producto de multiplicar la anchura del identificación de un sujeto como varón o mujer viene
glande por la longitud y es considerado normal 18,5 a estar condicionada por varias determinantes entre
mm (10). En la primera infancia, entre 8 semanas y las cuales se consideran: el sexo genético y gonadal,
7 años de edad el clítoris es relativamente pequeño los genitales internos y externos, las características
pero mantiene su índice en 6 mm (6). El glande del sexuales secundarias de la pubertad y el rol asignado
clítoris normal es de 2-4 mm de ancho, se considera por la sociedad, de tal suerte que constituye el
normal hasta de 5 mm y un índice de más de 10 mm es evento final de factores genéticos, hormonales o
considerado como virilización significante. Verkauf morfológicos, sometidos al entorno social en el cual
y col. (10) reportaron que el diámetro transverso se desempeña la persona. La expresión como homo
del glande debe ser de 3,4± 1,0 mm, con diámetro o heterosexual es el resultado de influencias pre y
longitudinal de 5,1 ± 1,4 mm, y una longitud total, posnatales y comprende cualquier comportamiento
incluyendo glande y cuerpo de 16,0 ± 4,3 mm. sexual como las actitudes, la forma de hablar,
En niñas prepuberales normales el glande clitorídeo preferencias recreativas, gestos corporales y hasta
mide 3 mm de diámetro, si es mayor de 5 mm o el el contenido de sus sueños.
índice (longitud x ancho) es mayor de 35 mm, sugiere Es más fácil designar un sexo a infantes con
exposición a andrógenos (11). Por lo tanto, el médico cariotipos 46, XX que ha sido virilizados por elevadas
debe recordar que todo recién nacido aparentemente concentraciones de andrógenos como consecuencia
masculino, pero criptórquido, resulta sospechoso de hiperplasia suprarrenal congénita o de fuentes
de seudohermafroditismo femenino (Figura 2) y anormales de andrógenos, porque ellos generalmente
que el clítoris que mida más de un centímetro antes presentan útero, ovarios y trompas normales con
de la pubertad, se halla agrandado y requiere la potencial capacidad reproductora, a quienes se
investigación de un factor androgenizante. les puede colocar un nombre de mujer; en cambio
asignarlo a un individuo 46, XY es más complejo, ya

Vol. 75, Nº 2, junio 2015 107

 N. VELÁSQUEZ, ET AL

que tienen poca capacidad reproductora con excepción falo como consecuencia de una uretra corta.
de los hipospadias o el síndrome hernia-útero que la Los labios pueden estar fusionados de grados
conservan. que varían desde una pequeña fusión posterior,
La ambigüedad sexual en la actualidad es escroto bífido, hasta un escroto normal totalmente
considerada una emergencia social y médica (12) y fusionado y labios mayores no fusionados normales.
como el médico de atención primaria es el primer Las medidas desde el ano al borde de la vagina,
contacto familiar debe valerse de procedimientos dividida entre la que existe desde la base del clítoris
diagnósticos que no retrasen la asignación del sexo al ano es inferior a 0,5 cm en mujeres normales. Si
después del nacimiento, aunque se considera que es superior a 0,5 cm está indicando cierto grado de
ese retraso puede ser preferible en ocasiones, a tener fusión labioescrotal, mientras que la exploración
que modificar posteriormente un sexo mal asignado. rectal puede identificar una estructura central en línea
Para esto el médico de “cabecera” debe obtener la media, el útero, que se palpa mejor inmediatamente
colaboración de un equipo constituido por expertos después del nacimiento por el crecimiento que ocurre
en endocrinología, genética, neonatología, psicología, por la influencia hormonal intrauterina materna. La
cirugía, urología y orientadores. hiperpigmentación del área genital está asociada a
Un aspecto de recordar ante un recién nacido estimulación melanocítica y elevadas concentraciones
con genitales ambiguos o un aparente varón con de ACTH en la HSC.
criptorquidia bilateral, es que casi siempre se trata de Se puede lograr establecer con cierta firmeza si
una hiperplasia suprarrenal congénita, único trastorno se trata de un pene o clítoris si se toma en cuenta que
que pone en peligro la vida del niño o niña y se debe el pene tiene un frenillo ventral en la línea media,
estar prevenido en caso de náuseas, vómitos, diarrea, mientras que el clítoris tiene 2 pliegues (cruras)
deshidratación y shock. La otra particularidad, que se extienden desde sus partes laterales hasta los
es que la mayoría de estos enfermos son mujeres labios mayores.
virilizadas por la misma condición, en tal sentido En casos de ambigüedad sexual es mandatario
los antecedentes de un familiar afectado pueden realizar ecografía pélvica que puede detectar, ovarios,
ayudar en su diagnóstico y en el de insensibilidad útero o testículos no descendidos y la exploración
a los andrógenos en cualquiera de sus variedades. radiológica contrastada por el orificio urogenital
Un hermano con muerte neonatal y ambigüedad delimita la uretra, la vagina, y la presencia del cuello
sexual apuntan a hiperplasia suprarrenal congénita uterino. En la actualidad la resonancia magnética
(HSC); es menester establecer la ingestión de drogas nuclear ha reemplazado con mucho, a la exploración
androgenizantes durante el embarazo. ecográfica.
Una guía clínica de importancia, aunque no
definitiva es la exploración cuidadosa de la región
inguinal ya que las gónadas que se encuentren en Fisiología de la respuesta sexual
esta región o en pliegues escrotales deben con casi
cereza corresponder a testículos. Los ovarios no La respuesta sexual se describe como un proceso
llegan nunca a pliegues escrotales ni a la región lineal en el que se producen cambios neurológicos y
inguinal. En muchas ocasiones los testículos son vasculares, caracterizado por 4 etapas seguidas una
intrabdominales y no se palpan; aun así debe seguir de la otra, que se identifican como fase de excitación,
considerándose una HSC. meseta, orgasmo y resolución, seguidas por un período
El tamaño del falo, medido con ecografía, desde refractario que se marca muy bien en el varón, en el
la rama púbica hasta la punta del glande también es cual hay que esperar minutos u horas para poder tener
importante, mide 1,5 cm en la semana 32 y 2,0 cm una nueva relación sexual. Esta forma de respuesta
en la 36, alcanzando una longitud de 2,8 a 4,2 cm, sexual fue descrita en 1966 y se conoce como Modelo
en recién nacidos varones de pesos adecuados. El de Master y Johnson (13).
clítoris normal, generalmente mide menos de 1 cm. En el primer período o de excitación se producen
La posición del meato uretral es importante ya que cambios en el sistema nervioso central que producen
puede variar desde una abertura en el área perineal vasodilatación y aumento del flujo sanguíneo en la
en un seno urogenital hasta leves hipospadias. Casi región genital, que impactan la lubricación, ciñen
siempre se asocia a lo que se ha llamado encordamiento los labios, expanden la vagina y abren el introito.
—encorvamiento—, que es una curvatura ventral del La lubricación vaginal se aumenta por el incremento

108 Rev Obstet Ginecol Venez

 CLÍTORIS

en la secreción de moco producido por el útero y el sensación la hará buscar más estímulos sexuales.
cérvix. Se producen modificaciones que permiten la Para que una mujer responda a estímulos sexuales
elongación de la vagina ocasionado por la rugosidad se requiere privacidad, la insinuación, la contigüidad
de sus pliegues que proporcionan, además de su o la entrega; el compartir y la ternura también son
elongación, aumento de la fricción durante el coito; importantes. Para este autor, la meta de experiencia
el clítoris aumenta en longitud y diámetro y el útero sexual no es el orgasmo.
se eleva sobre el músculo elevador. Los cambios así Los labios menores que están compuestos de tejido
producidos se conocen como “plataforma orgásmica”. esponjoso y contienen vasos sanguíneos y glándulas,
La duración de esta fase es de pocos minutos a varias cuya porción más interna está en continuación con
horas y se inicia con el comienzo de la estimulación la mucosa vaginal tienen terminaciones nerviosas
sexual. sensitivas, interviene activamente en el placer sexual.
Le sigue la fase de meseta o “plateau” en la que Los músculos del piso pélvico también, todos son
se produce tumefacción de los labios y retracción adyacentes a los bulbos vestibulares y al clítoris,
del clítoris, secreción de las glándulas de Bartholin se contraen involuntariamente durante el orgasmo
y congestión del tercio inferior de la vagina, que a y si lo hacen voluntariamente pueden intensificar
su vez produce reducción del tamaño del introito. la respuesta orgásmica tanto en la mujer como en
Esta etapa es de menor duración que la de excitación. el hombre, además que permiten la receptividad
El estado de orgasmo es la conclusión del de vaginal, cuando se relajan. Si hay hipertonicidad
meseta, dura 3 a 10 segundos, se produce una relajación muscular pélvica puede ocurrir vulvodinia disestésica
masiva de la tensión muscular. Por la estimulación y vestibulitis vulvar y si hay hipotonía y laxitud
sensorial del clítoris, labios, vagina y glándulas puede disminuir las sensaciones, causar anorgasmia
periuretrales, los estímulos viajan a las estructuras de e incontinencia durante el coito.
la médula espinal y se produce liberación central de La respuesta sexual femenina es mediada por
neurotransmisores, cuya información pasa a centros una serie de eventos congestivos y neuromusculares
de placer corticales. El piso pélvico, la vagina y el que conducen al aumento del lumen e ingurgitación
útero rápidamente sufren contracciones musculares vaginal con aumento de su longitud y lubricación
y puede ocurrir alteración en el estado de conciencia. e incremento de la longitud y diámetro del clítoris.
La fase final es la de resolución en la cual Durante la fase de excitabilidad se produce un flujo
disminuyen gradualmente la tensión sexual, la sanguíneo hacia los bulbos con incremento del doble o
relajación muscular y la presión sanguínea. Este triple del tamaño de los labios menores que se evierten
período tiene una duración que es proporcional a la exponiendo su superficie interna. La congestión de
de excitación. Puede retornarse a la fase de meseta si la vagina y del clítoris ocurre por relajación muscular
se adquiere nueva estimulación sexual, produciéndose con incremento sanguíneo pélvico al lecho de la
orgasmos múltiples. Las mujeres que no experimentan arteria pudenda, flujo que también aumenta en las
orgasmos, tienen fases de resolución que producen arterias cavernosas con incremento de la presión
frustración y en algunas la estimulación continua en intracavernosa. Estos fenómenos causan tumescencia
esta fase puede ser dolorosa (13). y extrusión del glande del clítoris sin ocasionar rigidez,
En 1974 Kaplan (citado por Purinton y col. (14) como en el pene que lo hace a expensas de impedirse
redujo las etapas de la respuesta fisiológica sexual a el retorno venoso, debido a que en él existe un plexo
tres: deseo, excitación y orgasmo; sin contemplar los venoso subalbugíneo entre la túnica albugínea y el
aspectos psicosociales, que son de gran importancia. tejido eréctil. En esta fase de excitación se infiltran los
Recientemente, Basson (15) introdujo nuevos vasos sanguíneos musculares, las fibras de colágenos
conceptos en la estimulación sexual y cree que el deseo y elastinas constituyéndose una red alrededor de la
es debido a una respuesta, más que a una manifestación vagina al tiempo que el flujo de sangre aumentado
espontánea y hace énfasis en la contribución física incrementa la presión capilar y se forma un trasudado
y emocional en la respuesta sexual. Lo han llamado en el lecho subepitelial vascular que es transportado
modelo “biopsicosocial” y es diferente al descrito pasivamente a través del espacio intraepitelial a la
por Masters y Johnson (13-16). Según este autor, mucosa vaginal y coalesce para formar una película
una mujer que esté “íntimamente conectada” con su lubricante vaginal, que es incrementada por las
pareja es receptora de estimulación sexual o sensual secreciones del cuello y glándulas de Bartholin.
y causará la excitación que motivará el deseo; esta Un aumento de la sensación durante la actividad

Vol. 75, Nº 2, junio 2015 109

 N. VELÁSQUEZ, ET AL

sexual se produce por la estimulación de los caracterizado por problemas con el deseo sexual,
nervios somáticos-sensoriales, especialmente el despertar sexual, orgasmo o dispareunia que
en clítoris, labios menores y vagina; mientras causa distress personal (17). Marthol y col. (18)
que la regulación del sistema nervioso central se la definen como “disturbio en el deseo sexual y
inicia en el área preóptica medial, región anterior cambios psicofisiológicos que caracteriza la respuesta
hipotalámica y estructuras límbicas del hipocampo, sexual cíclica, causa marcado distress y dificultades
pasos que son además regulados por centros interpersonales”. La frecuencia es variable, algunos
nerviosos superiores, responsables de los aspectos la reportan en el 43 % de las mujeres, aunque solo un
psicoconductuales, intelectuales y emocionales, porcentaje bajo de ellas buscan ayuda médica (19).
señales que son transmitidas periféricamente por vías En un período de 2 años, Mercer y col. (20) reportaron
de simpático y parasimpático; aunque el papel de los que en Gran Bretaña, el 53 % de las mujeres tuvieron
neurotransmisores y las hormonas se conoce poco. un problema sexual mensual.
Entre estos neurotransmisores se han propuesto el
péptido vasoactivo intestinal y el óxido nítrico que
pueden intervenir en la relajación muscular que ocurre Causas de disfunción sexual femenina
durante la respuesta sexual femenina (14).
Es interesante reconocer algunos otros cambios Los factores que intervienen en las disfunciones
como consecuencia de respuesta sexual; en el sexuales de la mujer, son complejos y generalmente
período de excitación se produce erección de los múltiples; se han descrito hormonales, vasculares,
pezones y sonrojo como respuesta a la estimulación neurológicos, farmacológicos y psicogénicos. Solo
sexual que ocasiona engrosamiento de las paredes nos referiremos a algunos de ellos. Los hormonales
vaginales con expansión y lubricación de su interior, incluyen a estrógenos, andrógenos, oxitocina y
tumescencia del clítoris y elevación del cuerpo agonistas dopaminérgicos, que están relacionados
y cuello uterinos. Durante la fase de “meseta o con la promoción de la respuesta sexual, mientras
plateau”, ocurre expansión del interior de la vagina, que la progesterona o progestágenos (acetato de
aparece la plataforma orgásmica en la parte más medroxiprogesterona, implantes de levonorgestrel,
externa de la vagina, secreción de las glándulas píldoras combinadas con progestágenos potentes,
de Bartholin y retirada del clítoris, mientras que la minipíldoras. Lo mismo suele ocurrir con los
respuesta corporal se manifiesta por rubor, espasmo medicamentos que disminuyen o se oponen
carpopedal, hiperventilación, taquicardia y tensión farmacológicamente a los estrógenos tales como los
de músculos esqueléticos. En la fase orgásmica análogos agonista-antagonistas de hormona liberadora
se produce contracciones del músculo esquelético, de gonadotrofina (GnRH), la progesterona y el período
hiperventilación y taquicardia, mientras que el útero de lactancia; la prolactina y la serotonina tendrán
se contrae desde el fondo a la región inferior, hay papel inhibitorio. Los estrógenos son vitales para
contracción de la plataforma orgásmica y del esfínter mantener los tejidos que tienen relación con la salud
externo del recto a intervalos de 0,8 por segundo; el sexual. Su déficit prolongado como ocurre en la
esfínter uretral lo hace a intervalos irregulares. En la menopausia y que alcanza su máxima expresión unos
fase de resolución la plataforma orgásmica regresa a 6 meses después de iniciarla, se expresa por atrofia
su color normal, retorna la vasocongestión del piso vaginal y genital, reducción del tamaño del clítoris
pélvico, hay pérdida de la tumescencia del clítoris con la consecuente disminución de las sensaciones,
que vuelve a su posición anatómica, mientras que aparición de dispareunia, estrechez, sequedad e
la reacción corporal se manifiesta por sudoración, irritación vaginal, sensación de “quemazón” con el
taquicardia e hiperventilación. coito y sangrado en manchas poscoitivas.
Se cree que una reducción plasmática de 50 pg/
mL de estradiol se correlaciona con disminución del
Disfunción sexual en la mujer deseo, respuesta sexual, orgasmos y de la sensación
genital con aumento de la dispareunia, síntomas
La Organización Mundial de la Salud define la que son ocasionados como consecuencia de la
disfunción sexual femenina (DSF) como “varias disminución vaginal del óxido nítrico (NO), procesos
formas en la que un individuo es incapaz de participar que se revierten al administrar terapia estrogénica
en una relación sexual tal como él o ella lo desea” con mejoría del “trofismo vaginal” y disminución de

110 Rev Obstet Ginecol Venez

 CLÍTORIS

la apoptosis de las células de la mucosa que además embargo, la mayoría de las publicaciones sugieren
mantienen la lubricación, impiden el adelgazamiento y que la histerectomía tiene poca o ninguna influencia
la sequedad de las paredes vaginales y son esenciales sobre el deseo sexual (23), aunque otras establecen
para preservar la función sensorial, el despertar y el que lo estimulan (24).
orgasmo, previenen aterosclerosis del sistema arterial Una pobre imagen corporal, baja autoestima,
conservando una adecuada estimulación inicial, buen problemas emocionales, depresión, ansiedad,
flujo sanguíneo en uretra, vagina y clítoris, además trastornos obsesivos-compulsivos y experiencias
de que son vasodilatadores. sexuales negativas previas están relacionados con la
Los andrógenos poseen influencias poco estudiadas disfunción sexual masculina y femenina. Fenómenos
en la función sexual femenina. Se acepta que estados psíquicos deben ser evaluados conjuntamente
hipoandrogénicos, como en la menopausia natural o con especialistas terapistas sexuales, psicólogos y
inducida disminuyen el deseo sexual, la sensación psiquiatras.
genital, la libido, orgasmo y el sentido de bienestar La gran frecuencia de impotencia masculina
de las mujeres. La mayoría de estos síntomas son después de los 60 años (cifras que alcanzan hasta
revertidos con el remplazo de los andrógenos. el 35 %) o el alto porcentaje de diabetes mellitus,
Los andrógenos han sido implicados en la enfermedades cardiovasculares y uso frecuente de
preservación de la actividad sexual (21) y jugar papel sedantes en el hombre pueden contribuir a la DSF.
de independiente predictor del deseo sexual; se ha
demostrado que una pobre función sexual se relaciona
con bajos niveles de sulfato de dehidroepiandrosterona Patología genital asociada al tubérculo genital
(22), sin embargo, no hay estudios que avalen que la
determinación plasmática de testosterona (T), DHEA La presencia anormalmente grande, pequeño o
y androstenodiona sirva de selección para evaluar ausencia del tubérculo genital, llama la atención de
disfunción sexual femenina. pediatras, gineco-obstetras y endocrinólogos. Casi
El uso de anticonceptivos orales combinados nunca es realmente patología del clítoris o ponen en
se ha asociado a pobre respuesta en el inicio de la peligro la vida del infante; más bien corresponden a
actividad sexual ocasionada como consecuencia de la trastornos de la diferenciación sexual que cursan con
disminución de andrógenos libres como consecuencia genitales ambiguos haciéndose difícil asignar un sexo
de aumento de la SHBG. al momento del nacimiento.
La DSF pueden ser consecuencia de lesiones En el año 1921, dos médicos franceses, Achard
vasculares causadas por arteriosclerosis, diabetes, y Thiers (25) representaron la asociación de
hipertensión y el cigarrillo y alteraciones nerviosas trastornos en el metabolismo de los carbohidratos e
ocasionas por lesiones quirúrgicas en la esfera hiperandrogenismo, en la pintura llamada “la mujer
genital, en las zonas que corresponden a la inervación diabética barbuda” (“le diabet des femmes a barber”).
autonómica del clítoris, vulva y vagina. Desde entonces se han reportado un número grande
Los antidepresivos, en particular los inhibidores de pacientes que además de la diabetes cursan con
selectivos del recambio de serotonina y varios masculinización; más tarde se descubrió en algunos
psicofármacos, causan disfunción sexual femenina pacientes la acantosis nigricans y la resistencia a la
en todos los componentes de la respuesta sexual insulina. En 1974 se sugirió que algunos de estos
en un 60 % de las mujeres, probablemente debido cuadros tuvieran etiología genética (26), y Colle y col.
a un incremento de los efectos de la serotonina con (27) en 1979 describieron gemelos idénticos con rasgos
disminución de los de la dopamina en el SNC. El acromegálicos, sugiriendo la etiología pituitárica.
sildenafil ha sido eficaz para mejorar los efectos Existen muchos cuadros clínicos que cursan con
indeseables de los inhibidores del recambio de resistencia a la insulina y crecimiento del tubérculo
serotonina y el clorhidrato de bupropion, que es un genital, entre los cuales se encuentran: el síndrome
antidepresivo con actividad dopaminérgica puede tipo A que corresponde a adolescentes con grave
ser sustitutivo de los que actúan sobre la serotonina. resistencia a los carbohidratos, acantosis nigricans
Se ha sugerido que algunas enfermedades e hiperandrogenismo que causa clitoromegalia
médicas o elevadas cifras de cirugías en mujeres y virilización; el síndrome tipo B que es una
como histerectomías, mastectomías y vulvectomías, enfermedad autoinmune de aparición en la vida
tienen efectos negativos en la conducta sexual; sin adulta; el síndrome de Rabson-Mendenhall, una

Vol. 75, Nº 2, junio 2015 111

 N. VELÁSQUEZ, ET AL

condición congénita en la que los individuos afectados En tales circunstancias se ha considerado que
además de la clitoromegalia presentan precocidad los sujetos portadores de esta patología natural o
dental y engrosamiento de las uñas. Clitoromegalia quirúrgica no pueden establecer actividad sexual
y resistencia insulínica se observa en algunas cónsona con condición de varón y muchos consideran
lipoatrofias congénitas de la vida adulta y adolescente reasignar el sexo femenino y realizar intervenciones
quirúrgicas para su transformación al sexo femenino,
orquiectomía, vaginoplastia o creación de una vagina,
Micropene y condiciones relacionadas con sus labios, reposición del orificio uretral a una
localización femenina y la obtención de clítoris
El micropene se define como un pene pequeño de “cosmético”. Algunos consideran que la plastia
configuración normal. El micropene es considerado vaginal debe realizarse después de los 17 años. Jones
como aquel que mide 2,5 desviaciones standard ha obtenido un porcentaje significativo grande de
por debajo de la media de longitud del falo. Para vaginas funcionales en estos individuos después de
recién nacidos el límite inferior del falo es 1,9 cm, realizar la plastia con un colgajo plano del periné (31).
que corresponde a la longitud del pene extendido Como factores etiológicos se han propuesto el
desde la rama púbica al tope del glande (28,29). hipogonadismo hipogonadotrópico (24 %), 7 % en
Algunos consideran que la longitud normal del pene insensibilidad androgénica, 2 % de hipogonadismo
al nacimiento es de 3,5 ± 0,4 cm (media ± DE) y si primario y la etiología no precisada (idiopática) en
en el recién nacido mide menos de 2,5 cm se trata el 36 % (28). Un tipo de micropene producido por
de un micropene. En un adulto es aquel que mide ablación total del pene después de una circuncisión
menos de 7 cm en erección y pene pequeño el que con electrocauterio fue reportado en 1989 por Gearhart
mide entre 7 y 11 en erección. Debe explorarse en y Rock (32). Se ha utilizado tratamiento local y
estado de flacidez y de erección, revisar escrotos, sistémico para intentar el crecimiento del pene; así
testículos y zonas inguinales. Puede ser medido con se ha logrado obtener crecimiento superior al 60 %
el pene erecto, apretando con los dedos la base del con la aplicación tópica de testosterona y uso de
cuerpo peniano para provocar el llenado venoso. En gonadotropinas exógenas (33).
realidad la condición es de varones con falo pequeño,
no de mujeres y no debe existir ambigüedad genital
(30) (Figura 3). Pseudohermafroditismo femenino o
masculinización femenina. (Cuadro 1)

Los genitales ambiguos se pueden presentar como

consecuencia de bloqueos enzimáticos congénitos,
como el de la 21 hidroxilasa que es la forma más
usual de hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) y
de ambigüedad sexual. Es la causa más frecuente
de muerte neonatal endocrina, distinguiéndose tres
formas: la perdedora de sal, la virilizante simple con
producción suficiente de aldosterona y la no clásica
que ha sido conocida desde hace mucho tiempo
como de inicio tardío o atenuada o adquirida. La
otra forma de defecto suprarrenal es la ausencia de
11β- hidroxilasa (P450c11).
Las ausencias enzimáticas suprarrenales y ováricas
incluyen la de 3β- hidroxiesteroide-deshidrogenasa y
de la 17 α-hidroxilasa (P450c17). En el primer caso
las mujeres pueden presentarse con leve virilización
y los varones con masculinización incompleta y
grados variables de hipospadia; en el segundo caso es
Figura 3. Micropene. Poco desarrollo escrotal y testículos característica la hipertensión arterial, hipernatremia,
no descendidos. hipervolemia e hipopotasemia.

112 Rev Obstet Ginecol Venez

 CLÍTORIS

Cuadro 1. Pseudohermafroditismo femenino hiperplasia

ausencia de estructuras de Müller. Son criados como
suprarrenal congénita: del nacimiento y de inicio tardío
mujeres y pueden virilizarse en la pubertad.
Deficiencia de 21- hidroxilasa En la resistencia testicular a las gonadotropinas,
Deficiencia de 3B hidroxiesteroide-deshidrogena LH (hormona luteinizante) y/o hCG (gonadotrofina
Deficiencia de 11 hidroxilasa coriónica humana), los genitales son ambiguos
Déficit de aromatasa- P450 pero femeninos, con testículos criptorquídicos; son
Adquiridas individuos 46, XY.
Enfermedad y síndrome de Cushing En las disgenesias gonadales pueden presentarse
Tumores hipofisarios secretantes de ACTH virilización por la transformación neoplasia como
Tumores de producción ectópica de corticotropinas.
ocurre en algunos casos del síndrome de Swyer,
Hiperandrogenemia materna:
Patología materna con hiperandrogenemia: individuos 46 XY con estrías gonadales y genitales
Tumores productores de andrógenos ováricos. externos e internos femeninos (12).
Tumores suprarrenales. La clitoromegalia de origen ovárica por producción
Luteoma virilizante del embarazo. excesiva de andrógenos ocurre en tumores benignos
Algunas disgenesias gonadales. o malignos masculinizantes como arrenoblastomas,
Insensibilidad androgénica incompleta. tumor de células lipídicas, algunos tecaluteínicos.
Ingestión de fármacos: corticosteroides, andrógenos, Es infrecuente en la hiperluteinización, tecosis o
anabolizantes, progestágenos o danazol. tecomatosis y no se presenta en el así llamado síndrome
de ovario poliquístico.

Causas ováricas de masculinización

Los síndromes de insensibilidad a los andrógenos
incluyen espectros en fenotipo que van desde la El síndrome de ovario poliquístico (SOP) fue
feminización testicular completa hasta el varón considerado por Morris y Scully (34) hace más de 50
infértil. En el primer caso no hay clitoromegalia, pero años como una de las anormalidades no neoplásicas
existen algunos incompletos que pueden presentarla del ovario con efecto endocrino que pueden asociarse
como en el síndrome de Reifenstein. además de metropatías hemorrágicas, amenorrea y
Una forma particular de pseudohermafroditismo esterilidad, con virilización. La realidad es que el
masculino familiar incompleto (46, XY) es la que cuadro descrito por Stein y Leventhal en 1935 no
aparece como consecuencia de la carencia de 5 reportaba clitoromegalia; pero algunos casos con
α- reductasa o inestabilidad de ella. Es autosómica virilismo franco presentan como característica una
recesiva que se caracteriza por hipospadia perineal gran hiperplasia de las células de la teca interna
grave e hipodesarrollo de la vagina, conocida que tapiza los quistes y a los folículos atrésicos
anteriormente como hipospadia pseudovaginal- circundantes, y/o se encontró hiperplasia del estroma,
perineoescrotal. En la ausencia de la enzima, con nódulos dispersos de células redondas y grandes
las vesículas seminales, conductos eyaculadores, que contienen lípidos, con focos de hialinización del
epidídimo y vasos deferentes que dependen de estroma. Casos que más tarde han recibido diferentes
testosterona están presentes. Mientras que las denominaciones como: “luteinización difusa del
estructuras que dependen de dehidrotestosterona estroma ovárico”, “hipertecosis”, “hiperplasia tecal
como los genitales externos, la uretra y próstata no y luteínica difusa” y “tecomatosis”.
se desarrollan siguiendo el patrón masculino. Frankel en 1943 (35) usó el término “hipertecosis”
Las carencias de la enzimas que son necesarias para describir ovarios en los que se encuentran nidos de
para la producción de testosterona a partir del células tecales luteinizadas dentro del estroma y luego
colesterol, entidades heredadas en forma autosómicas Culiner y Shippel en 1949 (36) describieron pacientes
recesivas producen fenotipos variables, desde el con rasgos clínicos del SOP que eran severamente
pseudohermafroditismo masculino parcial hasta hirsutas y muy a menudo virilizadas en cuyos ovarios
la forma completa. El que ocurre por deficiente se hallaron la descripción histológica de Frankel. Estas
actividad de 17β-hidroxiesteroide-deshidrogenasa pacientes no mejoran con el uso de anticonceptivos
testicular, por mutación del gen que codifica a la orales, tienen elevadas concentraciones de andrógenos
enzima presenta genitales externos masculinos con en sangre con LH baja o normal y aunque la resección

Vol. 75, Nº 2, junio 2015 113

 N. VELÁSQUEZ, ET AL

en cuña de ambos ovarios produce regresión de los Los tumores de ovarios pueden producir
síntomas en muchos casos, no se recomienda como andrógenos per se o como consecuencia de metástasis
primera línea (38). cercanas a las células de la teca y del estroma
En ocasiones una mujer puede perder su figura gonadal; generalmente pertenecen a los cordones
femenina y sus caracteres sexuales secundarios, hecho sexuales o las de células productores de esteroides.
que generalmente va precedida de oligomenorrea El gonadoblastoma se asocia también con virilización
y amenorrea con atrofia endometrial y genital, y derivan usualmente de gónadas disgenéticas con
disminución del tamaño de las mamas y del útero, cromosoma Y.
que pudiera estar relacionada a un exceso en la Las manifestaciones de hiperandrogenismo
producción de andrógenos, fenómeno descrito como con crecimiento del clítoris, como se señaló, no
desfeminización. La masculinización corresponde corresponden al llamado síndrome de ovarios
a una mujer desfeminizada con aparición de acné e poliquísticos de Stein-Leventhal; sus ovarios
hirsutismo, hipertrofia del clítoris, regresión de la pueden tener apariencia poli o multiquística, pero
línea de implantación del pelo, calvicie, crecimiento clitoromegalia existe cuando hay hipertecosis,
laríngeo, voz grave y la configuración de un aspecto hiperplasia de células hiliares, tumores de células de
masculino, sintomatología que generalmente aparece Leydig, de Sertoli o lipoideas, aunque se han reportado
en ese orden y que al recibir tratamiento de la causa como consecuencia de tumores de la granulosa y
originaria, tienden en desaparecer en el mismo orden. tecales o la mezcla de ellos. El exceso de cortisol
En pocas oportunidades, la mujer puede seguir que aparece en síndrome de Cushing también causa
presentando sangrado genital cíclico. clitoromegalias (34).
En los ovarios normales, existen tres tipos de Se ha reportado clitoromegalia asociado a un
células productoras de esteroides y todas tienen aborto espontáneo en el caso de una mujer de
capacidad para producir andrógenos: teca, granulosa 24 años que presentó hirsutismo progresivo y
y células intersticiales o estromales. La granulosa crecimiento del clítoris y normal excreción urinaria
tienen más habilidad para producir estradiol y de 17 cetoesteroides; tres meses después del aborto
progesterona, mientras que la teca y el intersticio espontáneo la voz se hizo grave y el ovario derecho
producen los siguientes andrógenos: testosterona, se palpó crecido y duro, de 3,5 cm de diámetro, fue
androstenodiona, dehidroepiandrostenodiona y delta extirpado quirúrgicamente y al corte era amarillo
5- androstenodiol y aunque poseen la capacidad de brillante. Se trató de un tumor de Brenner, el estroma
producir 11B hidroxiandrostenodiona y el sulfato de contenía grasas en un grupo de células voluminosas
dehidroepiandrosterona, lo hacen en concentraciones que en parte se parecían a un tumor de células luteínicas
muy bajas. Las células mesenquimales del estroma, o de células de Leydig (34).
productoras de andrógenos, son un grupo heterogéneo Los tumores seudomucinosos, especialmente a los
de 4 categorías intersticiales primarias y secundarias, asociados a virilismo, pueden poseer solo pequeñas
teca-intersticiales e hiliares-intersticiales; las áreas de neoplasia con franco tejido similar a las células
primarias desaparecen a las 20 semanas de gestación de Sertoli-Leydig (39), sin embargo, pareciera que no
y las teca-intersticiales se visualizan en la teca interna existe una correlación semejante entre los tumores
de todos los folículos antrales y en la mayoría de los de células granuloso-tecales y los seudomucinosos.
que están en desarrollo. Las células intersticiales En algunos casos el tumor de Brenner se origina
secundarias se desarrollan a medida que se produce la de la Rete ovarii, estructura derivada de los cordones
atresia y degeneración de las células de la granulosa y sexuales, son en realidad tumores de los cordones y
del oocito. Las células intersticiales del hilio poseen del mesenquima sexual de tipo masculino (34).
inervación de nervios simpáticos amielínico al igual
que las intersticiales secundarias. Las hiliares son
idénticas a las de Leydig del testículo y tiene función Hiperandrogenismos de origen suprarrenal
parecida, contienen cristaloides de Reinke y producen
testosterona en respuesta a la LH y a la hCG. Otras Hiperplasia suprarrenal congénita (Figura 4)
sustancias también estimulan la producción de Entre las causas más comunes de hiperandrogenismo
andrógenos ováricos como la insulina, prostaglandina de origen suprarrenal se encuentran: deficiencias de
E2 y norepinefrina, mientras que prolactina, factor de 21- hidroxilasa, de 3β-hidroxiesterode-deshidrogena
crecimiento epidérmico, Gn-RH y estradiol la inhiben. y de 11 hidroxilasa. Las HSC pueden aparecer

114 Rev Obstet Ginecol Venez

 CLÍTORIS

ecosonografía y resonancia magnética (MRI), pueden

invadir la cápsula y órganos vecinos.
Otras entidades que cursan con hiperplasias
suprarrenales pueden ser el síndrome y la enfermedad
de Cushing, las hiperprolactinemias que cursan
con elevación de DHEA y su sulfato (DHEAS), la
administración exógena de algunos medicamentos y
un raro síndrome de resistencia a glucocorticoides (40).

Virilización durante el embarazo

Figura 4. Hiperplasia suprarrenal congénita de expresión
tardía.
En algunas ocasiones aparecen signos de
virilización durante el embarazo; 2 de estos raros
eventos son la luteinización del embarazo y la llamada
hiperrreacción luteinalis o quiste teca-luteínico
tardíamente, en etapas puberales que algunos la ovárico gestacional, que puede estar asociada a
definen como de “expresión o de aparición tardía” y diabetes mellitus e isoinmunización (41). Virilización
estará representada por hiperandrogenismo y franca puede ocurrir en caso de ingestión de drogas y
virilización. en patologías tumorales ováricas o suprarrenales
La hipersecreción de andrógenos por las productoras de andrógenos.
suprarrenales puede provocar síntomas dependientes El hiperandrogenismo durante el embarazo ocurre
del sexo y del momento de aparición; si lo hace antes con menos frecuencia en ciertos tumores de ovario:
de la pubertad el varón se tornará con alargamiento del arrenoblastomas (tumor de Sertoli-Leydig), tumores
pene y de los otros caracteres sexuales secundarios, de Krukenberg, tumor de Brenner, de células lipoídicas,
es la llamada pubertad precoz isosexual; pero si de células teca-luteínicas, quistes dermoides,
es una niña, se manifestará por acné, hirsutismo y muscinosos y cistoadenocarcinomas serosos. Muy
clitoromegalia, entonces corresponde a una pubertad pocos casos de deficiencias de aromatasas han sido
precoz heterosexual. En ambos sexos hay incremento reportadas acompañando a embarazadas virilizadas y
rápido de la talla, pero luego las epífisis se fusionan también ha ocurrido en casos de ingesta de drogas y
y el resultado final, si no se trata apropiadamente en patología tumoral de las glándulas suprarrenales.
será una talla baja. De existir hipercortisolismo
puede ocurrir retardo del crecimiento. Las jóvenes El tumor masculinizante asociado más
tendrán virilización con amenorrea y aceleración de frecuentemente a la gestación es el luteoma,
la maduración ósea, si concurre con aumento del corresponde a una masa sólida carnosa, gris amarillento
cortisol la talla será baja con síntomas de supresión o amarillo-marrón o muy amarillo, a menudo con
de la función gonadal. áreas obscuras de hemorragia y congestión, no son
encapsulados y son de tamaño variable, generalmente
bilaterales. Puede acompañarse de virilización de los
Hiperplasia suprarrenal adquirida fetos hembras, son benignos y desaparecen después
del embarazo. Se ha asociado a embarazos normales;
Los tumores de suprarrenal pueden ser benignos pero son más frecuentes acompañando a embarazos
como los adenomas que producen testosterona o múltiples y aún más en la enfermedad gestacional
todos los andrógenos, cuyas concentraciones no del trofoblasto, benigna o maligna.
son inhibidas por la dexametasona. Son de tamaño
pequeño por lo que muchas veces no son visualizados Patología clitoridiana propiamente dicha
por ultrasonido o resonancia magnética. Los
malignos suelen producir las sustancias esteroideas La agenesia del clítoris es sumamente rara y hasta
intermedias, andrógenos totales o solo testosterona, 1989, solo se conocían cuatro casos de ausencia
con o sin actividad gluco y mineralocorticoide. Estos congénita y aislada de clítoris (5); aunque hay reportes
tumores pueden crecer, ser palpables y aparecen en esporádicos. En el año 2000 se reportó el caso de

Vol. 75, Nº 2, junio 2015 115

 N. VELÁSQUEZ, ET AL

una niña que presentó agenesias de clítoris y labios

menores al mismo tiempo (42). En el año 2005 se
presentó un caso de aparente ausencia del clítoris y de
las implicaciones que esta patología puede ocasionar
a la salud en una joven de 13 años que fue abusada
sexualmente (43). Más reciente es la publicación
Brasileña de un niña de 11 años con agenesia aislada
de clítoris, donde los autores “no lograron palpar
tejido o espesamiento que pudiese corresponder al
clítoris” y reconocen la dificultad en diferenciarlo de
la hipoplasia clitoridea (44). En Venezuela se conoce
de una presentación oral de Vila y col., en la cual
describieron dos casos, madre e hija que acudieron al
Hospital Chiquinquirá de Maracaibo (45) (Figura 5).
La causa de la falta congénita del clítoris
probablemente sea debido a la ausencia de formación
del tubérculo genital, proveniente de la fusión de Figura 6. Clítoris bífido y uretra amplia en una niña.
los segmentos anteriores de los pliegues cloacales,
que normalmente lo hacen a la sexta semana de
vida intrauterina, o por que haya ocurrido la atresia
del mismo. Hay reportes de ausencia de clítoris
postraumáticas y como consecuencia de atrofia
acentuada en casos de liquen escleroso vulvar (44). bífido acompaña al epispadias y a la extrofia vesical..
Las malformaciones del clítoris son rarísimas, El meato uretral anormalmente alto, se halla entre dos
excepto su hipertrofia en los estados intersexuales. hemiclítoris en el epispadias anterior o clitorídeo y
En las raras circunstancias en las que no se produce requiere uretroplastia, seguido de la unión de los 2
la fusión, se origina el clítoris bífido (Figura 6), que hemiclítoris. Además de la asociación con la extrofia
también puede ser ocasionado por la restricción de la vesical, se puede observar en prolapsos vaginales
unificación en la porción anterior de los pliegues, tal congénitos y duplicaciones vaginales, urinarias e
como ocurre en la extrofia vesical o cloacal. El clítoris intestinales (4).
Una rara patología es el clítoris “hendido”, causado
como consecuencia de defectos de fusión en la línea
media y se asocia a la misma patología del bífido y
a raros casos de ausencia o clivaje de la sínfisis del
pubis; los labios mayores están muy separados y
los menores lo están en la porción anterior y unidos
en la posterior, hay defectos de fusión del útero, la
vagina es estrecha, corta y rotada anteriormente; el
piso pélvico es incompleto y existe prolapso del útero
(46). La duplicación del clítoris es también muy
rara y ocurre como consecuencia de la duplicación
del tubérculo genital (Figura 7).
El capuchón del clítoris puede desarrollar
infecciones con edema y eritema extenso, ocasionado
generalmente por estafilococo y si hay formación
de abscesos se presentan en forma de masas rojizas
tensa y muy dolorosa que deben drenarse. El absceso
clitoroideo puro es raro si se descartan los que
ocurren como consecuencias de traumatismo o de las
mutilaciones (circuncisión femenina) (47).
Figura 5. Hipoplasia o agenesia de clítoris.

116 Rev Obstet Ginecol Venez

 CLÍTORIS

Figura 7. Doble clítoris. Duplicación completa genitou- Figura 8. Condilomatosis vulvar y ocultamiento del clítoris.
rinaria y del ano.

Las enfermedades de transmisión sexual pueden Se ha reportado un caso de priapismo local del
envolver toda el área perineal y vulvar y por lo tanto clítoris que ha sido causado por un tumor raro de
el clítoris; algunas de ellas se han incriminado en la células granulares microscópico, muy agresivo. La
aparición de tumores malignos de la región vulvar. caverna adyacente al tumor presentó telangectasias,
El condiloma acuminado ocasionado por virus del éxtasis y necrosis del músculo liso de la pared
papiloma humano (Figura 8) ha sido asociado a trabecular que condujo a una especie de telescopage,
cáncer del clítoris (48). En 1991 se reportó un caso colapso y compresión de los espacios cavernosos que
de un condiloma gigante de vulva y clítoris —tumor pudo llevar posteriormente a fibrosis en la zona (54).
de Buschke-Lowestein— en el que se detectó DNA El término “clitorismo” le fue aplicado a una
de VPH en núcleos celulares del epitelio escamoso erección persistente dolorosa del clítoris que se
con cambios coilocíticos (49). Hampl y col. (50) en presentó en una niña de 11 años con leucemia no
el año 2006, reportaron el caso de una joven de 18 linfocítica aguda y extremadamente elevada cuenta
años con infección micótica a quien se le diagnosticó de glóbulos blancos. 196 000/ mm3 (55).
pocos meses después un carcinoma localizado entre Se ha informado una causa rara de clitoromegalia
la uretra y el clítoris. en una paciente de 16 años que presentó un quiste
El priapismo del clítoris es raro; se presenta como epidérmico en el clítoris que fue removido por
una hinchazón del órgano, irritación local e intenso escisión local. Estos tumores quísticos son raros,
dolor. Se ha propuesto como causa etiológica el uso intradérmicos o subcutáneos, de crecimiento lento que
de drogas erectógenas para inducir deseo sexual u aparecen en la pared de la epidermis (56) (Figura 9).
orgasmos, las discrasias sanguíneas, tumores pélvicos, Se ha descrito el “síndrome del torniquete
obstrucciones venosas y linfáticas de la pelvis y clitorideo” que corresponde a vellos pubianos que
después de cirugía radical de la vejiga urinaria (51). se enrollan alrededor del clítoris, resultando en una
Monllor y col. (52), de Tenerife, España, en 1996 circunstancia intensamente dolorosa y edematosa (57).
reportaron priapismo clitorídeo en una paciente que Es similar a lo que ocurre cuando los pelos estrangulan
había sido operada de carcinoma de vejiga (Pt3-GIII) otras partes del cuerpo como los dedos, o el pene. El
con cirugía radical que tuvo recurrencia en la pelvis estrangulamiento e isquemia clitoroidea es de difícil
y que murió 6 meses después de la recurrencia por diagnóstico, además de la tumefacción se producen
cáncer metastático del pulmón, y DiGorgi y col. (53) signos irritativos y celulitis y al remover el pelo el
informaron un caso de una paciente que presentó clítoris retorna su tamaño normal (58).
priapismo prolongado, que tenía un carcinoma de Como consecuencia de circuncisiones e
vejiga a células transicionales con componente infibulaciones se han reportados quistes de inclusión
escamoso papilar. clitorideos, infección local y sinequias de labios. Un

Vol. 75, Nº 2, junio 2015 117

 N. VELÁSQUEZ, ET AL

En 1984, Schiller (60) en un estudio que incluyó 246

mujeres con tumor de vulva, 5 presentaron tumores
en el clítoris: 2 tenían cáncer, y las otras 3 fueron: 1
hidroadenoma, 1 quiste retención y 1 myxofibroma.
El cáncer primario del clítoris parece ser bastante
raro, al igual que el de glándula de Bartholin, y en
las publicaciones aparece como cáncer de la vulva,
con frecuencia de 1 por 10 otros tumores malignos
de la región. En el 2007 apareció una publicación
de una lesión clitorídea como consecuencia de una
metástasis, probablemente hematógena, de un
adenocarcinoma endometrial, en una mujer de 72 años,
con múltiples afecciones y piometra, en la cual había
una lesión de iguales características histológicas en
otras regiones de la vulva, sin neoplasia intraepitelial
asociada (61).
Figura 9. Quiste epidérmico. El clítoris puede ser asiento de una lesión del
tejido celular subcutáneo, rara benigna llamada
pilomatrixoma o pilomatrisoma (y de su variedad
maligna el pilomatrixoma epiteliode calcificamente
de Malherbe) que aparece en niños y adolescentes,
neuroma que causaba intenso dolor con el coito de una dura, formada por tejido epitelial momificado y
africana de 27 años con antecedente de circuncisión calcificado con células parecidas a las de la matriz
fue reportado en 2003 (59). del pelo, son de forma redondeada, o irregular y con
En pacientes jóvenes con liquen escleroso puede cierta movilidad (62,63). En el Cuadro 2 podemos
ocurrir sangrado alrededor del clítoris, equimosis observar otras raras condiciones patológicas que se
ocurren con los traumatismos y edema en los casos de han descrito a nivel del tubérculo genital.
hipoproteinemia o cuadros de síndrome nefrótico. Las
hipertrofias del capuchón del clítoris y el mismo clítoris
pueden ser vistas en la neurofibromatosis (Figura
10), hemangiopericitomas o rabdomiosarcomas.

Figura 11. Adenocarcinoma de clítoris en una perra.

(referencia Nº. 62).
Figura 10. Neurofibroma.

118 Rev Obstet Ginecol Venez

 CLÍTORIS

Cuadro 2. Raras condiciones patológicas del tubérculo

esta desinfabulación va seguida de coitos repetidos
genital
para que la cicatriz no se vuelva a cerrar. En Sudan
Neurofibromatosis realizan una intervención con sutura parcial de labios
Neurofibromatosis concurrente con hipertensión mayores ya que la infibulación está prohibida. Ciertos
renovascular. aborígenes de Australia practican como especie de
Hipertrofia del clítoris con neurofibromatosis de la vulva episiotomía en la pubertad, para agrandar el orificio
Neuronilenomas vaginal, desgarrando manualmente el periné o
Neuromas practicándole una hendidura con una piedra afilada.
Neurofibroma plexiforme Este tipo de rituales que se practican en 27 países
Hemangiomas arteriovenosos
del África es inexistente en Estados Unidos de
Hemangiopericitomas
Hemangioendotelioma epiteliode América; pero la afluencia de refugiados africanos va
Nevus lipomatosos cutáneos. en aumento en ese país y pudiera haber traido mujeres
Carcinomas escamosos del clítoris. a quienes se les haya realizado tales procedimientos,
Schwanoma Plexiforme. que pueden cursar con algunas complicaciones como
Tumor Rhabdoide. son las cicatrices fibróticas y quistes en el clítoris, que
Rabdomiosarcoma alveolar pueden alcanzar hasta 12 cm de diámetro (64). Este
Angiokeratoma (tumor benigno telangiectásico) tipo de rituales fue considerado en 1997 en EE.UU
Enfermedad de Paget como un crimen federal (65).
Paraganglioma retroperitoneal con clitoromegalia
Debido a la cercanía de la uretra al clítoris, pueden
Pìlomatrixoma
Pilomatrixoma maligno. ocasionar complicaciones inmediatas y mediatas
ocasionando estenosis uretrales y obstrucción del
meato. Se ha reportado disfunciones sexuales e
infertilidad, dolor pelviano crónico, cicatrices y
fibrosis hipertróficas en las cercanías al clítoris y
en raras ocasiones problemas durante el parto, parto
obstruido causando sufrimiento fetal (66). En forma
similar a las complicaciones de la circuncisión en
Mutilaciones hombres, se han reportado, además de la hemorragia e
infección que son las más comunes otras que son muy
Una variedad de intervenciones que causan raras como la aparición de quistes, fístulas, meatitis
mutilaciones del aparato sexual femenino se han y lesiones del glande (67,68). Una complicación más
realizado y continúan efectuandose en algunos rara aún, que se observa en el mediano plazo es la
países, dentro de las cuales se deben mencionar: la aparición de neuromas del nervio dorsal del clítoris
circuncisión femenina o Sunna (tradición árabe) que es que producen cicatrices sumamente dolorosas y la
común en Malasia e Indonesia, en el que solo se realiza llamada coalescencia de labios menores.
la resección del capuchón del clítoris; la excisión o
clitoroidectomía en la que se extirpa una parte más Correspondencia: Dr. Nelson Velásquez
o menos importante de labios menores y del clítoris Calle 73. Entre av. 3G y 3H. Residencias Vistana,
que es común en el África Negra; la infibulación Apartamento Nº 3.
o circuncisión faraónica de África, se practica en Sector La Lago. Maracaibo Venezuela.
Mali, Sudán y Somalia, incluye clitoreidectomía, Teléfonos: CANTV. 0261- 7910527.
extirpación total de labios menores y sutura, después CELULAR: 0414-3603471
de avivamiento de labios mayores empleando espinas
de acacia. En estos casos se deja un pequeño paso
en la comisura posterior, insertando un pedazo de REFERENCIAS
madera en la sutura, para que exista la evacuación
de la orina y la sangre menstrual. Después se atan
juntos los miembros inferiores y la “iniciada” quedará 1. Diccionario Pschyrembel de Ginecología y Obstetricia.
inmóvil hasta que haya cicatrizado la herida. Después Walter de Gruyter. Berlin 1988.
del casamiento, la mujer es “descosida” con puñal o 2. Kushwaha Koures A, Santolaya Forgas J.
Diferenciación sexual humana: mecanismos genéticos
navaja, lo necesario para la introducción del pene y
y embriológicos. En: Sánchez de La Cruz, editora.

Vol. 75, Nº 2, junio 2015 119

 N. VELÁSQUEZ, ET AL

Ginecología Infanto Juvenil. Caracas: Editorial problems and help seeking behavior in Britain: nacional
Ateproca; 1997.p.1-22. probability sample survey. BMJ 2003;327:426-427.
3. Jones III HW, Wentz A C, Burnet LS. Novak´s 21. Myers LS, Dixen J. Morrissette D, Carmichael M,
Textbook of gynecology. 11ª edición. Baltimore: Davidson JM. Effects of estrogen, androgen, and
Williams & Wilkins; 1988. progestin on sexual psycophysiology and behavior in
4. Benson RC, Pernoll ML. Handbook of Obstetrics & postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab.
Gynecology. 9ª edición. New York: McGraw-Hill, 1990;70:1124-1131.
Inc; 1994. 22. Davis SR, Davison SL, Donath S, Bell RJ. Circulating
5. Hewitt J, Pelisse M, Paniel B. Enfermedades de la androgen levels and self-reported sexual function in
vulva. Madrid: McGraw-Hill, Interamericana de women. JAMA. 2005;294:91-96.
España; 1989. 23. Thakar R, Ayers S, Clarkson P, Stanton S, ManyondaI.
6. Sánchez de la Cruz B, Pérez MM. Anatomía de Outcomes after total versus subtotal hysterectomy. N
los genitales en la niña. En: Sánchez de La Cruz Engl J Med. 2002;347:1318-1325.
B, editora. Ginecología Infanto-Juvenil. Caracas: 24. Rhodes JC, Kjerulff KH, Langenberg PW, Guzinki
Editorial Ateproca; 1997.p.23-29. GM. Hysterectomy and sexual functioning. JAMA.
7. Fleiss PM, Hodges FM, Van Howe RS. Inmunological 1999;282:1934-1941.
function of the human prepuce. Sex Transm Infect. 25. Achard C, Thiers J. Le virilisme pilaire et son
1998;74:364-367. association a l´insuffisance glycolytique (diabetes des
8. Cold CJ, Taylor JR. The prepuce. BJU Int. femme a barb). Bull Acad Natl Med. 1921;86:51-64.
1999;83(Suppl 1):34-44. 26. Barnes ND, Palumbo PJ, Hyles AM, Folgar H. Insulin
9. Huffman JW, Dewhurst CJ, Capraro BJ. The resistance, skin changes and virilization: A recessively
gynecology of childhood and adolescente. Filadelfia: inherited syndrome possibly due to pineal gland
WB Saunders; 1981. disfunction. Diabetología. 1974;10:284-289.
10. Verkauf BS, Von Thron J, O´ Brien WF. Clitoral size 27. Colle M, Doyard P, Chaussain JL, Battin J, Job JC.
in normal women. Obstet Gynecol. 1992;80:41-44. Acanthosis nigricans, hirsutisme et diabetes insulin-
11. Sane K, Pescovitz OH. The clitoral index: A resistant. Arch Franc Pediatr. 1979;36:518-523.
determination of clitoral size in normal girls and 28. Lee PA, Mazur T, Danish R,Amerhein J, Blitzard
girl with abnormal sexual development. J Pediatr. RM, Money J Migeon CJ. Micropenis. I. Criteria,
1992;120:264-266. etiologies and classifications. Johns Hopkins Med J.
12. Speroff L, Fritz MA. Endocrinología ginecológica 1980;146:156-163.
clínica y esterilidad. 2ª edición en español. Barcelona, 29. Adashi E Y, Rock JA, Rosenwaks Z. Reproductive
España: Lippincott Williams & Wilkins; Segunda endocrinology, surgery and technology. Volumen 1.
reimpresión 2008. Filadelfia: Lippincott-Raven Publishers; 1996.
13. Masters WH, Johnson VE. The human females: 30. Guzman Esquivel J. Micropene. (Editorial) Rev Mex
Anatomy of sexual response. Minn Med. 1960:31-36. Urol. 2008;68:1-2.
14. Finkenzeller DA, Loveles MB. The Johns Hopkins 31. Jones HW, Park IJ, Rock JA. Technique of surgical
manual of gynecology and obstetrics. 3ª edición. sex reassignment: Micropenis and allied conditions.
Filadelfia: Walters Kluwer/Lippincott Williams & Am J Obstet Gynecol. 1978;132:870-877.
Wilkins; 2007. 32. Gearhart JP, Rock JA. Total ablation of the penis
15. Basson R. Recent advances in women’s sexual alter circumcision with electrocautery: A method
function and dysfunction. Menopause. 2004;6:714- of management and long-term followup. J Urol.
725. 1989;142:799-801.
16. Masters EH, Johnson VE. Human sexual response. 33. Klugo RC, Cerney JC. Response of micropenis
Boston: Little, Brown; 1966. to topical testosterone and gonadotropina. J Urol.
17. Basson R, Berman J, Burnett A, Derogatis L, Fergunson 1978;119:667-668.
D, Fourcroy J et al. Report of the International 34. Morris JM, Scully RE. Patología endocrina del ovario.
consensus development conference on female sexual La Prensa Médica Mexicana, México DF, 1960.
dysfunction: Definitions and classifications. J Urol. 35. Frankel L. Thecoma and hipertecosis of the ovary.
2000;183:888-893. J Clin Endocrinol. 1943;3:557-559.
18. Marthol H, Hilz MJ. Female sexual dysfunction: A 36. Culiner A, Shippel S. Virilism and theca hyperplasia
systematic overview of classification, pathophysiology, of the ovary: A syndrome. J Obstet Gynecol Br Emp.
diagnosis and treatment. Fortschr Neurol Psychiatr. 1949;56:439-445.
2004;72:121-135. 37. Shippel S. The ovarian thecal cell: part IV. The
19. Pauls RN, Kleeman SD, Karram MM. Female sexual hiperthecosis syndrome. J Obstet Gynecol Br Emp.
dysfunction: Principles of diagnosis and therapy. 1955;62:321-353.
Obstet Gynecol Survey. 2005;60:196-205. 38. Nagamani M. Polycystic ovary syndrome variants:
20. Mercer CH, Fenton KA, Johnson AM, Welling K, Hipertecosis. En: Adashi EY, Rock JA, Rosenwaks
MacDowal W, McManus S, et al. Sexual function Z, editores. Reproductive endocrinology, surgery, and

120 Rev Obstet Ginecol Venez

 CLÍTORIS

technology. Volumen 2. Filadelfia: Lippincott-Raven pathology and treatment strategies. Internat J Cancer
Publish; 1996.p.1257-1269. Res. 2008;4:110-126.
39. Hughesdon PE, Fraser IT. Arrhenoblastoma of the 52. Monllor J, Taño F, Arteaga PR, Galbis F. Priapismo
ovary. Case report and histological review. Acta of the clítoris Eur Urol. 1996;30:521-522.
Obstet Gynecol Scandinav Supl. 1953;32(4):1-78. 53. DiGiorgi S, Schnatz PF, Mandavilli S, Greene JF,
40. MatorakosG,ChrousosGP.Adrenalhyperandrogenism. Curry SL. Transcitional cell carcinoma presentig as
En: Adashi EY, Rock JA, Rosenwaks Z, editores. clitoral priapism. Gynecol Oncol. 2004;93:540-542.
Reproductive endocrinology, surgery, and technology. 54. Slavin RE, Christie JD, Swedo J, Powell LC jr. Locally
Volumen 2. Filadelfia: Lippincott-Raven Publish; aggresive granular cell tumor causing priapism of the
1996.p.1540-1553. crus of the clitoris. A light and ultrastructural study,
41. McClamrock HD, Adashi EY. Gestational with observations concerning the pathogenesis of
hiperandrogenism. En: Adashi EY, Rock JA, fibrosis of the corpus cavernosum in priapism. Am
Rosenwaks Z, editores. Reproductive endocrinology, J Surg Pathol. 1986;10:497-507.
surgery, and technology. Volumen 2. Filadelfia: 55. Williams DL, Bell BA, Ragab AH. Clitorism at
Lippincott-Raven Publish; 1996.p.1599-1616. presentation of acute nonlymphocytic leucemia. J
42. Martinón-Torres F, Martinón-Sánchez M, J Martinón- Pediatr. 1985;107:754-755.
Sánchez F. Clitoris and labia minor agenesis- an 56. Schmidt A, Lang U, Kiess W. Epidermal cyst of the
undescribed malformation. Clinical Genetis. clitoris: A rare cause of clitoromegaly. Eur J Obstet
2000;58:336-338. Gynecol Reprod Biol. 1999;87:163-165.
43. Bellemare S, Dibden L. Absence of the clítoris in 57. Press S, Schachner L, Paul P. Clitoris tourniquet
a 13-years-old adolescent: Medical implications syndrome. Pediatrics. 1980;66:781-782.
for child and adolescente. J Pediatric Adolesc. 58. Finkenzeller DA, Loveles MB. Pediatric gynecology.
2005;18:415-418. En: Fortner KB, Szymanski LM, Fox HE, Wallach EE,
44. Macedo Almeida JA, Galvez Laghai ER. Agenesia editores. The Johns Hopkins manual of gynecology
congénita do clitóris em crianza de 11 meses de idade. and obstetrics. 3ª edición. Filadelfia: Walters Kluwer/
Rev SOGIA-BR. 2010;11:19-20. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.p.363-377.
45. Vila N, Barboza R, Higuera B. Agenesia de clítoris: 59. Fernández-Aguilar S, Noel JC. Neuroma of the
presentación de 2 casos. XIII Jornada Nacional de, clitoris after female genital cutting. Obstet Gynecol.
Obstetricia y Ginecología, Sociedad de Obstetricia 2003;1010:1053-1054.
y Ginecología de Venezuela, Barquisimeto, marzo 60. Schiller S, Donat H. Clinical significance of clitoral
1997. tumors. Zentralb Gynakol. 1984;106:1018-1021.
46. Muram D. Pediatric & Adolescent gynecology. En: 61. Mandal S, Lowe J, George M. Clitoral metastasis in
DeCherney A H, Murphy Goodwin T, Nathan L, poorly differentiated endometrial adenocacrcinoma.
Laufer N., editores. Current diagnosis & treatment. Internet J Gynecol Obstet. 2007;7:DOI 105580/ 1bac.
Obstetrics & gynecology. 10ª edición. New York: 62 . Grimalt R. Tumores cutáneos: En: Moraga Loop
Mc Graw Hill; 2007.p.540-569. FA, editor. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en
47. López-Olmos J. Abscesos del clítoris. Clin Invest dermatología pediátrica. Vol. IV. Mallorca, Barcelona:
Ginecol Obstet. 2008;35:218-220. Editorial Esmon Publicidad SA; 2001.p.295-303
48. Nachev AN, Vasilev S, Ivanov S, Meziad S. The CO2 63 . James W D, Berger T G, Dirk M E. Andrew´s disease
laser treatment of extensive skin changes to the vulva of the skin: Clinical Dermatology. 10ª edición.
caused by human papillomavirus (HPV) and refractory Filadelfia: W. B Saunders Publishers Editores; 2006.
to others types of therapy. Akush Gineckol (Soffia) 64. Versin J. Sequelae of female circumcision. Trp Doct.
1996;35:55-56. 1975;5:163-169.
49. Shimano S, Fukushima M, Yamakawa Y, Nishikawa 65. Federal prohibition of female genital mutilation act.
A, Sato F, Honma K, et al. A case report of Buschke- Public Law 104=140, 110 Stat.1327; 1996.
Lowenstein tumor (giant condyloma). Rinsho Byori. 66. Nour NM. Females genital cutting: Clinical
1991;39:97-101. and cultural guidelines. Obstet Gynecol Survey.
50. Hampl M, Ramp H, Bender G, Kueppers V. A case 2004;59:272-279.
of a pT3, HPV- 52-positive vulvar carcinoma in a 18 67. Kaplan GW. Complications of circumcision. Urol
years-old women. Gynecol Oncol. 2006;109:340- Clin North Am. 1983;10:543-549.
345. 68. Alanis MC, Lucidi RS. Neonatal circumcision: A
51. Mashael Al-Shebaily M, Quoreshi VQ. Malignancies review of the world´s oldest and most controversial
in clitoris: A review of literature etiology, diagnosis, operation. Obstet Gynecol Survey. 2004;59:379-395.

Vol. 75, Nº 2, junio 2015 121