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Volumen 10, Número 2 Abr.-Jun. 2014
Neuropatía compresiva del nervio tibial
Ana Fernanda Espinosa de los Monteros Kelley,* Jorge F. Clifton Correa,**
Leonardo López Almejo,** Eduardo Navarro Becerra,**
José Ángel Villarruel Sahagún,** Jesús Jaime Zermeño Rivera,**
Israel Gutiérrez Mendoza,** Ranulfo Romo Rodríguez**
RESUMEN SUMMARY
El nervio tibial provee sensibilidad a la planta The tibial nerve provides sensation to the
del pie; proviene del nervio ciático y después heel; comes from the sciatic nerve and after
del túnel del tarso se divide en tres ramas: tarsal tunnel is divided into three branches:
rama plantar medial, rama plantar lateral y medial plantar, lateral plantar and medial
nervio calcáneo medial. Aunque la compre- calcaneal nerve. Although these compres-
sión de éstas no es común, es una causa sion is not common, is a result of failure in
de falla en el diagnóstico y dolor crónico del the diagnose and chronic pain. The lateral
paciente. La compresión del nervio plantar plantar nerve compression causes pain and
lateral causa dolor y parestesia en la parte paresthesia in the outside of the foot, unlike
externa del pie, a diferencia del plantar medial the medial plantar causing paresthesia on the
que lo hace en la zona media, mientras el medial side. The lateral calcaneal especially
nervio calcáneo lateral sobre todo en el talón. in the heel. Physical examination and medi-
La exploración física y la historia clínica son cal history are the most important elements
lo que principalmente nos orienta hacia el to orient us to the diagnosis; however, ad-
diagnóstico; sin embargo, pruebas comple- ditional tests as conduction studies may be
mentarias, como estudios de conducción, useful sometimes. Treatment started always
pueden ser útiles. El tratamiento siempre ini- conservatively with changes in biomechanical
ciará de manera conservadora, con cambios abnormalities, wearing shoes, etc. And may
en las anormalidades biomecánicas, uso de be supplemented with local steroid injection.
zapatos, etc., y puede complementarse con In some cases when treatment fails surgical
aplicación local de corticoesteroides. En al- management is required.
gunos casos, cuando este tratamiento falla se
requiere manejo quirúrgico con exploración
y liberación.
Palabras clave: Neuropatía compresiva, Key words: Nerve compression, tibial nerve,
nervio tibial, nervio plantar, fascitis plantar. plantar nerve, plantar fascitis.
* Cirujano Ortopedista egresado del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional de
Occidente. Fellowship en Mano, Microcirugía de Plexo Braquial y Nervio Periférico. Grupo
Mielina México.
** Grupo Mielina México.
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Dirección para correspondencia:
Dra. Ana Fernanda Espinosa de los Monteros Kelley
Av. Terranova Núm. 556,
Col. Prados Providencia, 44670, Guadalajara, Jalisco, México.
Correo electrónico: fer_espinosadelosmonteros@[Link]
Este artículo puede ser consultado en versión completa en [Link]
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Espinosa de los Monteros KAF y cols. Neuropatía compresiva del nervio tibial
INTRODUCCIÓN
El dolor en la región del pie es un síntoma que comúnmente se presenta, y la
etiología puede ser difícil de encontrar.
El nervio tibial sufre mayor compresión a nivel del túnel del tarso; sin em-
bargo, posterior a éste emite tres ramas que también pueden comprimirse: las
ramas plantares lateral y medial, así como el nervio calcáneo medial. La sinto-
matología de presentación depende de la localización de la compresión y va
desde dolor tipo ardoroso, hipoestesias o debilidad muscular.
Es de vital importancia el conocimiento de la anatomía para realizar una ade-
cuada exploración física y poder realizar el diagnóstico.
NERVIO TIBIAL
Anatomía
Se origina de L4-S3, a partir del nervio ciático, a nivel del hueco poplíteo. El nervio
tibial continúa distalmente y profundo al gastrocnemio. En la pantorrilla inerva a este
último músculo, al sóleo, al tibial posterior, al flexor digital largo y al flexor largo del
primer dedo. Aproxima-
damente 15 cm arriba Nervio
del tobillo se vuelve peroneo común
superficial, pasando Nervio tibial Rama para el
gastrocnemio
medial al tendón de Rama para Rama para el plantaris
Aquiles. Posteriormen- gastrocnemio
Rama para poplíteo
te pasa por debajo del Rama para
sóleo
retináculo medial del to- Rama para el
billo que forma el techo tibial posterior
del túnel tarsal. A nivel Rama para el flexor
Rama para el flexor
del túnel del tarso se di- digital largo
largo del primer dedo
vide en nervios planta-
res medial y lateral, así
como en la rama medial
calcánea1,2 (Figura 1).
La rama plantar me- Nervio
dial pasa por debajo Nervio plantar
Nervio plantar medial
del origen del abductor medial
plantar
lateral
y del espacio osteofi-
broso formado por la
[Link]
unión del flexor corto
del primer dedo al cal-
[Link].m
mx Nervio
lateral
Nervio
calcáneo
plantar medial
cáneo. Entonces pasa
entre el flexor digital
Figura 1. Anatomía nervio tibial y [Link] de: McCrory P,
corto y el plantar cua- Bell S, Bradshaw C. Nerve Entrapments of the Lower Leg, Ankle
drado.1 and Foot in Sport. Sports Med. 2002; 32 (6): 371-391.
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La rama plantar lateral es sensitiva y motora, inervando al abductor digiti
minimi, dividiéndose en nervios interdigitales para las tres partes mediales. La
rama plantar inerva a las tres partes laterales y los músculos intrínsecos.1,2
Etiología de la compresión
Normalmente es rara a nivel de la pierna; sin embargo, si se presenta una compresión
a nivel del hueco poplíteo, por ejemplo, puede deberse a un quiste Baker, aneurisma
poplíteo, compresión por ganglios o cualquier lesión ocupativa, cuando es distal al túnel E
tarsal, en las ramas nerviosas plantares.3
NERVIO PLANTAR MEDIAL
La compresión del nervio plantar medial,
por lo general se presenta en corredo-
res y se conoce como «jogger´s foot»;
también se ha reportado su presencia en
gimnastas y bailarinas de ballet. Puede
comprimirse cuando pasa por el arco os- Nervio
calcáneo
teofibroso. Se ha reportado compresión medial
en casos raros de schwannoma maligno,
quiste sinovial o atrapamiento a nivel del
túnel del abductor.
Nervio plantar
Clínicamente, el paciente tiene Primera rama del Nervio medial
plantar
dolor en el arco plantar o en el talón nervio plantar
lateral
lateral
medial que frecuentemente se con-
funde con una fascitis plantar. Puede Figura 2. Localización anatómica de los
haber dolor o signo de Tinel posterior nervios plantares. Tomado de: Andrea J
a la tuberosidad del hueso navicular. Bon. Peripheral Nerve Entrapment and
compartment Syndromes of the lower leg, en
También entumecimiento en el aspec- Nerve and Vascular injuries in sports Medicine,
to plantar medial del pie. La flexión de Springer, 2009.
los dedos contra resistencia no induce
dolor y puede servir para diferenciarla de una tenosinovitis4,5,6 (Figura 2).
NERVIO PLANTAR LATERAL
La compresión aislada de este nervio es de rara presentación, pero puede apare-
cer en corredores. La zona más común de compresión es donde el nervio cambia
de dirección, profundo al músculo del abductor del primer dedo, particularmente
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si este músculo está hipertrofiado. También se puede comprimir por espolones
calcáneos, incluso presentarse en 10 a 15% de los pacientes con fascitis plantar
por esta causa, debido al edema del flexor digital corto y de la fascia plantar. En
gimnastas se presenta por trauma repetitivo. Clínicamente, el paciente sufre dolor
quemante vago en el talón medial con irradiación al aspecto lateral del pie, tam-
bién hipersensibilidad en el talón medial superior al origen de la fascia plantar.4,7
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Espinosa de los Monteros KAF y cols. Neuropatía compresiva del nervio tibial
NERVIO CALCÁNEO MEDIAL
El nervio calcáneo medial usualmente
se divide en ramas anterior y posterior, y
provee inervación sensitiva al talón. Es el Nervio mediano plantar
segundo nervio más comúnmente asocia-
do a dolor plantar de origen neuropático. Nervio plantar lateral
Nervio
Se presenta en corredores y jugado- calcáneo mediano
Este documento
resesdeelaborado poréstos,
fútbol. En Medigraphic
la compresión Tubérculo calcáneo
mediano
se da entre el músculo del abductor del
primer dedo y el aspecto medial del cal-
cáneo, resultando en dolor crónico del ta-
Figura 3. Imagen clínica de la localización de
lón. Estos síntomas también son tratados los nervios plantares.
comúnmente como una fascitis plantar.
Sin embargo, en la exploración físi-
ca hay dolor a la palpación de la región anterior y medial del talón. La presión
sobre el nervio también produce dolor y puede haber entumecimiento en el as-
pecto plantar del talón4,5,8 (Figura 3).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Pueden realizarse estudios de conducción o complementarse con resonancia
magnética (RM) para ver lesiones
asociadas u ocupativas; sin embargo,
la exploración física y la historia clíni-
ca por lo general son suficientes para
el diagnóstico.9 Desafortunadamente, Nervio plantar
lateral
los hallazgos en la electromiografía
son inespecíficos, y en ocasiones
pueden ser normales.3,8
TRATAMIENTO
Nervio plantar
Dentro del tratamiento conservador, se medial
realiza la corrección de la anormalidad
biomecánica con ortesis, ya que estos
pacientes generalmente presentan
deformidad en valgo del tobillo. Los
corticosteroides pueden utilizarse para Nervio calcáneo
[Link]
reducir la inflamación pero se debe tener
cuidado de no lesionar el nervio, ya que
medial
en múltiples ocasiones se han reportado Figura 4. Zonas de inervación. Tomado de:
complicaciones debido al diámetro del Andrea J. Bon. Peripheral Nerve Entrapment and
compartment Syndromes of the lower leg, en
nervio que es pequeño y puede lesio- Nerve and Vascular injuries in sports Medicine,
narse fácilmente con la aguja.3 Springer, 2009.
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En ocasiones se requiere tratamiento quirúrgico, esto cuando no hay respuesta
al tratamiento conservador o la indicación de cirugía es obvia. Está descrito que
se puede realizar una descompresión de los cuatro compartimentos mediales del
tobillo en el cual se abre el túnel tarsal para valorar la presencia de alguna le-
sión ocupativa e identificar alguna variante anatómica; posteriormente, disocian
el abductor del primer dedo y la rama del nervio plantar medial; a continuación se
incide el túnel de la rama del nervio lateral plantar y se encuentra un septum entre
los dos túneles, el cual debe ser removido. Por último, se libera la rama calcánea.3
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