FICHA DE MEDICINA OCUPACIONAL
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
APELLIDOS........................................................................... NOMBRE..............................................................................
SEXO................................. FECHA DE NACIMIENTO.................................................................... EDAD......................
CÉDULA............................................ ESTADO CIVIL................................. PROFESION.................................................
TIPO DE CONTRATO....................................................... GRADO ACADÉMICO..............................................................
TEL. OFIC.................................. TEL. HAB.................................. CORREO ELECTRÓNICO:...........................................
APTDO. POSTAL................................. TRABAJO DEL CÓNYUGE..................................................................................
TRABAJO EXTRA ( SÍ)........... (NO)........... Especifique:..............................................................................................
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL.............................................................................................................................................
CIF............................................................................................................. NO. DE TRABAJADORES.................................
ACTIVIDAD PRINCIPAL:.....................................................................................................................................................
DOMICILIO SOCIAL:...........................................................................................................................................................
DOMICILIO DEL CENTRO DE TRABAJO:..........................................................................................................................
HISTORIA LABORAL ANTERIOR DEL TRABAJADOR
RELACIÓN CRONOLÓGICA DE LOS TRABAJOS REALIZADOS.....................................................................................
EMPRESAS EN LAS QUE HA TRABAJADO Y ACTIVIDAD DE LAS MISMAS..............................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
FACTORES DE RIESGO Y TIEMPO DE EXPOSICIÓN.......................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
PERÍODO DE DESEMPLEO..................................................................................................................................................
HISTORIA CLÍNICO-LABORAL: FICHA 2
HISTORIA LABORAL ACTUAL
FECHA DE INGRESO EN LA EMPRESA:...........................................................................................................................
PUESTO DE TRABAJO QUE OCUPA:.................................................................................................................................
HORARIO DE TRABAJO: HORA DE INGRESO:................................ HORA DE SALIDA:................................
DESCANSO:.............................
DONDE ALMUERZA:............................. LLEVA LA COMIDA: SÍ............ NO:...........
DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS TAREAS QUE REALIZA.......................................................................................
FACTORES DE RIESGO Y TIEMPOS DE EXPOSICIÓN....................................................................................................
RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE RIESGOS............................................................................................................
MEDIDAS PREVENTIVAS QUE LE A F E C T A N ..................................................................................................................
EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL DE QUE DISPONE:........................................................................................
OTRAS ACTIVIDADES LABORALES O RECREATIVAS QUE REALIZA Y QUE LE EXPONE A LOS MISMOS O
SIMILARES FACTORES DE RIESGO..................................................................................................................................
PROTOCOLO ESPECÍFICO.................................................................................................................................................
HA PRESENTADO ACCIDENTES DE TRABAJO: SÍ NO
RECIBIÓ TRATAMIENTO:...................................................................................................................................................
REHABILITACIÓN:..............................................................................................................................................................
RECIBIÓ INDEMNIZACIÓN: SÍ........ NO......... PORCENTAJE DE INCAPACIDAD..........................................................
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL TRABAJO: SÍ........ NO.........
QUÉ DÍA DE LA SEMANA COMIENZAN LOS SÍNTOMAS:............................................................................................
PRESENTAN OTROS COMPAÑEROS DE TRABAJO ENFERMEDADES DEL TRABAJO: SÍ........ NO.........
CUÁLES:...............................................................................................................................................................................
ANAMNESIS
ANTECEDENTES CLÍNICOS FAMILIARES:.......................................................................................................................
ANTECEDENTES CLÍNICOS PERSONALES:....................................................................................................................
(MUJERES: MENARQUÍA, MENOPAUSIA, REGLA).........................................................................................................
VACUNACIONES.................................................................................................................................................................
SENSIBILIZACIONES..........................................................................................................................................................
HÁBITOS DE VIDA..............................................................................................................................................................
FUMA ........................................ CANTIDAD........................................ AÑOS........................................
FECHA EN QUE DEJÓ DE FUMAR........................................
ALCOHOL................ VINO................ CERVEZA................ LICOR................ OTRO................
ALIMENTACIÓN..................................................................................................................................................................
DEPORTES............................................................................................................................................................................
MEDICAMENTOS................................................................................................................................................................
HERRAMIENTAS PARA LOS PROGRAMAS DE SALUD Y SEGURIDAD DE LOS TRABAJADORES
HERRAMIENTAS
HISTORIA CLÍNICO-LABORAL: FICHA 3
EXPLORACIÓN..............................................................................................................................................................
CONSTITUCIÓN:............................ FREC. RESPIRATORIA:............................ FREC. CARDIACA:...........................
PESO: ................................. TALLA:.................................. IMC................................... P-A MAX/MIN ( / )
EXPLORACIÓN DE CABEZA Y CUELLO:
CABEZA
• Párpados • Pabellón auricular
• Conjuntiva • C.A.E.
Ojos Oídos
• Córneas • Tímpano
• Mucosa
• Permeabilidad • Dentadura
• Labios
• Mucosa bucal
Cavidad
Nariz • Lengua
buco-faríngea
• Encías
• Faringe
• Voz
EXPLORACIÓN TÓRAX:
• CONFIGURACIÓN • FREC. RESPIRATORIA
• EXPLORACIÓN PULMONAR: AUSCULTACIÓN • FREC. CARDIACA
EXPLORACIÓN ABDOMEN:
• CONFIGURACIÓN
• VISCEROMEGALIAS
• MASAS
• PUNTOS DOLOROSOS
• HERNIAS
• OTRAS ALTERACIONES
EXPLORACIÓN DEL APARATO LOCOMOTOR:
M.S.: BRAZO
ANTEBRAZO
MANO
147
M.I.: MUSLO
PIERNA
PIE
COLUMNA VERTEBRAL
EXPLORACIÓN DERMATOLÓGICA:
• ECZEMAS
• MICOSIS
• URTICARIAS
• OTRAS
MANUAL DE SALUD Y SEGURIDAD DE LOS TRABAJADORES DEL SECTOR SALUD
HISTORIA CLÍNICO-LABORAL: FICHA 4
EXPLORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO:
• ALTERACIONES MOTORAS
• ALTERACIONES SENSITIVAS
• ALTERACIONES DE LA MARCHA
• ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO
• DISMETRIAS
• ALTERACIONES DE LOS REFLEJOS TENDINOSOS
• ORIENTACIÓN TEMPORESPACIAL
EXPLORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO:
ANÁLISIS DE SANGRE:
• HEMOGRAMA COMPLETO
• LEUCOCITOS Y FÓRMULA LEUCOCITARIA
• PLAQUETAS
• VELOCIDAD DE LA SEDIMENTACIÓN
• BIOQUÍMICA
• PERFILES
ANÁLISIS DE ORINA:
• DENSIDAD
• pH
• ANORMALES
• SEDIMENTO
148
HERRAMIENTAS PARA LOS PROGRAMAS DE SALUD Y SEGURIDAD DE LOS TRABAJADORES
HERRAMIENTAS
HISTORIA CLÍNICO-LABORAL: FICHA 5
CONTROL VISIÓN:
DERECHO IZQUIERDO BINOCULAR CORRECCIÓN COLORES
LEJOS
CERCA
Sí ................
Normal
No ..............
FUNCIÓN PULMONAR:
PATRÓN
CVF RESTRICTIVO............
FEV1 OBSTRUCTIVO...........
TIFFENAU MIXTO ...........
NORMAL...........
GRADO DE INSUFICIENCIA:
AUDIOMETRÍA
P500 P1000 P2000 P3000 P4000 P6000 P8000
DERECHO
IZQUIERDO
Sí ................
Normal
No ..............
RADIOGRAFÍAS
TIPO Y POSICIÓN
DIAGNÓSTICO
COMENTARIO
E.C.G.
INFORME
149
ECOCARDIOGRAMA
INFORME
HOLTER I.A HOLTER E.C.G.
E.C.G. DE ESFUERZO
ECOGRAFÍA ABDOMINO-PÉLVICA
INFORME
OBSERVACIONES GENERALES
TIPO DE RECONOCIMIENTO
PERIODICIDAD
GRADO DE APTITUD
RELACIÓN CON EL RIESGO
FECHA: NOMBRE DEL MÉDICO: FIRMA:
