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Informe Medico

La paciente Anne M. Kelleher de 68 años presenta síntomas de gastroenterocolitis aguda y deshidratación moderada, incluyendo nauseas, fiebre, diarrea y dolor abdominal. El examen físico muestra una frecuencia cardíaca y respiratoria elevadas, así como una baja saturación de oxígeno. El diagnóstico es gastroenterocolitis aguda y deshidratación moderada, y el tratamiento incluye suero intravenoso, medicamentos antiparasitarios y antidiarreicos, e hidratación oral. Se re

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La paciente Anne M. Kelleher de 68 años presenta síntomas de gastroenterocolitis aguda y deshidratación moderada, incluyendo nauseas, fiebre, diarrea y dolor abdominal. El examen físico muestra una frecuencia cardíaca y respiratoria elevadas, así como una baja saturación de oxígeno. El diagnóstico es gastroenterocolitis aguda y deshidratación moderada, y el tratamiento incluye suero intravenoso, medicamentos antiparasitarios y antidiarreicos, e hidratación oral. Se re

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INFORME MEDICO

07:45AM
NOMBRE: ANNE M KELLEHER HORA DE ATENCION:
HORAS
EDAD: 68 AñOS FECHA DE ATENCION: 03/12/2018
PAIS: UNITED STATES FECHA DE NACIMIENTO: 26/07/1950
HOTEL TAMBO DEL INCA -
PROCEDENCIA: Nro. PASAPORTE: 507970661
URUBAMBA
SEGURO: ---- NRO. HABITACION: 302

ANTECEDENTES: Ninguna de importancia.


ALERGIAS: Niega
HÁBITOS NOCIVOS: No refiere.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: TE: 12 horas aproximadamente.
Paciente presenta cuadro clínico caracterizado por sensación nauseosa moderada, sensación de alza térmica
no cuantificada, deposiciones liquidas continuas con leve dolor abdominal tipo cólico en hemiabdomen superior,
dolor de cabeza de moderada intensidad, mareos esporádicos, en las últimas malestar general por lo que solicita
atención medica al hotel.
EXAMEN FÍSICO:
PA: 130/80 mmHg FC: 105 Lat/min FR: 18 rpm SpO2: 93% T°: 36.4ºC
Paciente en aparente regular estado general, buen estado de nutrición y mal estado de hidratación, facies
compuestas, colabora con interrogatorio.
Piel: Tibia, turgencia y elasticidad conservada.
Cabeza: Normocéfalo con implantación pilosa adecuada.
Orofaringe: Mucosas semisecas, amígdalas eritematosas no congestivas.
Pulmones: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos sobreagregados.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos, rítmicos, aumentados en frecuencia e intensidad, sin ruidos sobreagregados.
Abdomen: Blando, depreciable, dolor a la palpación e epigastrio y mesogástrio, ruidos hidroaereos aumentados
en frecuencia e intensidad.
Extremidades: Simétricas, móviles, tono y trofismo conservado.
Neurológico: Lucida, orientada en lugar tiempo y espacio, no signos meníngeos. GLASGOW: 15/15

DIAGNOSTICO:
 Gastroenterocolitis aguda A09
 Profilaxis antiparasitaria Z29.9
 Deshidratación moderada E86

TRATAMIENTO:
 NaCl 9% + Ranitidina 50mgr + Apiron 1gr + Gravol 50mgr EV STAT lento
 Cipronor 500mgr 1tabl C/12hr VO
 Triconidazol forte 2gr dosis unica VO
 Cadotril 100mgr 1tabl C/8hr VO
 Supracalm 1gr 1tabl por razón necesaria
 Gravol 50mgr 1tabl condicional a nauseas y/o mareos
 Hidratacion oral a libre demanda.

COMENTARIO:
Paciente requiere descanso intermedio unas horas luego puede continuar con viaje, no realizar mucho
esfuerzo físico, con estricto cumplimiento de la medicación vía oral y recomendaciones en la dieta para evitar
complicaciones posteriores.

DR. IVAN CARI MAMANI


MÉDICO CIRUJANO
CMP 65932

Av. Pardo Nº 978 Cusco


Telef. (51-84) 255550 – (51-84) 984705312 Fax (51-84) 231390
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E-mail: [email protected]

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