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CONSULTA DIARIA. QUÉ HARÍA USTED ANTE...

una hematuria en atención primaria

En general la orina hematúrica tiene un La hematuria se define como la presencia de sangre en la

aspecto rojizo, morado, amarronado, orina. Es un signo muy frecuente en la consulta diaria
negruzco o incluso verde claro. Esta que acompaña a la mayoría de los procesos o síndromes
hematuria macroscópica es fácil de nefrourológicos, aunque su origen también se puede de-
ber a otras causas. Es diferente a la uretrorragia, que con-
reconocer y, para constatarla, lo más
siste en sangre sola o mezclada con la orina cuya proce-
sencillo es hacer orinar al paciente en un dencia está por debajo del esfínter externo vesicouretral.
vaso, ya que un mililitro de sangre en un Objetivamente y con análisis de laboratorio una hema-
litro de orina es suficiente para turia viene definida por la presencia de más de 400.000
objetivarla. Las hematurias hematíes en la orina de 12 h, lo que por campos micros-
microscópicas pueden aparecer en cópicos, a 400 aumentos, supone una cantidad superior
orinas de aspecto claro u opalino, a 2-3 hematíes por campo.
incluso transparente.
Siempre debe estudiarse una hematuria Técnicas de detección de hematuria
ya que su importancia no depende de su microscópica
intensidad, sino de la causa que la
motiva. – Examen de sedimento urinario con microscopio ópti-
co. Es muy específico. Los valores considerados nor-
males son 2-3 leucocitos por campo, 1-2 hematíes y es-
C. Del Río Mayor y E. Sánchez Martín casos cilindros hialinos. Si el Dipstik se positiviza y
Centro de Salud Soria Norte. Soria. en el sedimento de orina no se observan hematíes, se
debe descartar hemoglobinuria o mioglobinuria.
– Recuento de Addis. Es un método cuantitativo que
nos permite determinar el número de elementos formes
que existen en la orina de 12 h. Los valores normales
corresponden a 6.000 cilindros, 500.000 hematíes y
1.000.000 de leucocitos.
– Dipstick. Determina la hemoglobina eritrocitaria, la
hemoglobina libre y la mioglobina. Se positiviza cuan-
do hay más de 5 hematíes por campo en el sedimento.
Puede haber falsos negativos si existen grandes canti-
dades de vitamina C en la orina y falsos positivos en
caso de hemoglobinuria o mioglobinuria.
– Recuento directo de eritrocitos en orina fresca no
centrifugada. Es otro método cuantitativo en el que se
considera patológica la presencia de más 8.000 eritroci-
tos/ml, aunque tras realizar ejercicio intenso puede in-
crementarse hasta 10.000-60.000 eritrocitos/ml.

Falsas hematurias
Las seudohematurias aparecen con el aspecto de orinas
coloreadas (con tonalidad rojiza o anaranjada) o bien la
sangre contamina la orina (tabla 1).

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TABLA 1 lético como ocurre en el golpe de calor o en politrau-

Falsas hematurias matizados) –en estas dos últimas situaciones la tira re-
Contaminación de la orina externa activa da positivo para sangre pero en el sedimento no
Mujer hay hematíes–, porfiria (la orina se oscurece y se vuel-
Menstruación ve roja al contacto con el aire ambiente), cristaluria de
Metrorragias
Varón
ácido úrico, ingestión de alimentos ricos en pigmentos
Hemospermia vegetales (setas, moras, especias, colorantes alimenta-
Masturbación rios); son muy frecuentes las consultas en otoño tras la
Uretrorragia ingestión de setas, sobre todo níscalos, o por la toma de
Orina coloreada medicamentos que están recogidos en la tabla 1, algu-
Cristaluria
Fiebre nos de ellos de uso tan frecuente como el paracetamol,
Hemoglobinuria antiinflamatorios no esteroideos (AINES), anticoagu-
Ictericias lantes o hipoglucemiantes orales.
Ingestión de alimentos con pigmentos:
setas, moras, especias
Oliguria Contaminación externa
Porfirinuria
Medicamentos Se da en la mujer durante la menstruación o en estados
Color rojo anaranjado patológicos (metrorragias). En el varón una uretrorragia
Desferoxamina puede confundirse con una hematuria, y también en la
Difenilhidantoína
Fenoftaleína hemospermia, en la que se elimina sangre por la uretra
Fenotiazinas de procedencia seminal. La procedencia de la sangre se
Primaquina aclarara con la anamnesis y la exploración, y en ocasio-
Riboflavina nes es necesario el sondaje vesical para aclarar la etio-
Salazopirina
Color amarillo anaranjado logía.
Acido fólico
Cloroquina
Fluoresceína Hematurias fisiológicas
Laxantes
Nitrofuranos
Se producen en 3 situaciones: estados febriles, después
Rifampicina de sobreesfuerzos extremos (frecuentes en corredores
Orina oscura de fondo) y, por último, en situaciones posturales de
Antiinflamatorios no esteroideos lordosis exagerada.
Anabolizantes
Andrógenos
Anticoagulantes orales
Antidepresivos Etiología de las hematurias
Baclofeno
Carbamacepina Existen más de cien causas. El origen se puede diferen-
Carbidopa
Dantroleno ciar entre:
Hipoglucemiantes orales
Isoniazida – Renal (glomerular, extraglomerular). La hematuria se
Ketoconatol halla presente de forma constante en los síndromes ne-
L-dopa
frourológicos.
Metronidazol
Opiáceos – De vías urinarias. En los procesos urológicos la
Paracetamol hematuria es un signo esencial y está presente en la ma-
Penicilamina yoría de ellos. Habrá que definir la gravedad de las le-
Pirazolonas siones y sus causas por medio de los métodos diagnós-
Sales de hierro
Sales de oro ticos.
– Hematológico. Se catalogan estas causas según las
enfermedades que afecten a los hematíes, los leucocitos
o la coagulación. La hematuria será un signo añadido a
Orinas rojizas
la enfermedad hematológica.
Puede aparecer hipercromia en situaciones de fiebre – De origen no filiado. Las causas urológicas deben in-
(por contener la orina gran cantidad de uratos), oliguria, vestigarse antes que las nefrológicas, a no ser que la he-
síndrome ictérico, hemoglobinurias (hay hemoglobina maturia se acompañe de síntomas extrarrenales que
en orina en los síndromes hemolíticos), mioglobinuria permitan inscribirla en el contexto de una enfermedad
(hay mioglobina por la destrucción del músculo esque- general.

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En la tabla 2 se exponen las diferentes causas de hema- – Edad media, en ambos sexos. La litiasis urinaria
turia. es la causa más frecuente. En la mujer, en este período,
la cistitis aguda es la afección más frecuente y pue-
de iniciarse con una hematuria intensa y preocupan-
Según la incidencia y la edad
te para la paciente, dolor miccional y polaquiuria.
Las causas más frecuentes son:
– Lactante. Trombosis de la vena renal, secundaria a – Adultos (> 50 años). La causa más frecuente de he-
cuadros de deshidratación como diarreas, fiebre alta, maturia es los tumores vesicales, seguida de lejos de la
sudación profusa, etcétera. hiperplasia benigna de próstata en el varón.

TABLA 2
Causas de hematurias
Renales Causas extrarrenales (urológicas: origen en uréter,
Glomerulares vejiga, próstata o uretra)
Primitivas Congénitas
Enfermedad de Fabry Angiomas
Glomerulonefritis primarias (aguda, rápidamente Hiperemias
proliferativa crónica) Síndrome de Fabry venoso
Hematuria familiar Traumatismos
Hematuria recurrente Uretra
Nefritis familiar (síndrome de Alport) Renal
De las afecciones generales Vesical
Angeítis alérgica Infecciones
Disglobulinemias Cistitis
Endocarditis infecciosa Papilitis
Enfermedad de Berger (IgA) Parasitosis
Lupus eritematoso sistémico Pielonefritis
Periarteritis nodosa Prostatitis
Púrpura trombótica trobocitopénica Tuberculosis
Síndrome de Good-Pasteur Vasculares
Síndrome de Schölein-Henoch Angiomatosis cirscoidea
Síndrome de Wegener Embolia de arteria renal
No glomerulares Fístula arteriovenosa
Enfermedad poliquística renal Síndrome de cascanueces
Espongiosis de la médula o enfermedad de Cacchi y Ricci Trombosis de arteria renal
Infarto renal Cuerpos extraños
Infecciones Cateterismos
Necrosis papilar Litiasis
Nefritis balcánica Tumores
Nefropatías intersticiales Carcinomas
Nefropatía por reflujo Hemangioma
Pielonefritis aguda Hemangiopericitoma
Por abuso de analgésicos Hiperplasia benigna de próstata
Tuberculosis renal Reninoma
Traumatismos Malformaciones
Tumores renales Patología quística
Hematológicas Enfermedad de contigüidad
Enfermedades leucocitarias Infecciosa
Leucemia aguda y crónica Tumoral
Macroglobulinemia de Waldenström Hematuria ex vacuo
Enfermedades eritrocitarias Descompresión brusca de la vejiga después de su
Anemia falciforme distensión severa y mantenida (globo vesical)
Anemia hemolítica Iatrogenia
Enfermedad de Vázquez Cirugía
Eritromielosis Irradiación
Coagulopatías Quimioterapia
Fibrinólisis
Hemofilia
Hipoprotrombinemia
Púrpura trombocitopénica
Tratamiento anticoagulante

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Según la etiología te, pero su existencia en este tipo de enfermedad obliga

a la valoración urgente por el especialista.
La sospecha diagnóstica se encauzará con unas nocio- 8. Hematurias secundarias a la administración de fár-
nes básicas sobre cada causa: macos. Cabe destacar:

1. Hematuria de las nefropatias médicas. Generalmente – Anticoagulantes: producen hematuria como expresión
es escasa, y cursa con datos clínicos y de laboratorio de un estado de hipocoagulabilidad extrema (general-
(hipertensión arterial [HTA], edemas, cilindruria, pro- mente con valores de actividad de protrombina < 20%).
teinuria) que permiten llegar al diagnóstico de sospe- – Ciclofosfamida: puede producir una cistitis hemorrá-
cha. gica que obliga a suspender su administración.
2. Hematuria de los tumores (renales, uroteliales, vesi-
cales y prostáticos). Se debe considerar en adultos ma- Otros fármacos: amitriptilina, salicilatos, clorpromaci-
yores de 40 años. na, meticilina, sulfamidas,y otros.

– Prostáticos. En la hipertrofia de próstata la hematu- 9. Hematuria ex vacuo. Se produce por descompresión

ria se debe a la congestión del proceso adenomatoso, brusca de la vejiga después de su distensión grave y
es terminal y el paciente presenta semiología propia mantenida por el globo vesical.
del síndrome prostático. En el cáncer de próstata la 10. Hematuria esencial. Su incidencia es inferior al 5%.
hematuria acompaña a un síndrome prostático atípi- Su causa no puede ser precisada a pesar de un estudio
co con dolor lumbar o sacro. En el tacto rectal suele exhaustivo.
palparse una próstata firme, de consistencia pétrea e
irregular y con frecuencia con nódulos de bordes im-
precisos. Diagnóstico de las hematurias
– Renales y de urotelio superior. La hematuria es total,
Anamnesis
insidiosa y espontánea, intermitente y abundante, a ve-
ces con coágulos alargados. Si es importante, puede Es fundamental para orientar y llegar a filiar la hema-
producir retención urinaria o dolor de tipo cólico urete- turia. Hay que indagar si la hematuria es total, inicial
ral por los coágulos. o terminal; si ha aparecido de forma súbita, lenta, úni-
– Vesicales. La hematuria es total, suele ser abundante, ca, iterativa, con o sin coágulos; si va con otros sig-
puede observarse el refuerzo terminal y a veces inicial, nos o síntomas (trastornos miccionales, litiasis, etc.).
que indica la localización del tumor próxima al cuello Se debe valorar los antecedentes familiares, fisio-
vesical. lógicos, personales y patológicos del paciente, pre-
guntando por enfermedades hereditarias o familiares,
3. Hematuria por litiasis. Es discreta (microhematuria), descartando también hepatopatías, coagulopatías o
con síntomas característicos del cólico renal. Un cólico metabolopatías.
renal nunca causa una hematuria macroscópica y en De forma general, cuando una hematuria es total su ori-
ningún caso con coágulos. gen suele estar en el riñón (aparato urinario alto), pero
4. Hematuria por procesos infecciosos. Las infecciones también puede aparecer como total la hematuria que
agudas en cualquier zona del aparato urinario pueden procede de cualquier punto del aparato urinario si es
originar hematuria que se acompaña de semiología in- muy intensa. La sangre inicial, al principio de la mic-
fecciosa (fiebre y escalofríos, piuria, leucocituria, etc.), ción, sugiere procedencia de la uretra posterior o prós-
aunque a veces es poco relevante, y lo más llamativo tata. La hematuria terminal se origina siempre es la ve-
del cuadro clínico es la hemorragia. jiga. La presencia de coágulos indica hematuria de vías.
5. Hematuria por procesos congestivos. La ptosis renal, La morfología de los coágulos también orienta sobre el
la hidronefrosis y el riñón poliquístico pueden originar origen: los coágulos que se forman en el riñón o el uré-
hematurias que son semejantes a las de los procesos tu- ter son alargados y finos, los que se originan en la veji-
morales. ga son mayores y amorfos.
6. Hematurias del embarazo. Independientes de la pie- La hematuria glomerular e intersticial en general se
lonefritis. Son poco frecuentes, de origen vesical o re- acompaña de cilindros (hemáticos, granulosos) y una
nal y cesan al terminar la gestación. proteinuria significativa: 100 a 300 mg/dl (2+ a 3+ con
7. Hematurias de los traumatismos. Cuando estos afec- la tira de inmersion urinaria). Además los hematíes son
tan a los órganos urinarios la hematuria macroscópica dismórficos, con irregularidades en su periferia o frag-
suele ser un signo frecuente e importante, y pone en mentados. Las hematurias de origen en la vía urinaria
alerta de la magnitud que puede tener la lesión. Debe no presentan cilindros ni proteinuria significativa y los
valorarse siempre en relación con la clínica del pacien- hematíes son isomórficos.

Med Integral 2002;40(7):298-304 301

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El color de la orina y su tonalidad variarán dependien-

do de la cantidad de sangre y del tiempo transcurrido a) Hematuria de uretra posterior y próstatata
entre la hemorragia y su observación. El color rojo co-
rresponde a las hematurias recientes, las antiguas tienen
tonalidad más oscura, en “poso de café”. Las hematu-
rias glomerulares suelen tener aspecto de coñac.
La microhematuria aislada es la forma más frecuente de
hematuria. Se define como la presencia de más de 2-3
hematíes por campo, en ausencia de otras anomalías.
Suele ser un hallazgo casual en una revisión estándar.
b) Hematuria renal
Una de las causas más frecuentes de microhematuria es
la hiperuricosuria (excreción de ácido úrico > 750
mg/dl en mujeres y 800 mg/dl en varones) y la hiper-
calciuria (excreción de calcio > 400 mg/kg/día). En es-
tos pacientes se suele encontrar a menudo historia fami-
liar o personal de litiasis renal. Es importante evaluar
los antecedentes personales o familiares de enfermedad
urológica, como urolitiasis, la enfermedad poliquística
o el síndrome de Alport. También hay que evaluar los c) Hematuria vesical
tratamientos farmacológicos, como el ácido acetilsalicí-
lico o los que puedan inducir cistitis química (ciclofos-
famida), necrosis papilar (analgésicos) o nefritis alérgi-
ca que podrían ser causa de la hematuria.
La litiasis renal se sospecha por los síntomas caracterís-
ticos. En jóvenes valorar posible traumatismo previo o
esfuerzo físico intenso. Pensar en trastorno de la coagu-
lación si hay tendencia hemorrágica. Fig. 1. Prueba de los tres vasos.
La sintomatología irritativa, como frecuencia, urgencia,
disuria, exudado uretral, dolor suprapúbico o perineal,
sugiere inflamación o infección de la vejiga, la próstata que si el dolor se produce al palpar la zona suprapúbi-
o la uretra. ca, orientará hacia una cistitis.
Hay que pensar en glomerulonefritis si existe infección Se debe proceder a la palpación de fosas renales bus-
reciente del aparato respiratorio asociado con hiperten- cando el agrandamiento del tamaño de los riñones (po-
sión, edemas y hematuria macroscópica. Si además hay liquistosis) o masas (tumor).
signos y síntomas de fiebre, artritis, artralgias, perdida Se debe realizar también siempre puño-percusión renal
de peso, hemoptisis, aftas, alopecia, lesiones cutáneas, (litiasis o infección).
síndrome de Rynaud, etc., orientan hacia una enferme- Explorar genitales externos, fundamentalmente en mu-
dad sistémica. jeres (a veces el origen es vaginal). En varones se reali-
Si se asocia hematuria macroscópica con púrpura en las zará un tacto rectal para valorar el tamaño, la consisten-
extremidades inferiores y dolor abdominal, nos sugiere cia y la sensibilidad de la próstata.
púrpura de Scholein-Henoch.
Exploraciones complementarias
Exploración física general
Laboratorio urinario
Ayuda a establecer el origen del proceso, en especial en Son de gran interés en hematurias débiles o microscópi-
pacientes nefrológicos y hematológicos. cas de difícil filiación. El sedimento urinario en fresco
La exploración más clásica ante una hematuria y sobre o con contraste de fases puede detectar una dismorfia
todo para conocer la zona de la lesión es la prueba de eritrocitaria (membrana del hematíe arrugada por haber
los tres vasos (fig. 1) que informará si es inicial, termi- permanecido mucho tiempo en un medio hipertónico
nal o total, y también de la presencia o no de coágulos. como es la orina), que es indicativo del origen renal ne-
Se debe buscar la existencia de petequias, equimosis, fronal, al igual que el hallazgo de cilindros hemáticos.
adenopatías y esplenomegalia (posible discrasia sanguí- Una proteinuria > 1,5 g/24 h es otro dato a favor del
nea o alteración de la coagulación). origen nefrológico de la hematuria (proteinuria > 1,5
El dolor a la palpación del ángulo costovertebral nos g/24 h, dismorfia eritrocitaria, cilindros hemáticos). El
puede sugerir infección de vías urinarias altas, mientras estudio metabólico y la detección de hipercalciuria en

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TABLA 3 Estudio funcional del parénquima renal

Causas más frecuentes de hematuria masiva El estudio fel filtrado glomerular, de la función tubular
Alteraciones de la coagulación y del flujo plasmático renal aportan información de la
Cirugía de próstata y vejiga nefropatía causante de la hematuria.
Cistitis por ciclofosfamida
Cistitis tras irradiación
Estudio morfológico
Enfermedad poliquística renal
Traumatismos En un principio el estudio se iniciará con una radiogra-
Tumores vesicales fía simple del aparato urinario y una ecografía abdomi-
nal completa, y en una fase posterior se completará se-
gún se requiera con una urografía intravenosa, una
jóvenes pueden también llevarnos a filiar una hema- tomografía axial computarizada (TAC) y una resonan-
turia. cia magnética nuclear (RMN).
La eosinofilia en orina (más del 5% de leucocitos de la Algunos casos especiales necesitarán estudio de la vas-
orina) indica la existencia de una nefropatía tubuloin- cularización renal mediante aortoarterigrafías selecti-
tersticial. La piuria y la bacteriuria son signos de infec- vas, Divas, angiorresonancia, angio-TAC o angiogam-
ción de las vías urinarias. La hematuria y la piuria sin magrafía, pruebas que son definitivas para establecer el
bacteriuria demostrable indican la posibilidad de una diagnóstico. En otros casos será la biopsia renal la que
tuberculosis renal. determine el diagnóstico.

Estudio dirigido Hematuria

según clínica Falsa hematuria

Historia clínica
y exploración física
Analítica sanguínea

Elemental y
sedimento de orina

cilindros
hemáticos
Piuria Proteinuria Cristaluria
Hipercalciuria

Positivo Negativo

Urocultivo

Causa nefrológica Causa urológica

Derivación nefrológica Derivación urológica

tratamiento Biopsia renal
específico ¿Tuberculosis? UV
Citoscopia
Ecografía
TAC, etc.

Fig. 2. Algoritmo diagnós-

tico de una hematuria.

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En la actualidad la endoscopia urinaria es la explora- – Insuficiencia renal. Si existe también HTA, edemas o
ción diagnóstica más directa de la vía excretora urinaria alteración del sedimento urinario (proteinuria, cilindros
porque visualiza directamente la salida de sangre de un hemáticos) propios de nefropatía médica, ingresará
meato ureteral o la propia lesión sangrante. Así, con la para estudio nefrológico.
ureterorrenoscopia quedan al alcance de la visión todo – Hematuria macroscópica postraumática: debe ser va-
el uréter, la pelvis y los cálices renales. lorada de inmediato por urólogo.

En los demás casos el estudio se debe realizar de forma

Tratamiento de la hematuria ambulatoria, según se esquematiza en la figura 2.
Será el de la enfermedad de la que es signo. Jamás debe
establecerse un tratamiento sintomático sin haber estu-
diado su origen.

Actitud ante un enfermo con hematuria Bibliografía recomendada

Alamo C, Mazuecos A, Sánchez R, Araque A. Aspectos clínicos del
Pocas veces la hematuria es tan abundante que pueda análisis elemental de la orina. Manual de diagnóstico y terapéuti-
poner en peligro la vida del enfermo (tabla 3), en cuyo ca. 3.a ed. Madrid: Hospital 12 de Octubre, 1994; p. 515-29.
Darnell A. Exploración y orientación diagnóstica del enfermo renal.
caso se requiere ingreso hospitalario y tratamiento uro- En: Farrera P, Rozman C. Medicina interna. Vol. I. 12.a ed. Barce-
lógico con lavados con sonda de doble luz o cirugía. lona: Doyma, 1992; p. 850-9.
Los criterios de ingreso de una hematuria son: Mateo Alvárez S. En: Medina Asensio J, editor. Manual de urgencias
médicas. Madrid: Díaz de Santos, 1997; p. 503-7.
Montoliu J, Mardaros J, Baró P, Salamero P. Un paciente con micro-
– Hematuria cuantiosa con repercusión del estado he- hematuria. Med Integral 1990;15:340-7.
Olivier C, Carballido J, Hernández H, Arredondo F. Protocolo diag-
modinámico del paciente. nóstico en las hematurias. Medicine 1996;7:2913-5.
– Hematuria importante que provoque retención aguda Prieto R, Montero FJ, Requena MJ, Leva M, Requeiro JC, Jiménez L.
de orina por coágulos. En: Jiménez L, Montero FJ, editores. Protocolos de actuación en
Medicina de Urgencias. Cap. 31. Madrid: Mosby/Doyma Libros,
– Anemia grave o alteración de la coagulación sanguí- 1996; p. 221-4.
nea que justifiquen el sangrado. Serrallada i Milá N. Hematuria. Jano 2001;62:28-37.

304 Med Integral 2002;40(7):298-304