Formulario de Selección
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Favor llenar el presente formulario de forma manuscrita, Tiempo de Residencia del País retorno:
escanearlo y enviarlo a ecuador.saludable.gob.ec Desde: Hasta: reciente
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Nota: La información aquí proporcionada será tratada Si actualmente se encuentra en Ecuador, cuando
de manera confidencial. fue su último ingreso al país:
Datos personales
Apellido Completos Nombres Completos Edad actual
Estado Civil Soltero Casado Otro
Provincia Ciudad Dirección
Lugar de Nacimiento Fecha de nacimiento Nacionalidad
Cédula No Pasaporte No
Correo electrónico
Vive con:
O Sus padres O Su familia O Parientes O Solo
Teléfono convencional Teléfono Móvil
Personas que dependen de usted
_________Hijos _________ Cónyuge _________ Padres ________ Otros
Laboró anteriormente en el Ministerio de salud pública Ecuador Algún Familiar labora actualmente en esta Institución
O Si No O contrato O nombramiento Tiempo: O Si O No Parentesco Nombre:
Documentos Requeridos
SOLO EXTRANJEROS
Visa 12 IX Visa IX 5 Registro SENESCYT Último Título Registrado
No Si No O Si O O si O no O En Trámite No Registro Fecha
Si está en trámite Fecha Trámite:
Movimiento Migratorio Impedimento laboral como servidor público (MRL) Ha sido afiliado al IESS
O No O Si Patrono Fecha/ Desde hasta
¿Posee Carnet del CONADIS ¿Padece alguna enfermedad catastrófica o crónica? FECHA TITULO III NIVEL
FECHA TITULO IV NIVEL
O No O Sí Nro. O No O Sí ¿Cuál? Año Rural O si O no LUGAR Y FECHA
Declaración de residencia Mecanizado IESS Indique su actividad
Información Académica
NOMBRE DE LA INSTITUCION TITULO RECIBIDO FECHAS AÑOS OBSERVACIONES
DE A
Técnico Superior
Universitario Profesional /III Nivel
IV Nivel / Especialidad
Estudios que efectúa en la actualidad: Horario: Curso o Carrera: Título a obtener:
Empleo Actual y Anteriores
CONCEPTO EMPLEO ACTUAL O ÚLTIMO EMPLEO ANTERIOR EMPLEO ANTERIOR EMPLEO ANTERIOR
Tiempo que prestó sus
Servicios
Nombre de la
Institución
Dirección
Teléfono
Puesto que desempeñaba
Grupo ocupacional: Inicial
Final
Motivo de separación
Nombre de su jefe directo
Puesto de su jefe directo
Podríamos solicitar
Informes de usted O Sí O No ¿Por qué?
¿Cómo se enteró de este empleo?
O Página web O Visita a país de residencia O Embajadas/ Consulados O Correo Electrónico O otro (especifique)
¿Está de visita temporal en este país? ¿Qué fecha tiene previsto estar en el Ecuador?
O No O Si Por cuanto tiempo
¿Estaría dispuesto a trabajar en cualquier parte del país? ¿En qué lugar del país quisiera trabajar?
O Sí O No (razones)
¿En qué fecha podría presentarse a trabajar? En caso de ser extranjero ¿Domina el idioma español? Software que maneja:
O 30 % O50% O 75% O 100% O Word O Excel O Internet O Quipux
AVISO IMPORTANTE: El objetivo de “Plan Ecuador Saludable Voy por ti” es cubrir las necesidades Institucionales
donde se requiera en el país.
El actual requerimiento existente es de médicos especialistas y sub especialistas
Hago constar que mis respuestas son verdaderas Analista Responsable
