Dr.

Félix Quezada
Cirujano General
 Embriología

 El primordio hepático empieza a formarse en la TERCERA SEMANA de
desarrollo, como una evaginación DEL EPITELIO ENDODERMICO,
conocido como divertículo hepático, o esbozo hepático, que conforma lo que
se conoce como el campo hepático.
La comunicación entre el divertículo hepático y el futuro duodeno se estrecha
para formar el conducto biliar.


Las células hepáticas producen cordones y se entre mezclan con las venas
vitelinas umbilicales originando los sinusoides hepáticos.

El hígado primitivo desempeña una función capital en la circulación fetal. Las

venas vitelinas transportan la sangre del saco vitelino al seno venoso y, en
última instancia, crean una red venosa alrededor del intestino anterior (futuro
duodeno) que drena a los sinusoides hepáticos en desarrollo.
 Anatomía
Órgano sólido 
Hipocondrio derecho-Epigastrio-hipocondrio izq.

Peso

1200-1600gr

Proyección anatómica hacia pared.

Se extiende hacia arriba hasta la 5ta costilla a la derecha y
la 6ta a la izquierda.
 ANATOMÍA
 Límites anatómicos

Anterior: parrilla costal

Posterior: VCI, hacia la izq. con el estómago

Superior: diafragma

Inferior: colon transverso

Anatomía:
Caras del Hígado
Cara diafragmática: 
◦ Lisa y forma de cúpula.
◦ Receso subfrénico.
◦ Lig. falciforme.
◦ Espacio subhepático.
◦ Receso hepatorrenal.
◦ Ligamento coronario.
◦ Ligamento triangular D e I.
◦ Lig. redondo del hígado.
Cara Vísceral:
◦ Cubierta x peritoneo (Excepto V.B. / Hilio
hepático)
◦ Lig. hepatoduodenal : Hilio.
◦ Lig. Hepatogástrico: C. menor estómago.
◦ Lóbulo cuadrado, caudado, fosa para V.B
 Anatomía
Lóbulos del hígado

Lob derecho Lob Izquierdo

Lob
caudado

Lóbulo
cuadrado
 Anatomía
Medios de fijación

Ligamentos
coronarios

Ligamentos
triangulares der e izq

Ligamento falciforme

Ligamento redondo

VCI
EPIPLON MENOR
 Segmentación
funcional del hígado
La anatomía funcional del hígado se compone de ocho segmentos, cada

uno alimentado por una sola tríada portal (pedículo), integrada por
ramas de la vena porta y arteria hepática y un conducto biliar.

Blumgart LH: Surgery of the liver, biliary tract, and pancreas, ed 4, Philadelphia, 2008, Elsevier.
 Anatomía
Impresiones Hepáticas

Irrigación hepática

Arteria Vena porta
hepática 70-80% del aporte
20-30% del aporte de o2. de o2.
25% de todo el flujo
sanguíneo hepático

IRRIGACION IRRIGACION
NUTRICIA FUNCIONAL

1.500 ml/min como promedio. Ello representa

aproximadamente el 25% del gasto cardíaco.
 Vena porta
Vena Vena
mesentérica
superior esplénica Vena porta
 

Arteria Hepática
Venas hepáticas

Sistema biliar

 VESICULA BILIAR

Fondo:

Cuerpo: Contacta cara visceral del hígado /

Colon transverso / Duodeno

Cuello: Hilio hepático

Función: Reservorio temporal de bilis

Irrigación: A. Cística – Hepática D – Hepática

propia - H. común – TC
Anatomía Hepática
Microscópica

 Microscopia Hepática
Acino o lobulillo hepático

El lobulillo se compone de:
• Una vena centrolobulillar,
• Rodeada de 4 a 6 espacios porta que forman
una unidad poligonal.

Blumgart LH: Surgery of the liver, biliary tract, and pancreas, ed 4, Philadelphia, 2008, Elsevier.
 Entre el espacio porta y la vena centrolobulillar
hay tres zonas que difieren en su dotación
enzimática y en la exposición a los nutrientes a la
sangre oxigenada.

• La zona 1 (zona
periportal),abundantes
nutrientes y oxígeno.

• Las zonas 2 (zona

intermedia)

• 3 (zona perivenular)
menos oxígeno y
nutrientes.
Hepatocit
o
 Tiene tres tipos de funciones
básicas que son:
• Funciones vasculares
(almacenamiento y filtración)

• Funciones metabólicas

• Funciones secretoras y excretoras

encargadas de formar bilis
 1. Funciones Vasculares del Hígado


Función de almacenamiento
 Aproximadamente 1,45 litro de sangre pasan por el hígado c/min.

 Es capaz de almacenar el 10% del volumen total de sangre que puede

ceder cuando se necesite
Funciones Vasculares del Hígado

Función de filtración.
Las superficies internas de todos los sinusoides hepáticos están
cubiertas por un elevado número de CÉLULAS DE KUPFFER
O MACRÓFAGO, cuya función consiste en fagocitar parásitos,
virus, bacterias y macromoléculas (como inmunocomplejos y
endotoxinas bacterianas) por endocitosis mediada por
receptores.
2. Funciones metabólicas


Las funciones metabólicas hepáticas son

llevadas a cabo por los hepatocitos
 2. Funciones metabólicas

Metabolismo de los carbohidratos

 Las funciones específicas del hígado en el metabolismo de

los carbohidratos son:
 Almacenamiento de glucógeno.
 Conversión de galactosa y fructosa a glucosa.
 Gluconeogénesis.
 Formación de compuestos químicos importantes a partir
de productos intermedios del metabolismo de los
carbohidratos
 2. Funciones metabólicas

Metabolismo de los lípidos.
 Un porcentaje elevado de beta-oxidación de ácidos grasos y formación
de ácido acetoacético.

 Formación de la mayor parte de las lipoproteínas.

 Formación de cantidades considerables de colesterol y fosfolípidos.

 Conversión de grandes cantidades de carbohidratos y proteínas en

grasas.
 2. Funciones metabólicas

Metabolismo proteínico.
 Desanimación de aminoácidos.

 Formación de urea para suprimir el amoniaco de los

líquidos corporales.

 Formación de aproximadamente el 90% de todas las

proteínas plasmáticas.

 Inter conversiones entre los diferentes aminoácidos y

otros compuestos importantes para los procesos
metabólicos de la economía.
 .
Otras funciones metabólicas
 Almacenamiento de vitaminas.

 Formación de sustancias que intervienen en el proceso de
coagulación. Incluye fibrinógeno, protrombina, factores VII, IX y X.

 Almacenamiento de hierro.

 Eliminación o excreción de fármacos, hormonas y otras sustancias

 3. Funciones excretoras y secretoras

Encargado de formar bilis.
 .
 La bilis es una secreción acuosa, normalmente un humano
adulto secreta entre 800 y 1200 ml diarios.
 COMPONENTES DE LA BILIS

Agua 97,5 g/%

Sales biliares 1,1 g/%
Bilirrubina 0,04 g/%
Colesterol 0,1 g/%
Ácidos grasos 0,12 g/%
Lecitina 0,04 g/%
Sodio 145 meq/l
Potasio 130 meq/l
Calcio 12 meq/l
Cloruros 23 meq/l
Bicarbonato 28 meq/l
Formación de Bilirrubina
Patologías mas frecuentes de hígado


 Cirrosis
 Hipertensión Portal
 Hepatitis
 Abscesos
 Tumores
Pruebas de función Hepática

 •
Bilirrubina Total,
Bilirrubina Directa (Conjugada) Bilirrubina
Indirecta (No Conjugada).

ALT
AST
FOSFATASA ALCALINA
GGT.

Factor v y VII
TP
INR
Hipertensión portal

 Definición
La hipertensión portal se define como un valor de presión portal superior a 5 mmHg.
No obstante, es característico que se requieran presiones más elevadas (de 8 a 10
mmHg) para que comience a estimularse el desarrollo de colateralización
portosistémica.

venas coronaria


y gástrica corta
hasta la vena
ácigos
los vasos
colaterales
vena
retroperitoneales
umbilical
y el plexo venoso
hemorroidal.

Desarrollo
de vasos
colaterales
 Fisiopatología

Incremento de la resistencia vascular hepática causado
por vasoconstricción activa debido a la noradrenalina, la endotelina
y otros vasoconstrictores humorales.

El aumento de la
resistencia
venosa portal de
localización pre-, intra- o
posthepática.

Aumento del aflujo venoso Aumento de la resistencia pasiva

debido a fibrosis y nódulos
portal por circulación general
hiperdinámica e hiperemia Rcgcncrativos.
esplácnica.

 La causa más frecuente de
hipertensión portal pre
hepática

es la
trombosis de la vena porta.
 La localización de la resistencia
aumentada en la hipertensión
portal intrahepática puede ubicarse a
nivel :
• Principal causas: • Causada por: • Causada por:
• síndrome
• Equistosomiasis • Deposito de colagena en • de Budd-Chiari
• Cirrosis no alcoholica el espacio de disse (trombosis venosa
hepática), la pericarditis
• constrictiva y la
insuficiencia cardíaca

Presinusoidal Sinusoidal Postsinusoidal

 La complicación mas
frecuente es la Hemorragia
por rotura de una varice
esofágica.
 Manejo del paciente

Nota: Los tx de emergencia deben ser no quirúrgicos

 Si hay hemorragia: Esclerosis o ligadura, taponamiento con

balón, derivación portosistémica intrahepática transyugular
(DPIT).
 Abordajes quirúrgicos
Derivaciones no selectiva
 Derivaciones selectivas

Existen tres tipos:
• Anastomosis coronariocava

• Anastomosis esplenocava

• Operación de warren o
esplenorrenal distal
 
Algoritmo para el
tratamiento de la hemorragia
por rotura de varices


 Absceso piógeno

EPIDEMIOLOGIA

Afecta a personas en la 6ta y 7ma decada y

se relaciona mas habitualmente con
enfermedad de las vías biliares o de
naturaleza criptogena. Asociada a cirrosis,
insuficiencia renal crónica y antecedentes
de neoplasia maligna.
 FISIOPATOLOGÍA

Inoculación de la bacterias

Invasión tisular

Infiltración de neutrófilos y formación de la colección

 I.os
Etiología hemocultivos
resultan
positivos de un
Muchos abscesos hepaticos son
50 a un 60% de
polimicrobianos y dan cuenta del 40% de la las ocasiones.
totalidad.

Los
microorganismos anaerobios contribuyen del 40
al 60% de las ocasiones

Los que más veces se cultivan son Escherichia coli y Klebsiella

pneumoniae. Menos frecuentes comprenden Staphylococcus
aureus,, enterococos, Streptococcus viridans y especies de
Bacteroides.
Klebsiella suele asociarse con abscesos formadores de gas.
 Clínica
Del 70 al 90% de
los pacientes
La hepatomegalia muestra
también es leucocitosis y con
frecuente (50%). frecuencia se
Fiebre, ictericia y
observa anemia
dolor, espontáneo
y con la palpación,
en el hipocondrio
derecho. Cronicidad.

La hipoalbuminemia o las
prolongaciones discretas del
Las transaminasas tiempo de protrombina y el
aumentan INR pueden reflejar cierto
La FA se eleva en un discretamente en un grado de cronicidad
80% de los 60% de las ocasiones.
Casos.
 La ecografía y la TC son las modalidades diagnósticas básicas para el absceso
hepático. La ecografía suele revelar un área redondeada u oval menos ecógena
que el hígado circundante.
 Antibioterapia
 Drenaje percutáneo
 Absceso Hepático Amibiano

 Ha disminuido la frecuencia
 25% tienen antecedente de diarrea
 Más frecuente en hombres
 Más frecuente en LHD
 Absceso único más frecuente
 Serameba 1:256
 Tratamiento: Metronidazol
 Drenaje en algunos casos
 MECANISMO DE TRANSMISIÓN DE E.
HISTOLYTICA Y FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOS
PRINCIPALES FACTORES
MECANISMOS
- ALIMENTOS  DE RIESGOS ASOCIADOS
 HIGIENE INADECUADA DE
ALIMENTOS.
CONTAMINADOS
- MAL CONTROL DE
- MANEJADORES DE MANEJADORES DE
ALIMENTOS ALIMENTOS
- RIESGO CONTAMINADO - TÉCNICAS INADECUADAS
DE RIEGO Y FERTILIZACIÓN
- FERTILIZANTES FECALES - HÁBITOS HIGIÉNICOS
- INSECTOS (MOSCAS- POBRES
CUCARACHA) - INSUFICIENTE
ABASTECIMIENTO DE
- CONTACTO DIRECTO: AGUA
ANO-MANO-BOCA - HOMOSEXUALIDAD
ANO-BOCA - SISTEMA INADECUADO DE
ABASTECIMIENTO DE
- AGUA CONTAMINADA: AGUA
RÍOS, POZOS, DEPÓSITOS DE
AGUA, RUPTURA DE REDES,
ETC.
 ABSCESO HEPÁTICO
AMIBIANO
DATOS CLÍNICOS PRESENTADOS EN EL GRUPO TOTAL DE PACIENTES:


DOLOR ABDOMINAL
FIEBRE
DIARREA
ARTRALGIAS
MIALGIAS
COLURIA
CEFALEA
DISTENSIÓN ABDOMINAL
TOS
CONSTIPACIÓN
DERRAME PLEURAL
ICTERICIA (OBJETIVO)
ABSCESO HEPÁTICO AMIBIANO
Localización y Número de Abscesos


Lóbulo derecho

Lóbulo izquierdo

Ambos lados
 Metronidazol


Dosis: 1 a 2 g diario durante 5 a 10 días
Efectos Adversos Contraindicaciones
Epigastralgia, náuseas, Embarazo durante
vómito, leucopenia, ataxia lactancia, consumo de urticaria.
 TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS
Clasificación
 EPITELIALES
 Hepatocelulares 
 Transformación nodular
 Hiperplasia nodular focal
 ADENOMA HEPATOCELULAR
 Colangiocelulares
 Adenoma de los conductos
 Cistadenoma biliar
 MESENQUIMALES
 Adiposos
 Musculares
 Vasculares
 HEMANGIOENDOTELIOMA INFANTIL
 HEMANGIOMA CAVERNOSO
 MIXTOS
 Hamartoma
 HEMANGIOMA

• Tumor benigno más

habitual en el hígado

• Más común en mujeres que

en hombres (relación 3:1)

• A las lesiones de más de 5

cm se las designa, de forma
arbitraria, como
hemangiomas gigantes.
 TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS
Clínica

 Pequeños: Asintomáticos 
 Grandes:
 Masa asintomática/Masa compresiva
 Ictericia obstructiva (Cistadenoma, HE infantil)
 Hipertensión portal (Transformación nodular)
 Insuficiencia cardíaca por fístula AV (HE infantil)
 Crisis abdominal aguda
 Hemoperitoneo por rotura
 Infarto tumoral
 Acumulación de líquido Etiología: Congénitos
 Torsión del pedículo
Anticonceptivos (Adenoma)

El-Serag HB: Epidemiology of hepatocellular carcinoma in USA. Hepatol Res 37(Suppl 2):S88-S94, 2007.
 TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS

Diagnóstico: US,TC,RM

TRATAMIENTO

 Hallazgo: Biopsia excisional

 Rotura: Control de la hemorragia
 Grandes: Resección programada
 Adenomas: Retirar anticonceptivos y control TC
 HE Infantil: A veces regresa sólo (tto. conservador +
corticoides)
 Transformación nodular: Derivación porto-sistémica
 TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS

Hepatocarcinoma/Hepatoma

•Muy frecuente en Africa/Asia
•Relación con la Aflatoxina (micotoxina
Aspergillus)
•Frecuente coexistencia con cirrosis
•Relación con los virus de las hepatitis B y C
 TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS

Colangiocarcinoma y Hepatoma

• Colangiocarcinoma con metástasis

• Hepatoma único
 TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS
Hepatocarcinoma/Hepatoma


Clínica: Dolor, masa, plenitud, malestar general, anorexia, adelgazamiento,
fiebre, ictericia. EMPEORAMIENTO CIRROSIS RESISTENTE TTO.

Diagnóstico: US,TC,RM,arterio, PAF

TRATAMIENTO
 Resección quirúrgica: HEPATECTOMIAS
 Radioterapia (baja resistencia tejido normal)
 Quimioterapia
 Embolización
 Trasplante

El-Serag HB: Epidemiology of hepatocellular carcinoma in USA. Hepatol Res 37(Suppl 2):S88-S94, 2007.
 HEPATOCARCINOMA
Arteriografía

•vascularización
•Fístulas AV
 HEPATOCARCINOMA
TC abdominal

Zona central de necrosis

HEPATOCARCINOMA MULTICÉNTRICO
TC abdominal
 METÁSTASIS HEPÁTICAS
•Es el tumor maligno hepático más
frecuente
•Diagnóstico: Eco, TC, RM
•Se pueden intervenir cuando:
•Se ha extirpado radicalmente el
tumor primario
•No hay otras metástasis
•Son operables con suficiente
margen y parénquima residual
•Buen estado general
•Origen: Colon, recto,

El-Serag HB: Epidemiology of hepatocellular carcinoma in USA. Hepatol Res 37(Suppl 2):S88-S94, 2007.
METÁSTASIS HEPÁTICAS
TC abdominal
Hepatectomia

 HEPATECTOMIAS
Variedades según anatomía quirúrgica del hígado
H. derecha o lobulectomía
HD(segmentos V-VIII).

Hepatectomía derecha ampliada,o

trisegmentectomía derecha (segmentos
IV-VIII).

Hepatectomía derecha o lobulectomía

hepática derecha (segmentos V-VIII).

Hepatectomía izquierda ampliada,

lobulectomía izquierda ampliada o
Segmentectomía lateral trisegmentectomía izquierda (segmentos
izquierda IIa V, VIII).
HEPATECTOMIA DERECHA
Incisión cutánea


 HEPATECTOMIA DERECHA

Sección ligamento
falciforme
 HEPATECTOMIA DERECHA

Sección ligamento triangular

 HEPATECTOMIA DERECHA


Sección y ligadura ramas
venosas hepato-cavales
 HEPATECTOMIA DERECHA


Referencia
suprahepática derecha
 HEPATECTOMIA DERECHA


Disección del hilio
hepático
HEPATECTOMIA DERECHA

Colecistectomía
 HEPATECTOMIA DERECHA


Sección y ligadura de los
elementos hiliares
derechos
 HEPATECTOMIA DERECHA


arteria

vena

colédoco

Elementos hiliares
referenciados
 HEPATECTOMIA DERECHA


arteria

Sección y sutura de
la suprahepática vena

colédoco
HEPATECTOMIA DERECHA


arteria

vena

colédoco

Sección del
parénquima hepático
 HEPATECTOMIA DERECHA


Sección del arteria
parénquima hepático

vena

colédoco
 HEPATECTOMIA DERECHA


Hepatectomía arteria
terminada

vena

colédoco
 HEPATECTOMIA IZQUIERDA

Hepatectomía
izquierda terminada

arteria

vena

colédoco
 TRASPLANTE HEPÁTICO

Indicaciones

Enfermedades hepáticas:
 De evolución fatal,
 Expectativa de vida < 1 año
 Sin mejoría posible con tto. médico ni quirúrgico
 TRASPLANTE HEPÁTICO

Indicaciones


 TUMORES MALIGNOS NO RESECABLES (10 %)
 PROCESOS BENIGNOS
 TERMINALES (60 %)
 Cirrosis idiopática (44 % del total)
 Otras cirrosis: hemocromatosis, c.biliar, etc
 CONGENITOS/METABOLICOS (5 %)
 Atresia vía biliar
 Enfermedades enzimáticas
 INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE (10 %)
 RETRASPLANTE (15 %)
 TRASPLANTE HEPÁTICO

Contraindicaciones

 Extensión tumoral regional o metastásica
 Enfermedad muy avanzada: HDA, sdre.
Hepatorrenal, encefalopatía, etc
 Sepsis no biliar, alcoholismo activo
 HBsAg +, HBeAg +
 Adicción activa a drogas
 Enfermedad cardiopulmonar grave
 SIDA
 TRASPLANTE HEPÁTICO
Técnica en el receptor


Extirpación del hígado enfermo
Fase ANHEPÁTICA
 Problema hemodinámico...solo usando la cava
 Congestión mesentérica...portocava temporal
 Problema metabólico
Colocación del injerto
 Anastomosis vasculares
 Anastomosis biliar
Revascularización
 TRASPLANTE HEPÁTICO
Seguimiento


Es necesaria la INMUNOSUPRESIÓN
 Aumento de infecciones, cánceres, linfomas, HTA,
toxicidad renal
Complicaciones inmediatas
 Hemorragia, edema pulmón, necrosis hepática
Complicaciones posteriores
 Rechazo
 Fallo renal: ciclosporina, antibióticos, hipoxia
 Biliares: estenosis, fístulas, colangitis
 Vasculares: trombosis
 Sépticas
Supervivencia al año: 75-85 %
Supervivencia a 15 años: 55 %
 Bibliografía

 Schiffman SC, Woodall CE, Kooby DA, et al: Factors associated with recurrence and
survival following hepatectomy for large hepatocellular carcinoma: A multicenter
analysis. J Surg Oncol 101:105-110, 2010.

 Kusano T, Sasaki A, Kai S, et al: Predictors and prognostic significance of operative

complications in patients with hepatocellular carcinoma who underwent hepatic
resection. Eur J Surg Oncol 5:1179-1185, 2009.