Diagnóstico y tratamiento de las Infecciones Asociadas a Dispositivos Ortopédicos Prótesis

y/o material de osteosíntesis

Guía de Práctica Clínica

GPC

Diagnóstico y tratamiento de las

INFECCIONES ASOCIADAS A
DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS
Prótesis y/o material de osteosíntesis

Guía de Referencia Rápida

Catálogo Maestro de GPC: IMSS-
IMSS-649-
649-14

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Índice

1. CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A DISPOSITIVOS

ORTOPÉDICOS ..................................................................................................................... 3

2. DEFINICIÓN Y CONTEXTO DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A

DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS .......................................................................................... 4

3. HISTORIA NATURAL DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A DISPOSITIVOS

ORTOPÉDICOS ..................................................................................................................... 5

4. DIAGRAMAS DE FLUJO............................................................................................... 14

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1. Clasificación de las Infecciones Asociadas a Dispositivos Ortopédicos

GPC: Diagnóstico y tratamiento de las Infecciones Asociadas a

Dispositivos Ortopédicos Prótesis y/o material de osteosíntesis

CIE-10: T84 Complicaciones de dispositivos protésicos, implantes e

injertos ortopédicos internos
T85 Complicaciones de otros dispositivos protésicos e implantes e
injertos internos

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2. Definición y Contexto de las Infecciones Asociadas a Dispositivos

Ortopédicos

Definición

Las infecciones quirúrgicas aparte de dividirse en infecciones superficiales,

profundas y de órgano/espacio, se dividen en dos principales grupos: infección
del sitio quirúrgico e infecciones que requieren intervención quirúrgica, además
del tratamiento antimicrobiano para resolverse.
La infección asociada a dispositivos ortopédicos (IADO) corresponde al grupo
que requiere intervención quirúrgica para su resolución y se describe como: 1)la
presencia de trayectos fistulosos que comunican el espacio periférico hacia al
dispositivo; o 2)un cultivo positivo por lo menos en dos muestras quirúrgicas
de material tomado de tejidos transquirúrgicos, o 3)aspirado articular; o 4)la
presencia de neutrófilos en especímenes de tejido; o 5)la presencia de material
purulento durante la cirugía.
Estas infecciones se clasifican en tempranas, mediatas y tardías.
Las infecciones tempranas y mediatas son debidas a la introducción del
microrganismo durante el procedimiento quirúrgico, mientras las tardías se
adquieren por vía hematógena.
Las infecciones tempranas suelen presentarse con trayecto fistuloso en la
herida, o fiebre súbita, dolor, edema, supuración y eritema en el sitio del
implante. Las infecciones tardías se presentan de forma insidiosa con
incremento paulatino del dolor del sitio quirúrgico y en algunas ocasiones con
edema y restricción del movimiento.
El episodio de la IADO inicia con el diagnóstico y termina después de 2 años de
seguimiento o cuando existe falla terapéutica.
Las infecciones postquirúrgicas son potencialmente devastadoras
principalmente para aquellos que desarrollan una infección después de un
remplazo articular o colocación de un dispositivo ortopédico limpio. Las
infecciones ortopédicas generalmente requieren un curso prolongado de
antibióticos seguido por exploración quirúrgica.

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3. Historia Natural de las Infecciones Asociadas a Dispositivos

Ortopédicos

CLASIFICACION
La infección asociada a dispositivos ortopédicos puede ser clasificada en
temprana, mediata y tardía de acuerdo con el momento en que se presente.

• Temprana: se presenta dentro de los 3 meses del evento quirúrgico.

• Mediatas: son las que se producen de los 3 a los 24 meses después de la
cirugía.
• Tardías: más de 24 meses y se atribuye en gran medida a la diseminación
hematógena de bacterias de otros sitios del cuerpo

El tiempo promedio de diagnóstico de una infección profunda es de 13.8 meses

(0 a 138), son más frecuentes las infecciones mediatas, 35% entre 3-13
meses, y 52% entre 3 meses y 2 años, seguidas por las tempranas, 29%(< 3
meses) y finalmente las tardías (> 2 años) con 19% de frecuencia.

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DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la IADO puede ser clínico, microbiológico y/o por estudios de
imagen. Dependiendo del momento en que se presente, el sitio dañado y los
factores de riesgo asociados.

El diagnóstico microbiológico de las infecciones asociadas a implantes

ortopédicos se basa en cultivo de líquido sinovial y muestras obtenidas del
tejido peri-implante. Los principales agentes son Staphylococcus coagulasa
negativa (36%) y S. aureus (25%), otros patógenos comunes son enterococo
(9%), S. aureus meticilino resistente, E. coli y Pseudomonas aeruginosa (4%
cada uno).

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La IL-6 y proteína C reactiva tienen mayor capacidad diagnóstica que la

velocidad de sedimentación globular (VSG) y la cuenta de leucocitos para
discriminar las causas de falla protésica infecciosas de las no infecciosas. La
biometría hemática alterada con leucocitosis y la proteína C reactiva elevadas,
pueden sugerir la infección en infección mediata y tardía, pero estos no son de
utilidad en el período post-operatorio, ya que se mantiene elevado alrededor de
los 14 días después de la cirugía
Los signos y síntomas de infección temprana.
• Dolor, eritema, edema persistente.
• Alteraciones en la herida quirúrgica.
• Hematoma grande y
• Fiebre de bajo grado
• El aflojamiento temprano del dispositivo protésico es el signo principal de
infección.
En la infección mediata y tardía la persistencia o el incremento del dolor y el
aflojamiento precoz de la prótesis son característicos de infección, pero los
signos clínicos de respuesta inflamatoria pueden estar ausentes.
Si se sospecha infección, se debe de tomar hemocultivo y cultivo por punción
articular, antes del inicio del antibiótico.
La citología del líquido sinovial y su diferencial representa una prueba simple,
rápida y precisa para diferenciar entre una infección y un proceso aséptico. En
la IADO: leucocitos son > 50x109/L y > 65% de neutrófilos
Se deben de tomar por lo menos 3 muestras del tejido transquirúrgico
(membrana, tejido blando y/o hueso) para cultivo.
Aun cuando se realiza un examen meticuloso, cerca del 7-11% de las
infecciones confirmadas por histología tienen un cultivo negativo y puede ser
secundario a exposición previa de antibióticos.
Las técnicas moleculares son particularmente útiles en aquellos pacientes que
recibieron antibióticos pre-quirúrgicos.

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Una biopsia peri-protésica mediante fluoroscopía es una alternativa y puede

aumentar las posibilidades de muestreo de la zona de mayor densidad de
microorganismos en las infecciones crónicas (hueso, cemento, interfaz de la
prótesis).
La radiografía es útil para valorar datos sugestivos de infección asociada a
dispositivo ortopédico a partir de los 6 meses del evento quirúrgico, y antes
para valorar infección en tejidos blandos adyacentes.
Se solicita ultrasonido de la articulación afectada cuando no se puede visualizar
los datos de colección por vía radiológica; para demostrar derrame o material
purulento sinovial o articular; y determinar si son aptos de aspiración o biopsia.
La tomografía computada no es de utilidad para este tipo de infecciones debido
a la interferencia que el material protésico u osteosíntesis genera. La
resonancia magnética no se utiliza debido a que la gran mayoría de las prótesis
son metálicas, de acero, cobalto o titanio, y generan interferencia que impide la
interpretación.
Se recomienda el uso del gamagrama óseo 99mTc Ciprofloxacino para el
diagnóstico de las IADO. Es selectivo de infección, ya que puede diferenciar
entre la inflamación por proceso infeccioso de la inflamación aséptica.

TRATAMIENTO
Tratamiento médico:
El tratamiento de las IADO incluye intervenciones quirúrgicas y tratamiento
antibiótico. Las estrategias quirúrgicas van desde desbridación y retención de la
prótesis infectada hasta cambio del dispositivo en dos tiempos quirúrgicos con
o sin remplazo con un dispositivo espaciador o expansor en el inter.
El tratamiento antibiótico adecuado tiene una duración de ≥ 3 meses,
incluyendo ≥2 semanas de tratamiento parenteral, usando un fármaco
apropiado de acuerdo a la prueba de susceptibilidad del patógeno aislado
empleando de preferencia un antibiótico eficaz para bacterias productoras de
biofilm.

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La curación con un tratamiento adecuado se logra en por lo menos el 72% de

los pacientes y con un tratamiento parcialmente adecuado el 56%
aproximadamente. Los tratamientos antimicrobianos inadecuados tienen una
probabilidad de éxito menor del 18%.
La elección del antibiótico depende del tipo de bacteria y su perfil de
sensibilidad, las características del paciente y las metas a largo plazo.
Las metas del tratamiento son: erradicar la infección, prevenir recurrencias y
preservar la función mecánica. El objetivo es eliminar los datos clínicos,
radiológicos o quirúrgicos de los signos de infección protésica; lograr un cultivo
estéril de las muestras obtenidas durante la cirugía de recolocación de prótesis
u otro procedimiento quirúrgico que involucre la articulación o hueso durante
los siguientes 24 meses de seguimiento.
Los fármacos administrados para las infecciones con material protésico deben
tener actividad bactericida contra microorganismos de crecimiento lento y
productores de biofilm, además de alcanzar concentraciones altas en hueso.
En la mayoría de los pacientes se requiere reemplazo protésico, o por lo menos
desbridación quirúrgica. En pacientes en quienes se decide desbridación
quirúrgica los antibióticos deben administrarse por lo menos 3-6 meses.
A quienes se les realiza procedimiento quirúrgico en dos etapas el tratamiento
antimicrobiano es de 4-6 semanas, con por lo menos dos semanas de
tratamiento intravenoso. El tratamiento oral por más de 6 meses no
incrementa la probabilidad de cura.
El tratamiento empírico debe contemplar S. aureus meticilino resistente
El tratamiento empírico con un glucopéptido y/o cefalosporina puede ser tan
efectivo como la terapia especifica en los casos en los cuales el organismo es
conocido.
No debe usarse vancomicina para Staphylococcus meticilino susceptible debido
a que los beta-lactámicos son más eficaces
El tratamiento recomendado para Staphylococcus meticilino susceptible es el
uso de dicloxacilina o rifampicina con ciprofloxacina; para Staphylococcus
meticilino susceptible, sensibles a quinolonas. Si se mantiene el implante o la
respuesta a los antibióticos es inadecuada, en las infecciones por
Staphylococcus debe agregarse un esquema que contenga rifampicina.

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En Staphylococcus meticilino resistentes se recomienda el uso de

glucopéptidos intravenosos seguidos de terapia oral que contenga rifampicina
con otro antibiótico dependiendo el perfil de sensibilidad del microorganismo.
Se recomienda su uso en este tipo de infecciones causadas por Staphylococcus
en combinación con otro agente antibiótico activo contra este género debido a
que la rifampicina como monoterapia produce el desarrollo rápido de
resistencias.
Las quinolonas como monoterapia no están recomendadas, incluidas las nuevas
generaciones (levofloxacina, moxifloxacina).
Al haber un incremento en la resistencia de Staphylococcus a quinolonas, la
rifampicina puede combinarse con otros fármacos como ácido fusídico o altas
dosis de TMP/SMX (10/50 mg/kg peso).
Un tratamiento oral prolongado de linezolide/ rifampicina o rifampicina/
trimetoprim/sulfametoxazol, son igualmente efectivos en el tratamiento de
pacientes con infección ósea y articular causadas por Gram positivos
resistentes, incluyendo las que tienen material protésico.
La duración del linezolide es limitada debido al riesgo alto de efectos adversos
neurológicos y hematológicos.
La evidencia para recomendar un antibiótico específico para el tratamiento para
infecciones Gram negativas no existe. Para tratar infecciones ortopédicas con
prótesis causadas por bacterias Gram-negativas, se recomienda el uso de
cefalosporinas como ceftriaxona, o cefotaxima. La combinación de ceftazidima
y ciprofloxacina ha sido exitosa en el tratamiento de las infecciones por
Pseudomonas aeruginosa, y el uso de ciprofloxacina se ha asociado con un
mejor pronóstico cuando se trata cualquier Gram negativo susceptible a
quinolonas. La práctica recomendada es tratar las infecciones asociadas a
dispositivos ortopédicos por Gram negativos es un curso de antibióticos
intravenosos por 4-6 semanas de acuerdo a la identificación y susceptibilidad y,
cuando están indicados, continuar con terapia oral. Para patógenos resistentes
se recomiendan los carbapenémicos. Los antibióticos orales sugeridos son
quinolonas con trimetoprim/sulfametoxazol. Algunos patógenos Gram
negativos (H. influenzae, F. tularensis, N. meningitidis y Brucella sp.) pueden
tratarse con la asociación de quinolonas con rifampicina.
Los antibióticos deben administrarse por vía intravenosa por 6 semanas y
después modificar a un régimen oral adecuado. Extender el esquema de
antibióticos por más de 6 meses no incrementa la posibilidad de cura.
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Tratamiento quirúrgico
La efectividad del tratamiento depende de la combinación de la estrategia
quirúrgica apropiada y el uso de antibióticos sistémicos. Esto es más efectivo si
se trata de manera multidisciplinaria involucrando ortopedistas, cirujanos
plásticos, infectólogos y fisioterapeutas. Si la infección es crónica o complicada
debe referirse a cirujanos o centros con experiencia en el manejo de estos
casos.
Las condiciones del tejido óseo y blando, la virulencia y la susceptibilidad
antimicrobiana del microrganismo asilado, el estado de salud general del
paciente, y la experiencia del cirujano son factores que inciden en la elección
del tratamiento quirúrgico.
Existen cuatro opciones quirúrgicas a considerar. 1) Desbridación sin retiro del
dispositivo (conservador); 2) cambio de dispositivo en una etapa, 3) cambio
del dispositivo en dos etapas o 4) retiro sin recolocación de un dispositivo
nuevo con posterior artrodesis (paliativa).
El tipo de tratamiento quirúrgico es el factor predictor más importante de la
falla terapéutica.
El desbridamiento y la retención de la prótesis es una alternativa que puede
usarse en pacientes muy seleccionados para salvar la prótesis, es menos
invasiva, se asocia con menos morbilidad, con menos tiempo de inmovilización,
y menor tiempo de rehabilitación. Los pacientes en quienes se sugiere esta
estrategia son aquellos con sintomatología aguda, implante con fijación
adecuada y aislamiento microbiológico bien caracterizado y altamente
susceptible a los antibióticos disponibles por ambas vías de administración
(intravenosa y oral).
En los pacientes con inestabilidad de la prótesis, formación de abscesos, panus
peri protésico o infección asociada con microorganismos multirresistente, no
debe utilizarse la estrategia de desbridación con retención de la prótesis. Los
pacientes con enfermedad reumatológica; que hayan tenido revisión quirúrgica
previa del dispositivo; o la infección sea por S. aureus no debe considerarse la
estrategia de desbridamiento con retención de prótesis.

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El cambio de dispositivo en una etapa involucra toma de muestra, retiro del

dispositivo y todo el material de osteosíntesis, desbridación y recolocación de
una prótesis nueva en el mismo tiempo quirúrgico. Se sugiere para pacientes
sin compromiso del tejido blando; aquellos que no resisten dos procedimientos
quirúrgicos y la rehabilitación subsecuente supongan un periodo largo de
inmovilidad. Si el cambio de la prótesis no confiere un benéfico funcional la
recomendación es no colocar un nuevo dispositivo.
La duración óptima del tratamiento antibiótico en la estrategia de una etapa no
es del todo conocida. La práctica más aceptada es iniciar con tratamiento
antimicrobiano empírico sistémico después de la cirugía y modificar al
antibiótico específico con los resultados microbiológicos y mantener el
tratamiento por lo menos 6 semanas, de preferencia por vía intravenosa, pero
puede usarse vía oral si el antibiótico al que es susceptible tiene una adecuada
biodisponibilidad.
El procedimiento quirúrgico en dos tiempos incluye la eliminación de la prótesis
con la colocación de una nueva prótesis durante un procedimiento quirúrgico
posterior y se prefiere cuando la infección es causada por microorganismos
difíciles de tratar. Es de elección en pacientes que no pueden utilizarse las dos
estrategias previas, y en aquellos con inflamación, daño de tejido blando, o
formación de fístulas o abscesos profundos, pacientes inmunocomprometidos o
graves.
Una punción diagnóstica antes de la revisión quirúrgica permite el inicio de
antibióticos adecuados, los cuales deben permanecer por lo menos dos semanas
antes del remplazo protésico. El intervalo entre las dos cirugías es de 2-8
semanas y se puede utilizar un espaciador temporal con cemento óseo
impregnado con antimicrobiano al que el microorganismo asilado sea sensible.
En pacientes a quienes se les realiza exploración quirúrgica de la artroplastia, el
uso de un cemento impregnado con antibióticos puede ser útil. Los antibióticos
en el cemento pueden alterar la viscosidad y flexibilidad, por lo que los
antibióticos y las dosis deben elegirse de acuerdo a las especificaciones del
material, principalmente en las cirugías de una etapa.
Se prefiere dejar fijación externa en las infecciones secundarias a enterococo, S.
aureus meticilino resistentes, P. aeruginosa resistente a quinolonas u otro
patógeno multirresistente.

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La práctica más aceptada es iniciar con tratamiento antimicrobiano empírico

sistémico después de la primera etapa, esperar cultivos, modificar al antibiótico
de acuerdo a los resultados y mantener el tratamiento por lo menos 6 semanas,
de preferencia por vía intravenosa, pero puede usarse vía oral si el antibiótico al
que es susceptible tiene una adecuada biodisponibilidad.
Se requiere un periodo libre de antibióticos, aproximadamente 2 semanas,
antes del reimplante de la prótesis en la segunda etapa, para la toma de
muestras microbiológicas durante el procedimiento quirúrgico. Se reinician
después del procedimiento y se suspenden si el resultado de los cultivos es
negativo. Si los microorganismos involucrados en la infección son resistentes a
los manejos habituales o multirresistente, el intervalo entre una cirugía y otra
es de 6 a 8 semanas, de preferencia sin espaciador.
Antes de reimplantar el nuevo dispositivo se recomienda limpieza de la herida
y de los componentes de anclaje.
Cuando se planea la recolocación de la prótesis, en la segunda etapa, debe
administrarse tratamiento profiláctico que cubra el patógeno asociado a la
infección previa.
Si existe aislamiento microbiológico en las muestras tomadas en la cirugía
durante la re-colocación del dispositivo se reinician antibióticos orales con
adecuada biodisponibilidad durante 3-6 meses intentando evitar la formación
de biofilm en el dispositivo nuevo.
Cuando una prótesis funcional infectada permanecerá inmóvil es mejor
retirarla. La remoción permanente del dispositivo es generalmente reservado
para los pacientes con un alto riesgo de reinfección.
Si el paciente es inoperable, la funcionalidad de la articulación y el hueso no
puede recuperarse o se encuentra postrado la recomendación es tratar con
antibióticos supresores prolongados o de por vida.
Para los pacientes que presentan síntomas prolongados (mayor de 3 semanas),
puede incrementar el número de procedimientos quirúrgicos y periodos
prolongados de inmovilidad, cuando en los casos con infección no pueden ser
controlados después de una terapia médica y quirúrgica, se realiza artrodesis y
ocasionalmente se debe considerar realizar amputación

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4. Diagramas de Flujo

empíricos y modificar empíricos y modificar

según estudio según estudio
microbiológico microbiológico

Falta de mejoría clínica o Prot . C react .

persistentemente elevada

NO
Falta de mejoría clínica o Prot . C react.
persistentemente elevada
SI

Recolocación >14 días después con

nuevo muestreo intraoperatorio
Nueva Antibióticos orales por 3-6 semanas
desbridación y
modificación de
antibióticos

Uso de rifampicina para

sensible

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Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
2014

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