Diagnóstico y tratamiento de insuficiencia ovárica primaria

Guía de Práctica Clínica

GPC

Diagnóstico y Tratamiento de
INSUFICIENCIA OVÁRICA
PRIMARIA

Guía de Referencia Rápida

Catálogo Maestro de GPC: IMSS-
IMSS-686-
686-13

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 Diagnóstico y tratamiento de insuficiencia ovárica primaria

Índice

1. CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA OVÁRICA

OVÁRICA PRIMARIA .................... 3
2. DEFINICIÓN Y CONTEXTO
CONTEXTO DE LA INSUFICIENCIA
INSUFICIE NCIA OVÁRICA PRIMARIA
PRIMARIA .. 4
3. HISTORIA NATURAL DE LA INSUFICIENCIA OVÁRICA
OVÁRICA PRIMARIA ............. 5
4. DIAGRAMAS DE FLUJO
FLUJ O ................................................................
................................................................................
................................................ 14

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Diagnóstico y tratamiento de insuficiencia ovárica primaria

GPC: Diagnóstico y Tratamiento de Insuficiencia ovárica primaria

CIE-<9 o 10>: E28.3 Insuficiencia ovárica primaria

Disminución de estrógeno
Menopausia prematura
Excluye: Disgenesia gonadal pura(Q99.1)
Estados menopáusicos climatéricos femeninos(N95.1)
Síndrome de turner

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 Diagnóstico y tratamiento de insuficiencia ovárica primaria

2. Definición y Contexto de la Insuficiencia ovárica primaria

Definición

Insuficiencia ovárica primaria es una enfermedad que se presenta en mujeres

menores de 40 años de edad, con amenorrea de 4 meses o más, niveles séricos
de hormona folículo estimulante (FSH) elevados e hipoestrogenismo (NOM-
0350, Harlow, 2012).

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 Diagnóstico y tratamiento de insuficiencia ovárica primaria

Concepto
Este término será utilizado y recomendado por el grupo que desarrollo esta
guía, la cual también está reconocida a nivel internacional como menopausia
prematura o falla ovárica, menopausia precoz o prematura (NOM-0350,
Harlow, 2012).

Prevención

La insuficiencia ovárica se presenta en mujeres menores de 40 años de edad,

con amenorrea de 4 meses o más, niveles séricos de FSH dentro del rango
menopáusico e hipoestrogenismo.
El término “insuficiencia ovárica primaria” es preferido para describir la
condición previamente como menopausia prematura o falla ovárica. Otros
términos para describir esta condición incluyen; falla ovárica primaria e
hipogonadismo hipergonadotrópica.
El profesional de la salud debe sospechar el diagnóstico de insuficiencia ovárica
primaria ante mujeres menores de 40 años de edad, con amenorrea de 4 meses
o más, niveles séricos de FSH elevado y datos de hipoestrogenismo.

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 Diagnóstico y tratamiento de insuficiencia ovárica primaria

Etiología

En el 90% de los casos, la causa de fondo de la insuficiencia ovárica primaria es

desconocida.
Algunos eventos causales descritos de la insuficiencia ovárica son:
Causas genéticas: anormalidades cromosómicas (monosomías, trisomías,
mosaicismos, deleciones o translocaciones del cromosoma X y translocaciones
autosómicas). Mutaciones génicas del cromosoma X y mutaciones autosómicas
(receptores para FSH, LH y FMR1 entre otros).
Causas metabólicas: galactosemia clásica y deficiencia de 17 hidroxilasa.
Causas autoinmunes: anticuerpos antifosfolípidos, síndrome del ojo seco,
miastenia gravis, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome
poliglandular I y II.
Causas infecciosas: parotiditis, infección por virus de inmunodeficiencia
humana, sarampión.
Causas ambientales: tabaquismo, exposición a metales pesados, solventes y
pesticidas.
Otras causas: quimioterapia, radioterapia, procedimientos quirúrgicos ováricos.
Aunque en el 10% de pacientes con insuficiencia ovárica primaria es
recomendable descartar clínica o con estudios auxiliares de diagnóstico,
alteraciones infecciosas, autoinmunes, metabólicas o genéticas.
Las pacientes menores de 40 años candidatas a ooforectomía, radioterapia
pélvica y/o quimioterapia deben recibir información sobre su funcionamiento
gonadal.

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 Diagnóstico y tratamiento de insuficiencia ovárica primaria

Diagnóstico clínico

Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia ovárica primaria pueden

dividirse en:
1. Alteraciones menstruales principalmente tipo amenorrea (4 meses o mayor)
en menor proporción pueden presentar oligo o amenorrea, ciclos menstruales
irregulares, polimenorrea y hemorragia uterina disfuncional. Adicionalmente,
síntomas vasomotores, reducción de la densidad mineral ósea, aumento en el
riesgo cardiovascular
2. Anovulación e infertilidad.
3. Psicológicas; ansiedad, depresión y dolor debido a los sueños rotos por el
diagnóstico y el cambio de planes de vida.
Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia ovárica primaria pueden ser
inespecíficas, siendo los trastornos menstruales principalmente la amenorrea,
sin embargo en casos con oligomenorrea e infertilidad debe de descartarse en
mujeres menores de 40 años.

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 Diagnóstico y tratamiento de insuficiencia ovárica primaria

Criterios diagnósticos
Se consideran como criterios diagnósticos los siguientes:
• Edad < 40 años.
• Amenorrea ≥por 4 meses
• Oligomenorrea u opsomenorrea (terminología en nuestra
población)
• Niveles séricos de FSH en rangos menopáusicos (≥ 25 mU/mL)
en dos determinaciones seriadas (con un intervalo de 1 mes)
• Hormona antimuleriana elevada
• Estradiol bajo.
• En mujeres menores de 40 años y amenorrea de 4 meses o mayor
se debe solicitar la cuantificación de la FSH.
Aunque dentro de los criterios diagnósticos de la insuficiencia ovárica
primaria, las determinaciones de LH no han sido consideradas, nosotros
recomendamos la determinación de esta hormona dentro de la
complementación diagnóstica.

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Auxiliares de laboratorio y gabinete

Las determinaciones seriadas de FSH elevadas en dos tomas con intervalo de
un mes, son las que identifican el diagnóstico de insuficiencia ovárica primaria.
Aunque no son necesarias las determinaciones Hormona luteinizante (LH) y
estradiol se consideran útiles en algunos casos.
Otras pruebas útiles complementarias
- Prueba inmunológica de embarazo (Sangre u orina)
- Determinación sérica de prolactina.
- Determinación de TSH, T4 libre y anticuerpos antiperoxidasa.
- Cariotipo (30 células, para descartar mosaicismo).
- Búsqueda de mutaciones del gen FMR1.
- Determinación de anticuerpos anti suprarrenales (21-hydroxilasa
por immunoprecipitación) y cortisol.
- Ultrasonido ginecológico para evaluación de folículos antrales).
- Densitometría ósea (en pacientes con diagnóstico de larga
evolución).
- La determinación de hormona antimülleriana puede ser de utilidad
en el diagnóstico temprano de la depleción folicular ovárica, para el
pronóstico reproductivo.
-

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 Diagnóstico y tratamiento de insuficiencia ovárica primaria

Tratamiento
Pacientes sin deseo de embarazo

La terapia hormonal ha mostrado ser el tratamiento más efectivo en estados

hipoestrogénicos, principalmente en el control de síntomas vasomotores,
atrofia genital, prevención de osteoporosis.
Debe recomendar terapia hormonal en pacientes con hipoestrogenismo,
específicamente en insuficiencia ovárica primaria.
Debe suspender la terapia hormonal (TH) de reemplazo en pacientes con
insuficiencia ovárica primaria y embarazo.
En pacientes candidatas a TH con útero debe de indicarse el uso combinado con
progestágenos con fines de protección del endometrio.
Los anticonceptivos orales no deben de recomendarse como primera opción de
terapia hormonal en pacientes con insuficiencia ovárica primaria, ya que estos
compuestos tienen más dosis de hormonas esteroideas que las que se necesitan
para el reemplazo terapéutico, y además los anticonceptivos orales tienen un
mayor riesgo de desarrollar eventos tromboembólicos asociados al efecto de
primer paso por el hígado.
La paciente usuaria de terapia hormonal de reemplazo debe ser informada de
los riesgos que conlleva el uso de la misma, teniendo la particularidad que estos
riesgos se incrementan proporcionalmente con la edad.
Cuando la paciente tiene contraindicación de terapia hormonal, deben
reconsiderarse otros medicamentos no hormonales de acuerdo a sus
características clínicas (inhibidores de la MAO, Inhibidores de recaptura de
serotonina y norepinefrina, SERMS, Bifosfonatos).
En pacientes con déficit de ingesta de Vitamina D y Calcio es conveniente
ofrecer suplementos en forma conjunta con terapia hormonal.

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Tratamiento en pacientes con deseo de embarazo

Las opciones pro-fertilidad que deben ofrecerse son:
- Espera de un embarazo espontaneo: lo que puede suceder en un 5-10%.
- Fertilización asistida con donación de ovocitos
- Adopción
En pacientes con síndrome de Turner debe evitarse la fertilidad debido a la alta
tasa de morbimortalidad materno fetal.

Seguimiento

En la evaluación y seguimiento de toda mujer con insuficiencia ovárica primaria

se debe incluir una historia clínica completa siendo enfáticos en:
- Peso, talla
- Citología cervicovaginal
- Perfil de lípidos
- Glucosa sérica
- Mastografía con/o ultrasonido mamario con factores de riesgo de
cáncer mamario.
- Ultrasonido ginecológico
- Densitometría ósea central en pacientes con factores de riesgos
para osteoporosis o de larga evolución.

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Criterios de referencia
De primer a segundo nivel de atención
Las pacientes con sospecha de insuficiencia ovárica primaria deben ser
valoradas por médico especialista en ginecología.
Deben ser enviadas las pacientes con sospecha de insuficiencia ovárica primaria
con las siguientes características:
Pacientes 40 años
Amenorrea 4 meses
FSH seriada (dos determinaciones con un mes de diferencia) 25mU/ml
Ultrasonido pélvico ginecológico.
Ante la paciente con sospecha etiológica de patología autoinmune, genética,
endócrina, entre otras, se solicitará la valoración por los servicios
correspondientes (reumatología, genética, endocrinología).
La paciente que logre embarazo con IOP con comorbilidad y riesgo obstétrico
elevado, debe ser enviada a servicio de perinatología.
De segundo a tercer nivel
Deben ser enviadas las pacientes con sospecha de insuficiencia ovárica primaria
con las siguientes características:
- Pacientes ≤40 años
- Amenorrea ≥4 meses
- FSH seriada (dos determinaciones con un mes de diferencia) ≥25mU/mL
- Ultrasonido pélvico ginecológico.
En un segundo nivel de atención, las pacientes con diagnóstico de insuficiencia
ovárica primaria deben ser referidas para recibir apoyo psicológico.
El ginecólogo debe enviar a la paciente con sospecha de insuficiencia ovárica
primaria para confirmar diagnóstico y búsqueda de etiología (Biología de la
Reproducción.
Referir a unidades de investigación con infraestructura para identificar la causa
de la falla ovárica, en caso de no contar la unidad que refiere con los recursos.
La paciente que logre embarazo con disfunción ovárica primaria con
comorbilidad y riesgo obstétrico elevado, debe ser enviada a servicio de
perinatología o embarazo de alto riesgo.

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 Diagnóstico y tratamiento de insuficiencia ovárica primaria

Criterios de contra-
contra-referencia
De tercer a tercer nivel de atención
Ante la paciente con sospecha etiológica de patología autoinmune, genética,
endócrina, entre otras, se solicitará la valoración por los servicios
correspondientes (reumatología, genética, endocrinología).
Pacientes con diagnóstico de insuficiencia ovárica primaria sin deseo de
embarazo con tratamiento para continuar en su unidad de primer nivel
indicando nueva valoración entre 1 a 2 años máximo por especialidad.

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4. Diagramas de Flujo

1 Criterios diagnósticos de Insuficiencia Ovárica Primaria

Insuficiencia Ovárica
Primaria

Criterios
diagnósticos

Edad ≤40 años

Amenorrea ≥4
meses
FSH ≥25mU/mL

1.- LH, estradiol y prolactina

2.- Cariotipo
3.-Anticuerpos antisuprarrenales y
Diagnóstico cortisol
confirmado 4.- TSH, T4 libre y anticuerpos
antiperoxidasa
5.- Ultrasonido ginecológico
6.- Densitometría ósea

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2 Tratamiento de la Insuficiencia Ovárica Primaria

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3 Criterios de referencia de la Insuficiencia Ovárica Primaria

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Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de Insuficiencia ovárica primaria del Cuadro Básico
del IMSS

Clave Principio activo Dosis Presentación Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicacion
recomendada es
010.000.1508.0 Estrógenos Hipersensibilidad
0 conjugados y/ 1 gragea 0.625 Gragea 0.625 mg / 6 a 12 meses Edema, cefalea, Disminuyen su al fármaco,
medroxiprogester mg / 5.0 mg 5.0 mg 28 grageas, retención de efecto carcinoma
ona cada 24 hrs sin 14 grageas de color líquidos, urticaria, terapéutico: estrógeno
suspender. azul y 14 grageas de anorexia, náusea, barbitúricos, dependiente,
color marrón vómito, fenilbutazona, ictericia
Caja con meteorismo, hidantoína, colestática,
migraña, rifampicina y eventos
congestión ampicilina, tromboembólicos
mamaria, incrementan sus activos y
trombosis arterial, niveles. sangrado genital
cloasma, no diagnosticado.
hipertensión Precauciones:
arterial, Hipertrigliceridem
depresión, ia, insuficiencia
hepatitis, hepática,
irritabilidad. hipertensión
arterial,
hipocalcemia,
mujeres no
histerectomizadas
, diabetes
mellitus,
endometriosis,
hipotiroidismo

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010.000.1501.0 Estrógenos 1 gragea 0.625 Gragea 0.625 mg Hipersensibilidad

0 conjugados mg diariamente Caja con 42 grageas 6 a 12 meses Edema, cefalea, Disminuyen su al fármaco,
por 21 días o tabletas. retención de efecto carcinoma
descansando una líquidos, urticaria, terapéutico: estrógeno
semana. anorexia, náusea, barbitúricos, dependiente,
vómito, fenilbutazona, ictericia
meteorismo, hidantoína, colestática,
migraña, rifampicina y eventos
congestión ampicilina, tromboembólicos
mamaria, incrementan sus activos y
trombosis arterial, niveles. sangrado genital
cloasma, no diagnosticado.
hipertensión Precauciones:
arterial, Hipertrigliceridem
depresión, ia, insuficiencia
hepatitis, hepática,
irritabilidad. hipertensión
arterial,
hipocalcemia,
mujeres no
histerectomizadas
, diabetes
mellitus,
endometriosis,
hipotiroidismo

010.000.1506.0 Estrógenos Tubo crema con Gragea 0.625 mg Una aplicación de Edema, cefalea, Disminuyen su Hipersensibilidad
0 conjugados. 62.5 gm / .625 mg diarios retención de efecto al fármaco,
Envase con 43 g por 7 días líquidos, urticaria, terapéutico: carcinoma
y aplicador continuar dos anorexia, náusea, barbitúricos, estrógeno
veces a la semana vómito, fenilbutazona, dependiente,
por 21 días meteorismo, hidantoína, ictericia
migraña, rifampicina y colestática,
congestión ampicilina, eventos
mamaria, incrementan sus tromboembólica

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trombosis arterial, niveles. activos y

cloasma, sangrado genital
hipertensión no diagnosticado.
arterial, Precauciones:
depresión, Hipertrigliceridem
hepatitis, ia, insuficiencia
irritabilidad. hepática,
hipertensión
arterial,
hipocalcemia,
mujeres no
histerectomizadas
, diabetes
mellitus,
endometriosis,
hipotiroidismo

010.000.1521.0 Clormadinona Tabletas 2 mg 1 Envase de 10 2 a 3 tabletas Retención de Interactúa con Hipersensibilidad

0 a 3 tabletas tabletas de 2 mg diariamente por líquidos. ampicilina, al fármaco,
diarios de 10 a 10 a 14 días cada Congestión barbitúricos, carcinoma
14 días cada mes mes mamaria, fenitoína y mamario,
distención tetraciclinas. Por enfermedad
abdominal, su actividad tromboembólica,,
aumento de peso, glucocorticoide enfermedad
vómito, náusea, disminuye la cerebrovascular,
acné, colestasis tolerancia a la ictericia
intrahepática, glucosa colestática,
eritema, eritema insuficiencia
nodos, urticaria, hepática
migraña,
hipertensión
arterial,
trombosis,
hemorragia
cerebral,

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depresión
010.000.1006.0 Calcio 1 a 2 comprimido Envase con 12 Durante el Trastornos Las tetraciclinas y Hipersensibilidad
0 s cada comprimidos cada tiempo que el gastrointestinales los al fármaco,,
efervescente comprimido médico considere. , hipercalcemia, corticosteroides hipercalcemia,
cada 12 horas contiene lactato insuficiencia disminuyen su insuficiencia
gluconato de calcio renal, absorción renal,
2.94 g, carbonato hipercalciuria y intestinal. hipercalciuria y
de calcio 300 mg y cálculos renales. Disminuyen el cálculos renales
calcio ionizable 500 efecto
mg. terapéutico de los
bloqueadores de
calcio e
incrementan el
riesgo de
toxicidad por
digitalicos.
010.000.1095.0 calcitriol 1 capsula diario Envase con 50 Por lo menos 3 Náusea, vómito e Antagoniza el Hipersensibilidad
0 aumentando alas capsulas de calcitriol meses y revalorar hipercalcemia. efecto al fármaco a la
2 o 4 semanas a 0.25 µg el caso. terapéutico de los vitamina D e
2 al día bloqueadores del hipercalcemia.
calcio. Con tiazida Usar con
aumenta el riesgo precaución en
de hipercalcemia. pacientes con
digitalicos.

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Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, CP 06600, México, D. F.
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2013

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