UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE

ENFERMERÍA

“CASO CLINICO”

CURSO : ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO

PROFESORA DE TEORÍA : HERLINDA AREVALO REATEGUI

PROFESORA DE PRÁCTICA : BERTHA M. MENDOZA GUTIERREZ.

ALUMNA : MARIZELA SHAPIAMA CAHUAZA

CICLO : VIII

TARAPOTO -PERÚ
2018

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 CASO CLÍNICO

VALORACIÓN

A.) DATOS GENERALES:

1. NOMBRE : Izquierdo Guaranda Bolívar.

2. ETAPA DE VIDA : Adulto mayor
3. EDAD : 75
4. SEXO : Masculino
5. LUGAR DE NACIMIENTO: San Antonio
6. SERVICIO : Hospitalización de Cirugía
7. NUMERO DE CAMA : 327
8. FECHA DE EINGRESO : 06 -11 -18

9. MOTIVO DE INGRESO
Paciente ingresa al servicio de emergencia por la obstrucción de su
colostomìa después es trasferido al servicio de cirugía.
10. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS MÁS IMPORTANTES:
 Cáncer de recto más próstata
 Hipertensión
11. DIAGNOSTICO MEDICO:
 Sub. oclusión en Remisión
12. TRATAMIENTO MEDICO:
 CLNA 9%1000 CC I- II -III ½
 Metamizol 1gr ev c/8h.
 Ranitirina1 amp. c/8h
 Captopril [Link].

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 B.) Datos subjetivos:

Paciente se encuentra en su unidad, acompañada de su esposa, motivo de ingreso

fue por su “Obstrucción de Colostomía” se le realiza la entrevista, paciente refiere
que todo empezó con un dolor abdominal intenso, vómitos y mareos.
Hace 5 meses tuvo su operación del colon, y pocos meses después tuvo su
obstrucción de colostomía motivo por el cual ingreso por emergencia y luego le
derivaron a hospitalización de cirugía.
Paciente refiere que no puede comer por las náuseas frecuentes que tiene, también
refiere que no va ser la misma persona porque, no va poder realizar sus actividades

Datos objetivos:

Paciente, adulto mayor, sexo Masculino se encuentra en su unidad postrada en

cama, se encuentra LOTEP. Ventilando espontáneamente, despierto, buen estado
de higiene, con un Glasgow de 15. Con un peso: 56 Kg. Talla: 1.69. y IMC:
[Link].
Paciente se observa con vía periférica MSD, con colostomía y sonda vesical. se
realiza el examen físico céfalo o caudal.
Se realiza control de funciones vitales: PA: 120/70 mmHg, FR: 20 x FC: 80x, STO2:
97,Tº=365

EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

1. CABEZA

 Cabeza: Escaso cabello

 Cara: pómulos pronunciados.
 Ojos: Pupilas isocoricas, fotoreactivas, movimiento oculares
conservados.
 Orejas: No se palpan ganglios , no cerumen en el
Conducto auditivo externo.
 Boca:, Falta piezas dentarias
 Nariz: Permeables.

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2. Cuello: Cilindro, móvil.
3. Tórax: Cilíndrico simétrico.
 Plumones: presenta ruidos normales. PA: 120/70 mmHg, FR: 20
x FC: 80x, STO2: 97
4. Abdomen: Blando depresible, no dolor a la palpación
 Alteraciones digestivas: Presenta Vómitos Ocasionales,
presenta colostomia MSI

5. Miembros superiores: Adelgazado, esta con vía

periferia MS D

6. Miembros inferiores: Adelgazados fuera de tono, movilidad

Conservada esta con sonda vesical.
 Piel: Piel hidratada, llenado capilar normal, , T 36.5 (axilar),
pies y manos tibios, presenta ,palidez marcada
en las extremidades, por enfriamiento
periférico.

DOCUMENTOS
Examen del laboratorio
 HB :10g/dl
 Eritrocitos :3920.00ml
 Leucocito :9120.00 mil/min3
 Creatinina :0.92
 Glucosa :107 ml/dl
 Urea :36

 Cáncer de recto más próstata

 Hipertensión

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 Caso Clínico

DX, PLANIFICACION, EVALUACION Y EJECUCION

NOMBRE DEL PACIENTE: I.G.B EDAD: 75
DIAGNOSTICO MEDICO: Cáncer De Recto Mas Próstata.

DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTACIÓN EVALUACION

TEÓRICA
Dominio 02: Nutrición El paciente  Monitoreo y valoración de las FV (P/A, FC, FR, Ingesta de nutrientes El paciente recibe su
0002 seguirá T°, Pulso). insuficiente para alimentación
Desequilibrio recibiendo la  Valorar diariamente el estado Nutricional satisfacer las adecuadamente por
nutricional por alimentación Control de peso diario necesidades sonda.
defecto. adecuada  Colocar Sonda Nasogástrica para la metabólicas.
R/C intolerancia para su alimentación Incapacidad para Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt, Not Bold

digestiva manifestado estado de  Cambiar los esparadrapos de fijación siempre digerir o absorber los Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt, Spanish (Spain,
Traditional Sort)
por vómitos y salud que estén mojados o manchados nutrientes debido a
estancamiento del evitando  Se cambiará la sonda y de orificio nasal para factores biológicos, Formatted: Font: Arial, 11 pt, Font color: Auto

peso(56KG) alguna prevenir lesiones nasales, se debe comprobar psicológicos o Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt, Not Bold

posible su permeabilidad. económicos.

desnutrición  Ofrecer dieta líquida baja en grasas
 Cuidar la higiene bucal
 Realizar C.B.H

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 Caso Clínico

DX, PLANIFICACION, EVALUACION Y EJECUCION

NOMBRE DEL PACIENTE: I.G.B EDAD: 75años
DIAGNOSTICO MEDICO: Cáncer De Recto Mas Próstata
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTACIÓN EVALUACIÓN
TEÓRICA
Dominio 11: Prevenir
Seguridad y Paciente  Monitoreo y valoración de las FV (P/A, FC, FR, T°, la infección urinaria El paciente
protección. disminuirá el Pulso). asociada a sondaje disminuyo el riesgo
Riesgo de infección riesgo de  Limpiar y curar las zonas de puntos de inserción vesical de infección
R/C proceso infección con el utilizando las medidas de bioseguridad en cada
invasivo.(vía apoyo de salud procedimiento o contacto para el paciente.
periférica, sonda  Valorar, vigilar y observar signos de infección..
vesical, bolsa  Evaluar la el color de la piel, si hay presencia de
colostomìa) enrojecimiento.
 Ver si están permeable.
 Administrar antibióticos según prescripción medica
 Brindar una dieta hipo proteica.
 Brindar información a los familiares acerca del los
cuidado.
 Mantener al paciente en buen estado de higiene
general.

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 Caso Clínico

DX, PLANIFICACION, EVALUACION Y EJECUCION

NOMBRE DEL PACIENTE: I.G.B EDAD: 75años
DIAGNOSTICO MEDICO Cáncer De Recto Mas Próstata
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTACI EVALUACIÓN
ÓN TEÓRICA
DOMINIO 9:  Brinde soporte espiritual sensación vaga e
AFRONTAMIEN
Paciente  Facilite visita de familiares allegados intranquilizadora
TO  Coordine con servicio social
TOLERANCIA manifestara  Brindarle oportunidad de un reencuentro consigo o amenaza
AL ESTRÉS mismo,
disminución acompañada de
Ansiedad y/o sus ideales, metas y algún intercambio con alguna
de la tensión persona una respuesta Paciente
temor R/C de su confianza.
emocional y autónoma (el manifiesta
amenaza de  Explique al paciente en términos comprensibles, sobre su
sentirá más evolución, origen de la cuál una fascie
cambio en el tratamiento, procedimientos a que va a ser sometido y los
seguro con frecuencia es tranquila.
estado de la cambios
de ambiente. inespecífico o
salud, amenaza  Crear ambiente de confianza en el paciente y familia desconocido
de cambio en el favoreciendo la
expresión de preocupaciones y sentimientos sobre la para a persona);
estado de su rol) hospitalización sentimiento de
 Escuche dudas y/o temores del paciente
aprensión
 Permanezca al lado del paciente
en los momentos de mayor preocupación. causado por la
 Permitía la colaboración de la familia en su cuidado y/o atención
anticipación de
un peligro.