Monográfico: ENDOUROLOGÍA Y LÁSER

Arch. Esp. Urol., 61, 9 (985-993), 2008

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS VESICAL CON LÁSER

Miguel Arrabal Martín, Mercedes Nogueras Ocaña, Miguel Ángel Arrabal Polo, José Luís Miján Ortiz,
Francisco Valle Díaz de la Guardia y Armando Zuluaga Gómez.

Servicio de Urología. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. España.

Resumen.- OBJETIVO: El uso del láser para litotricia en- MÉTODOS: En el periodo de 2006-2008 hemos tratado 21
doscópica, comienza en 1968 al utilizar Mulvaney un láser casos de litiasis vesical, con tamaños de 1 a 4 cm. en pacien-
de rubí sin éxito, posteriormente se probaron láser de CO2 y tes de 8-76 años, 6 mujeres y 15 hombres, que corresponden
Neodymio-YAG. Con el láser pulsado de colorante y el láser a: Cuatro casos de litiasis infantil, 3 de ácido úrico, 1 caso
de alexandrita se obtienen unos rendimientos energéticos que de cistina, litiasis de oxalato y/o fosfato cálcico en 7 casos,
oscilan de 30 a 200 mJ, su capacidad de fragmentación no 5 casos de litiasis vesical sobre extremo inferior de doble jota,
es universal y esta limitada a pequeños cálculos, generalmen- 1 caso de litiasis en ureterocele intravesical. El tratamiento se
te ureterales, por lo que no han sido alternativa terapéutica en ha realizado con un equipo Dornier Medilas de 20 watios de
la litiasis vesical. El láser de Holmio genera pulsos de energía Holmio-YAG como fuente de energía, que se ha aplicado a
de 400-2500 mJ, capaz de fragmentar todo tipo de cálculos. través de cistoscopios infantil-adulto o ureteroscopios de 7-8.5
El Objetivo de este trabajo es analizar los resultados de la Ch. semirrígido y flexible. El control post-operatorio se ha reali-
litotricia vesical endoscópica con láser de holmio YAG. zado con radiografía simple de aparato urinario y ecografía.
Realizamos estudio de factores de riesgo litógeno y análisis
de los fragmentos del cálculo.

RESULTADOS: Los 21 casos descritos corresponden a litiasis

vesical secundaria o tipo II. En todos los casos se ha compro-
bado la ausencia de litiasis residual con estudios de imagen y
se han corregido los factores de riesgo litógeno con procedi-
mientos médicos o quirúrgicos.

CONCLUSIONES: Consideramos que hoy, la litotricia vesical

endoscópica con láser de holmio si es alternativa terapéutica.
A pesar de que existen múltiples opciones de tratamiento en-
doscópico, la litotricia transuretral con láser de holmio ofrece
buenos resultados con un bajo porcentaje de complicacio-
nes.

Palabras clave: Litiasis vesical. Litotricia endoscópica.

Láser de Holmio. Láser.

Summary.- OBJECTIVES: The use of laser for endoscopic

Correspondencia

lithotripsy started in 1968 when Mulvaney tried a ruby laser

without success; Later on, the CO2 laser and the Nd: YAG
Miguel Arrabal Martín were tried. With the pulsed dye and alexandrite lasers ener-
Profesor Agustín Escribano, 3-3º B1 getic performances between 30 and 200 mJ are obtained,
18004 Granada. (España). their capacity of fragmentation is not universal and is limited to
small stones, generally ureteral stones, so that it has not been a
[email protected] therapeutic alternative for bladder lithiasis. The holmium laser
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M. Arrabal Martín, M. Nogueras Ocaña, M. A. Arrabal Polo y cols.

generates energy pulses of 400-2500mJ, it is able to fragment FACTORES FAVORECEDORES

every type of stone. The objective of this work is to analyze
the results of endoscopic bladder lithotripsy with holmium-YAG Las causas que se relacionan con la formación de
laser. los cálculos vesicales son, determinados hábitos de vida y
alimentación, el estasis e infección urinaria, presencia de
METHODS: In the period between 2006-2008 we treated cuerpos extraños, desordenes metabólicos y alteraciones
21 cases of bladder lithiasis, with a stone size between 1 locales de la mucosa vesical. Las causas de la litiasis vesi-
and 4 cm in patients from 8-76 years, six women and 15 cal infantil endémica se basan en la menor eliminación uri-
men, which correspond to: four cases of infantile lithiasis, 3 of naria de fosfatos como consecuencia de una dieta escasa
en proteínas animales, este déficit del sistema amortiguador
uric acid, one case of cystine, seven cases of calcium oxala-
de los fosfatos se compensa con una excesiva producción
te and/or phosphate, five cases of bladder lithiasis growing
renal de NH4 que al unirse con ácido úrico forma urato
around a double J catheter, and one case of lithiasis within an amónico, además la alimentación vegetariana aumenta la
intravesical ureterocele. Treatment was performed with a 20W eliminación urinaria de oxalato y la formación de oxalato
Dornier Medilas holmium-YAG equipment, applied using chil- cálcico (4).
dren/adult cystoscopes or 7-8.5 Ch ureteroscopes, both se-
mirigid and flexible. Post operative control included KUB x-ray El estasis urinario debido a obstáculos cervico-
and ultrasound. We performed a study of lithogenic risk factors prostáticos y uretrales, y la disfunción vesical neurológica
and stone fragments analysis. o por neovejiga intestinal acompañada o no de infección,
son actualmente las causas más frecuentes de litiasis vesi-
RESULTS: The 21 cases described are all secondary or type cal (5). Los cuerpos extraños vesicales, secundarios a pro-
II bladder lithiasis. In all cases the absence of residual lithiasis cedimientos diagnósticos o terapéuticos sobre el aparato
was checked with imaging studies and the lithogenic risk fac- urinario, emigrados desde otros órganos o introducidos
tors were corrected with medical or surgical procedures. por la uretra por aberraciones o equivocaciones sexuales,
pueden constituir el núcleo del cálculo (6-7).
CONCLUSIONS: We consider that today bladder endosco-
pic lithotripsy with holmium laser is a therapeutic alternative. El hiperparatiroidismo, hiperuricosuria, cistinuria,
Despite there are multiple options for endoscopic treatment, etc., asociados a retención urinaria, pueden dar lugar a
transurethral lithotripsy with holmium laser offers good results una precipitación cristalina y formación de un cálculo vesi-
cal, en la serie de Bergman el 20% de los cálculos vesicales
with a low complication rate.
se relacionaron con una o varias alteraciones metabólicas
(8). Otros factores que pueden tener influencia en la gé-
nesis de los cálculos o favorecer su formación, están en
relación con alteraciones locales de la mucosa vesical, por
Keywords: Bladder lithiasis. Endoscopic lithotripsy. Hol-
traumatismos, neoformaciones, enfermedades parasitarias,
mium laser. Laser. lesiones radicas, etc. (9).

CLASIFICACIÓN

Desde el punto de vista etiopatogénico, los cál-

INTRODUCCIÓN culos vesicales se clasifican en primarios o migratorios y
secundarios o primitivos (4).
La litiasis urinaria ha cumplido un nuevo milenio,
al menos 7000 años han transcurrido desde la formación a/ Cálculos primarios o migratorios. Se consideran cálcu-
de un cálculo vesical descubierto en una tumba prehistórica, los primarios, a los de origen renal, descendidos a lo largo
por E. Smith en 1901 (1). Hasta el siglo XX, la litiasis vesical del conducto ureteral y detenidos en la cavidad vesical,
ha sido una enfermedad endémica en la vida humana, en el donde pueden seguir creciendo lentamente.
último siglo se ha producido un aumento de la incidencia de
cálculos renales y ureterales en Europa y América, y disminu- b/ Cálculos secundarios o primitivos. Se consideran cálcu-
ción de los cálculos vesicales en relación con los progresos los secundarios a los que tienen un origen primitivo en la
en dietética y nutrición, sin embargo en zonas con menor cavidad vesical, secundario a obstrucción del tracto uri-
desarrollo social y económico persiste alta incidencia de li- nario inferior, infección urinaria, cuerpos extraños, disfun-
tiasis vesical, especialmente en el sexo masculino, enfermos ciones vesicales, etc. También se incluyen en este grupo a
mayores de 50 años con patología obstructiva infravesical e los cálculos originados por la asociación de una alteración
infección urinaria (2). metabólica y residuo urinario postmiccional, considerados
por algunos autores como cálculos metabólicos.
Los cálculos vesicales suponen del 2 al 6% de la
litiasis urinaria y en una proporción entre hombres y muje- Desde el punto de vista clínico-terapéutico los cál-
res de 2/1. La litiasis vesical endémica en el niño es más culos vesicales se clasifican según su tamaño y consistencia
frecuente entre el primer y quinto año, para ir declinando en tipo I y II (Tabla I). Pertenecen al tipo I, todos los cálculos
progresivamente hasta los 10 años de vida, con claras di- vesicales primarios con diámetro menor de 2-3 cm. (2,6-3
ferencias geográficas y dietéticas (3). cm2) dependiendo de su consistencia (Mayor consistencia
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TRATAMIENTO DE LA LITIASIS VESICAL CON LASER

TABLA I. RELACIÓN TAMAÑO Y SUPERFICIE DE LOS Nitze nace la litotricia transuretral y comienza el fin de
CÁLCULOS URINARIOS. los XXIV siglos de talla vesical (11). Los primeros ensayos
de tratamiento médico para disolver los cálculos vesicales,
fueron realizados por Avicena en el siglo XI, instilando en
TAMAÑO SUPERFICIE la vejiga diversas sustancias a través de un catéter (12). En
la primera mitad del siglo XX, con la litotricia vesical endos-
0-10 mm 0-100 mm2 cópica, renace el interés por la litolisis local, irrigando los
cálculos vesicales con diversas soluciones (Renacidin, solu-
10-20 mm 100-260 mm2 ción Suby G o M, Alcalinos) con rentabilidad clínica limi-
tada (13), no obstante en pacientes con sonda permanente
20-30 mm 260-300 mm2 o autocateterismo intermitente puede ser útil la irrigación
preventiva dos o tres veces al día (Suero salino, Renacidin,
30-40 mm 300-700 mm2 ácido acético al 0.25-0.5%). Actualmente el tratamiento de
la litiasis vesical debe contemplar no sólo la exéresis del
>40 mm >700 mm2 cálculo, sino también la corrección de los factores etiopato-
génicos.

Litotricia Extracorpórea
El método de la litotricia extracorpórea con ondas
de choque comienza a aplicarse en la década de 1980,
/ menor tamaño) (Tabla II). Se incluyen en el tipo II, en en cálculos renales menores de 2 cm., sus indicaciones se
general todos los cálculos vesicales secundarios y los pri- extienden de forma progresiva a cálculos ureterales, cálcu-
marios mayores de 2.6-3 cm2 (10). los más complejos e incluso a cálculos vesicales, en esta
década en España se tratan 72 casos de litiasis vesical,
recogidos en un estudio multicéntrico sobre 25.000 pacien-
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS tes de litiasis urinaria tratados en 17 centros sanitarios. Los
resultados iniciales recomiendan la aplicación del método
El tratamiento de la litiasis vesical es tan antiguo en cálculos vesicales tipo I (4-14). En el estudio multicéntri-
como el conocimiento de la propia enfermedad, que se co realizado al final del siglo XX sobre 300.000 casos (63
remonta al antiguo Egipto. La litotomía perineal practicada centros españoles) el 1% corresponden a litiasis vesicales,
por Susruta, 500 años a. de C., y descrita exhaustivamente no se ratifica la prioridad de la litrotricia vesical extracor-
por Celso en el primer siglo de nuestra era, se considera pórea sobre la litotricia endoscópica (15) y las referencias
como la más antigua técnica quirúrgica y ha sido utilizada bibliográficas no superan la decena. Bathia y Biyani con-
hasta el año 1700 (1). En el siglo XVIII, Pierre Franco des- sideran que la litotricia extracorpórea es una modalidad
cribe la talla lateral y posteriormente la talla suprapúbica, simple, eficaz y segura en el tratamiento de la litiasis vesi-
técnica que se impone definitivamente a partir del siglo cal sin necesidad de anestesia y menor morbilidad que la
XIX. En este siglo, con las aportaciones de Civiale y Max litotricia endoscópica, con buenos resultados en cálculos

TABLA II. RELACIÓN CONSISTENCIA Y COMPOSICIÓN DE LOS CÁLCULOS URINARIOS.

CONSISTENCIA COMPOSICIÓN DEL CÁLCULO

DUROS Ácido úrico, Cistina, Brushita, Oxalato cálcico monohidratado de gran masa litiásica

- radiodensidad alta.

INTERMEDIOS Oxalato cálcico monohidratado de radiodensidad media, Fosfato amónico magnésico

de gran masa radiodensa.

BLANDOS Fosfatos cálcicos de radiodensidad media, Oxalato cálcico dihidratado de radiodensi-

dad porosa, Fosfato amónico magnésico (FAM) radiodensidad baja.

MUY BLANDOS FAM puro con mucoproteína. No posee estructura cristalina. (LEOC no es efectiva al

no existir prácticamente interfase entre cálculo y tejidos)

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M. Arrabal Martín, M. Nogueras Ocaña, M. A. Arrabal Polo y cols.

menores de 25 mm (16), Kojima y cols. la incluyen como gar de aire comprimido utiliza electroimanes para generar
buena opción terapéutica, aunque pueden ser necesarios las ondas de presión, su utilización es todavía más simple
múltiples tratamientos y maniobras auxiliares para dejar e igualmente segura y eficaz, especialmente en cálculos
al paciente libre de cálculos (17), Delakas y cols. tratan grandes y duros (28). Recientemente se ha desarrollado
52 pacientes con cálculos de 10-22 mm de diámetro, sin un nuevo litrotritor neumocinético, más simple, compacto y
anestesia ni hospitalización y refieren un 94% de buenos ergonómico, el StoneBreaker genera ondas de alta presión
resultados, recomiendan el método especialmente en pa- que producen una fragmentación rápida por contacto y
cientes de alto riesgo quirúrgico (18), en una serie de 183 mínimo desplazamiento del cálculo, sin lesiones del uro-
casos Millan Rodríguez y cols., obtienen resultados simila- telio (29), con una efectividad en la fragmentación de los
res en cálculos menores de 2 cm2, en cálculos de 2-3 cm2 cálculos vesicales del 100%.
el éxito desciende al 57% y en cálculos > 3 cm2 al 42%. En
niños generalmente el procedimiento no se puede realizar El uso del láser para litotricia endoscópica, co-
sin anestesia y Duarte y cols. refieren un éxito global (20) mienza en 1968 al utilizar Mulvaney un láser de rubí en un
del 60%, y debemos valorar la posibilidad de secuelas en estudio experimental sin éxito, posteriormente se probaron
el aparato genital, según los hallazgos de estudios experi- láseres de CO2 y Neodymio-YAG (28). El láser pulsado
mentales (21). de colorante (cumarina), desarrollado por la Corporación
Candela en USA, consiguió generar una energía suficiente
Cirugía Endoscópica para el tratamiento endoscópico de la litiasis (30), poste-
La cirugía endoscópica permite la exéresis del riormente se han desarrollado láseres de Alexandrita y de
cálculo y la corrección simultánea de los factores obstruc- Holmio-YAG. Con el láser pulsado de colorante y el láser
tivos. En el siglo XIX Civiale realiza la primera litotricia de alexandrita se obtienen unos rendimientos energéticos
funcional con instrumentos mecánicos y Bigelow introduce que oscilan de 30 a 200 mJ, su capacidad de fragmenta-
la litopalaxia mediante un litotritor ciego que consigue la ción no es universal y esta limitada a pequeños cálculos,
fragmentación del cálculo y evacuación de los fragmentos generalmente ureterales, por lo que no han sido alternativa
(11), con los litotritores ópticos de Reuter, Mauer-Mayer, terapéutica en la litiasis vesical (31). El láser de Holmio
Storz, se mejoran los resultados y descienden las compli- emite un haz de fotones con longitud de onda de 2090
caciones. En 1955 se desarrolla la litotricia electrohidráuli- nm, que genera pulsos de 350 microsegundos y energía de
ca, que fue considerada como un gran avance tecnológico 400-2500 mJ, capaz de fragmentar todo tipo de cálculos
de alta efectividad (22), lo que permite tratar cálculos de con independencia de composición, color, tamaño, y loca-
gran masa litiásica (23) hasta 3-4 cm., con algunos efec- lización, puede usarse con instrumentos rígidos y flexibles.
tos adversos, como lesiones de la mucosa, por lo que se El Objetivo de este trabajo es analizar los resultados de la
contraindica en pacientes con infección urinaria, microve- litotricia vesical endoscópica con láser de holmio YAG.
jiga y litiasis infantil, en cálculos duros la fragmentación es
incompleta. En 1970 se introduce la litotricia ultrasónica,
basada en el fenómeno físico de la piezoelectricidad, que MATERIAL Y MÉTODOS
tiene como ventaja sobre la litotricia electrohidraúlica el
que no lesiona la mucosa vesical y aspira simultáneamente En el periodo de 2006-2008 hemos tratado 21
los fragmentos litiásicos, de gran utilidad en cálculos gran- casos de litiasis vesical, con tamaños de 1 a 4 cm. en
des de consistencia moderada, algunos autores la utilizan pacientes de 8-76 años, 6 mujeres y 15 hombres, que co-
a través de un trocar suprapúbico en el tratamiento de la rresponden a:
litiasis infantil (24), como alternativa a la cirugía abierta.
La litotricia a través del trocar suprapúbico es más rápida y Cuatro casos de litiasis vesical infantil en pacientes
eficaz que la litotricia transuretral, por lo que se recomien- de 8-15 años, tres pacientes con litiasis de ácido úrico, un
da en el tratamiento combinado de adenoma de próstata y caso de litiasis ureteral y vesical de cistina, litiasis de oxalato
gran litiasis vesical, > de 3-4 cm. (5-25). y/o fosfato cálcico en 7 casos, cinco casos de litiasis vesical
sobre extremo inferior de doble jota, un caso de litiasis en
En la década de 1990 se desarrolla la energía ureterocele intravesical. El diagnostico se ha realizado con
cinética, a partir de aire a presión de la red hospitalaria radiografía simple, ecografía en 17 casos y urograma en 4
conectado al equipo se generan ondas de energía que se casos. El tamaño de los cálculos se ha determinado con las
transmiten al cálculo a través de una sonda metálica semirri- pruebas de imagen y la composición por sus características
gida o flexible, el sistema fue desarrollado por Electro Me- radiológicas y ecográficas, datos clínicos y bioquímicos.
dical System en la Clínica Universitaria de Lausana (26). El
Lithoclast suizo tiene alta capacidad de fragmentación y se El tratamiento se ha realizado con un equipo Dor-
considera un método simple y seguro en el tratamiento de nier Medilas de 20 watios de Holmio-YAG como fuente
todo tipo de cálculos vesicales (27), su mayor inconvenien- de energía, que se ha aplicado a través de cistoscopios
te radica en la posibilidad de desplazamiento de la litiasis infantil-adulto o ureteroscopios de 7-8.5 Ch. semirrigido y
al contacto con la sonda, la asociación de un sistema de flexible. En el equipo Dornier Medilas de 20 watios, el
aspiración (Lithovac) para su uso a través del cistoscopio elemento emisor del láser es un cristal de Ytrio-Aluminio-
mejora el proceso y consigue a través de sus sondas de Granate dopado con Holmio, su activación produce un
10-12 Ch. la aspiración de fragmentos litiásicos de hasta haz de fotones infrarrojo que se transmite por fibras de
3.5 mm. La litotricia electrocinética (litotritor EKL-compact) cuarzo de 270-400-600 micras a una longitud de onda de
se basa en el mismo principio de transmisión de la energía 2090 nm (2.1 micrones), su cromóforo es el agua por lo
cinética del sistema anterior neumocinético, pero en lu- que se ha aplicado por contacto para evitar su absorción
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TRATAMIENTO DE LA LITIASIS VESICAL CON LASER

por el líquido de irrigación, genera una energía de 400- cedentes de hipospadias y diagnosticado de acidosis tubu-
2500 mJ por pulsos de 350 microsegundos con frecuencia lar renal distal. En las tres niñas se ha realizado lasertricia
de 3-12 hertzios, su efecto fototérmico y fotomecánico por con holmio a través de un ureteroscopio del 8.5 Ch, en
expansión térmica vaporiza y fragmenta el cálculo, aun- el paciente de 12 años se ha utilizado un ureteroscopio
que su penetración tisular es de 0.3 mm hemos evitado su del 7 Ch y sonda suprapúbica para mantener el flujo del
aplicación sobre el urotelio para evitar efectos colaterales. líquido de irrigación. Los dos cálculos de oxalato y urato
El tratamiento se ha realizado bajo analgesia-sedación am- amónico se fragmentan con facilidad, se ha realizado lito-
bulatoria en adultos y anestesia general y hospitalización tricia laminar con pulverización y lavado de cavidad vesical
en dos niños. hasta comprobar la ausencia de residuos, en los cálculos
de fosfato se produce mayor vaporización y pulverización
El control post-operatorio se ha realizado con que fragmentación, la fibra tiende a perforar el cálculo, los
radiografía simple de aparato urinario y ecografía. Rea- pequeños fragmentos se han retirado con pinzas.
lizamos estudio de factores de riesgo litógeno y análisis
de los fragmentos del cálculo. Además se ha realizado el Los 3 casos de litiasis de ácido úrico correspon-
tratamiento correspondiente de los factores litogénicos. den a tres hombres que presentan hiperplasia prostática,
los cálculos se han fragmentado sin dificultad, mínima pul-
verización (Figura 5). Hemos asociado quimiolisis oral con
RESULTADOS citrato potásico y dieta baja en purinas, en dos casos se
ha realizado resección endoscópica de la próstata y en un
Los 4 casos de litiasis infantil corresponden a niña caso tratamiento médico con tamsulosina.
de 12 años y niño de 8 años con cálculos de oxalato cál-
cico y urato amónico secundarios a dieta vegetariana baja El caso de litiasis de cistina corresponde a un
en proteínas (Figuras 1 - 3), enferma de 15 años con litiasis hombre de 34 años, familia de Harris tipo I (hermana con
de fosfato cálcico antecedentes de mielomeningocele y en- litiasis renoureteral bilateral, cirugía percutánea, ureteros-
terocistoplastia en programa de autocateterismo (acidosis copia y LEOC), se ha realizado lasertricia vesical y ureteral
metabólica, hipercalciuria y pH urinario alcalino) (Figura y profilaxis con dieta hídrica hiposódica y alcalinizantes
4), paciente de 12 años con litiasis de fosfato cálcico ante- urinarios.

FIGURA 1. Litiasis vesical infantil de oxalato cálcico y urato FIGURA 2. Rx simple a las 24 horas de lasertricia con hol-
amónico. mio sobre el cálculo de la figura 1.
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M. Arrabal Martín, M. Nogueras Ocaña, M. A. Arrabal Polo y cols.

FIGURA 3. Fragmentos del cálculo de la figura 1, tras pulve-

rización con láser de holmio.

Los 7 casos de litiasis cálcica corresponden a seis

hombres con obstrucción del tracto urinario inferior (5 ca-
sos de HBP y 1 caso de estenosis de uretra), un paciente FIGURA 4. Litiasis de fosfato cálcico en enterocistoplastia.
con hiperparatiroidismo. Se trata de tres casos con cálculos
de oxalato cálcico, dos de oxalato y ácido úrico y dos de
oxalato y fosfato cálcico (Figura 6). El oxalato cálcico mo-
nohidratado se fragmenta con mínima pulverización (2500
mJ a 3-5 Hz), el oxalato cálcico dihidratado se fragmen-
ta sin dificultad pero con mayor pulverización por lo que la visón endoscópica. En tres casos se ha realizado resec-
se necesita aumentar el flujo del líquido de irrigación, la ción endoscópica de la próstata, en un caso uretrotomía
mayor pulverización se produce con el fosfato cálcico, es endoscópica, en dos casos tratamiento con inhibidores de
necesario realizar lavado con suero salino para facilitar la 5-alfa reductasa y en un caso paratiroidectomía.

Los 5 casos de litiasis por calcificación del extre-

mo inferior del catéter doble jota, corresponden a tres mu-
jeres en tratamiento con ondas de choque por litiasis renal
de cistina, cálcica con hipercalciuria renal y de struvita;
y dos hombres en tratamiento con ondas de choque por
litiasis renal cálcica que se ha complicado con infección
urinaria (Figura 7).

El último caso corresponde a una mujer de 54

años diagnosticada de ureterocele intravesical con litiasis
gigante de oxalato cálcico de 2.5x4 cm., se ha realiza-
do meatotomía oblicua con láser de holmio (2000 mJ a
10 Hz) y lasertricia a través de ureteroscopio de 8.5 Ch.
fragmentación con mínima vaporización y pulverización,
extracción de fragmentos con pinzas, en el estudio urográ-
fico de control no se observa litiasis residual y excelente
morfología de la vía excretora (Figuras 8 y 9).

Los 21 casos descritos corresponden a litiasis

vesical secundaria o tipo II. En todos los casos se ha com-
probado la ausencia de litiasis residual con estudios de
FIGURA 5. Fragmentos de cálculo de ácido úrico tras imagen y se han corregido los factores de riesgo litógeno
fragmentación con láser. con procedimientos médicos o quirúrgicos.
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TRATAMIENTO DE LA LITIASIS VESICAL CON LASER

FIGURA 6. Litiasis vesical de oxalato y fosfato cálcico. FIGURA 7. Litiasis de estruvita sobre extremo vesical de
catéter ureteral con doble jota.

DISCUSIÓN tanto se aplica por contacto de la fibra sobre el cálculo, la

absorción de la energía produce una expansión térmica
Tras las investigaciones iniciales con láser de que fragmenta y vaporiza el cálculo con mayor efectividad
Rubí, CO2, Neodymio-YAG, se consigue implantar la la- y menor retropulsión y complicaciones que otros sistemas
sertricia in vivo con láser pulsado de colorante-cumarina, de láser como el de Alexandrita (31) o el de Neodimio-
haz de luz verde con longitud de onda entre 504-514 nm
que genera una energía de 60-200 mJ en pulsos de 1-2
microsegundos, se aplica al cálculo con fibras de cuarzo
de 200-600 micras recubiertas de silicona a una frecuen-
cia de 5-20 Hz, la absorción de la energía provoca ondas
acústicas que fragmentan el cálculo con mínimos efectos
sobre el urotelio (32). Algunos cálculos absorben muy poco
esta longitud de onda, como los de cistina, y la fragmenta-
ción es poco efectiva y poco rentable en cálculos grandes.
Con el objetivo de mejorar estos resultados, en la década
de 1990 se comienza a utilizar el láser de Alexandríta,
láser sólido con longitud de onda de 750 nm, que genera
pulsos de energía de 30-120 mJ, el cromóforo de este láser
es la melanina, por lo que su absorción en los cálculos es
irregular (33-34), se fragmentan con dificultad los cálculos
de fosfato y ácido úrico (31). La rentabilidad de estas fuen-
tes de energía en la fragmentación de los cálculos vesicales
ha sido baja y no competitiva con otras alternativas de
litotricia vesical endoscópica, electrohidráulica, ultrasóni-
ca, cinética. Actualmente con la energía neumocinética del
equipo stonebreaker (29), se consigue la fragmentación de
cualquier tipo de litiasis con independencia de su compo-
sición y tamaño, se trata de una energía cinética de alta
presión, 30 bares en el cálculo, que se aplica por contacto
con una sonda metálica semirrigida, no lesiona el urotelio
y a diferencia de otros sistemas de energía cinética produ-
ce mínima retropulsión del cálculo, aún no se dispone de
sondas flexibles.

El láser de Holmio emite un haz de fotones con

longitud de onda de 2090 nm , que genera pulsos de 350
microsegundos y energía de 400-2500 mJ, capaz de frag-
mentar todo tipo de cálculos con independencia de compo-
sición, color, tamaño, y localización, puede usarse con ins-
trumentos rígidos y flexibles con fibras de 270-600 micras. FIGURA 8. Litiasis de oxalato cálcico en ureterocele
El haz de holmio es fuertemente absorbido por el agua, por intravesical.
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M. Arrabal Martín, M. Nogueras Ocaña, M. A. Arrabal Polo y cols.

vidad si estamos realizando litotricia ultrasónica o cinética.

La litotricia con láser de holmio se puede realizar por vía
transuretral con instrumentos finos semirrigidos o flexibles,
la derivación o trocar suprapúbico se recomienda en cál-
culos grandes para facilitar la eliminación de partículas y
fragmentos, arrastrados por el flujo del líquido de irrigación
y para mejorar visión con flujo permanente sin necesidad
de detener la litotricia para lavado y extracción de fragmen-
tos, especialmente cuando utilizamos finos endoscopios en
pacientes jóvenes o con patología ureteral. Algunos autores
en vejigas de gran volumen extraen los cálculos vesicales
por vía percutánea con la ayuda de una bolsa similar a la
que se utiliza en cirugía laparoscópica (37).

La litotricia con láser de holmio esta especialmen-

te indicada en el tratamiento de la litiasis vesical infantil,
Ramakrishnan y cols., han tratado 23 niños de 2-12 años
(media de 7.8 años) con cálculos de 0.9-4 cm. de diáme-
tro (media de 2.7 cm.), aplicando energías de (0.6-1.8
J/pulso a 5-12 hertzios con fibra de 550 micras, los proce-
dimientos se realizaron en 19-62 mi (media de 38 mi), no-
sotros observamos el mayor efecto fototérmico aplicando el
láser de holmio a 2500 mJ y 3 Hz y fibra de 600 micras.
Los cálculos se pulverizaron en fragmentos de 2-3 mm y en
ningún caso observamos litiasis residual, el catéter vesical
se retiró en 6-10 horas, con estancia hospitalaria de 2-3
días, no se observaron complicaciones importantes (38).
La cistolitotricia suprapúbica ha sido propuesta como alter-
nativa a la cirugía abierta en los pacientes pediátricos con
FIGURA 9. Estudio de control urográfico tras meatotomía uretra estrecha o patológica o con gran masa litiásica.
oblicua del ureterocele y litotricia con holmio.
Consideramos que hoy, la litotricia vesical endos-
cópica con láser de holmio si es alternativa terapéutica.
A pesar de que existen múltiples opciones de tratamiento
endoscópico, la litotricia transuretral con láser de holmio o
YAG con doble pulso (láser FREDDY) (35). Con el láser de con energía cinética ofrecen los mejores resultados con un
Holmio se puede realizar tratamiento simultáneo de otras bajo porcentaje de complicaciones, la vía percutánea su-
patologías relacionadas con la litiasis vesical, como la obs- prapúbica es altamente efectiva pero debe reservarse para
trucción del tracto urinario inferior por adenoma de prós- los casos de mayor complejidad.
tata, esclerosis de cuello vesical o estenosis de uretra (36),
Shah y cols. han tratado a 32 pacientes diagnosticados La cistolitotomía abierta ha sido el tratamiento his-
de hiperplasia prostática (11-172 gramos, media de 51.9 tórico de los cálculos vesicales con alto porcentaje de éxito,
g) y litiasis vesical de 34.6 mm (rango de 12-70 mm) de pero en la actualidad su uso es poco frecuente (16), puede
diámetro, realizan enucleación prostática (HoLEP) y litotricia indicarse en casos de grandes masas litiásicas, cálculos
transuretral con láser de holmio, todos los pacientes quedan muy duros, anomalías anatómicas o pacientes con indica-
libres de litiasis y el peso del tejido prostático enucleado ción de cirugía abierta por otras patologías relacionadas.
es de 34.6 g (5-88 g) con tiempos de intervención de 40- La litotricia extracorpórea con ondas de choque sólo se
230 minutos (media de 97.7 minutos) y complicaciones in- debe considerar como alternativa terapéutica en cálculos
traoperatorias y postoperatorias en 12.5% y 15.6% de los primarios menores de 2-3 cm2 o en pacientes con alto ries-
pacientes, consideran la morbilidad aceptable, Aron y cols go quirúrgico (39).
en cálculos > 3 cm. recomiendan la cistolitotricia cinética
por trocar suprapúbico simultánea a la resección prostática, El tratamiento definitivo de la litiasis vesical es el
para disminuir el tiempo de intervención y bajar la morbi- que corrige sus causas, por lo que se deben tratar las al-
lidad (25). Considerando que la litotricia vesical se puede teraciones hidrodinámicas, neurológicas, evitar el residuo
realizar bajo analgesia y sedación como procedimiento postmiccional y realizar profilaxis o tratamiento precoz de
ambulatorio, en los casos de gran masa litiásica se puede la infección urinaria y de las alteraciones metabólicas (8),
bajar la morbilidad si ambos procedimientos se realizan valga como ejemplo el caso de Vaidyanathan y cols. en el
de forma independiente (5). En la cistolitotricia suprapúbica que demuestran como el tratamiento intermitente con etio-
generalmente se utiliza la misma técnica que en la nefroli- dronato controla la litiasis vesical recidivante (40) en un
totomía percutánea con extracción de grandes fragmentos paciente lesionado medular con hipercalciuria por pérdida
a través de la vaina de Amplatz, el doble abordaje tran- de masa ósea secundaria a la inmovilización, nosotros en
suretral y suprapúbico permite trabajar con mayor flujo y estos casos obtenemos mejor resultado con bifosfonatos de
mejor visión, utilizar instrumental de mayor calibre y efecti- tercera generación (41).
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