SOLICITUD DE
FOTO
PRACTICAS
DATOS PERSONALES
NOMBRES APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO Día Mes Año NACIONALIDAD SEXO
LUGAR DE NACIMIENTO Distrito Provincia Departamento
DOMICILIO ACTUAL Distrito Ciudad
ESTADO CIVIL Correo Electrónico: Teléfonos:
Talla de Ropa:
Peso Estatura Calzado # S M L XL XXL XXXL
DNI N° LIBRETA MILITAR N° BREVETE N°
PASAPORTE N° C. EXTRANJERIA N° N° AUTOG. (ESSALUD)
NOMBRE DEL PADRE: DIRECCIÓN:
NOMBRE DE LA MADRE:
CIUDAD:
¿EN CASO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD A QUIÉN DESEA QUE SE LE COMUNIQUE? (Parentesco)
NOMBRE:
DIRECCIÓN LUGAR TELEF.
EDUCACIÓN
INSTITUCION Nombre Lugar/Ciudad Desde Hasta Especialidad y Grado
Escuela Primaria
Escuela
Secundaria
Universidad
Escuela de
Graduados
Inst. Sup.
Tecnológico
Cenecape / Ceo
Otros
IDIOMAS: INGLÉS FRANCES OTROS _
HABLA
LEE
ESCRIBE
Nota: Colocar B para Básico, I para Intermedio y A para Avanzado en los cuadros
CONDICIÓN DEL SOLICITANTE
HIJO(A) TRABAJADOR DE SPCC FAMILIAR TRABAJADOR DE SPCC NINGUNO DE LOS DOS
DATOS
NOMBRE DEL TRABAJADOR: REGISTRO:
LUGAR DE TRABAJO: AÑOS DE SERVICIO
DATOS ADICIONALES
Servicio Militar Si No 12 meses 18 meses
Grado Obtenido Nombre Unidad
Lugar Fecha Alta
Fecha Baja Observaciones
¿Qué posiciones de dirigencia ha tenido en la Escuela, Universidad o en la Comunidad?
¿Qué le gustaría hacer dentro de diez años, en lo que respecta al trabajo?
Organizaciones a las que pertenece (social, deportivo, cultural, etc.)
Tipo Nombre Cargo
Tipo Nombre Cargo
Tipo Nombre Cargo
Dolencias
HOSPITALIZACIONES: (Últimos 10 años)
Fecha Lugar Diagnóstico
Fecha Lugar Diagnóstico
Fecha Lugar Diagnóstico
¿Ha sido detenido alguna vez? Si No
Motivo Fecha Resultado
Motivo Fecha Resultado
DESCRIPCION DE SI MISMO: En el espacio en blanco que sigue a continuación, descríbase a sí mismo, sin tratar de ser
modesto. Limítese a ser objetivo. No tiene que detallar sus antecedentes académicos, puesto que eso ya lo ha hecho.
Considere las respuestas a preguntas tales como: 1. ¿Qué es lo mas importante que tiene la vida para usted? 2. ¿Hasta
qué punto es ambicioso y para qué? 3. ¿Cuál es su mayor fuente de motivación? 4. ¿Cuáles son sus aspiraciones? 5.
¿En qué basa sus decisiones respecto a lo que es moral o ético? 6. ¿Qué palabras ha oído empleadas por otros que le
conocen bien para describirle a usted?
EXPERIENCIA
(LABORES O PRACTICAS REALIZADAS)
DOCUMENTO
NOMBRE DE LA EMPRESA LUGAR FECHA ADJUNTO PUESTO o ACTIVIDAD DE PRÁCTICA
SI NO
INFORMACIÓN ADICIONAL RELATIVA A SU EXPERIENCIA O FORMACIÓN PROFESIONAL QUE USTED CONSIDERE
NECESARIO DESTACAR:
REFERENCIAS PERSONALES
(NO FAMILIARES)
TIEMPO QUE LO CONOCE
DIRECCION COMPLETA
NOMBRE Y APELLIDOS OCUPACIÓN (POR LO MENOS DESDE
Y TELEFONO
HACE 2 AÑOS)
CONDICIONES GENERALES
Entiendo que este documento no genera compromiso alguno de la Empresa para con mi persona.
En caso de ser beneficiado por Southern Peru Copper Corporation acepto las condiciones generales previstas en el
Programa, en los reglamentos de la Compañía y en las leyes del País. Realizaré mi práctica/beca en cualquiera de
los campamentos o dependencias de la Empresa.
Declaro igualmente, que mis respuestas son verídicas y que no he omitido hechos o circunstancias relacionadas
con esta solicitud, caso contrario, la vigencia de mi práctica / beca puede darse por terminada.
_ _
LUGAR Y FECHA FIRMA
DECLARACION JURADA
Yo, ,
identificado con DNI Nº , con domicilio real en
Estado civil , natural del distrito de
, provincia de
departamento de ,
DECLARO BAJO JURAMENTO
NO HABER REALIZADO PRÁCTICAS PROFESIONALES EN LA
EMPRESA SOUTHERN PERU COPPER CORPORATION.
Asumo la responsabilidad civil y/o penal de cualquier acción de verificación posterior que
compruebe la falsedad de la presente declaración jurada.
, de de 201_
Nombre:
DNI:
