PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
• I.- DATOS GENERALES:
• Nombre: M. L. S.P.
• Sexo: Masculino
• Fecha de Nacimiento: 18 /11 /1930
• Edad : 80años
• Estado civil: casado
• Religión : católico
• Lugar de Nacimiento: Huaral
• Peso: 71Kg.
• Talla: 1.80cm
• IMC: 21.9
• Dirección: prolongación san Martin s/n peralvillo
• Grado de instrucción: Secundaria completa
• Ocupación: jubilado
• Servicio: cirugía
• Fecha de ingreso: 24 / 3 / 10 emergencia alas 4. pm
• Diagnostico Medico: APENDICITIS
Relato : paciente adulto mayor de sexo masculino con antecedentes de
diabetes mellitus II en tratamiento con glibendamida 50mg v.o c/12
horas mañana y noche presenta dolor en la fosa iliaca derecha donde
presenta nauseas y vómitos, fiebre, donde se canaliza vía periférica y
en el m.s.i permeable pasando [Link] 9% donde se administra metamizol
1gr para disminuir la fiebre y se decide a hospitalizarse .
Funciones biológicas :
Apetito : disminuido
Sed : conservado
Sudor : escaso
Sueño : alterado por síntomas
Orina: 3-4 veces al día
Deposición: 1 vez al día
Antecedentes personales : diabetes mellitus II , fue operado de hernio
plastia inguinal derecha en el año ( 2002- 2003)
Examen físico:
Piel: Pálida, lisa,
Cráneo:
Inspección: Cabello liso, canoso, adecuada higiene.
Palpación: Normo céfalo, sin presencia de cicatrices.
Cara
Inspección: Simetría facial.
Ojos: Simetría, movimientos oculares conservados. Pupila derecha y
izquierda foto reactiva de tamaño normal.
Cuello:
Inspección: Cilíndrico, movilidad conservada.
Palpación: Ganglios linfáticos no dolorosos a la palpación.
Tórax:
Pulmones:
Inspección: Simétrico, respiración espontanea torácica.
Palpación: No presencia de masas.
Percusión: Sonoridad conservada.
Auscultación: con murmullo vesicular conservada
Abdomen
Inspección: Plano, no hay presencia de lesión.
Palpación: Blando, depresible doloroso a la palpación en
la fosa iliaca derecha.
Percusión: Sonidos timpánicos conservados.
Auscultación: Ruidos hidroáereos presentes.
Área perineal: Vellos pubianos característicos triangular, genitales
conservados.
Ano: sin lesiones.
Extremidades :
Miembros superiores y inferiores : sin edemas
Exámenes auxiliares:
Hemograma completo:
Hematocrito 35.5
Hemoglobina 11.3
Creatinina- 0.9
Glucosa- 105.4
Urea- 21.5
Examen de orina completa:
Color: amarillo
Aspecto: ligero turbio
PH: 6.5
HISTORIA DE ENFERMERÍA
Fecha de ingreso al Servicio : 24 /03/10
Hora : 4. 45pm
Persona de Referencia: Lic. Enfermería
Procedencia: Servicio de emergencia se deriva a s.o.p
Forma de llegada : En camilla
Fuente de información: familiar
Signos Vitales:
o Tº= 37. 9º C
o P/A= 120 / 60 mmHg
o F.R= 20 ciclos por minuto
o F. C= 110 latidos por minuto
o SPO2= 95%
Tratamiento que le indica : post operado de una apendicetomía. En
N.P.O
Dextrosa al 5% 1000cc > I - II a xxx gts x minutos
Ciprofloxacino : 200mg e.v c/ 8 horas
Metronidazol : 500mg e.v c/ 8 horas
Ranitidina : 60 mg e.v c/ 8 horas
Keterolaco : 60 mg e.v c/ 8 horas
Metamizol : 1mg si es que hay fiebre
Hgt: 10pm – 6 am resultado 91 mg/dl
DOMINIO 12 : Confort
Clase 1: confort físico - código 00132
Dolor agudo r/c herida quirúrgica e/v expresión verbal
Complicación: dolor crónico
DOMINIO 02: Nutrición
Clase 1: ingestión- código 00002
Desequilibrio nutricional por defecto r/c disminución ala ingesta de
alimentos e/v por nauseas y vómitos
DOMINIO 11 : Seguridad / protección
Clase 6 : termorregulación - código 00007
Hipertermia r/c proceso infeccioso e/v por temperatura por
encima de los valores normales de 38°.c
Complicación: convulsiones
Clase 2 : lesión física - código 00047
Deterioro de la integridad cutánea r/c procedimiento que alteran la
integridad de la piel e/v por presencia de herida quirúrgica
Complicación: shock séptico
DOMONIO : 04 Actividad y reposo
clase : 02 Actividad / ejercicios - código 00085
Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerza
muscular
Complicación: ulceras por presión
DOMINIO: 3 Eliminación
Clase: 02 sistema gastrointestinal - código 00011
Estreñimiento r/c disminución del trabajo peristáltico e/v por no
presentar evacuaciones en 3 días
Complicación: hemorroides
DOMINIO 09 : Afrontamiento / tolerancia al estrés
Clase : 2 respuestas de afrontamiento - código 00146
Ansiedad r/c a cambios al estado de su salud
Complicación: estado depresivo
DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
12 : Dolor agudo r/c Paciente • Valorar las • Permite • Paciente
Confort herida disminuirá el funciones detectar expresa
quirúrgica e/v dolor vitales anormalidades alivio del
Clase expresión verbal progresivament de acuerdo a dolor
1: e con ayuda del los durante su
confort personal de parámetros estancia
físico - salud durante normales hospitalari
código Complicación: su estancia • Valorar y a O.A
00132 dolor crónico hospitalaria anotar la • Esto nos
descripción del permite
dolor. evaluar la
intensidad,
ritmo,
frecuencia y
duración del
dolor.
• Colocar al • Va permitir al
paciente en paciente a
una posición reducir
cómoda. episodios
continuos de
dolor.
• Brindar • Permite al
terapias de paciente a
relajación,distr olvidarse y
acion y otros. relajarse.
Como viendo
T.v leer,etc
• Administrar • Como el
medicamentos keterolaco que
con es un
prescripción analgésico
medica que se basa
en la acción
en disminuir y
aliviar la
intensidad del
dolor
• Brindar
• Para brindar
comodidad y
soporte y
confort
estabilidad
DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
11 : Hipertermia r/c Pa Valorar las funciones Nos Paciente
Segurida proceso ciente vitales. permite identificar disminuyo el
d / infeccioso e/v disminuirá la anomalías y alza térmica
protecció por temperatura alza térmica complicaciones durante su
n por encima de con ayuda que se pueda estancia
los valores del personal presentar hospitalaria a
Clase normales de de salud Valorar piel y 36°. c
6 : 38°.c durante su mucosas. Permite
termorre estancia prevenirla
gulación hospitalaria deficiencia de
- código volumen de
00007 líquidos para una
Valorar el estado buena hidratación.
físico.
Para
reducir la agitación
y ansiedad.
Aplicar medios
físicos. Como
paños de agua
tibia quitar
cobertores y
brindar una buena
ventilación
Administración adecuada.
antipirética según
pre descripción
medica. Como el metamizol
que ayuda a
disminuir la
temperatura y
mantener una
Brindar apoyo normo termia
emocional y adecuada.
comodidad y
confort Sirve
para tener una
mejor seguridad y
protección de su
vida
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMINIOS DIAGNOSTICO
DOMINIO Deterioro de Paciente Realizarse lavados Esto nos Paciente
11 : la integridad lograra de manos. sirve ya que el jabón mantiene su
Seguridad / cutánea r/c mantener emulcifica las grasas integridad
protección procedimient su su y por arrastre del cutánea
o que alteran integridad agua eliminamos durante su
Clase 2 : la integridad cutánea microorganismos estancia
lesion fisica de la piel e/v con los patógenos. hospitalaria
- código por presencia cuidados Evaluar el estado
00047 de herida del de la piel. La
quirúrgica personal de resequedad
salud prolongada del tejido
Complicación durante su epidérmico esta
Valorar los signos y
:shock estancia propensa a
síntomas del
séptico hospitalaria infecciones.
cuadro de
alteración de la El
integridad de la piel tratamiento oportuno
de infecciones puede
prevenir
complicaciones
graves
Cambiar de
posición cada 2
horas.
Educar al paciente Permite
para mantener una mejor circulación
limpia y seca la piel sanguínea a nivel
sobre todo la zona del organismo.
afectada
El baño y
Mantener la piel la limpieza frecuente
hidratada disminuye la flora
bacteriana
Realizar ejercicios
pasivos. Para tener
una buena turgencia.
Colocar
almohadillas Evita las
atrofias musculares
Proporcionar y en el paciente.
educar al paciente
sobre todo la Para evitar
ingesta de ricas las ulceras por
proteinas presión
El
consumo de
proteínas favorece
una rápida
regeneración y
cicatrización de los
tejidos
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMINIOS DIAGNOSTICO
DOMINI Estreñimiento El paciente Valorar el nivel Para establecer Paciente
O: 3 r/c disminución deberá de conciencia un plan de reanuda su
Elimina del trabajo reanudar la cuidado función
ción peristaltico e/v función individualizado y intestinal
Por los efectos intestinal a sus normal
Clase: de la anestesia normal necesidades de durante su
02 durante su acuerdo a su estancia
sistema complicación: estancia estado hospitalaria
gastroi hemorroides hospitalari
ntestina a Para ir
Auscultar ruidos
l - recuperando la
hidroáereos
código motilidad
00011 intestinal y así
evitar las
nauseas y
vómitos.
Incrementar la Mejora la
ingesta de eliminación y
liquidos. ablandamiento
de las heces.
Administar una Las fibras
dieta blanda y ayudan
rica en fibra. aumentar el
peristaltismo y
asi evacuar en
forma continua
Administar
Para conseguir
medicamentos
en mejor
como lactulosa
peristaltismo
según
prescripción
medica
Para asegurar
Brindar su tranquilidad y
comodidad y su pronta
confort mejoría
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMINIOS DIAGNOSTICO
DOMINI Riesgo de Paciente Valorar las Para detectar Paciente
O 11: infección r/c a disminuirá funciones vitales. cualquier disminuye el
Segurid procedimiento el alto anomalía. alto riesgo de
ad y quirúrgico riesgo de Aplicar medidas Evita el riesgo infección con
protecc infección de bioseguridad. infeccioso las
ión con las (utilizar intervencione
intervencio guantes s de
Clase : nes de estériles). enfermeria
Valorar los signos
1 enfermería Nos sirve para
y síntomas de la
Infecció durante su detectar si hay
herida.
n - estancia enrojecimiento
código hospitalari Drenaje
00004 a purulento
Mantener la dolor etc.
herida limpia y Una herida
seca. limpia y seca
tiene menos
riesgo de
infección. La
humedad
facilita el
desarrollo de
microorganis
mos.
Esto nos
Informar y ayudara a dar
enseñar al a conocer al
paciente y paciente y
familiares sobre familiares que
los factores que debe tener
puedan retrazar una buena
la cicatrización nutrición y una
de la herida. adecuada
higiene para
que tenga una
optima
cicatrización.
Para
determinar la
Realizar examen
presencia de
es auxiliares
micro
bacterias
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMINIOS DIAGNOSTICO
DOMINI Ansiedad r/c a Paciente Mantener una Esto ayudara a Paciente
O 09 : cambios al minimizara buena relación comprender en minimizo su
Afronta estado de su su paciente todo momento, ansiedad
miento / salud ansiedad enfermera al paciente durante su
toleran durante su ofreciendo estancia
cia al Complicación : estancia seguridad y hospitalaria
estrés estado hospitalari Si el paciente bienestar
depresivo a está ansioso,
Clase : Para mantener
dedicar tiempo a
2 un entorno
valorar su
respues agradable y
situación.
tas de tranquilo
afronta eliminando los
miento estímulos
- Proporcionar excesivos.
código toda la
00146 información al Es necesario
paciente y dar a conocer
familiares. como debe ser
su cuidado en
casa reforzando
y corrigiendo las
dudas
existentes.
Brindar terapias
de distracción
como t.v
revistas .etc. Por que esto
nos ayudara a
disminuir y
tranquilizar al
Brindar la
paciente
respectiva
educación acerca
Para que estén
de su
capacitados y
rehabilitación y
tengan
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION E
DOMINIOS DIAGNOSTICO
DOMON Deterioro de la Paciente Establecer una Para que el
IO : 04 movilidad física mejorara relación de paciente tenga
Activid r/c disminución su empatía con el confianza y
ad y de la fuerza actividad paciente. manifieste sus
reposo muscular física con temores.
el apoyo Enseñar al
clase : Complicación: paciente a Esto le ayudara a
del
02 realizar ejercicios aumentar la masa
ulceras por personal
y tono y fuerza
Activid presión de salud por los menos 3
muscular para
ad / durante su veces al día
mejorar la función
ejercici estancia cardiaca y
os - hospitalari respiratoria.
código Colocar al
a
00085 paciente en una
Para que
posición cómoda.
disminuya y tenga
una buena
expansión
pulmonar
Ayudar a la
deambulacion La deambulacion
temprana. favorece la
regularidad del
periltastismo y la
confianza al
paciente a
movilizarse por si
mismo.
Cambiar de
Cuando se ejerce
posición cada 2
presión sobre el
horas.
area por mas de 2
horas se produce
una disminución
de aporte
sanguíneo
Coordinar con
consultorio de Ayuda a
medicina fisica proporcionar una
mejor terapia y
una pronta
mejoría
SOAPIE
S: Paciente refiere tengo un poco de dolor en mi herida.
O: Adulto mayor de sexo masculino con diagnostico de “apendicetomía” se
encuentra en su unidad ventilando espontáneamente en lotep ,con acceso
venoso periférico pasando dextrosa al 5% a xxx gotas por minutos al examen
físico se observa palidez facial, mucosas orales semihidratadas, abdomen
blando depresible doloroso a la palpación con apósitos limpios y secos en la
región de la fosa iliaca derecha, miembros inferiores sin edemas con buen tono
y fuerza muscular conservada grado de dependencia II,
A: Dolor r/c a herida quirúrgica
Hipertermia r/c a proceso infeccioso
P: minimizar el dolor progresivamente
Disminuir la hipertermia durante su estancia hospitalaria
I: Valorar funciones vitales
Valorar el estado general del paciente
Tolerar dieta indicada
Pasar visita medica y deja indicaciones
Paciente queda tranquilo en su unidad
Recibe tratamiento según kardex
Tolerar dieta oral
Recibir visitas de familiares
E: Paciente queda en su unidad tranquilo sin molestias y afebril
