HISTORIA CLINICA

Nombre del Hospital o Centro de Salud

1. ANAMNESIS:

Datos de Identidad y Filiación

- Nombre(s) y Apellidos
- Edad(años Cumplidos) Sexo
- Lugar y fecha de Nacimiento
- Estado Civil Ocupación/Profesión
- Etnia Grado de Instrucción Religión
- Procedencia Residencia Actual
- Forma de llegada Cama Hora Fecha H.C.
- Unidad Servicio
- Teléfono de referencia Grado de Confiabilidad
- Direccion
- Datos de Referencia de 2do Familiar
- Direc. y teléfono de Referencia
- Datos de Referencia de 3er Familiar
- Direc. y teléfono de Referencia

Motivo de Consulta u Hospitalización (Signos y síntomas, Terminología medica)

-
-
-
-
-

Historia de la Enfermedad Actual (Relatar de forma cronológica el signo/ sintomatología que refiere el
paciente, considerando: Forma de inicio fecha y hora, eventos asociados, evolución y estado actual)
2. ANAMNESIS POR SISTEMAS (Tomar en cuenta signos y síntomas actuales que corresponden a
cada sistema que no están incluidos en el motivo de consulta).
- Sistema Nervioso central
- Sistema Osteomioarticular(SOMA)
- Sistema Respiratorio
- Sistema Cardiovascular
- Sistema Gastrointestinal
- Sistema Genito Urinario
- Endocrino
3. ANTECEDENTES
3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES
- Estado de salud de los padres( o causas y edad de fallecimiento)
o Padre
o Madre
- Nº de hermanos(as), edad(es) y estado de salud
o
o
o
- Consanguinidad
- Enfermedades Familiares
3.2 ANTECEDENTE PERSONALES NO PATOLOGICOS
- Procedencia Residencia Actual
- Nivel de Instrucción Ocupación/profesión
- Vivienda y Servicios Básicos
- Hábitos Higiénicos
o Aseo General Frecuencia
o Mudas de Ropa Frecuencia
o Diuresis Veces al día
o Catarsis Intestinal Veces al día
o Horas de sueño
- Hábitos Tóxicos
o Fuma Cantidad Frecuencia
o Alcohol Cantidad Frecuencia Tipo Bebida
o Drogas Cantidad Frecuencia Tipo droga
o Otras Sustancias
- Actividad Física Frecuencia
- Inmunizaciones
o BCG o SRP
o Pentavalente o Anti Amarilica
o DPT o DT adulto
o Anti polio o Hepatitis
o Anti rotavirus
- Grupo Sanguíneo
- Actividad Sexual Orientación Sexual
- Edad de inicio de las relaciones sexuales
3.3 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
- Enfermedades de la infancia
- Enfermedades de la adolescencia
- Enfermedades de la edad adulta
- Enfermedades mentales o neuróticas
- Enfermedades de Transmisión sexual
- Alergias
- Transfusiones a)donador b)receptor
- Accidentes
- Intervenciones quirúrgicas
3.4 ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
- Gestaciones Partos Abortos Cesáreas
- Menarca Catamenio Menopausia
- FUM FUP
3.5 ANTECEDENTES PERINATALES
- Edad de la madre
- Semanas de Gestación
- Anomalías Congénitas
- Tipo de parto:
o Parto natural
o Cesaría
- Lugar de Parto:
o Domiciliario
o Centro de salud
o Hospital
- Peso Talla Perímetro Cefálico
- APGAR Lactancia
4. EXAMEN FISICO GENERAL
4.1 Signos Vitales:
o P.A. mmHg
o F.C. lat/min
o F.R. resp/min
o Temperatura °C
o Pulso pul/min
4.2 Características Generales:
 o Peso
o Talla
o IMC
o Perímetro cintura
- Actitud Facies
- Biotipo

a)normolineo b)longilineo c)brevilineo

- Lenguaje
- Conciencia
- Memoria
- Orientación
- Tipo de Martcha
- Estado nutricional aparente
- Estado de salud aparente
- Edad aparente
4.3 Piel:
- Coloración
o Normocoloreado
o Palidez
o Rubicundez
o Ictericia
o Cianosis
- Hidratación a)Si b)No
- Elasticidad a)Si b)No
- Turgencia a)Si b)No
- Lesiones Primarias
o Maculas
- Lesiones Secundarias
o Pápulas
o Cicatrices
o Vesículas
o Ulceras
o Pústulas
o Costras
o Nódulos
o Erosiones
o Tumores
o Otros
o Equimosis
o Ampollas
4.4 Mucosas:
- Coloración
o Normocoloreado
o Palidez
o Rubicundez
o Ictericia
 o Cianosis
- Hidratación a)Si b)No
- Otros
4.5 Faneras:
- tipo de Uñas:
o Normal
o Vidrio de reloj
o En dedal
o Cuchara
o Uñas Patológicas
Onicolisis
Onicomadesis
Onicosquiza
- Superficie
- Brillo
- Llenado Capilar
- Distribución del vello Corporal

a Ginecoide b)Androide

- TSC y Ganglios

5. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

5.1 EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO
EXAMEN DE CRANEO
- Inspección
a)dolicocefalo b)braquicefalo c)mesocefalo
o Posición
a)hiperextendido b)flexionado c)erguida
o Volumen y tamaño
a)macrocefalo b)microcefalo c)mesocefalo
o Simetría
- Palpación:
o Palpación Superficial:
a)eminencias b)depresiones
o Palpación Profunda:
o Puntos Dolorosos

- Percusión
- Auscultación
EXAMEN DE CABELLO
- Distribución a)androide b)ginecoide
- Cantidad
a)hipertricosis b)hipotricosis
- Tipo o Forma
- Color
- Perdidas a)calvicie b)alopecia
EXAMEN DE CARA
- Facies
- Frente
- Tez y coloración
- Expresión
- Cejas:
o Simetría
o Población pilosa
o Otros
EXAMEN DE OJO
- Parpado derecho
- Movimientos Musculares
- Conjuntiva Palpebral
- Nevos
- Cicatrices
- Pestañas:
- Población
- Implantación Color
- Otros
- Parpado izquierdo
- Movimientos Musculares
- Conjuntiva Palpebral
- Nevos
- Cicatrices
- Pestañas:
- Población
- Implantación Color
- Otros

- Ojos:
- Ojo derecho
- Esclera Color
- Conjuntiva Color
- Ojo izquierdo
- Esclera Color
- Conjuntiva Color
- Cornea:
 o Color Forma
- Otros
- Pupilas:
o Tamaño
o Forma
o Simetría
o Reflejo foto motor
o Reflejo consensual
o Acomodación
- Otros.
- Iris: Forma Color
- Movimientos Extra oculares:
Alteraciones

EXAMEN DE NARIZ
- Forma
- Simetría
- Aleteo nasal
- Alteraciones
- Fosas Nasales:
o Tabique nasal
o Vestíbulo
o Permeabilidad
o Mucosas
o Alteraciones olfativas
- Otros

EXAMEN DE BOCA
- Labios:
o Aspecto
o Simetría
o Coloración
o Mucosa bucal
- Alteraciones y otros
- Dientes:
o Arcada Superior
o Arcada Inferior
o Nº de piezas dentales
o Anormalidades
o Agenesia de piezas dentarias
- Otros
- Encías:
 o Color
o Presencia de hemorragias
o Implantación
- Otros
- Lengua:
o Aspecto y color
o Movilidad
o Presencia de frenillo
- Otros
- Paladar:
o Paladar duro
o Paladar blando
- Otros
- Úvula:
o Forma y tamaño
o Aspecto
o Situación
- Otros
- Glándulas Salivales

EXAMEN DE OIDO
- Agudeza auditiva:

Oído derecho: Oído Izquierdo:

o Simetría o Simetría
o Pabellón o Pabellón
o Eminencias o Eminencias
o Depresiones o Depresiones

EXAMEN DE CUELLO
- Inspección:
o Longitud
o Volumen
o Posición
o Piel
- Coloración
o Normocoloreado
o Palidez
o Rubicundez
o Ictericia
o Cianosis
- Hidratación a)Si b)No
- Elasticidad a)Si b)No
- Turgencia a)Si b)No

- Lesiones Primarias
o Maculas
o Pápulas - Lesiones Secundarias
o Cicatrices
o Vesículas
o Ulceras
o Pústulas
o Nódulos o Costras
o Erosiones
o Tumores
o Equimosis o Otros
o Ampollas

o Otros
- Palpación: (realizar maniobra para glándula tiroides)
o Tiroides
Maniobras
Marañon
Quervain
Crile
Lahey
o Movilidad
o Posición
o Presencia de dolor
o Ganglios y masas
o Traquea a)central b)desviada
o Vasos
- Auscultación:
o Soplos
o Otros

EXAMEN DE TORAX
INSPECCION
- Inspección Estática:
o Simetría
o Forma
o Biotipo
a)normolineo b)logilineo c)brevilineo
o Piel
- Coloración
o Normocoloreado
 o Palidez
o Rubicundez
o Ictericia
o Cianosis
- Hidratación a)Si b)No
- Elasticidad a)Si b)No
- Turgencia a)Si b)No
- Lesiones Primarias
o Maculas
- Lesiones Secundarias
o Pápulas
o Cicatrices
o Vesículas
o Ulceras
o Pústulas
o Costras
o Nódulos
o Erosiones
o Tumores
o Otros
o Equimosis
o Ampollas

o Mamas
o Pezón
- Inspección Dinámica:
o FR
o Amplitud
o Ritmo respiratorio
o Tipo respiratorio
o Tiraje
- Otros
PALPACION (realizar Maniobras para Tórax anterior y posterior)
Movilidad Toracica
- Maniobra(s)
Expansion de Vertices pulmonares
Amplexion superior
Amplexacion superior
Expansion de las bases pulmonares
Amplexion Inferior
Amplexacion Inferior
- Expansion toracica
- Vibraciones Vocales
- Roces o frotes pleurales
- Pulsaciones
- Sensibilidad
- Otros
PERCUSION (percusión directa o indirecta)
- Percusión tórax anterior
- Percusión tórax posterior
- Percusión caras laterales
- Percusión vértices pulmonares
- Percusión bases pulmonares
AUSCULTACION (realizar en forma comparativa en ambos campos pulmonares)
- Ruidos Respiratorios Normales
o Murmullo vesicular
o Soplo traqueo bronquial
o Ruido bronco vesicular
- Ruidos respiratorios patológicos
o Soplos
o Estertores
o Roncus
o Sibilancias
o Frotes pleurales
- Otros
- Examen de la voz: