Anexo N° 01
Formato para identificar, analizar y dar respuesta a riesgos
NÚMERO Y FECHA DEL Número 1
1 DOCUMENTO Fecha 17-Sep
DATOS GENERALES DEL Nombre del Proyecto PROYECTO CHAVIMOCHIC
2 PROYECTO Ubicación Geográfica La libertad-CHICAMA
3 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
3.1 CÓDIGO DE RIESGO 01-020684
3.2 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Caída de personal o de materiales hacia el fondo de la E
3.3 CAUSA(S) GENERADORA(S) No contar con las distancias
Causa N° 1
el perímetro de e
Disgregación y pérdida de co
Causa N° 2 material de las paredes de la E
efecto de elementos atmosfér
actos inseguros departe de
Causa N° 3
zona de excavac
4 ANÁLISIS CUALITATIVO DE RIESGOS
4.1 PROBABILIDAD DE OCURRENCIA 4.2 IMPACTO EN LA EJECUCIÓN DE
Muy baja 0.10 Muy bajo
Baja 0.30 Bajo
Moderada 0.50 Moderado
Alta 0.70 x Alto
Muy alta 0.90 Muy alto
4.3 PRIORIZACIÓN DEL RIESGO
Puntuación del Riesgo
Prioridad
=Probabilidad x 0.280
del Riesgo
Impacto
RESPUESTA A LOS RIESGOS
5.1 ESTRATEGIA Mitigar Riesgo x
Aceptar Riesgo
5.2 DISPARADOR DE RIESGO
Una regla generalizada es considerar “peligrosa” toda Excav
profundidades de 0,80 m en terrenos corrientes y de 1,20 m e
mejor consistencia.
5 5.3 ACCIONES PARA DAR * capacitaciones a obreros cerca a zona de excavacion y colocacion
RESPUESTA AL RIESGO proteccion.
* Antes de iniciar las obras de Excavación en determinada obra, es n
una serie de reconocimientos del sitio de forma tal de establecer los
de seguridad mínimos para evitar los referidos riesgos y sus consec
* Compactar la zonas a mas suceptibles a derrumbes en horarios pl
mejor trabajo .
Nombres y Apellidos del responsable de su Nombres y Apellidos del resp
elaboración
DNI: Cargo:
Dependencia:
Anexo N° 01
Formato para identificar, analizar y dar respuesta a riesgos
NÚMERO Y FECHA DEL Número 2
1 DOCUMENTO Fecha 17-Sep
Construcción de carretera para el mejoramiento
DATOS GENERALES DEL Nombre del Proyecto con los pueblos de la zona
2 PROYECTO
Ubicación Geográfica La libertad -seten cascas
3 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
3.1 CÓDIGO DE RIESGO 01-020685
3.2 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Bloqueo de la vía de acceso a la obra. durante los meses
noviembre, que ocasionaría retrasos en la obr
3.3 CAUSA(S) GENERADORA(S)
cierre de carreteras por parte
Causa N° 1
de la zona.
bloqueo de acceso por posibl
Causa N° 2 enfrentamietos entre poblado
encargada de la obra
Causa N° 3 corrupcion y intereses politic
4 ANÁLISIS CUALITATIVO DE RIESGOS
4.1 PROBABILIDAD DE OCURRENCIA 4.2 IMPACTO EN LA EJECUCIÓN DE
Muy baja 0.10 Muy bajo
Baja 0.30 Bajo
Moderada 0.50 x Moderado
Alta 0.70 Alto
Muy alta 0.90 Muy alto
4.3 PRIORIZACIÓN DEL RIESGO
Puntuación del Riesgo
Prioridad
=Probabilidad x 0.200
del Riesgo
Impacto
RESPUESTA A LOS RIESGOS
5.1 ESTRATEGIA Mitigar Riesgo
Aceptar Riesgo x
5.2 DISPARADOR DE RIESGO
Intereses politicos por parte de un posible candidato en prox
eleccciones regionales.
5
5.3 ACCIONES PARA DAR * Evitar el enfrentamiento .
RESPUESTA AL RIESGO
* tomar medidas de seguridad para los colaborades de la empresa.
* disispar los problema politicos con una buena relacion con los pos
en que la obra se detenga.
Nombres y Apellidos del responsable de su Nombres y Apellidos del resp
elaboración
DNI: Cargo:
Dependencia:
Anexo N° 01
Formato para identificar, analizar y dar respuesta a riesgos
NÚMERO Y FECHA DEL Número 3
1 DOCUMENTO Fecha 9/17/2018
Nombre del Proyecto Instalacion y renovacion de Red de tuberias d
DATOS GENERALES DEL
2 PROYECTO
Ubicación Geográfica trujillo - la libertad
3 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
3.1 CÓDIGO DE RIESGO 01-020686
3.2 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Rotura de tuberia de agua en excavaciones que ocasionaría
obra.
3.3 CAUSA(S) GENERADORA(S)
falta de conocimiento de
Causa N° 1
maquinaria.
Desconocimiento del plano d
Causa N° 2
tuberias de agu
Mala maniobra de operador d
Causa N° 3
excavacion
4 ANÁLISIS CUALITATIVO DE RIESGOS
4.1 PROBABILIDAD DE OCURRENCIA 4.2 IMPACTO EN LA EJECUCIÓN DE
Muy baja 0.10 Muy bajo
Baja 0.30 Bajo
Moderada 0.50 x Moderado
Alta 0.70 Alto
Muy alta 0.90 Muy alto
4.3 PRIORIZACIÓN DEL RIESGO
Puntuación del Riesgo
Prioridad
=Probabilidad x 0.100
del Riesgo
Impacto
5 RESPUESTA A LOS RIESGOS
5.1 ESTRATEGIA Mitigar Riesgo
Aceptar Riesgo x
5.2 DISPARADOR DE RIESGO conocimiento total de red de tuberias detallado por encargad
competente.
5.3 ACCIONES PARA DAR
RESPUESTA AL RIESGO 1)reparacion total de tuberias afectadas.
2)Mejor control de maquinaria en excavaxiones.
3) observar dichos tramos para un mejor desarrollo de obra
Nombres y Apellidos del responsable de su Nombres y Apellidos del resp
elaboración
DNI: Cargo:
Dependencia:
Anexo N° 01
Formato para identificar, analizar y dar respuesta a riesgos
NÚMERO Y FECHA DEL Número 4
1 DOCUMENTO Fecha 19-Sep
Construcción de carretera para el mejoramiento
DATOS GENERALES DEL Nombre del Proyecto
2 con diversas comunidades.
PROYECTO
Ubicación Geográfica Distrito de Aguatia - san Martin
3 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
3.1 CÓDIGO DE RIESGO 01-020687
3.2 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO impacto media ambiental ya que la carretera atravesaria u
parte de una reserva natural.
Mal planteamiento del los tr
3.3 CAUSA(S) GENERADORA(S) Causa N° 1 carretera
topògrafia accidentada por po
Causa N° 2
para la carretera
No hubo analisis de impacto
Causa N° 3
correcto
4 ANÁLISIS CUALITATIVO DE RIESGOS
4.1 PROBABILIDAD DE OCURRENCIA 4.2 IMPACTO EN LA EJECUCIÓN DE
Muy baja 0.10 Muy bajo
Baja 0.30 Bajo
Moderada 0.50 Moderado
Alta 0.70 x Alto
Muy alta 0.90 Muy alto
4.3 PRIORIZACIÓN DEL RIESGO
Puntuación del Riesgo
Prioridad
=Probabilidad x 0.560
del Riesgo
Impacto
5 RESPUESTA A LOS RIESGOS
5.1 ESTRATEGIA Mitigar Riesgo x
Aceptar Riesgo
5.2 DISPARADOR DE RIESGO
Pobladores de la zona estan en desacuerdo con la construc
carretera ya que pasaria pòr zona de reserva.
5.3 ACCIONES PARA DAR Mejorar la planificacion de trazo de carretera
RESPUESTA AL RIESGO
5.3 ACCIONES PARA DAR
RESPUESTA AL RIESGO
contribuir en el cuidado del medio ambiente ,bosque de r
preservarlo.
hacer un estudio de impacto medio ambiental continuo.
Nombres y Apellidos del responsable de su Nombres y Apellidos del resp
elaboración
DNI: Cargo:
Dependencia:
Anexo N° 01
Formato para identificar, analizar y dar respuesta a riesgos
NÚMERO Y FECHA DEL Número 5
1 DOCUMENTO Fecha 19-Jul
DATOS GENERALES DEL Nombre del Proyecto Construccion de reservorio den 1200 m3 d
2 PROYECTO Ubicación Geográfica Piura alrededores
3 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
3.1 CÓDIGO DE RIESGO 01-020688
3.2 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO Bloqueo de acceso a la cantera. Posiblemente durante es m
3.3 CAUSA(S) GENERADORA(S)
que ocasionaría retrasos en la obra.
Causa N° 1 crecida de rio cercano a ob
de cantera de mate
Deslizamientos de escorrent
Causa N° 2
precipitaciones plu
cierre total de via de acceso
Causa N° 3
proveeria materiales de cali
4 ANÁLISIS CUALITATIVO DE RIESGOS
4.1 PROBABILIDAD DE OCURRENCIA 4.2 IMPACTO EN LA EJECUCIÓN DE
Muy baja 0.10 Muy bajo
Baja 0.30 Bajo
Moderada 0.50 Moderado
Alta 0.70 x Alto
Muy alta 0.90 Muy alto
4.3 PRIORIZACIÓN DEL RIESGO
Puntuación del Riesgo
Prioridad
=Probabilidad x 0.280
del Riesgo
Impacto
5 RESPUESTA A LOS RIESGOS
5.1 ESTRATEGIA Mitigar Riesgo x
Aceptar Riesgo
5.2 DISPARADOR DE RIESGO
Pronóstico de un nivel de precipitaciones pluviales en estos
diciembre 2016 -a abril 2017
5.3 ACCIONES PARA DAR Establecer un turno adicional de 8 horas para duplicar el aco
RESPUESTA AL RIESGO materiales.
5.3 ACCIONES PARA DAR
RESPUESTA AL RIESGO Acondicionar una zona de almacenamiento temporal adic
acopiar la mayor cantidad de materiales que se trasladará
cantera.
planificar y proveer la posibilida de otra cantera lo mas cerca
Nombres y Apellidos del responsable de su Nombres y Apellidos del resp
elaboración
DNI: Cargo:
Dependencia:
sta a riesgos
1
17-Sep
PROYECTO CHAVIMOCHIC
La libertad-CHICAMA
01-020684
eriales hacia el fondo de la Excavación
No contar con las distancias de seguridad en
el perímetro de ella.
isgregación y pérdida de cohesión del
material de las paredes de la Excavación por
fecto de elementos atmosféricos
actos inseguros departe de obreros en la
zona de excavacion
MPACTO EN LA EJECUCIÓN DE LA OBRA
0.05
0.10
0.20
0.40 x
0.80
Alta Prioridad del Riesgo
Evitar Riesgo
Transferir
Riesgo
derar “peligrosa” toda Excavación que tenga
enos corrientes y de 1,20 m en terrenos de
ona de excavacion y colocacion de barrera de
ación en determinada obra, es necesario realizar
io de forma tal de establecer los requerimientos
s referidos riesgos y sus consecuencias.
bles a derrumbes en horarios planificados para un
Nombres y Apellidos del responsable de su
aprobación
sta a riesgos
2
17-Sep
carretera para el mejoramiento de la conectividad
con los pueblos de la zona
La libertad -seten cascas
01-020685
a la obra. durante los meses de Otubre y
casionaría retrasos en la obra.
ierre de carreteras por parte de pobladores
e la zona.
loqueo de acceso por posibles
nfrentamietos entre pobladores y empresa
ncargada de la obra
orrupcion y intereses politicos.
MPACTO EN LA EJECUCIÓN DE LA OBRA
0.05
0.10
0.20
0.40 x
0.80
Alta Prioridad del Riesgo
Evitar Riesgo
Transferir
Riesgo
un posible candidato en proximas
os colaborades de la empresa.
una buena relacion con los posibles interesados
Nombres y Apellidos del responsable de su
aprobación
sta a riesgos
3
9/17/2018
enovacion de Red de tuberias de alcantarillado
trujillo - la libertad
01-020686
xcavaciones que ocasionaría retrasos en la
obra.
falta de conocimiento de operador de
maquinaria.
Desconocimiento del plano de recorrido de
tuberias de agua
Mala maniobra de operador de maquinaria de
excavacion
MPACTO EN LA EJECUCIÓN DE LA OBRA
0.05
0.10
0.20 x
0.40
0.80
Moderada Prioridad del Riesgo
Evitar Riesgo
Transferir
Riesgo
erias detallado por encargado organismo
das.
n excavaxiones.
un mejor desarrollo de obra en el proceso.
Nombres y Apellidos del responsable de su
aprobación
sta a riesgos
4
19-Sep
carretera para el mejoramiento de la conectividad
con diversas comunidades.
Distrito de Aguatia - san Martin
01-020687
ue la carretera atravesaria un gran bosque
una reserva natural.
Mal planteamiento del los trazos de
arretera
opògrafia accidentada por por otros niveles
ara la carretera
No hubo analisis de impacto medio ambiental
correcto
MPACTO EN LA EJECUCIÓN DE LA OBRA
0.05
0.10
0.20
0.40
0.80 x
Alta Prioridad del Riesgo
Evitar Riesgo
Transferir
Riesgo
desacuerdo con la construccion de
a de reserva.
de carretera
edio ambiente ,bosque de reserva
dio ambiental continuo.
Nombres y Apellidos del responsable de su
aprobación
sta a riesgos
5
19-Jul
ion de reservorio den 1200 m3 de capacidad
Piura alrededores
01-020688
a. Posiblemente durante es mes de febrero ,
naría retrasos en la obra.
crecida de rio cercano a obra donde cerca
de cantera de materiales.
Deslizamientos de escorrentias durante las
precipitaciones pluviales
cierre total de via de acceso a cantera que
proveeria materiales de calidad para obra.
MPACTO EN LA EJECUCIÓN DE LA OBRA
0.05
0.10
0.20
0.40 x
0.80
Alta Prioridad del Riesgo
Evitar Riesgo
Transferir
Riesgo
itaciones pluviales en estos meses de
8 horas para duplicar el acopio diario de
acenamiento temporal adicional para
materiales que se trasladarán de la
de otra cantera lo mas cercana a la obra.
Nombres y Apellidos del responsable de su
aprobación
Anexo N° 03
Formato para asignar los rie
Número 20180001
1. NÚMERO Y FECHA DEL DOCUMENTO
Fecha 18-Sep
3.INFORMACIÓN DEL RIESGO
4.1 ESTRATEGIA SELECCIONADA
3.1 CÓDIGO 3.2 DESCRIPCIÓN DEL 3.3 PRIORIDAD Mitigar el Evitar el
DE RIESGO RIESGO DEL RIESGO riesgo riesgo
Caída de personal o de
materiales hacia el
R001 fondo de la Excavación
Alta Prioridad x
Anexo N° 03
Formato para asignar los rie
Número 20180002
1. NÚMERO Y FECHA DEL DOCUMENTO
Fecha 18-Sep
3.INFORMACIÓN DEL RIESGO
4.1 ESTRATEGIA SELECCIONADA
3.1 CÓDIGO 3.2 DESCRIPCIÓN DEL 3.3 PRIORIDAD Mitigar el Evitar el
DE RIESGO RIESGO DEL RIESGO riesgo riesgo
Bloqueo de la vía de
acceso a la obra.
durante los meses de
R002 Otubre y noviembre,
Alta Prioridad
que ocasionaría
retrasos en la obra.
R002 Otubre y noviembre,
Alta Prioridad
que ocasionaría
retrasos en la obra.
Anexo N° 03
Formato para asignar los rie
Número 20180003
1. NÚMERO Y FECHA DEL DOCUMENTO
Fecha 18-Sep
3.INFORMACIÓN DEL RIESGO
4.1 ESTRATEGIA SELECCIONADA
3.1 CÓDIGO 3.2 DESCRIPCIÓN DEL 3.3 PRIORIDAD Mitigar el Evitar el
DE RIESGO RIESGO DEL RIESGO riesgo riesgo
Rotura de tuberia de
agua en excavaciones
R003 que ocasionaría
Moderada Prioridad
retrasos en la obra.
Anexo N° 03
Formato para asignar los rie
Número 20180004
1. NÚMERO Y FECHA DEL DOCUMENTO
Fecha 18-Sep
3.INFORMACIÓN DEL RIESGO
4.1 ESTRATEGIA SELECCIONADA
3.1 CÓDIGO 3.2 DESCRIPCIÓN DEL 3.3 PRIORIDAD Mitigar el Evitar el
DE RIESGO RIESGO DEL RIESGO riesgo riesgo
impacto media
ambiental ya que la
R004 carretera atravesaria un Alta Prioridad x
gran bosque parte de
una reserva natural.
impacto media
ambiental ya que la
R004 carretera atravesaria un Alta Prioridad x
gran bosque parte de
una reserva natural.
Anexo N° 03
Formato para asignar los rie
Número 20180005
1. NÚMERO Y FECHA DEL DOCUMENTO
Fecha 18-Sep
3.INFORMACIÓN DEL RIESGO
4.1 ESTRATEGIA SELECCIONADA
3.1 CÓDIGO 3.2 DESCRIPCIÓN DEL 3.3 PRIORIDAD Mitigar el Evitar el
DE RIESGO RIESGO DEL RIESGO riesgo riesgo
Bloqueo de acceso a la
cantera. Posiblemente
durante es mes de
R005 febrero , que
Alta Prioridad x
ocasionaría retrasos en
la obra.
Nombres y Apellidos del responsable de su elaboración
DNI:
Anexo N° 03
mato para asignar los riesgos
Nombre del
PROYECTO CHAVIMOCHIC
2. DATOS GENERALES Proyecto
DEL PROYECTO Ubicación
La libertad-CHICAMA
Geográfica
4 PLAN DE RESPUESTA A LOS RIESGOS
ESTRATEGIA SELECCIONADA 4.3 RIESGO ASIGNADO A
4.2 ACCIONES A REALIZAR EN EL MARCO
Aceptar el Transferir el DEL PLAN Entidad Contratista
riesgo riesgo
Antes de iniciar las obras de
Excavación en determinada obra, es
necesario realizar una serie de
reconocimientos del sitio de forma tal
de establecer los requerimientos de
seguridad mínimos para evitar los
referidos riesgos y sus consecuencias.
x
Compactar la zonas a mas suceptibles a
derrumbes en horarios planificados
para un mejor trabajo .
capacitaciones a obreros cerca a zona
de excavacion y colocacion de barrera
de proteccion.
Anexo N° 03
mato para asignar los riesgos
Nombre del Construcción de carretera para el mejoramiento de la conectividad
2. DATOS GENERALES Proyecto con los pueblos de la zona
DEL PROYECTO Ubicación
La libertad -seten cascas
Geográfica
4 PLAN DE RESPUESTA A LOS RIESGOS
ESTRATEGIA SELECCIONADA 4.3 RIESGO ASIGNADO A
4.2 ACCIONES A REALIZAR EN EL MARCO
Aceptar el Transferir el DEL PLAN Entidad Contratista
riesgo riesgo
disispar los problema politicos con una
buena relacion con los posibles
interesados en que la obra se detenga.
x tomar medidas de seguridad para los x
colaborades de la empresa.
Evitar el enfrentamiento .
x x
Evitar el enfrentamiento .
Anexo N° 03
mato para asignar los riesgos
Nombre del
Instalacion y renovacion de Red de tuberias de alcantarillado
2. DATOS GENERALES Proyecto
DEL PROYECTO Ubicación
trujillo - la libertad
Geográfica
4 PLAN DE RESPUESTA A LOS RIESGOS
ESTRATEGIA SELECCIONADA 4.3 RIESGO ASIGNADO A
4.2 ACCIONES A REALIZAR EN EL MARCO
Aceptar el Transferir el DEL PLAN Entidad Contratista
riesgo riesgo
Mejor control de maquinaria en
excavaxiones.
x observar dichos tramos para un mejor x
desarrollo de obra en el proceso.
reparacion total de tuberias afectadas.
Anexo N° 03
mato para asignar los riesgos
Nombre del Construcción de carretera para el mejoramiento de la conectividad
2. DATOS GENERALES Proyecto con diversas comunidades.
DEL PROYECTO Ubicación
Distrito de Aguatia - san Martin
Geográfica
4 PLAN DE RESPUESTA A LOS RIESGOS
ESTRATEGIA SELECCIONADA 4.3 RIESGO ASIGNADO A
4.2 ACCIONES A REALIZAR EN EL MARCO
Aceptar el Transferir el DEL PLAN Entidad Contratista
riesgo riesgo
contribuir en el cuidado del medio
ambiente ,bosque de reserva
preservarlo.
x
contribuir en el cuidado del medio
ambiente ,bosque de reserva
preservarlo.
Mejorar la planificacion de trazo de x
carretera
Hacer un estudio de impacto medio
ambiental continuo.
Anexo N° 03
mato para asignar los riesgos
Nombre del
Construccion de reservorio den 1200 m3 de capacidad
2. DATOS GENERALES Proyecto
DEL PROYECTO Ubicación
Piura alrededores
Geográfica
4 PLAN DE RESPUESTA A LOS RIESGOS
ESTRATEGIA SELECCIONADA 4.3 RIESGO ASIGNADO A
4.2 ACCIONES A REALIZAR EN EL MARCO
Aceptar el Transferir el DEL PLAN Entidad Contratista
riesgo riesgo
Establecer un turno adicional de 8
horas para duplicar el acopio diario de
materiales.
Acondicionar una zona de
almacenamiento temporal adicional X
para acopiar la mayor cantidad de
materiales que se trasladarán de la
cantera.
planificar y proveer la posibilida de otra
cantera lo mas cercana a la obra.
Nombres y Apellidos del responsable de su
aprobación
Cargo:
Dependencia:
