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Entrevista BANPE

historia clinica

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Bateria de Evaluacion Neurapsicoldgica para Preescolares Nomera et nino Fecha denacimients Edd Feta de coat geraw organ a Drees strate Nombre del adie o or responsable del mana, Parncuo cone mane. Tettione Maths oa tetera oconcut para aimaner HEREDOFAMILIARES Inq algun unis recon a manor nae, hmarot xe musi paseo pages tga as sige __Enlermedad si_| Ne Parentesco = Eniepsie Perai oarebia i 3 [Bemencs ‘Bindeome de Dawe aaa mental 4 Prater e eons } Problema de lengua [ Ill. ANTECEDENTES PRENATALES: Las siguientes preguntas son reapecto a embarazo: ut eid tri a mace al momarta delambaraze? Lue mirsare es gota ue? El menar an consulate Un tj ptanwado Un bie desea Recto esoade mace en elembaraze? A garirde queer? 1 Durante ol embarazo: Lemans sufto guna ertarmedas? Recta mecicamenio? cus Taro rues, waren © sgn paceman mir? _Eswaepuestaasiquna sustancia tii? (Por cuanto vero? eConaumia bebidas aeoholies,taboes u ave Woy? Freee Tro caitan,gupes fuses oatgin acontocmien que ccrsidereralvamta? _Prosortd amenaza de sboro? (Cu fuel rani) __ IV. ANTECEDENTES PERINATALES 11 Candisionan dal pari y nscimiante: Cintas samara ud ta gatacion? (Eloato fue [Natural | Ceadron | Besos Iinducido ‘Sereatize en: |Hasptsl | Domeito ow | eu aa? [Alnacer et aiio: S___ [Ne [Espaciique ecssld mantras de resuciadn, angaro, weubadeta ‘Se pa meradolamaniio Pack sulin ea Peso: ba Tall en | APGAR, a Por favor indique ale ne manifest las stquiantes caractereticas qua san para de su desarrally ol range de edad spreximage que tenia: \V. DESARROLLO DE LOS PRIMEROS ANOS DE VIDA Caracteristica Si_| No Rangode edad — Canin ‘Corie efter (anciaw rang Ge eos en wf @o8 eo ogrO} erica Peal Biuino: Nossa [iit [Dis pemar pairs Uri do pal peep [omar taoes sare QB) Princoia LENGUAJE VI. HISTORIA MEDICA {Ha presentado problemas de ausicién 0 vista?__ Han sido cortegios con algun aparato? (Cus?) Tene alguna aergia? cual Ha tenido alguna o mas vees Convuisiones o crisis eplpticas Edad Frecuencia Varioola, vusla, sarampién Edad Frecuencia Crisis teres Edad Frecuanci GGolpes en la cabaza que o hayan hecho perder le conciencia| Edad {Por cuanto tiempo perdi la concioncia? CEI menor tiene alguna enfarmedad infectocontagiosa, neuroégicao psiqutica? (Cul?) Edad do diagndstico, {1Elmenor he euldo crugias © enfermedades que requieran hosptalizadibn? {Cusles fueron las eausss? Edad cudndo oourrié Farmacolégico {Actualmerte el menor oma algun medicamento? Pers qué o(s) consume? Nombre @__ Nombre © Sustancia actives Sustancia activa Grama rama Dosis Dosis Frecusnch Freovencia VII. INTERACCION SOCIAL A continuseién se sugieren algunas opciones de cémo se desenvuelve elnino socialmente; marque la que mejor Ccoincida con el comportamiento del menor la mayor parte del tiempo. Con as personas se muestra: Normal) Inquioto( ) Retraido( ) Irtanta/ molesto( ) Dosatento( —) Prefiere jugar con: Nios de su edad ( ) Nifios mas grandes ( ) Noe gustajugarcon nies) Con frecuencia agredefisica © verbalmente a otros nifios sin razén aparente: Si() No( _Tlone dificltad para hacer amigos o conservarlos? Si} No) VIIL. INTERACCION FAMILIAR 2 A continuacién se sugieren algunas opelones de la dindmica en familia; marque la que mejor colncida con el ‘comportamiento del menorla mayor parte del tiem Cémo considera l trate que racibe ol menor: Con ta made: Permisivo( —) Autortario ( Democratico ( )_Indiferente ( Como reprende conductas indeseables: Verbsimente ( )Fisicamentelgolpas ( ) _Nottata dereprenderla( Con et padre: Permisvo( —} Autortaro ( )-Democrético ()—Indiferente (—) (Como reprende conductas indeseables: Verbalmente( ) Fisicamente/golpes ( _) No'rata de reprenderie( ) Cuidador | Parentesco Permisvo( —} Autortrio (—) Democritico ( )—Indferente ¢—) Como reprende conduct indeseables: Verbalmente( ) Fisicamentelgolpes ( ) No tata de reprenderte( ) En familia procuran actividades recreativas como: asistir a parques, practicar un deporte o hacer excursiones. Frocuentemente( —) Cosi munca(—) Nunea(

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