ESTUDIO DE EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIBLES A LA VACUNACIÓN Y/O INMUNIZACIÓN (ESAVI) ESAVI-1

FORMATO INTERINSTITUCIONAL DE NOTIFICACIÓN ESAVI 1

Fecha de notificación: Local 12 07 2018 Jurisdicción 12 07 2018 Estatal 12 07 2018 Nacional 12 07 2018

dd mm aaaa dd mm aaaa dd mm aaaa dd mm aaaa

Semana Epidemiológica #: 1
Nombre
Luna López Marco Antonio
del paciente:
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Edad: 2X 7 10 Fecha de nacimiento 02 12 1992 Género: 1 1. Masc. 2. Fem.

Años Meses Días dd mm aaaa

Domicilio: Calle cómitan #913 Las Torres

Calle Número Colonia ó barrio

Tuxtla Gutierrez Tuxtla Gutierrez Chiapas Estatal

Localidad Municipio / Delegación Estado Jurisdicción

Gómez Flores José Manuel

Nombre de la Madre ó responsable
del niño: Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

NOTIFICACIÓN

Institución notificante: 3 1. SSA 2. IMSS-OR 3. ISSSTE 4. Otras 5. IMSS-OP 6. DIF 7. PEMEX 8. SEDENA 9. SECMAR 10. PRIVADA

Notificante: Jesus Eduardo Martínez Jiménez Hospital Gómez Maza 9611508389

Nombre Lugar de trabajo Teléfono

Institución vacunadora: 3 (Ver codigo arriba)

Vacunador: José Rodrigo Nájera Ramos Hospital Gómez Maza 9612274544

Nombre Lugar de trabajo Teléfono

VACUNAS INVOLUCRADAS (S)

Anotar en los cuadros correspondientes, con una X, las dosis aplicadas, la fecha de aplicación de la (s) última de la (s) vacuna (s) relacionada (s) con el ESAVI, (Anexar fotocopia de la Cartilla Nacional de Vacunación). Vía de aplicación (1. I.M., 2 . I.V., 3.
Subcutánea, 4. Intradérmica, 5. Oral).

Dosis
Fecha de aplicación
Adicionales

Núm. de Fecha de
Refuerzos

Hora de aplicación Laboratorio productor Vía de aplicación

lote caducidad
1a

2a

3a

4a

dd mm aaaa

BCG X X X 29 02 2018 13:08 IMSS 5534 1/12/2020 4

Hepatitis B X X X X X X 12 04 2018 22:15 IMSS 1413 1/13/2020 1

Pentavalente acelular
(DPaT+VPI+Hib)

DPT

Rotavirus X X X X X 8 05 2018 15:23 IMSS 3423 1/16/2020 5

Neumococo conjugada X X X 22 07 2018 16:59 ISSSTE 6546 1/17/2020 1

Influenza X X 16 08 2018 17:43 ISSSTE 7676 1/18/2020 2

SRP

Sabin

SR X X X 14 10 2018 10:13 IMSS 1345 1/21/2020 1

VPH X X X 11 11 2018 11:30 ISSSTE 6533 1/22/2020 1

Td

Otras

Diluyente para vacunas liofilizadas:

Inicio de primer signo ó síntoma: 08 07 2018 9 6

dd mm aaaa Hr. Min.

Intervalo entre la vacunación y el primer signo ó síntoma: 54 1 4

Min. Hr. Días

SI NO ¿Cuál?

¿ Ha presentado algún tipo de alérgia? X

Ha presentado alguna enfermedad en los últimos 15 días? X

Tratamiento:

Tipo de ESAVI: X No Grave Grave

VOMITO, MAREO Y FIEBRE

Descripción de ESAVI
(signos, síntomas, hallazgos de
laboratorio, enfermedad ó evento
desfavorable)

Observaciones:

Evaluación de la causalidad:

X A. Asociación causal consistente con la vacunación

A.2 Evento relacionado con un defecto en la calidad A.3 Evento relacionado con un error
X A.1 Evento relacionado con la vacuna
de la vacuna programático/técnico
B. Indeterminado

C. Asociación causal inconsistente con la vacunación (Coincidente)

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FORMATO INTERINSTITUCIONAL DE NOTIFICACIÓN ESAVI 1
D. Asociación causal con las condiciones inherentes al vacunado

E. Inclasificable

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