INSUFICIENTA RENALA ACUTA
Camelia Ionescu
Centrul de Medicina Interna – Nefrologie
Institutul Clinic Fundeni
IRA – Definitie:
IRA este un sindrom acut de pierdere partiala sau totala a functiilor renale,
survenind cel mai adesea pe un parenchim sanatos si numai rareori pe o
veche nefropatie.
Substrat morfologic
IRA functionale
IRA organice
Substrat etiologic
IRA functionale
IRA excretorii
IRA toxice
IRA posttraumatice, postoperatorii
IRA prin necroza acuta corticala si CID
IRA din glomerulonefrite acute
IRA din vasculite
Substrat etiopatogenic
IRA functionala (prerenala)
IRA renala (intriseca, organica)
IRA postrenala (obstructiva, mecanica)
Substrat etiopatogenic
IRA functionala (prerenala) – 60 - 80%
Hipovolemie
Scaderea debitului cardiac
Cresterea rezistentelor vasculare renale
Substrat etiopatogenic
IRA functionala (prerenala) – 60 - 80%
Hipovolemie
Pierderi de lichide si electroliti
Digestive: diaree, varsaturi
Renale: poliurie
Spatiu III: peritonita, ocluzie intestinala, statusuri
hipoalbuminemice
Pierderi de sange
Traumatisme
Hemoragii digestive
Alte hemoragii
Substrat etiopatogenic
IRA functionala (prerenala)
Scaderea debitului cardiac:
IMA
Embolie pulmonara
Pericardita cu tamponada
Tahicardii
IC severa
Chirurgie cardiaca
Substrat etiopatogenic
IRA functionala (prerenala)
Cresterea rezistentelor vasculare renale:
Organica: embolii, tromboze, stenoze
Functionala:
Anestezie
SHR
Consum AINS
Substrat etiopatogenic
IRA renala (intrinseca, organica) – 10 – 20%
♠ NTI acute (necroza tubulara acuta)
♠ Nefrite interstitiale acute
♠ Glomerulonefrite acute sau subacute
♠ Nefropatii vasculare acute
Substrat etiopatogenic
IRA postrenala (obstructiva, mecanica) – < 10%
Obstructia acuta a caii urinare localizata:
Cale urinara comuna
Bilateral
Unilateral
Rinichi unic morfologic (congenital, chirurgical)
Rinichi unic functional (rinichi contralateral lezat, grefa)
IRA – Clinica
2 forme clinice:
Forma oligurica
Forma non – oligurica
Evolutie ciclica in 3 faze (ex: NTI acuta)
Faza preanurica
Faza anurica
Faza de reluare a diurezei
Faza de recuperare functionala renala
Faza preanurica:
Durata 24 – 36h
Debut
Brutal (soc traumatic, infectios, obstetrical, intoxicatii, accidente
postransfuzionale) – 24h
Insidios (toxice, medicamente, postchirurgical) – 5 – 7zile
Clinica: a bolii initiale, oligurie 400 – 600ml/24h
Biologic
Probe urinare: volum urinar < 800ml, densitate variabila,
proteinurie tubulara, hematurie, mioglobinurie, hemoglobinurie
Probe sangvine: uree 50 – 80mg/dl, creatinina 1,2 – 1,4mg/dl
Faza anurica:
Durata 24 – 36h 40zile (10 – 18zile, maxim 120zile)
Simptomatologia clinica:
Manifestari cutanate: paloare, echimoze, necroze
Manifestari respiratorii: plaman uremic, pleurezie, infectii
Manifestari cardio – vasculare: HTA / colaps, tulburari de ritm,
IC, pericardita uremica
Manifestari digestive: stomatita, gastrita, enterocolita uremica,
HDS
Afectare hepatica: citoliza, colestaza, insuficienta hepatica
Pancreatita acuta
Manifestari hematologice: anemie, leucocitoza, sd. Hemoragipar
Manifestari neuro – psihice: encefalopatie, hemoragii, infectii
Biologic:
Retentie azotata
ureea 15–30mg/dl/24h
creatinina 0,5-2mg/dl/24h
Tulburari hidro – electrolitice: hipo/hiperNa, hiper/hipoK,
acidoza metabolica
Alte modificari: hiperglicemie, hipoproteinemie, TG
Explorari imagistice:
Rx simpla
Ecografia renala simpla / doppler
UIV
Pielografia ascendenta
Arteriografia renala
Tomografia computerizata
Scintigrama renala
Punctia biopsie renala
Faza de reluare a diurezei
Simptomatologie clinica
Poliurie volum urinar > 2000ml/24h
Biologic:
Explorari urinare: densitate 1003 – 1009, proteinurie = 0,5g/24h,
pierderi mari de Na, K, Ca, HCO3(> 200mEq/l)
Sangvin: retentia azotata are o evolutie dinamica
Faza de recuperare functionala renala
Durata: pana la 6 – 12 luni
Simptomatologie clinica:
Poliurie persistenta: volum urinar > 2000ml/24h
Biologic:
Recuperare completa: uree, creatinina normale
Recuperare incompleta: retentie azotata
Criterii de diagnostic pozitiv:
Diureza < 500 ml/24h (< 30 ml/h)
Densitate urinara < 1015
Osmolaritate urinara < 600 mosm/l
Uree urinara < 10-15 g/l
Na u > 40 mEq/l
U osm / P osm = 1
Uree u / Uree p = 5-10
Test negativ la furosemid si manitol
Rx, Eco, TC: dimensiuni renale normale sau crescute
Azotemia extrarenala
Insuficienta renala cronica in stadiul uremic
Acutizarea IRC
Infectiile
Frecventa: 50 – 90% din cazuri
Localizare
Bronho – pneumonie, septicemie, peritonite, de cateter, urinare
Germeni implicati: Gram (-), Gram (+), fungi
Evolutie: spre deces in 30 – 70% din cazuri
Hemoragia digestiva superioara
Evolutie: spre deces in 50% din cazuri (+ infectie)
Complicatii cardio – vasculare
Tulburari paroxistice de ritm
Insuficienta cardiaca
Emboliile
Mortalitate globala: 50%
Factori de prognostic negative:
Leziuni renale preexistente
Varsta > 60 ani
Alte insuficiente de organ: plaman, ficat, inima
Forme hipercatabolice, oligo-anurice
Numarul si tipul complicatiilor
Asocierea CID
Aparitia unui al doilea episod de IRA
Revenire la normal
Frecventa: 40-50%
Revenire clinica completa
Persista: scaderea capacitatii de concentrare, a posibilitatii de
acidifiere a urinii
Sechele semnificative
Frecventa: 10%
Alterarea progresiva a functiei renale, HTA la 2-4%
IRC in 1-5% (dializa cronica)
Obiective:
Restabilirea functiei renale
Mentinerea functiilor vitale, a echilibrului hidro – electrolitic si
acido - bazic
IRA – Tratament
Tratament etiologic
Tratament patogenic
Tratament simptomatic
Tratamentul complicatiilor
1. Tratament etiologic
Intoxicatii
Antidot specific
Epurare extrarenala: HD, HF, hemoperfuzie
Infectii – sepsis
antibioticoterapie
Corectarea deshidratarilor
Alimentatie po adecvata
Perfuzii adecvate
Profilaxia IRA postoperatorii
Managementul NAT - 1
Diagnosticul si corectarea factorilor favorizanti pre si postrenali
Revederea medicatiei si oprirea medicatiei nefrotoxice
Optimizarea debitului cardiac si a fluxului plasmatic renal
Restaurarea si/sau cresterea diurezei
Monitorizarea intrarilor/iesirilor zilnic si a greutatii corporale
(+/- 300mg/zi)
Managementul NAT - 2
Diagnosticul si corectarea complicatiilor acute (kiperkaliemia,
hiponatremia, acidoza, hiperfosfatemia, edem pulmonar)
Asigurarea precoce a suportului nutritional
Diagnosticul si tratamentul agresiv al infectiilor
Initierea precoce a dializei
Ajustarea dozelor medicamentelor conform clearence-ului renal.
Tratament patogenic
Ameliorarea functiilor renale:
Diuretice osmotice: Manitol 20% 200-400ml/zi
Diuretice de ansa: Furosemid 20 fiole/zi
Vasodilatatoare: Dopamina 3-5 g/kgc/min, 3-5 zile
Epurarea extrarenala. Indicatii:
Creatinina > 8 – 10 mg/dl, uree > 200 mg/dl
Tulburari neurologice centrale: coma, convulsii, somnolenta,
asterixis, fasciculatii neuro-musculare
Tulburari digestive: greata, varsaturi, hemoragie
Pericardita
Epurarea extrarenala - indicatii
Insuficienta respiratorie
Tulburari cardio –vasculare: EPA, HTA, aritmii
Anomalii metabolice:
Hiperpotasemie > 6,5 mEq/l
Hiponatremie < 120 sau hipernatremie > 160 mEq/l
Cloropenie < 80 mEq/l
Acidoza metabolica sau alcaloza EB > 15 – 20 mEq/l
Hiperuricemie > 15 mg/dl
Hipercatabolism proteic
Terapia substitutiva renala continua
Hemofiltrare/hemodiafiltrare continua veno-venoasa
Hemodializa zilnica (8-10h/zi)
SLEDD (Sustained low efficiency daily dialysis)
Hemodializa intermitenta (la o zi alterna sau 2-3 zile)
Dializa peritoneala
TRSC in tratamentul IRA
Avantaje:
Stabilizarea TA
Mai putine aritmii cardiace
Imbunatatirea suportului nutritional
Un mai bun schimb al gazelor respiratorii
Un mai bun control al fluidelor
Mai bun control biochimic
Spitalizare mai scurta
Dezavantaje:
Cresterea complicatiilor legate de accesul vascular
Cresterea riscului de sangerare
Imobilizare prelungita
Risc mai mare de rupturi ale filtrului
Costuri crescute
