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Este documento presenta un formato para recibir peticiones, quejas, reclamos y sugerencias (PQRS) relacionadas con la salud, seguridad e higiene en el trabajo. El formato solicita información como el tipo de diligencia, datos del usuario, detalles sobre el elemento que genera la PQRS, y posibles consecuencias. El objetivo es mejorar la gestión de riesgos ocupacionales recibiendo retroalimentación de los usuarios.

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SISTEMA DE GESTIÓN EN SALUD, SEGURIDAD E HIGIENE EN EL TRABAJO VERSIÓN 01

(SG-QHSE) CODIGO
F-SO-OH-006
GESTIÓN EN SALUD, SEGURIDAD FORMATO DE PETICIONES, QUEJAS,
E HIGIENE EN EL TRABAJO RECLAMOS Y SUGERENCIAS (PQRS) Página 1 de 1

FORMATO DE PQRS
Marque con una "X" en la casilla correspondiente a la diligencia que usted desea realizar
PETICIÓN QUEJA RECLAMO SUGERENCIA FELICITACIÓN

Personal Personal FECHA DE


IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO*
Interno Externo RADICACIÓN DÍA MES AÑO
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO
DEPENDENCIA / DIRECCIÓN
E-MAIL TELÉFONO
**Si usted escribe en representación de una empresa o es una persona externa a la Universidad por favor incluya
NOMBRE DE LA EMPRESA
RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA
NIT DIRECCIÓN
CARGO ÁREA

SI ES RELACIONADO CON INFORMACIÓN REFERENTE A UN ELEMENTO DE SALUD, SEGURIDAD E HIGIENE EN


EL TRABAJO EN LA USTA ¿CUAL FUE EL MEDIO POR EL CUAL USTED SE ENTERO
DEL ELEMENTO QUE GENERA EL PQRS?
DOCUMENTO EN
PAGINA WEB VERBAL TELEFÓNICO INTRANET
FÍSICO
DEPARTAMENTO O ÁREA RELACIONADA
CON EL PQRS
ELEMENTO(S) QUE GENERÓ SU
PREOCUPACIÓN O MOLESTIA
¿CUÁL ERA SU EXPECTATIVA?

SI ES UNA SITUACIÓN O EVENTO REFERENTE A UN ELEMENTO DE SALUD, SEGURIDAD E HIGIENE EN EL


TRABAJO EN LA USTA, POR FAVOR RESPONDA:
SECCIONAL Y SEDE DONDE SE DIO
LA SITUACIÓN O EVENTO
DEPARTAMENTO O ÁREA
RELACIONADA CON EL PQRS
ELEMENTO(S) QUE GENERÓ SU
PREOCUPACIÓN O MOLESTIA
DE SER POSIBLE, INDIQUE
INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL
EVENTO (FECHA, HORA, LUGAR ESPECÍFICO, NOMBRE DE PERSONAS, ETC.)
LEVES GRAVES MUY GRAVES IRREPARA- NO LO SÉ
EN CUANTO A LAS CONSECUENCIAS
BLES
DEL MISMO, USTED CREE QUE
PUDIESEN HABER SIDO:

¿CÓMO PODRÍAMOS MEJORAR?

ESPACIO EXCLUSIVO PARA PERSONAL ENCARGADO DE LA PQRS


FECHA DE RECEPCIÓN HORA:
DÍA MES AÑO

* Sus datos permanecerán bajo reserva, pero son importantes para nosotros a fin de poder dar respuesta a su solicitud.
**Esta tabla SOLO debe ser diligenciada por personal externo a la organización.

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