DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
Definición. Los divertículos son protrusiones saculares de la pared esofágica, de naturaleza adquirida. La bolsa
diverticular comunica siempre con la luz esofágica a través del cuello diverticular.
Clasificación y anatomía patológica. Según su mecanismo de origen se los clasifica en divertículos por pulsión (o
yuxtaesfinterianos) y divertículos por tracción (epibronquiales o mediotorácicos).
Los divertículos por pulsión se originan por encima de esfínteres, ya sea el músculo cricofaríngeo ¡divertículo
faringoesofágico de Zenker) o el esfínter esofágico inferior (divertículo epifrénico). Al igual que otros divertículos
por pulsión del aparato digestivo, se producen en sitios congénitamente débiles de la pared muscular, y la bolsa
diverticular comprende una capa mucosa, escaso tejido areolar y algunas fibras musculares. En cambio, los
divertículos por tracción se originan por una retracción inflamatoria que evagina la pared esofágica. Generalmente el
factor desencadenante es la inflamación de los ganglios traqueobronquiales. A diferencia de los anteriores, los
divertículos por tracción poseen todas las capas del esófago normal.
Divertículo faringoesofágico o divertículo de Zenker
Definición. Es una protrusión posterior de la mucosa faríngea, que emerge entre las fibras de los músculos constrictor
inferior y cricofaríngeo (fig. 34-24). Se considera que su sitio de origen es la denominada zona de Laimer, en la pared
muscular faríngea.
Etiopatogenia. Múltiples hipótesis han sido propuestas para explicar la etiopatogenia del divertículo de Zenker. La
mayoría de ellas responsabilizan a la hipertensión endofaríngea secundaria a una disfunción del músculo
cricofaríngeo; sin embargo, la naturaleza de la disfunción es controvertida. Se la ha atribuido a la relajación
incompleta del cricofaríngeo durante la deglución (Cook, 1993), a un espasmo secundario al reflujo gastroesofágico
(Hunt, 1970) o a una incoordinación motora consistente en relajaciones y contracturas prematuras (Ellis, 1991).
Todas estas hipótesis fueron cuestionadas, de manera que ninguna puede ser aceptada definitivamente. También
existen evidencias que apuntan hacia una patología muscular intrínseca. Lerut y col. (1988) observaron que las fibras
musculares del cricofaríngeo y de la hipofaringe en los pacientes con divertículo de Zenker presentan atrofia, fibrosis,
necrosis, ausencia de anticolinesterasa y otros hallazgos que sugieren una causa miogénica para la disfunción
cricofaríngea.
Historia natural. Lo que caracteriza la evolución natural del divertículo de Zenker es el crecimiento progresivo de la
bolsa diverticular. A su vez, el cuello diverticular adopta una posición cada vez más horizontal, de modo que compite
con el esófago para recibir su contenido alimentario (fig. 34-25).
Cuando la bolsa adquiere gran tamaño, presiona al esófago y lo obstruye; además es frecuente que el cuello
diverticular adquiera un diámetro mayor que el de la luz esofágica.
Diagnóstico.
Presentación clínica. En los estadios iniciales la sintomatología se reduce a molestias cervicales inespecíficas
relacionadas con la deglución. Una vez que se ha formado la bolsa diverticular la sintomatología es característica e
incluye disfagia, regurgitación de alimentos no digeridos, halitosis, deglución ruidosa, tos y broncorrea por infección
pulmonar, y cambios en la voz. En los divertículos de gran tamaño la disfagia es pronunciada, así como la pérdida de
peso. No es infrecuente que el enfermo haya aprendido por sí solo a vaciar en forma periódica la bolsa diverticular,
comprimiéndola digitalmente contra la columna.
Radiología. El diagnóstico surge del tránsito esofágico con bario (fig. 34-26). Este método identifica el divertículo e
indica su localización y tamaño; además, la obtención de placas tardías permite apreciar el grado de retención en la
bolsa diverticular. Con el objeto de descartar otras patologías es necesario incluir en el estudio al resto del esófago, el
estómago y el duodeno.
Endoscopía. Por lo general este estudio es innecesario e incluso puede ser riesgoso, dada la posibilidad de
perforación diverticular. Sólo está indicado en circunstancias especiales, tales como la sospecha de un carcinoma o la
presencia de un cuerpo extraño.
Tratamiento. Todos los divertículos de Zenker sintomáticos deben ser operados. Esta conducta se basa en su
inexorable progresión y en la inexistencia de un tratamiento médico efectivo.
Procedimientos quirúrgicos. El procedimiento de elección es la extirpación del divertículo o diverticulectomía,
combinada con la sección o miotomía del músculo cricofaríngeo para evitar la recidiva. En la figura 34-27 se
describen los pasos de la intervención. El cierre del plano mucoso puede hacerse en forma manual, como lo indica la
figura, o mediante una sutura mecánica. Cualquiera que sea la sutura empleada, debe ponerse especial cuidado en no
estrechar la luz esofágica. Muchos autores recomiendan extender la miotomía cricofaríngea 2 a 3
cm en el esófago cervical para eliminar por completo la zona esfinteriana de alta presión (Ellis, 1995).
La miotomía como único procedimiento quirúrgico (sin diverticulectomía) ha sido indicada en divertículos menores
de 4 cm. El propósito es eliminar el riesgo de fístula esofágica postoperatoria, aunque a costa de un índice mayor de
recidivas.
Con el mismo propósito, algunos autores (Skinner, 1988) prefieren tratar los divertículos de mediano tamaño
mediante la denominada diverticulopexia. Este procedimiento consiste en elevar el fondo de la bolsa diverticular y
suturarlo a la fascia prevertebral, de manera que la bolsa suspendida no pueda llenarse. Habitualmente se asocia a
este procedimiento una miotomía del cricofaríngeo.
En enfermos ancianos, con riesgo quirúrgico muy elevado, en especial cuando existe patología respiratoria severa,
puede estar indicado el tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker. Consiste en abrir endoscópicamente
ambas paredes (íntimamente adheridas) del esófago y del divertículo, de modo que la bolsa quede ampliamente
comunicada con la luz esofágica. En años recientes Collard y col. (1993) utilizaron con este fin una sutura mecánica
(endo GIA 30) que anastomosa por vía endoscópica la bolsa diverticular al esófago. La experiencia con esta técnica
es aún limitada.
Divertículos epifrénicos
Son divertículos por pulsión que se originan en el esófago inferior. En más del 70 % de los casos se asocian con otra
patología esofágica, como hernia hiatal, acalasia o espasmo difuso (Payne, 1974). Debido a esta circunstancia no es
fácil diferenciar la sintomatología propia del divertículo de la secundaria a otra patología.
Diagnóstico. La mayoría de los divertículos epifrénicos son asintomátícos. Si adquieren gran tamaño pueden
producir disfagia, regurgitaciones y broncoaspiración. El diagnóstico se hace mediante el tránsito esofágico con bario,
y la endoscopia es necesaria para descartar otras patologías. La manometría esofágica es útil para investigar
trastornos motores.
Tratamiento. La cirugía está indicada en los divertículos sintomáticos. Cuando una patología asociada requiere
cirugía es conveniente tratar el divertículo simultáneamente, aun cuando en apariencia fuera asintomático. El
procedimiento de elección es la diverticulectomía, complementada con una miotomía distal.
Divertículos por tracción
Son los divertículos esofágicos menos frecuentes. Como ya se ha mencionado, son secundarios a inflamaciones
ganglionares, por lo general de etiología tuberculosa o micótica (histoplasmosis), que atraen hacia afuera las paredes
esofágicas. Por esta razón se originan siempre a nivel de los ganglios traqueobronquiales (vértebras dorsales cuarta y
quinta).
Habitualmente el cuello del divertículo es amplio y situado por debajo de la bolsa, de manera que la retención
alimentaria intradiverticular es mínima. Debido a la patología de base, estos divertículos pueden inflamarse y muy
ocasionalmente perforarse en un bronquio y originar una fístula esofagobronquial. De todas maneras, sólo en muy
contadas ocasiones deben ser tratados quirúrgicamente, y en tal caso el procedimiento indicado es la
diverticulectomía.
