Entrevista Psicológica

Fecha de realización de la entrevista:

Fecha de Ingreso: D:___ M:___ A:___ Nº de Expediente:_____________

Identificación del niño:

 Nombre y apellidos _________________________________________________________
 Edad___________ Fecha de nacimiento, edad (años y meses) ______________________
 Domicilio niño _____________________________________________________________
 Casa # ____ Teléfono: ______________ Ciudad: _____________ Dpto.: ______________
 Datos proporcionados por: ___________________________________________________
 Escuela a la que asiste: ______________________________________________________
 Grado: _________________________
 Nombre de los Padres: ______________________________________________________

Motivo de consulta:
 Problema que tiene el niño: ___________________________________________________
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Historia Familiar:
Padre: _______________________________________________ Edad: _________________
Escolaridad: ________________________________ Ocupación: _______________________
Madre: _______________________________________________ Edad: _________________
Escolaridad: ________________________________ Ocupación: _______________________

Relaciones con la Familia Nuclear: (Padre – Madre – Responsable - Niño) (Tipo de

comunicación, modelo de crianza, formas de corregir)
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Relaciones del Niño – otros miembros de la Familia:
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Relación entre los hermanos y Lugar que ocupa entre los hermanos:
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Desarrollo del niño:

 Historia Médica
o Embarazo _____________________________________________________________
o Parto o cesárea (complicaciones) __________________________________________
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o Enfermedades período neonatal ____________________________________________
o Problemas vista del niño __________________________________________________
o Caídas con golpe fuerte en la cabeza: _______________________________________
o Tratamientos médicos ____________________________________________________
o Enfermedades crónicas (otitis, alergias, asma) _________________________________
o Otros (prótesis o ayudas técnicas) __________________________________________
 Descanso y control esfínteres: ________________________________________________
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 Conducta en familia, miedos, relaciones sociales, etc: ______________________________
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 Motricidad/Deambulación: ____________________________________________________
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 Lenguaje: _________________________________________________________________
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Desarrollo psicosexual

 Destete:______________ Que tipo de alimentos prefiere:____________________

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 Alguna vez ha dejado de alimentarse: _____________________________________
 Control anal: __________ Vesical diurno_________ Vesical nocturno _____________
 Técnica:_______________________________________________________________
 ¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado o
desagrado):
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 Succión del dedo: ____________________ masturbación: _______________________
 Con quien duerme:
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 Alguna vez ha observado actos sexuales:
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 ¿Que conocimientos tiene sobre la sexualidad?
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 Información sexual adquirida y fuentes: ______________________________________
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 Síntomas neuróticos:

Pesadillas: _______________________ Terrores nocturnos:________________________

Sonambulismo:___________________ Berrinches: ______________________________

Regresiones:______________________ enuresis:________________________________

Encopresis:_______________________ onicofagia: _______________________________

Tricotilomanía:____________________ problemas de lenguaje: ______________________

Tics: ____________________________ convulsiones: ____________________________

Robo: ___________________________ mentira: ________________________________

Grupo familiar:
 Miembros de la familia que conviven con el niño: __________________________________
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 Nivel educacional de los padres: _______________________________________________
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 Dominancia manual entre los padres: ___________________________________________
 Enfermedades (física o mental) en algún familiar anterior: ___________________________
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 Algún familiar del niño con problemas en el aprendizaje escolar (aprender a leer o
aritmética): ________________________________________________________________
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Castigos:

 ¿Quién es el responsable de la disciplina?

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 ¿Qué comportamiento le molesta al niño?
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 ¿Qué tipos de castigo utiliza frecuentemente?
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Aspectos de socialización y afectivos:

 ¿Hace amigos con facilidad?

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 ¿Qué edad tienen los niños(as) con los cuales se relaciona?
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 ¿Se relaciona con niños del sexo opuesto?
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 ¿Qué tipo de juegos realiza?
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 Conducta Escolar:
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Signos de alerta:
Dificultades en el aprendizaje del nombre de las letras, los días de la semana, los meses del
año, las agujas del reloj y las tablas de multiplicar.

OBSERVACIONES
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