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Este documento es un comprobante de consignación de datos de un asegurado y su patrono en el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales. Contiene espacios para llenar los datos personales del patrono y del asegurado como nombre, dirección, número de asegurado, salario, fecha de ingreso y retiro. El patrono debe declarar bajo juramento que los datos son correctos y firmar el documento.

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Forma: 14-52

MINISTERIO DEL TRABAJO


INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO

COMPROBANTE DE CONSIGNACION DE DATOS


D AT O S D E L P A T R O N O
NUMERO PATRONAL NOMBRE DEL PATRONO O RAZON SOCIAL

DIRECCION

D AT O S D E L AS E G U R A D O
APELLIDOS NOMBRES NUMERO DE ASEGURADO

DIRECCION

SALARIO FECHA DE INGRESO CONDICION DEL TRABAJADOR FECHA DE RETIRO

 
Semanal Mensual Día Mes Año Activo Retirado Día Mes Año

OBSERVACIONES:

DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO, SON RIGUROSAMENTE CIERTOS

Día Mes Año

LUGAR FECHA FIRMA Y SELLO DEL PATRONO

NOTA: EL PRESENTE FORMULARIO, DEBE SER LLENADO UNICAMENTE POR EL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL DE
LA EMPRESA Y ENTREGADO AL ASEGURADO PARA QUE LO CONSIGNE EN LA SECCION DE PRESTACIONES DEL
CENTRO ASISTENCIAL CORRESPONDIENTE, EN EL MOMENTO DE EFECTUAR SU PRIMER COBRO.
F:14-52

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