Enfermedad
granulomatosa crónica
Introducción
• Es un trastorno hereditario y poco frecuente del sistema
inmunitario. La anomalía básica se encuentra en las células
fagocíticas (neutrófilos y monocitos), que no pueden destruir
eficazmente las bacterias y los hongos invasores
• Con una incidencia estimada de uno en 250 000 recién nacidos
vivos. Las infecciones y lesiones granulomatosas son las
manifestaciones clínicas más frecuentes.
• La EGC se origina por una alteración funcional en una de las
subunidades de la NADPH oxidasa, debida a una mutación en
cualquiera de los genes que las codifican.
• Los tipos de herencia que se han identificado son recesiva ligada
al X (RLX) y autosómica recesiva (AR)
• La producción de radicales libres en el estallido respiratorio es
mediado por la enzima NADPH oxidasa, siendo una característica
esencial de los fagocitos en la defensa del anfitrión contra hongos
y bacterias.
• La EGC es una inmunodeficiencia primaria se caracteriza por un
defecto de fagocitosis, específicamente en el complejo enzimático
de la NADPH oxidasa
• La EGC confiere predisposición a infecciones por bacterias y
hongos como Staphylococcus aureus y Aspergillus; además de
otras causadas por micobacterias como el Bacilo Calmette-Guérin
• La NADPH oxidasa está constituida por seis subunidades:
• Una cadena β glucosilada de 91 kDa (gp9)
• Una cadena no glucosilada de 22 kDa (p22)
• Las proteínas p47phox, p67phox, p40phox
• La enzima pequeña GTPasa p21rac (Rac1 en neutrófilos y Rac2
en macrófagos).
• Estas proteínas se encuentran, en sus formas inactivas, agrupadas
en el complejo citocromo b558
• Durante el proceso de la fagocitosis se inicia la señalización
intracelular río abajo, los componentes citosólicos p47phox y
p67phox se fosforilan y sufren cambios conformacionales que
favorecen su unión a p40phox y a citocromo b558, activándose la
NADPH oxidasa para así transferir electrones a moléculas de
oxígeno y formar radicales libres de oxígeno (superóxido, peróxido
de hidrógeno e hipoclorito)fenómeno conocido como "estallido
respiratorio".
• La EGC se origina por una alteración funcional en una de las
subunidades de la NADPH oxidasa, debida a una mutación en
cualquiera de los genes que las codifican. Hasta el momento se ha
identificado en el patrón de herencia ligado al X, que hay una
mutación en el gen CYBB este codifica para la proteína gp91phox
con una frecuencia de 65% a 70% de los casos; y dentro de las
autosómicas recesivas las mutaciones en los genes CYBA que
codifica para la proteína p22phox (frecuencia de 5%)
Manifestaciones clínicas
• Pueden desarrollar infecciones bacterianas o fúngicas recurrentes. La
presentación clínica más común de la EGC en la infancia es una infección de
piel o huesos por unas bacterias llamadas Serratia marcescens.
• La piel, los pulmones, los nódulos linfáticos, el hígado, los huesos y, en
ocasiones, el cerebro son los puntos de infección habituales. Las lesiones
infectadas pueden presentar supuración prolongada, difi cultad para sanar y
cicatrices residuales.
Patógenos responsables de infección
en la EGC
• Bacterias – las bacterias implicadas con mayor frecuencia son Staphylococcus
aureus y Enterobacteriaceae gramnegativos, incluidos Salmonella, Klebsiella,
Aerobacter y Serratia. Pseudomonas (Burkholderia) cepacia, Actinomyces y
Nocardia cada vez se reconocen más como patógenos importantes en la
EGC. Las bacterias catalasa negativas, como los estreptococos, rara vez
causan problemas en la EGC. Estas bacterias catalasa positivas descomponen
el peróxido de hidrógeno, que el sistema inmunitario del anfitrión utiliza para
combatir la infección.
Patógenos responsables de infección
en la EGC
• El hongo – Aspergillus fumigatus es la causa más frecuente de infección
fúngica en la EGC, aunque están aumentado las notificaciones de infecciones
con otros miembros de la familia Aspergillus, como A. nidulans, y otros
hongos, como Scedosporium apiospermum y Chrysosporium zonatum.
Puede resultar difícil distinguir las infecciones fúngicas de las bacterianas en
su presentación inicial (p. ej., tos), pero en este grupo de pacientes siempre
deben tenerse en cuenta en caso de que no respondan al tratamiento
antibiótico empírico.
Salmonella
Aerobacter aspergillus
Chrysosporium zonatum
Características habituales de presentación
• Abscesos cutáneos
• Abscesos perianales
• Neumonía
• Absceso hepático
• Osteomielitis
• Septicemia
• Diarrea (se puede diagnosticar incorrectamente como enfermedad de Crohn)
• Linfadenitis
Síntomas significativos de infección en la EGC
• Fiebre de 38 ºC o superior
• Zonas calientes, dolorosas con la palpación o inflamadas
• Masas duras • Llagas con pus o exantemas
• Diarrea persistente
• Tos o dolor torácico persistentes
• Sudoraciones nocturnas
• Cefaleas frecuentes o persistentes
• Pérdida de apetito
• Pérdida de peso
• Dolor o dificultad para orinar
• Dificultad para tragar la comida
• Vomitar poco después de comer (de manera más o menos habitual)
Métodos diagnósticos
• Existen diversas técnicas de tamizaje para el diagnóstico de EGC,
todas tienen en común la medición de los radicales libres
producidos por los neutrófilos.
• Las técnicas más utilizadas en el laboratorio son la reducción de
citocromo C, quimioluminiscencia, reducción de nitroazul de
tetrazolio (NBT) y la oxidación de 1, 2, 3 dihidrorodamina (1, 2, 3
DHR)
Reducción de nitroazul de tetrazolio
(NBT)
• La reducción de NBT es la técnica que se utiliza con mayor frecuencia
como tamizaje, es una técnica sencilla; consiste en colocar una gota de
sangre del candidato en estudio en un portaobjetos, posteriormente se
agrega PMA (forbol miristato acetato) con el fin de estimular a los
neutrófilos; con esto hay una producción de radicales libres (superóxido),
estos al reaccionar con el colorante NBT son reducidos a formazán;
• Dicha reacción se hace evidente con un viraje de color amarillo pálido a
azul pardusco en los neutrófilos sobre el porta objetos. Los neutrófilos de
pacientes con EGC no producen radicales libres, por tanto muestran
incapacidad para reducir NBT, observándose ausencia de cambio de
color sobre el portaobjetos.
Tratamiento
• El ciprofloxacino por vía oral es un fármaco de primera línea útil gracias a su
espectro de actividad y su capacidad de penetrar en el interior de las células. Los
beneficios de utilizar ciprofloxacino en niños en este contexto sobrepasan los riesgo
de artropatía
• Dosis:
• Niños: 7,5 mg/kg. cada 12 horas
• Adultos de 500 a 750 mg cada 12 horas
• El antibiótico más eficaz para prevenir las infecciones bacterianas en pacientes con
EGC es una fórmula que combina trimetoprim y sulfametoxazol
• El interferón gamma, se utiliza también para tratar a pacientes con EGC para
reforzar su sistema inmunológico.
• Aumenta la inmunidad de varias formas que compensan parcialmente el
déficit en la producción de peróxido de hidrógeno. El interferón gamma
también puede tener efectos secundarios, como fiebre, pesadillas, cansancio y
problemas de concentración.
Pronóstico
• La calidad de vida de muchos pacientes con Enfermedad Granulomatosa
Crónica (EGC) ha mejorado sorprendentemente, gracias al conocimiento de
las anormalidades de las células fagocíticas y al reconocimiento de la
necesidad de administrar una terapia temprana y agresiva de antibióticos
cuando ocurre la infección.
Fuentes Bibliográficas
• Ramírez, Nadia G, Berron Laura R, Diagnóstico de enfermedad granulomatosa
crónica; pacientes y portadoras, Revista Alergia México, vol. 58, No:02, Abril-Junio
2011, Instituto Nacional de Pediatría
• [Link]
medad-granulomatosa-cronica-pacientes-90024069
• Enfermedad granulomatosa crónica Escrita por profesionales médicos para
profesionales médicos [Link] Guía para profesionales médicos
• [Link]
%CC%[Link]
• [Link]
TOSA%20CHRONICA_06.[Link]
