ACTUALIZACIÓN

Miocarditis (I)
I. Martín de Miguela y M. Martínez-Sellés b,*
a
Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. CIBERCV. Madrid. España. bUniversidad Complutense. Universidad Europea. Madrid.
España.

Palabras Clave: Resumen

- Miocarditis Definición. La miocarditis es la enfermedad inflamatoria del miocardio diagnosticada por criterios histo-
- Miocardiopatía dilatada lógicos, inmunológicos e inmunohistoquímicos, y refleja la respuesta inmunológica del huésped tras la
exposición a un antígeno externo (microbiológico u otro) o interno (autoinmunidad frente a antígeno pro-
- Inflamación pio).
- Biopsia endomiocárdica
Epidemiología. Afecta principalmente a adultos jóvenes y niños, y su etiología es muy variada, siendo la
más frecuente la miocarditis vírica. Su presentación clínica es muy variada, desde formas asintomáticas
hasta el desarrollo de shock cardiogénico en aquellas formas fulminantes.
Diagnóstico. Para su diagnóstico será necesario la combinación de criterios clínicos, electrocardiográfi-
cos, analíticos y de imagen y, en algunos casos, la realización de una biopsia endomiocárdica.
Tratamiento. Será principalmente de soporte, guiado por el síndrome clínico. En algunos casos podrá
considerarse la terapia inmunosupresora e inmunomoduladora.
Evolución. La mayoría de los pacientes presentará un curso favorable, pero en un 30% se perpetuará la
inflamación con el desarrollo de una miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca.

Keywords: Abstract
- Myocarditis Myocarditis (I)
- Dilated cardiomyopathy Definition. Myocarditis is an inflammatory disease of the myocardium diagnosed by histological,
- Inflammation immunological and immunohistochemical criteria and reflects the host’s immunological response after
exposure to an external (microbiological or other) or internal antigen (autoimmunity against the antigen
- Endomyocardial biopsy itself).
Epidemiology. The disease mainly affects young adults and children, and its aetiology is highly varied,
the most common being viral myocarditis. The clinical presentation is also highly varied, from
asymptomatic forms to the development of cardiogenic shock in fulminant forms.
Diagnosis. The diagnosis of myocarditis requires a combination of clinical, electrocardiographic,
laboratory and imaging criteria and, in some cases, an endomyocardial biopsy.
Treatment. Treatment will be mainly supportive and guided by the clinical syndrome. In some cases,
immunosuppressive and immunomodulatory therapy may be considered.
Progression. Most patients present a favourable course; however, the inflammation persists in 30% of
patients, with the development of dilated cardiomyopathy and heart failure.

Concepto
La miocarditis se corresponde con una patología inflamato-
*Correspondencia ria del miocardio de muy diversas etiologías, formas de pre-
Correo electrónico: [email protected] sentación, tratamientos y pronósticos. En 1995 se estableció

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la definición de miocarditis por la Organización Mundial predominancia de parvovirus B19 y herpesvirus humano 6,
de la Salud/Sociedad Internacional y Federación de Cardio- principalmente en Europa occidental7. La razón de este fe-
logía como: «enfermedad inflamatoria del miocardio diag- nómeno no se conoce por completo, pero podría radicar en
nosticada por criterios histológicos, inmunológicos e inmu- el desarrollo de inmunidad en grupo a la infección por en-
nohistoquímicos»1. Se reserva el término de miocardiopatía terovirus tras una exposición prolongada al mismo o, alter-
inflamatoria para aquellos casos de miocarditis que asocien nativamente, a medición errática de incidencia al presentar-
disfunción ventricular, ya sea de etiología idiopática, inmune se el virus con frecuencia en forma de epidemias. El género
o infecciosa y, por tanto, formando parte, en este último caso, Enterovirus, dentro del que se encuentra el virus Coxsackie, es
del grupo de miocardiopatías dilatadas no isquémicas. La in- aquel probablemente más estudiado, además de que los
flamación miocárdica constituye el reflejo de la respuesta principales modelos murinos se han realizado en estos vi-
inflamatoria del huésped tras la exposición a un antígeno ex- rus8. En contraposición se encuentra el parvovirus B19, cuyo
terno (microbiológico o de otro tipo) o interno (fenómeno único huésped es el ser humano, lo que hace difícil crear
de autoinmunidad frente a un antígeno propio)2,3. modelos animales que reproduzcan la infección. A pesar de
la presencia creciente en los últimos años de este virus en
pacientes con miocarditis, el papel patogénico del mismo no
Etiopatogenia está completamente clarificado y existen opiniones contra-
puestas entre diferentes autores9. Bock et al.10 demostraron
La etiopatogenia de la miocarditis es amplia y compleja. En mediante técnicas inmunohistológicas la presencia del virus
ocasiones, se corresponde únicamente con un origen infec- en el endocardio del 65% de los pacientes con miocarditis y
cioso, en otras es secundario a una patología inmunológica, en el 35% de los pacientes con miocardiopatía dilatada, pero
mientras que en una tercera parte se corresponde con una también en el 8% de los controles sanos, con mayor carga
interacción, no siempre bien conocida, entre las dos etiolo- vírica en aquellos pacientes con mayor inflamación miocár-
gías anteriores (tabla 1)4,5. dica. Dentro de las etiologías víricas también es importante
destacar la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), debido a que series iniciales de estudios post
Causas infecciosas mortem apuntaban a una prevalencia del virus en el miocar-
dio de los pacientes infectados en torno al 50%, con algunas
Virus series con números menores11. Sin embargo, la introduc-
La mayor parte son secundarias a infecciones víricas (que se ción del tratamiento con terapia antirretrovírica de gran
cree es la causa global más frecuente de miocarditis según actividad (TARGA) ha logrado, en aquellos pacientes que
han documentado las técnicas moleculares), pero también disponen de ella, disminuir la incidencia de cardiomiopatía
puede producirse por otros microorganismos como bacte- por este virus aproximadamente siete veces12. Esta infec-
rias, espiroquetas, rickettsias, hongos, protozoos o helmin- ción se asocia con un pronóstico muy desfavorable, y su
tos6. A pesar de que originalmente se había establecido a los incidencia es indirectamente proporcional al número de
adenovirus y enterovirus como los principales virus causantes linfocitos T CD4+ del paciente, con especial riesgo en
de esta patología, investigaciones recientes orientan hacia una aquellos con valor menor de 400 células/mm3. El diagnós-
tico es complejo, en parte debido a la diversidad de cuadros
clínicos que pueden asociarse con esta infección (miocardi-
TABLA 1 tis, pericarditis, miocardiopatía dilatada con disfunción sis-
Mecanismos etiopatogénicos de la miocarditis
tólica, insuficiencia cardíaca diastólica, cardiopatía isquémi-
1. Infecciosa ca crónica o trastornos arrítmicos), y en parte porque con
Virus: enterovirus, adenovirus, parvovirus B19, virus herpes (virus Ebstein-Barr, frecuencia no es posible discernir si es el virus, los efectos
citomegalovirus, herpesvirus humano 6, virus varicela zoster, virus herpes simplex), adversos del tratamiento o la infección por gérmenes opor-
virus de la inmunodeficiencia humana, virus hepatitis C, virus influenza
Bacterias: Corynebacterium diphtheria, Streptococcus A, Streptococcus pneumoniae, tunistas el o los responsable del cuadro. Por último, se han
Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma, Neisseria
Hongos: Aspergillus, Actinomyces, Blastomyces, Candida, Cryptococcus, histoplasma descrito casos de miocarditis secundaria a la vacuna de la
Rickettsia: Coxiella burnetii, R. rickettsii, R. rickettsii, R. tsutsugamuschi viruela con una latencia de 1 a 4 semanas tras su adminis-
Espiroquetas: Borrelia burgdorferi, Leptospira, Treponema pallidum
Protozoos: Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi, Leishmania tración13.
Helmintos: Echinococcus granulosus, Taenia solium, Trichinella spiralis
2. Mecanismo inmune
Bacterias
2.1. Enfermedades sistémicas autoinmunes: artritis reumatoide, lupus eritematoso
sistémico, enfermedad de Kawasaki, sarcoidosis, granulomatosis de Wegener, Respecto a las formas bacterianas, menos frecuentes que las
síndrome de Churg-Strauss, polimiositis, dermatomiositis, miastenia gravis, víricas, destacan las siguientes: aquella asociada a enfermeda-
enfermedad inflamatoria intestinal, miocarditis de células gigantes
des estreptocócicas que provoca un cuadro diferente a la fie-
2.2. Alérgenos
Vacunas: toxoide tetánico, vacuna de la viruela bre reumática, con infiltrados intersticiales mononucleares y
Fármacos: penicilina, cefalosporinas, sulfamidas, tetraciclinas, diuréticos de asa,
tiazidas, litio, antidepresivos tricíclicos, clozapina, metildopa frecuentes trastornos eléctricos14, raramente en la enferme-
3. Tóxica dad de Lyme o Whipple15,o por afectación por Corynebacte-
3.1. Fármacos y drogas: catecolaminas, cocaína, etanol, anfetaminas, ciclofosfamida, rium diphtheriae por liberación de su exotoxina, presentándo-
antraciclinas, 5- fluorouracilo, trastuzumab se la miocarditis en aproximadamente un 25% de los
3.2. Metales pesados y agentes físicos: hierro, cobre, arsénico, plomo, radioterapia pacientes con difteria, y constituyendo esta la causa más fre-
3.3. Hormonas: tirotoxicosis, feocromocitoma cuente de muerte en esta enfermedad.

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Parásitos
Dentro de los parásitos destaca Trypanosoma cruzi, responsa-
ble de la enfermedad de Chagas, una de las principales causas Fase aguda
de miocardiopatía dilatada no isquémica en el mundo, endé- Necrosis y
mica en áreas rurales de Centro y Sudamérica que progresi- apoptosis del
vamente se va extendiendo a países desarrollados como con- miocito
Replicación viral
secuencia de la inmigración. En la fase aguda de 4 a 8

Días
semanas de duración el paciente puede presentarse con un Patógenos Inmunidad
cuadro de miocarditis aguda que evoluciona en un 30% de y antígenos innata
los casos aproximadamente hacia una miocardiopatía dilata- intracelulares Macrófagos
da con fibrosis y trastornos de conducción, así como adelga- Fase subaguda
zamiento del ápex ventricular izquierdo con riesgo de fenó-

Seman as-meses
menos tromboembólicos16. Linfocitos T Patógenos

Inmunidad
Anticuerpos adaptativa Epítopos cardíacos
Causas no infecciosas endógenos (mimetismo
molecular, reacciones
cruzadas)
Fuera de las etiologías infecciosas cabe destacar aquellas aso-
ciadas a enfermedades sistémicas autoinmunes como, por Fase crónica
ejemplo, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Churg-
Strauss, enfermedad de Kawasaki o sarcoidosis. Además,
existen formas asociadas a reacciones de hipersensibilidad a
fármacos, y otras menos frecuentes como las miocarditis tó- Años
xicas17. Los fármacos implicados con más frecuencia en mio-
carditis por reacciones de hipersensibilidad son los antiepi-
lépticos, antidepresivos y antipsicóticos o los antibióticos, e
incluso ocasionalmente dobutamina. A pesar de que la mio- Resolución completa Cronificación - desarrollo de
carditis puede desarrollarse en cualquier momento tras la Eliminación del patógeno miocardiopatía dilatada
Resolución de la inflamación Eliminación o no del patógeno
exposición al compuesto, el pico se produce a las 8 semanas Persistencia de inflamación
tras su administración. Típicamente el paciente presentará Destrucción progresiva
un cuadro sistémico con fiebre, rash, malestar general y afec-
tación multiorgánica. El infiltrado inflamatorio histológico Fig. 1. Fisiopatología de la miocarditis. Fase aguda: invasión del miocito con
en la biopsia endomiocárdica contiene eosinófilos, linfocitos, necrosis y apoptosis celular, desarrollo de replicación viral, activación del
sistema inmune innato. Fase subaguda: desarrollo de la inmunidad adaptati-
macrófagos e incluso granulomas o vasculitis junto con la
va contra los patógenos y contra epítopos endógenos. Fase crónica: resolu-
necrosis de miocitos. En la mayoría de los casos, el trata- ción completa del cuadro o cronificación con desarrollo de miocardiopatía
miento corticoideo y la retirada del fármaco responsable dan dilatada. NK: natural killer.
lugar a la resolución del cuadro sin secuelas. Excepcional-
mente el cuadro se corresponde con una miocarditis eosi-
nofílica necrotizante con curso en su mayoría fulminante. en el caso de los virus Coxsackie del grupo B y algunos ade-
Por último, es relevante resaltar la miocarditis de células gi- novirus el receptor CAR –Coxsackie and adenovirus receptor–)
gantes, de origen presumiblemente autoinmune, y de curso con diferentes correceptores (DAF –deflecting decay accelera-
agresivo y con frecuencia fulminante18. ting factor– para virus Coxsackie e integrinas especiales DvE3 y
DvE5 en los adenovirus), sin los cuales es imposible que se
desarrolle la miocarditis. Durante la primera fase aguda, de
Fisiopatología varios días de duración, el huésped desarrolla una respuesta
inmune del sistema innato, con invasión de células killer y
El estudio fisiopatológico de la miocarditis se ha realizado macrófagos activados que secretan gran cantidad de citoqui-
principalmente a través de modelos murinos de endocarditis nas proinflamtorias. Dentro de esta fase inicial tiene un papel
por enterovirus (principalmente virus Coxsackie B3), asu- fundamental la producción de interferón alfa, beta y gamma
miéndose un mecanismo similar en el ser humano, con las para frenar la replicación vírica y controlar la fase inicial de
limitaciones que ello supone. Pueden establecerse tres fases la infección. De hecho, esta vía de señalización constituye
claramente diferenciadas (fig. 1)19. La primera se correspon- una diana terapéutica en desarrollo con resultados promete-
de con la invasión del miocito por el virus (en el caso del dores. A continuación se inicia la segunda fase de esta pato-
parvovirus B19 la célula endotelial) y su posterior destruc- logía, subaguda, de semanas a meses de duración, con desa-
ción, con exposición de antígenos cardíacos como miosina, la rrollo de la respuesta inmune adaptativa, con producción de
utilización del virus de la maquinaria genética celular para la anticuerpos y linfocitos T activados contra el patógeno que,
replicación vírica y la activación del sistema inmune innato sin embargo, pueden también dirigirse contra proteínas car-
en respuesta a lo anterior. Para la entrada en la célula, el virus díacas por mimetismo molecular y, junto con las citoquinas
necesita receptores y correceptores específicos (por ejemplo secretadas, empeorar el daño miocárdico. Existen linfocitos

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T activados CD4+ y CD8+ con subdiferenciación de los patía dilatada que puede o no presentar microorganismos y
CD4+ a Th1, Th2 y a Th17. Estos últimos son linfocitos anticuerpos, y que se diferencia de las tres anteriores en que
reguladores que ejercen feedback negativo sobre los otros dos la destrucción miocárdica se produce sin apenas inflamación.
subtipos. Las nuevas terapias en desarrollo idealmente debe-
rían lograr un equilibrio entre la supresión de la excesiva
respuesta inmune que perpetúa el daño cardíaco y el mante- Epidemiología
nimiento de las defensas necesarias para inhibir la replica-
ción del patógeno. La mayoría de los pacientes acabará por La incidencia y prevalencia de esta patología son desconoci-
eliminar el virus y con ello también cesará la actividad inmu- das y variables según la fuente escogida. No existen registros
ne. Sin embargo, en una minoría de enfermos (en torno al 20 que recojan esta información, a pesar de que esta patología
o 30% según diferentes series) la actividad inmune no decae- supone una carga de morbimortalidad no desdeñable. Ade-
rá, independientemente de haberse eliminado o no el virus y más, tiene su pico de incidencia entre la segunda y la tercera
ello dará lugar al deterioro progresivo de la función ventri- década de vida, siendo responsable según algunas series de
cular y al desarrollo finalmente de miocardiopatía dilatada un 4-12% de los casos de muerte súbita en jóvenes22. De
no isquémica (fase crónica de la enfermedad). hecho, Chandra et al.23 presentan a la miocarditis en una se-
En el desarrollo de reacciones autoinmunes en las prime- rie de muerte súbita en jóvenes atletas como tercera causa
ras semanas o meses tras la infección, así como la entrada en más frecuente de este fenómeno, tras la miocardiopatía hi-
la fase crónica de desarrollo de miocardiopatía dilatada, la pertrófica y las cardiopatías congénitas y cardiopatía isqué-
predisposición genética juega un papel relevante, con posible mica. Más aún, el segundo pico de incidencia se corresponde
participación también de los genes del complejo mayor de con el primer año de vida y, según datos del registro estadou-
histocompatibilidad. Además, modelos murinos han refleja- nidense de cardiomiopatías en niños, representa un 46% de
do mecanismos similares, tanto para el desarrollo de reaccio- las miocardiopatías dilatadas no isquémicas de causa conoci-
nes de autoinmunidad tras miocarditis vírica como para el da24.
desarrollo de miocarditis por células gigantes o linfocítica Una de las razones principales acerca de la variabilidad
autoinmune6. de la prevalencia y la incidencia de esta patología es la falta
de unificación de criterios diagnósticos no invasivos, así
como el bajo número de biopsias endomiocárdicas que se
Clasificación realizan, ya que, al fin y al cabo, es el patrón oro para el diag-
nóstico. Incluso a pesar de la realización de biopsia, el diag-
Existen varias formas de clasificación de las miocarditis: la nóstico varía en función de las técnicas utilizadas (criterios
primera basada en la etiopatogenia de la misma, reflejada en de Dallas clásicos histológicos frente a técnicas inmunohis-
la tabla 1, la segunda en función de los hallazgos histopato- toquímicas o de biología molecular)25. Aproximadamente un
lógicos de la biopsia endomiocárdica, teniendo o no en cuen- 9-16% de las miocardiopatías no isquémicas diagnosticadas
ta la inmunohistología, la tercera en función de la sintoma- por biopsia se corresponden con el diagnóstico de miocardi-
tología y semiología (síndromes clínicos, ver más adelante) y tis, aunque en algunas series el porcentaje asciende hasta un
la cuarta en función de la presentación clinicopatológica 50%22.
(aguda, fulminante, crónica activa y crónica persistente).
La clasificación histológica se recoge ya desde la publica-
ción de los criterios histológicos de Dallas (ver más adelante Manifestaciones clínicas
en diagnóstico) en 198620. Esta clasificación distingue una
primera forma de predominio de infiltrado inflamatorio con La forma de presentación de esta patología tiene un espectro
distribución focal, confluente o difusa, y extensión leve, mo- muy amplio, abarcando desde formas asintomáticas hasta
derada o severa. En función del tipo celular predominante en formas fulminantes con desarrollo de shock cardiogénico. La
la tinción mediante hematoxilina y eosina, se diferencian los sintomatología es, además, inespecífica, por lo que un diag-
siguientes subtipos: linfocítico, eosinofílico, granulomatoso, nóstico exclusivamente a partir de la clínica no es factible en
de células gigantes, neutrofílico o mixto. La segunda forma la gran mayoría de los casos. El paciente puede presentarse
es aquella con predominio de fibrosis endocárdica o intersti- con dolor torácico, palpitaciones, síntomas y signos de insu-
cial. En la sarcoidosis cardíaca destaca la presencia de granu- ficiencia cardíaca, bradi o taquiarritmias auriculares o ventri-
lomas no caseificantes, hallazgo altamente sugestivo de esta culares o con fallo anterógrado grave en situación de shock
patología21. cardiogénico2. Característicamente, los pacientes jóvenes
Respecto a la fase crónica de la enfermedad, en el docu- presentarán una sintomatología más florida y aguda, frente a
mento de consenso de la Sociedad Europea de Cardiología aquellos de edad más avanzada, probablemente secundario a
se subdivide la miocarditis crónica en cuatro subtipos6. El diferencias en la respuesta inmunitaria a un estímulo, siendo
primero se corresponde con la miocarditis crónica microbio- menor en aquellos de más edad por haber desarrollado ma-
lógica, con persistencia de microorganismos. El segundo con yor tolerancia inmunológica por mayor exposición. De cara
la miocarditis crónica autorreactiva, sin agentes microbioló- a orientar la etiología del cuadro, puede resultar útil prestar
gicos pero con presencia de autoanticuerpos. El tercero con atención a la sintomatología acompañante: fiebre o febrícula
la miocarditis crónica microbiológica y autoinmune que con síndrome constitucional en caso de infección vírica, ade-
combina ambos tipos anteriores y, por último, la miocardio- nopatías hiliares bilaterales en la radiografía torácica en la

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sarcoidosis cardíaca, taquiarritmias ventriculares o bloqueos ción) como puente a recuperación o, en el peor de los casos,
de alto grado en la miocarditis de células gigantes o también a trasplante o a asistencia ventricular definitiva27. En un
en la sarcoidosis26, o eosinofilia en la analítica con rash cutá- porcentaje bajo de casos se producirá el fallecimiento del
neo con o sin fiebre en las miocarditis por reacciones de hi- paciente.
persensibilidad.

Criterios de sospecha
Historia natural
Debido a que la presentación de esta patología es muy varia-
La historia natural de la miocarditis se encuentra en estrecha ble e inespecífica, es necesario un alto grado de sospecha
relación con su fisiopatología. Inicialmente existe una fase para realizar un diagnóstico certero y precoz. Sagar et al2
aguda de la enfermedad de días de duración que se corres- proponen cuatro presentaciones clínicas para establecer un
ponde con el periodo de mayor expresividad clínica en el diagnóstico de presunción de miocarditis que formarán parte
paciente, así como el de mayor riesgo de desarrollo de com- del algoritmo diagnóstico propuesto por los autores (ver más
plicaciones. A continuación, el paciente entra en una fase adelante en el apartado diagnóstico). El primer síndrome clí-
subaguda de la patología, de semanas a meses de duración, nico es la insuficiencia cardíaca aguda, característicamente
con progresiva resolución de la clínica y recuperación de la tras una infección respiratoria o gastrointestinal. El segundo,
situación basal del paciente. Durante esta fase aún no se ha el dolor torácico asemejando un síndrome coronario agudo,
eliminado la causa originaria de la enfermedad y aún existe que se encuentra en estrecha relación respecto a la sintoma-
miocardio inflamado. Finalmente, la gran mayoría de los pa- tología de la tercera forma de presentación, la miopericardi-
cientes eliminarán el agente etiológico de la miocarditis y se tis. Por último, el paciente podrá presentarse con síncope
produce resolución progresiva de la inflamación miocárdica secundario a bradiarritmias o taquiarritmias, revistiendo esta
con curación de la enfermedad. Solo un 20-30% de los pa- forma de presentación en muchas ocasiones una mayor gra-
cientes progresan hacia una fase crónica con persistencia de vedad clínica.
la inflamación y de fenómenos de autoinmunidad y progre-
sión hacia una miocardiopatía dilatada no isquémica con mal
pronóstico a medio y largo plazo. Pruebas complementarias
Marcadores analíticos de daño miocárdico
Complicaciones e inflamación
Las complicaciones de los pacientes con miocarditis pueden Puede producirse elevación de marcadores de daño miocár-
dividirse en aquellas con presentación en la fase aguda de la dico (MDM), tanto de péptidos natriuréticos como creatin-
patología, en su mayoría reversibles si se controla el proceso quinasa o troponina I o T, siendo más específico y frecuente
de base y se realiza un tratamiento precoz y dirigido de las el aumento de la última28. El patrón temporal de elevación
mismas, y aquellas de aparición en la fase crónica, que se puede ser similar al de un síndrome coronario agudo o, en
corresponden con el desarrollo de una miocardiopatía dilata- ocasiones, más prolongado. Como se verá posteriormente
da con disfunción ventricular y progresión hacia insuficien- en el algoritmo diagnóstico, la elevación de MDM puede ser
cia cardíaca terminal en un periodo variable de tiempo. Den- de utilidad en la confirmación de un diagnóstico de sospecha.
tro de las complicaciones agudas destaca el desarrollo de Más aún, existe cierta evidencia acerca del posible valor pro-
bradi o taquiarritmias de pronóstico variable (desde bloqueo nóstico de la elevación cuantitativa de troponina e incluso de
de rama asintomático a taquiarritmia ventricular), o la caída la fracción MB de la creatinquinasa. Como consecuencia
en insuficiencia cardíaca aguda con máxima gravedad si pro- de la inflamación sistémica, puede producirse elevación de
gresa hasta el shock cardiogénico. reactantes de fase aguda (leucocitos, proteína C reactiva, ve-
Aquellos pacientes en los que se presente como mioperi- locidad de sedimentación globular). Por último, también la
carditis por extensión de la inflamación al pericardio, mani- presencia de anticuerpos cardiodepresores se ha asociado
festarán dolor torácico como síntoma principal, en ocasiones con un peor pronóstico29,30.
indistinguible de aquel de un síndrome coronario agudo.
A pesar de que la mayoría de estos pacientes tienen un pro-
nóstico favorable, este cuadro puede complicarse con derra- Electrocardiograma
me pericárdico, con o sin signos de compromiso hemodiná-
mico, con el desarrollo de pericarditis constrictiva que puede
Todos los pacientes con sospecha de miocarditis deben so-
ser o no reversible, o con recurrencia de episodios de miope-
meterse a la realización de un electrocardiograma por la fa-
ricarditis que requieran tratamientos prolongados con col-
cilidad e inocuidad de la prueba, a pesar de su baja sensibili-
chicina o antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
dad y especificidad para el diagnóstico de esta patología. Los
Las complicaciones agudas deberán ser manejadas de
pacientes pueden presentar ondas Q patológicas, trastornos
forma agresiva debido al carácter potencialmente reversible
de conducción, alteraciones del segmento ST y onda T, bra-
de las mismas, incluyendo el uso de dispositivos de soporte
diarritmias o taquiarritmias supraventriculares e incluso ven-
circulatorio (ECMO, asistencia ventricular de corta dura-

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 ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (IX)

Resonancia magnética
cardíaca

La resonancia magnética (RM) car-

díaca desempeña un papel esencial en
el diagnóstico de la miocarditis, a pe-
sar de que presenta algunas limitacio-
nes (no discierne entre inflamación
aguda y crónica ni cuantifica el grado
de inflamación, no identifica etiolo-
gías concretas con manejo específico
y no detecta la presencia de virus o
formas leves de la patología por limi-
tación de resolución espacial)33. Ideal-
mente, esta prueba diagnóstica deberá
indicarse con la mayor precocidad
Fig. 2. Electrocardiograma de paciente diagnosticado de miocarditis. Se observa presencia de ondas Q patoló- posible, debido a que la sensibilidad y
gicas en derivaciones III, aVF, aVR y V1, alteración de la repolarización con ondas T profundas y simétricas en especificidad disminuyen progresiva-
V4-6, I, aVL, II, aVF. Desarrollo de QT largo con QTc 540 ms.
mente a medida que pasa el tiempo
desde el inicio de los síntomas.
Tanto las secuencias potenciadas
triculares. De especial relevancia son aquellas que asocian en T1 como en T2 tienen utilidad en el diagnóstico. Respec-
implicación pronóstica, entre las que destacan las siguientes: to a las segundas en modalidad de STIR (short tau inversión
QRS ≥ 120 ms, QT corregido ≥ 440 ms, ondas Q patológi- recovery), identifican edema intramiocárdico, reflejo de infla-
cas, bloqueo de rama izquierda del haz de His, desviación del mación aguda. Sin embargo, son de mucho mayor interés
eje hacia la izquierda, extrasistolia ventricular (fig. 2)31. Ade- diagnóstico las secuencias potenciadas en T1 con adminis-
más, en algunas ocasiones, sirve para identificar etiologías tración de gadolinio, tanto la técnica de realce temprano
concretas, por ejemplo bloqueo auriculoventricular en la sar- como tardío. En la técnica de realce tardío con gadolinio,
coidosis cardíaca, miocarditis por células gigantes o enferme- existen dos patrones característicos: realce tardío intramural
dad de Lyme. La realización de un electrocardiograma tiene principalmente septal y subepicárdico de pared libre de ven-
por tanto utilidad diagnóstica y pronóstica en cuanto a estra- trículo izquierdo, frecuentemente multifocales y excluyendo
tificación de riesgo de los pacientes. el subendocardio (característico de cardiopatía isquémica)
(fig. 3). Además, la cuantificación de la extensión del realce
tardío puede utilizarse como predictor del riesgo de desarro-
Ecocardiograma transtorácico llo de arritmias ventriculares o muerte cardiovascular. Den-
tro de las modalidades emergentes, los mapeos en T2 mejo-
ran la calidad de las secuencias en T234. En 2009, Fredrich et
De nuevo aquí, no existen criterios diagnósticos concretos
al.35 publicaron un documento de consenso acerca del papel
para esta patología. Sin embargo, en todo paciente con sos-
de la RM cardíaca en el diagnóstico de la miocarditis, esta-
pecha de miocarditis deberá realizarse un ecocardiograma
bleciendo los criterios diagnósticos Lake Louise (tabla 2).
transtorácico (ETT) para establecer la función y estructura
cardíaca, así como hacer uso de esta técnica para el diagnós-
tico diferencial de otras patologías con presentación clínica
similar. Sin embargo, esto no siempre es sencillo, porque esta Medicina nuclear
patología puede presentarse como miocardiopatía dilatada,
restrictiva, hipertrófica o similares alteraciones de cardiopa- Las técnicas de medicina nuclear no son de uso rutinario
tía isquémica. La excepción a esto la constituye la miocarditis para el diagnóstico de miocarditis, pero en ocasiones pueden
fulminante, con diagnóstico característico por imagen: la in- aportar información complementaria como, por ejemplo,
tensa inflamación y el edema intersticial provocan disfunción para el diagnóstico diferencial entre inflamación aguda y
ventricular severa con ventrículo engrosado y no dilatado32. crónica. También pueden servir como guía para la realización
Con frecuencia se realizan ETT seriados para monitorizar la de biopsia endomiocárdica. De especial utilidad resultan en
función ventricular. Por último, esta técnica puede servir el diagnóstico de la sarcoidosis cardíaca, donde puede utili-
como guía de cara a la realización de una biopsia endomio- zarse la gammagrafía con galio-67 o la tomografía por emi-
cárdica mediante la identificación de los segmentos afecta- sión de positrones (PET) con 18-fluorodeoxiglucosa tanto
dos, así como para contraindicarla por presencia de trombos para el diagnóstico en fase aguda como para la monitoriza-
intracavitarios o derrame pericárdico, complicaciones pre- ción de la evolución36. En un estudio prospectivo reciente se
sentes hasta en un 25% de los pacientes. No está completa- comparó la PET con la RM para el diagnóstico de miocardi-
mente establecido el valor de nuevas modalidades de imagen tis, estableciéndose una buena concordancia entre ambas en
como el strain rate o el Doppler tisular. lo que respecta a precisión diagnóstica. Más aún, se están

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 MIOCARDITIS (I)

Fig. 3. Imágenes de resonancia magnética cardíaca. A (3 cámaras), B (4 cámaras), C (eje largo 2 cámaras), D (eje corto 2 cámaras). Realce tardío con gadolinio (flechas
amarillas). Se observa realce mesocárdico en segmento medio de la cara inferolateral y lateral con extensión a la cara inferior. E. Secuencia T2-STIR (short tau inversión
recovery): edema en segmento medio de cara lateral (flecha verde). Se observa en todas las proyecciones derrame pericárdico ligero circunferencial (flechas rojas).

realizando estudios que investigan el uso de la combinación etiológica, monitorización evolutiva y confirmación de afec-
de RM con PET con resultados prometedores, así como la tación cardíaca de patología sistémica autoinmune), esta
utilización de nuevos trazadores que aumenten la especifici- prueba se realiza solo en una minoría de pacientes. En el
dad como la [11C]-metionina o el receptor 2 de somatosta- documento de consenso de la American Heart Association/
tina37. American College of Cardiology/European Society of Cardiology39
establecen una serie de escenarios clínicos donde estaría in-
dicada la realización de biopsia endomiocárdica, con diferen-
Biopsia endomiocárdica tes grados de recomendación. Entre los que presentan clase
I de recomendación se encuentran los siguientes casos:
A pesar de los avances en el resto de pruebas diagnósticas, la 1. Paciente con insuficiencia cardíaca de etiología desco-
biopsia endomiocárdica continúa siendo el patrón oro para nocida, de menos de dos semanas de evolución, con ventrí-
el diagnóstico de miocarditis. Sin embargo, a pesar del bajo culo normal o dilatado y compromiso hemodinámico.
número de complicaciones si se realiza en centros con expe- 2. Paciente con insuficiencia cardíaca de etiología desco-
riencia (en torno al 1‰ en biopsias de ventrículo derecho nocida, de 2 semanas a 3 meses de evolución, con ventrículo
realizadas por vía femoral derecha según los resultados del izquierdo dilatado y arritmias de nueva aparición (arritmias
estudio prospectivo de Holzmann et al.)38 y de la amplia in- ventriculares, bloqueo auriculoventricular de segundo grado
formación que aporta (diagnóstico definitivo, identificación Mobitz II o de tercer grado) o falta de respuesta al trata-
miento durante 1 a 2 semanas.
Clásicamente se definieron los criterios de Dallas como
TABLA 2 diagnóstico histológico de inflamación. El diagnóstico de
Criterios Lake Louise para el diagnóstico de miocarditis por resonancia miocarditis se establece si existen infiltrados inflamatorios
magnética cardíaca (deben cumplirse al menos dos)
asociados a necrosis de miocitos, mientras que se trata de un
1. Hiperintensidad de señal global o regional en el miocardio en secuencias diagnóstico de miocarditis límite si existe inflamación pero
potenciadas en T2 con ratio miocardio/músculo esquelético ≥ 2
no necrosis de miocitos20. Numerosos autores critican, sin
2. Realce precoz con gadolinio en secuencias potenciadas en T1: miocárdico ≥ 45%
o ratio miocardio/músculo esquelético ≥ 4 embargo, estos criterios, considerándolos insuficientes en la
3. Realce tardío con gadolinio en secuencias potenciadas en T1 de características no actualidad porque no tienen en cuenta infiltrados no celulares,
isquémicas (intramural o subepicárdico, excluyendo el endocardio) ni tampoco las técnicas de biología molecular o inmu-

Medicine. 2017;12(43):2535-47 2541

ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (IX)

nohistoquímica, además de presentar una gran variabilidad portadores de virus cardiotropos en la población es muy ele-
interobservador, baja sensibilidad y carencia de valor pronós- vado. En segundo lugar, el hallazgo de resultados positivos en
tico21,25. Por ello, los criterios de la Organización Mundial de sangre periférica no significa infección del miocardio por los
la Salud incorporan una definición inmunohistoquímica de mismos microorganismos y, de hecho, se ha demostrado una
inflamación1: infiltrado inflamatorio mononuclear de linfoci- baja correlación entre los hallazgos en sangre periférica y en
tos T o macrófagos, focal o difuso, con más de 14 células/mm2, biopsia endomiocárdica. En tercer lugar, pueden existir reac-
asociado a expresión aumentada de moléculas HLA de clase II. ciones cruzadas entre diferentes virus40. De mayor utilidad es
En el documento de consenso acerca del papel de la la realización de técnicas de biología molecular como polyme-
biopsia endomiocárdica en diferentes patologías cardiovas- rase chain reaction (PCR) en las piezas de biopsia endomiocár-
culares de la Association for European Cardiovascular Pathology dica, con significación cualitativa y cuantitativa, siempre con
and the Society for Cardiovascular Pathology21 se establecen las control paralelo en muestras de sangre periférica para confir-
recomendaciones técnicas a seguir en la realización de una mar la simultaneidad de la infección. Los principales virus
biopsia endomiocárdica en esta patología: toda biopsia desti- que deben ser considerados para el diagnóstico son enterovi-
nada al diagnóstico de miocarditis deberá incluir caracteriza- rus, adenovirus, virus influenza A y B, rinovirus, parvovirus
ción histológica (hematoxilina y eosina), incluyendo el tipo B19, VIH, virus de la hepatitis C, citomegalovirus, virus de
histológico celular, así como técnicas inmunohistoquímicas Epstein-Barr, virus herpes humano 6 y virus herpes simplex
para identificación del infiltrado inflamatorio y de biología 1 y 2.
molecular para identificación de presencia vírica. Asimismo,
los autores destacan la baja tasa de realización de biopsia en-
domiocárdica, así como la potencial utilidad de un registro Diagnóstico
de las mismas de cara a unificar criterios diagnósticos y pro-
nósticos y la documentación de la prevalencia e incidencia de Debido a que no existen pruebas diagnósticas no invasivas
esta patología. De especial interés resulta la realización de que proporcionen un diagnóstico definitivo, y a que la biop-
biopsia en caso de sospecha de miocarditis de células gigan- sia endomiocárdica no está disponible en todos los centros,
tes por su curso fulminante y por la importancia de un inicio es necesaria la elaboración de un algoritmo diagnóstico que
precoz de inmunosupresores. La histología se corresponde estratifique el riesgo de miocarditis en un paciente. Sagar et
con un infiltrado inflamatorio con abundantes eosinófilos y al2 proponen precisamente una clasificación clínica de esta
presencia de células gigantes, junto a los miocitos necróticos patología dividida en tres niveles en función de la certeza
en los bordes del infiltrado, en ausencia de granulomas. En diagnóstica (tabla 3). El diagnóstico de miocarditis es defini-
contraposición se encuentra la sarcoidosis cardíaca, donde se tivo en caso de tener confirmación histológica, independien-
desarrollan los característicos granulomas no caseificantes temente del resto de criterios. En este caso, además, el trata-
que contienen células gigantes en su interior con mayor o miento será dirigido en función de la causa específica. En
menor grado de fibrosis y escasos eosinófilos. caso de que el paciente presente un síndrome clínico compa-
tible con miocarditis (véase apartado de criterios de sospe-
cha), además de asociar al menos un criterio analítico, elec-
Microbiología trocardiográfico o de imagen, el paciente será diagnosticado
según este algoritmo de probable miocarditis aguda, y el
La validez de la serología vírica en el diagnóstico de esta pa- tratamiento estará guiado por el síndrome clínico de presen-
tología es controvertida. En primer lugar, el porcentaje de tación. Por último, aquellos pacientes en los que el contexto

TABLA 3
Una clasificación clínica para el diagnóstico de miocarditis en tres niveles basada en el grado de certeza diagnóstica

Alteraciones en
biomarcadores,
Criterios Confirmación histológica Necesidad de tratamiento
electrocardiograma o imagen
consistentes con miocarditis
Posible miocarditis aguda Contexto clínico de posible daño miocárdico sin síntomas Ausente Requeridos No clara
subclínica cardiovasculares pero al menos uno de los siguientes:
1. Elevación de marcadores de daño miocárdico
2. Hallazgos electrocardiográficos sugestivos de daño
cardíaco
3. Función cardíaca anormal en ecocardiograma o
resonancia magnética cardíaca
Probable miocarditis aguda Contexto clínico de posible daño miocárdico con síntomas Ausente Requeridos Del síndrome clínico
cardiovasculares y al menos uno de los siguientes:
1. Elevación de marcadores de daño miocárdico
2. Hallazgos electrocardiográficos sugestivos de daño
cardíaco
3. Función cardíaca anormal en ecocardiograma o
resonancia magnética cardíaca
Miocarditis definitiva Evidencia histológica o inmunohistológica de miocarditis Obligatoria No requeridos Específico de la causa
Modificada de Sagar S, et al2.

2542 Medicine. 2017;12(43):2535-47

 MIOCARDITIS (I)

clínico sea compatible con miocarditis, y asocien asimismo TABLA 4

alteraciones analíticas, electrocardiográficas o de imagen, Factores pronósticos en la miocarditis
pero sin síntomas cardiovasculares, serán etiquetados de po-
sible miocarditis, y en estos pacientes la indicación de trata- 1. Clínicos y hemodinámicos
Síncope
miento es mucho más controvertida.
Clase funcional
Hipotensión arterial sistólica y/o diastólica
Factores pronósticos Baja presión arterial media
Frecuencia cardíaca elevada

Al igual que en el resto de los aspectos de la miocarditis, los 2. Analíticos

Elevación de troponina T
pacientes que desarrollan esta patología tienen un pronóstico
Presencia de anticuerpos cardiodepresores
muy diverso, en función de variables etiológicas, clínicas, eléc-
tricas, ecocardiográficas o histológicas41,42. En la tabla 4 se ex- 3. Electrocardiográficos
QRS ≥ 120 ms
ponen las más relevantes. Entre los pacientes con mejor pro-
QT corregido ≥ 440 ms
nóstico se encontrarán aquellos que mantengan una función Onda Q patológica
biventricular preservada, así como una buena clase funcional, Bloqueo de rama izquierda del haz de His
y no desarrollen eventos arrítmicos ni inestabilidad hemodi- Desviación del eje hacia la izquierda
námica, que presentarán recuperación completa sin secuelas Extrasistolia ventricular

en la gran mayoría de los casos. También los pacientes en los 4. Imagen

cuales se presenta en forma de síndrome coronario agudo o Hipertensión arterial pulmonar
como miopericarditis tienen buen pronóstico, especialmente Disfunción ventricular izquierda
Disfunción ventricular derecha
si la fracción de eyección está preservada. Cabe destacar que
Realce tardío con gadolinio en resonancia magnética cardíaca
aquellos pacientes con presentación fulminante tienen alta
mortalidad en el momento agudo, pero, una vez superada esta 5. Hallazgos biopsia endomiocárdica
Infiltrados inflamatorios en miocardio por técnicas inmunohistoquímicas
fase, tienen buen pronóstico a largo plazo libre de secuelas.
Persistencia viral en miocardio*
Existen entidades concretas con mal pronóstico como la mio-
*Información contradictoria en diferentes estudios. La evidencia inicial estableció la
carditis de células gigantes. Tanto en esta forma como en la presencia viral en la biopsia endomiocárdica como factor de mal pronóstico, pero en
estudios recientes se cuestiona y se atribuyen estas diferencias en los resultados a
sarcoidosis cardíaca, el pronóstico dependerá en gran medida posibles factores genéticos y medioambientales no controlados en los estudios.
del inicio precoz del tratamiento inmunosupresor. Por último,
la miocarditis en niños reviste un peor pronóstico que en adul-
tos, con un riesgo del 30% de fallecimiento o necesidad de TABLA 5
Tratamiento de la miocarditis
trasplante cardíaco, además de un periodo largo de recupera-
ción de la función ventricular de en torno a 8 años. 1. Medidas generales
1.1. Paciente estable
Monitorización hemodinámica y electrocardiográfica
Tratamiento Seguimiento clínico, analítico, electrocardiográfico y ecocardiográfico
Reposo en la fase aguda y relativo durante seis meses
Medidas no farmacológicas 1.2. Paciente inestable hemodinámicamente
Soporte vasoactivo
La miocarditis supone una patología potencialmente grave Soporte respiratorio con ventilación mecánica invasiva o no invasiva
durante la fase aguda, por lo que todo paciente con diagnós- Asistencia ventricular, oxigenador por membrana extracorpórea (ECMO),
tico de sospecha de esta condición precisará ingreso hospita- trasplante cardíaco
1.3. Arritmias
lario en una unidad que asegure la monitorización clínica,
Fármacos antiarrítmicos
analítica e idealmente electrocardiográfica (tabla 5). En caso
Cardioversión eléctrica
de desarrollo de inestabilidad hemodinámica o shock cardio-
Indicación de marcapasos, terapia de resincronización o desfibrilador
génico, el paciente precisará traslado a una Unidad de Cui- implantable diferida tras proceso agudo. Excepción sarcoidosis cardíaca y
dados Intensivos cardiológicos para realizar una monitoriza- miocarditis de células gigantes

ción estrecha. Además, en caso necesario, deberá instaurarse 2. Tratamiento de insuficiencia cardíaca
soporte hemodinámico y/o respiratorio con aminas vasoacti- Diuréticos: torasemida*
vas, ventilación mecánica no invasiva o invasiva o implante Betabloqueantes: carvedilol*
de dispositivos de asistencia ventricular o ECMO como Calcioantagonistas: amlodipino*
puente a recuperación o, en caso de mala evolución, a tras- Sistema renina angiotensina aldosterona: captopril*, losartán*, olmesartán*,
eplerenona*
plante cardíaco. Debido al carácter potencialmente reversi-
ble de la miocarditis, la decisión de realización de trasplante 3. Tratamiento inmunomodulador

cardíaco no deberá precipitarse, sino reservarse exclusiva- 3.1. Inmunoglobulinas intravenosas

3.2. Inmunoadsorción: eliminación de anticuerpos cardiodepresores ± IgG*
mente para aquellos pacientes con evolución tórpida a pesar
3.3. Tratamiento antiviral: bloqueo de cascada de señalización de interferón
de un correcto manejo.
En caso de que el paciente desarrolle una complicación 4. Tratamiento inmunosupresor
arrítmica, también se deberá ser cauto con la indicación de Corticoides solos, con azatioprina o ciclosporina
implante de dispositivos. Si el paciente presenta una bradia- *Indica aquellos fármacos con evidencia experimental en animales.

Medicine. 2017;12(43):2535-47 2543

ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (IX)

rritmia, puede realizarse estimulación eléctrica con marcapa- mental sugestiva de posible efecto proinflamatorio del com-
sos transitorio. En caso de tratarse de una taquiarritmia, se puesto.
deberá realizar tratamiento farmacológico o cardioversión
eléctrica de la misma. La indicación de desfibrilador automá- Fármacos antiinflamatorios
tico implantable (DAI), marcapasos definitivo o terapia de Este tratamiento deberá reservarse para aquellas miopericar-
resincronización cardíaca no difiere respecto a lo establecido ditis con importante componente pericardítico e idealmente
en las guías de práctica clínica correspondientes, con la sal- con fracción de eyección preservada por su beneficio antiin-
vedad de que la decisión deberá retrasarse hasta la resolución flamatorio en la inflamación del pericardio. En diferentes
del proceso agudo y, en cualquier caso, valorar cada caso de modelos murinos de miocarditis se ha observado un aumen-
forma individual. Una excepción a esto lo constituyen las to de mortalidad y de efecto proinflamatorio de los AINE44.
etiologías de especial pronóstico desfavorable, como la sar-
coidosis cardíaca o la miocarditis de células gigantes, donde Tratamiento inmunomodulador e inmunosupresor
la indicación de implante de dispositivo definitivo deberá Las bases fisiopatológicas de esta patología revelan la impor-
realizarse de forma precoz. tancia de los fenómenos inmunológicos en el desarrollo y,
Los pacientes deberán guardar reposo relativo hasta la más aún, en la cronificación de la miocarditis. Por ello, se
resolución de la fase aguda. El Grupo de Trabajo de la Socie- han desarrollo numerosos ensayos clínicos con este tipo de
dad Europea de Cardiología estableció en el año 2005 la in- terapias inmunomoduladoras e inmunosupresoras. A pesar
dicación de reposo relativo durante 6 meses desde la resolu- de ello, la evidencia es contradictoria y, salvo excepciones, no
ción del episodio agudo para deportistas de competición, concluyente, por lo que este tipo de tratamientos queda re-
extendiendo estas recomendaciones también a los deportis- legado a un segundo plano respecto al tratamiento farmaco-
tas amateur, si bien con menor evidencia. En cualquier caso, lógico de insuficiencia cardíaca. Las limitaciones de estos
en la mayoría de los pacientes no hay que limitar las activi- estudios son múltiples. En primer lugar, no existe consenso
dades habituales de la vida diaria. acerca de la interpretación histológica de la biopsia endo-
miocárdica. En segundo lugar, en muchos estudios no existe
análisis inmunohistológico ni con técnicas de biología mole-
Fármacos cular y, por tanto, no hay un diagnóstico etiológico de certe-
za. Por último, muchos estudios no tienen control con place-
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca bo, lo que impide cuantificar los casos de curación espontánea.
En el momento actual, el principal pilar del tratamiento de La principal aplicación de estos tratamientos es la miocar-
la miocarditis es el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, diopatía dilatada con persistencia de inflamación y sin detec-
según las indicaciones de las últimas guías de práctica clíni- ción vírica en la biopsia cardíaca. Por último, las excepciones
ca43. Los fármacos deberán titularse hasta la dosis máxima donde la terapia inmunosupresora sí que se corresponde con
tolerada por el paciente. La mayoría de los estudios para esta una línea de tratamiento con clara indicación establecida son
patología se corresponden con modelos animales. En caso de la miocarditis por células gigantes, la sarcoidosis cardíaca y
que el paciente se presente con síntomas y signos congestivos aquellas miocarditis asociadas a enfermedades sistémicas au-
se deberá añadir tratamiento depletivo diurético. El trata- toinmunes19.
miento con bloqueadores betaadrenérgicos (BBA) también
tiene evidencia pronóstica en esta patología, y deberá iniciar- Tratamiento inmunomodulador. Inmunoglobulinas in-
se una vez se encuentre el paciente estabilizado de la des- travenosas. Las inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) tie-
compensación de insuficiencia cardíaca. De nuevo, aquí exis- nen efecto a múltiples niveles, regulan la respuesta inmuno-
te evidencia experimental acerca del efecto cardioprotector lógica pero también contienen propiedades antivíricas.
de diferentes BBA, favorable para carvedilol y neutro o in- McNamara et al.45 estudiaron la mejoría de la fracción de
cluso negativo para metoprolol y propranolol44. Para evitar el eyección tras un tratamiento con IGIV en pacientes con
remodelado adverso ventricular y la progresión hacia una miocardiopatía dilatada de origen incierto, sin obtención de
miocardiopatía dilatada, deberán iniciarse precozmente an- diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo
tagonistas del sistema renina angiotensina aldosterona, den- placebo. En este estudio, sin embargo, solo un 15% tenían
tro de los cuales captopril, losartán, olmesartán o eplerenona diagnóstico de miocarditis por biopsia endomiocárdica.
presentan estudios animales con resultados favorables res- Contrariamente, en el estudio de Dennert et al.46 con trata-
pecto al efecto antiinflamatorio y antifibrótico tanto en mio- miento con IGIV en pacientes con miocardiopatía dilatada
carditis vírica como autoinmune43. De forma similar al trata- idiopática con diagnóstico mediante técnicas de biología mo-
miento con BBA, los calcioantagonistas no se recomiendan lecular de alta carga de parvovirus B19 en la biopsia endo-
en la fase aguda de la insuficiencia cardíaca, y el grupo de miocárdica, sí se produjo un aumento estadísticamente signi-
compuestos no dihidropiridínicos están contraindicados si ficativo de mejoría de la función ventricular, así como de
hay disfunción sistólica. Sin embargo, el derivado dihidropi- descenso de carga vírica de parvovirus B19.
ridínico amlodipino protege en modelos murinos del daño
miocárdico a través del bloqueo de sobreproducción de óxi- Inmunoadsorción. Se sospecha que en la patogenia de la fase
do nítrico. No se recomienda de forma rutinaria la adminis- crónica de esta patología están implicados fenómenos inmu-
tración de digoxina, porque puede reducir la dosis máxima nológicos con, entre otros eventos, un aumento de produc-
tolerada de otros fármacos y porque existe evidencia experi- ción de anticuerpos con función cardiodepresora. Existe evi-

2544 Medicine. 2017;12(43):2535-47

 MIOCARDITIS (I)

dencia de que la eliminación de estos anticuerpos y por tanto histológico realizado51. De forma similar, en el ensayo de
de su efecto inotropo negativo sobre el miocardio mejora la Wojnicz R et al.52 realizado en pacientes con miocardiopatía
función ventricular, así como otros parámetros analíticos y dilatada y aumento de expresión de complejo mayor de his-
hemodinámicos. Herda et al.47 compararon el efecto de in- tocompatibilidad, solo se obtuvieron diferencias estadística-
munoadsorción y posterior infusión de IgG (para evitar in- mente significativas en el endpoint secundario hemodinámico
fecciones tras depleción de inmunoglobulinas) frente a pla- (aumento de fracción de eyección y descenso de diámetro
cebo en 60 pacientes con miocardiopatía dilatada y fracción telesistólico de ventrículo izquierdo) y no en el objetivo pri-
de eyección moderadamente deprimida, con resultados favo- mario clínico.
rables en pro de la intervención en términos de mejoría de Sin embargo, en el TIMIC trial (Tailored Immunosuppres-
función ventricular y de capacidad de ejercicio. Está en mar- sion in Inflammatory Cardiomyopathy)53, ensayo clínico aleato-
cha actualmente un ensayo clínico (NCT00558584) europeo rizado, doble ciego, controlado con placebo, en el que todos
fase 4 multicéntrico, aleatorizado, doble ciego en pacientes los pacientes tuvieron diagnóstico por biopsia endomiocár-
con miocardiopatía dilatada y fracción de eyección < 40%, dica, tanto histológico como inmunohistológico y por técni-
comparando la inmunoadsorción con varias infusiones de cas de biología molecular, solamente se incluyeron pacientes
proteína A y posterior reemplazo con IgG frente a placebo, con biopsia negativa para virus. Los pacientes que recibieron
con el objetivo primario de medición de la función ventricu- tratamiento activo con corticoides y azatioprina durante seis
lar a los seis meses de la intervención, con objetivos secunda- meses presentaron un aumento de la fracción de eyección y
rios clínicos y de otros parámetros hemodinámicos. Los re- una disminución de los diámetros ventriculares respecto a
sultados del objetivo primario se prevé que estén disponibles aquellos pacientes con placebo. De manera análoga, también
para diciembre de 2017. en el estudio previo de Frustaci et al.54 se obtuvieron resulta-
dos favorables respecto a mejoría de la función ventricular
Tratamiento antivírico. No existe indicación establecida con el tratamiento con prednisona y azatioprina en aquellos
acerca del tratamiento con antivíricos para el tratamiento de pacientes con miocarditis con anticuerpos circulantes y sin
infecciones por herpesvirus. Existen varios estudios de trata- genoma vírico en el miocardio.
miento con interferón con resultados variables respecto a su Estos resultados pueden resumirse en:
eficacia. Kühl et al.48 obtuvieron resultados favorables res- 1. Para la administración de un tratamiento inmunosu-
pecto al aumento de función ventricular y a la erradicación presor es importante realizar previamente una preselección
vírica en su ensayo clínico fase II de tratamiento con interfe- del paciente, y excluir a aquellos con presencia de virus en el
rón beta en pacientes afectados de miocardiopatía dilatada miocardio, porque probablemente se beneficiarán poco o
con disfunción ventricular y persistencia de genoma vírico de nada de estas terapias.
adenovirus o enterovirus demostrado en miocardio mediante 2. La evidencia disponible para este tipo de tratamiento
PCR48. Sin embargo, este estudio carecía de grupo control y es limitada y, por tanto, la indicación de estos fármacos debe-
precisamente en resultados intermedios del ensayo European rá realizarse con cautela y de forma individualizada.
Study of Epidemiology and Treatment of Inflammatory Heart Di- Por último, destacar que existen algunas formas concre-
sease49, en el que los pacientes con miocarditis recibían trata- tas de miocarditis como la sarcoidosis cardíaca, la miocarditis
miento específico según la etiología de la misma, se ha obser- de células gigantes o aquellas asociadas a patología sistémica
vado un gran porcentaje de paciente con eliminación autoinmune, donde la evidencia a favor de la terapia inmu-
espontánea (con placebo) de la inflamación (40% placebo nosupresora es mayor y, por tanto, estará indicada de forma
frente a 59% tratamiento activo). Por otra parte, el estudio global, salvo excepciones, en este tipo de pacientes. De he-
europeo BICC (Betaferon In patients with Chronic viral Car- cho, en los dos primeros ejemplos, el pronóstico dependerá
diomyopathy), aleatorizado, doble ciego, multicéntrico, con-
en gran parte del inicio precoz del tratamiento inmunosu-
trolado con placebo, evaluó el tratamiento de pacientes con
presor. En las miocarditis asociadas a reacciones de hipersen-
miocardiopatía dilatada inflamatoria con presencia de geno-
sibilidad por fármacos, no deberá reintroducirse el mismo
ma vírico en el miocardio con interferón beta frente a place-
tras la resolución del cuadro.
bo. El tratamiento activo con este fármaco dio lugar a una
disminución pero no eliminación de la carga vírica y a
una mejoría del estado general del paciente y de su clase fun-
cional, sin mejoría de otra serie de parámetros hemodinámi- Conclusiones
cos y clínicos evaluados50.
La miocarditis constituye una patología muy amplia y com-
Tratamiento inmunosupresor. Los principales estudios se pleja en todos los aspectos: etiología, fisiopatología e historia
han realizado con corticoides, solos o en combinación con natural, formas clínicas de presentación, diagnóstico y mane-
azatioprina o ciclosporina y, una vez más, la evidencia es con- jo terapéutico. Supone una carga de morbimortalidad no
flictiva. En el Myocarditis Treatment Trial no pudieron esta- desdeñable, además de corresponderse con una enfermedad
blecerse diferencias entre el tratamiento inmunosupresor claramente infradiagnosticada, debido a la ausencia de prue-
con corticoides más azatioprina/ciclosporina frente a place- bas diagnósticas no invasivas suficientemente precisas. Más
bo. Una de las razones de estos resultados negativos se atri- aún, afecta principalmente a niños y adultos jóvenes, y repre-
buyó al hecho de que la etiología de la miocarditis era desco- senta una causa importante de muerte súbita en esta pobla-
nocida en estos pacientes, porque ninguno tenía diagnóstico ción. Es imprescindible tener un alto grado de sospecha

Medicine. 2017;12(43):2535-47 2545

ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (IX)

diagnóstica desde el inicio, así como iniciar un tratamiento

precoz y agresivo, debido a que la evolución es muy variable
✔
5. Pankuweit S, Klingel K. Viral myocarditis: from experimental models to
molecular diagnosis in patients. Heart Rev. 2013;18:683-702.
e imprevisible, desde la resolución completa sin secuelas, ✔
6. rr Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, Basso C, Gimeno-Blanes
J, Felix SB, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis,
hasta la necesidad de trasplante cardíaco urgente o asistencia management, and therapy of myocarditis: a position statement of
the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial
circulatoria por desarrollo de shock cardiogénico refractario. and Pericardial Diseases. Euro Heart J. 2013;34:2636-48, 48a-48d.
Se ha producido un notable avance en las técnicas diagnósti- ✔
7. Pankuweit S, Moll R, Baandrup U, Portig I, Hufnagel G, Maisch B. Pre-
valence of the parvovirus B19 genome in endomyocardial biopsy speci-
cas, especialmente en el campo de la RM cardíaca. Sin em- mens. Hum Pathol. 2003;34:497-503.
bargo, este progreso no va paralelo al de la investigación de ✔8. r Fung G, Luo H, Qiu Y, Yang D, McManus B. Myocarditis. Circ
Res. 2016;118:496-514.
nuevas dianas terapéuticas, no existiendo actualmente trata-
mientos específicos al alcance del cardiólogo en la práctica
✔9. Koepsell SA, Anderson DR, Radio SJ. Parvovirus B19 is a bystander in
adult myocarditis. Cardiovasc Pathol. 2012;21:476-81.

clínica diaria, con la excepción de algunas patologías concre- ✔

10. Bock CT, Klingel K, Kandolf R. Human parvovirus B19-associated myo-
carditis. N Engl J Med. 2010;362:1248-9.
tas. Una parte sustancial de este problema radica en el hecho ✔
11. Anderson DW, Virmani R, Reilly JM, O’Leary T, Cunnion RE, Robi-
nowitz M, et al. Prevalent myocarditis at necropsy in the acquired immu-
de que la mayor parte de la evidencia disponible acerca de la nodeficiency syndrome. J Am Coll of Cardiol. 1988;11:792-9.
fisiopatología de esta enfermedad proviene de modelos ani- ✔
12. Pugliese A, Isnardi D, Saini A, Scarabelli T, Raddino R, Torre D. Impact
of highly active antiretroviral therapy in HIV-positive patients with car-
males, siendo los datos procedentes de estudios en seres hu- diac involvement. J Infect. 2000;40:282-4.
manos prácticamente inexistentes. Se necesitan nuevos estu- ✔
13. Murphy JG, Wright RS, Bruce GK, Baddour LM, Farrell MA, Edwards
WD, et al. Eosinophilic-lymphocytic myocarditis after smallpox vaccina-
dios epidemiológicos que ayuden a una mejor comprensión tion. Lancet. 2003;362:1378-80.
de los mecanismos fisiopatológicos de la miocarditis que ✔
14. Upadhyay GA, Gainor JF, Stamm LM, Weinberg AN, Dec GW, Ruskin
JN. Acute nonrheumatic streptococcal myocarditis: STEMI mimic in
posibiliten la creación de nuevos compuestos farmacológicos young adults. Am J Med. 2012;125:1230-3.
dirigidos específicamente contra elementos implicados en la ✔
15. Krause PJ, Bockenstedt LK. Cardiology patient pages. Lyme disease and
the heart. Circulation. 2013;127:e451-4.
fisiopatología. ✔
16. Rassi A, Jr., Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas disease. Lancet. 2010;375:
1388-402.
✔
17. r Magnani JW, Dec GW. Myocarditis: current trends in diagnosis
and treatment. Circulation. 2006;113:876-90.
✔
18. Cooper LT, Jr., Berry GJ, Shabetai R. Idiopathic giant-cell myocarditis-
Conflicto de intereses -natural history and treatment. Multicenter Giant Cell Myocarditis Study
Group Investigators. N Engl J Med. 1997;336:1860-6.
✔
19. rr Kindermann I, Barth C, Mahfoud F, Ukena C, Lenski M, Yilmaz
A, et al. Update on myocarditis. J Am Coll of Cardiol. 2012;59:779-
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 92.
✔
20. Aretz HT. Myocarditis: the Dallas criteria. Hum Pathol. 1987;18:619-24.
✔
21. r Leone O, Veinot JP, Angelini A, Baandrup UT, Basso C, Berry G,
et al. 2011 consensus statement on endomyocardial biopsy from the
Association for European Cardiovascular Pathology and the Society
Responsabilidades éticas for Cardiovascular Pathology. Cardiovasc Pathol. 2012;21:245-74.
✔
22. r Cooper LT, Jr. Myocarditis. N Engl J Med. 2009;360:1526-38.
Protección de personas y animales. Los autores declaran ✔
23. Chandra N, Bastiaenen R, Papadakis M, Sharma S. Sudden cardiac death
in young athletes: practical challenges and diagnostic dilemmas. J Am
que para esta investigación no se han realizado experimentos Coll Cardiol. 2013;61:1027-40.

en seres humanos ni en animales. ✔

24. Towbin JA, Lowe AM, Colan SD, Sleeper LA, Orav EJ, Clunie S, et al.
Incidence, causes, and outcomes of dilated cardiomyopathy in children.
Jama. 2006;296:1867-76.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en ✔

25. Baughman KL. Diagnosis of myocarditis: death of Dallas criteria. Circu-
lation. 2006;113:593-5.
este artículo no aparecen datos de pacientes. ✔
26. Blauwet LA, Cooper LT. Idiopathic giant cell myocarditis and cardiac
sarcoidosis. Heart Fail Rev. 2013;18:733-46.
✔
27. Boehmer JP, Starling RC, Cooper LT, Torre-Amione G, Wittstein I, Dec
GW, et al. Left ventricular assist device support and myocardial recovery
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los in recent onset cardiomyopathy. J Card Fail. 2012;18:755-61.
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de ✔
28. Mlczoch E, Darbandi-Mesri F, Luckner D, Salzer-Muhar U. NT-pro
BNP in acute childhood myocarditis. J Pediatr. 2012;160:178-9.
pacientes.
✔
29. Kaya Z, Katus HA, Rose NR. Cardiac troponins and autoimmunity: their
role in the pathogenesis of myocarditis and of heart failure. Clin Immu-
nol. 2010;134:80-8.
Bibliografía ✔
30. Caforio AL, Tona F, Bottaro S, Vinci A, Dequal G, Daliento L, et al.
Clinical implications of anti-heart autoantibodies in myocarditis and di-
lated cardiomyopathy. Autoimm. 2008;41:35-45.
r Importante rr Muy importante ✔
31. Ukena C, Mahfoud F, Kindermann I, Kandolf R, Kindermann M, Bohm
M. Prognostic electrocardiographic parameters in patients with suspected
myocarditis. Eur J Heart Fail. 2011;13:398-405.
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔
32. Felker GM, Boehmer JP, Hruban RH, Hutchins GM, Kasper EK, Baugh-

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica man KL, et al. Echocardiographic findings in fulminant and acute myo-
carditis. J Am Coll Cardiol. 2000;36:227-32.
✔ Epidemiología ✔
33. Monney PA, Sekhri N, Burchell T, Knight C, Davies C, Deaner A, et al.
Acute myocarditis presenting as acute coronary syndrome: role of early
cardiac magnetic resonance in its diagnosis. Heart. 2011;97:1312-8.

1. Richardson P, McKenna W, Bristow M, Maisch B, Mautner B, O’Connell

✔
34. Thavendiranathan P, Walls M, Giri S, Verhaert D, Rajagopalan S, Moore
S, et al. Improved detection of myocardial involvement in acute inflam-
J, et al. Report of the 1995 World Health Organization/International So- matory cardiomyopathies using T2 mapping. Circulation Cardiovasc
ciety and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Imaging. 2012;5:102-10.

✔ rr
2.
Classification of cardiomyopathies. Circulation. 1996;93:841-2.
Sagar S, Liu PP, Cooper LT, Jr. Myocarditis. Lancet. 2012;379:
✔
35. r Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, Holmvang G, Alaki-
ja P, Cooper LT, et al. Cardiovascular magnetic resonance in myo-
738-47. carditis: A JACC White Paper. J Am Coll Card. 2009;53:1475-87.
✔3. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P, et al.
Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the Eu-
✔
36. Isiguzo M, Brunken R, Tchou P, Xu M, Culver DA. Metabolism-perfu-
sion imaging to predict disease activity in cardiac sarcoidosis. Sarcoidosis
ropean Society Of Cardiology Working Group on Myocardial and Peri- Vasc Diffuse Lung Dis. 2011;28:50-5.
cardial Diseases. Eur Heart J. 2008;29:270-6. ✔
37. Kircher M, Lapa C. Novel noninvasive nuclear medicine imaging techni-
✔r
4. Schultz JC, Hilliard AA, Cooper LT, Jr., Rihal CS. Diagnosis and
treatment of viral myocarditis. Mayo Clin Proceed. 2009;84:1001-9.
ques for cardiac inflammation. Current Cardiovasc Imaging Rep. 2017;
10:6.

2546 Medicine. 2017;12(43):2535-47

 MIOCARDITIS (I)

✔
38. Holzmann M, Nicko A, Kuhl U, Noutsias M, Poller W, Hoffmann W, et al.
Complication rate of right ventricular endomyocardial biopsy via the femo-
✔
47. Herda LR, Trimpert C, Nauke U, Landsberger M, Hummel A, Beug D,
et al. Effects of immunoadsorption and subsequent immunoglobulin G
ral approach: a retrospective and prospective study analyzing 3048 diagnos- substitution on cardiopulmonary exercise capacity in patients with dilated
tic procedures over an 11-year period. Circulation. 2008;118:1722-8. cardiomyopathy. Am Heart J. 2010;159:809-16.
✔
39. r Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, Frustaci A, Jessup M,
Kuhl U, et al. The role of endomyocardial biopsy in the management
✔
48. Kuhl U, Pauschinger M, Schwimmbeck PL, Seeberg B, Lober C, Nout-
sias M, et al. Interferon-beta treatment eliminates cardiotropic viruses
of cardiovascular disease: a scientific statement from the American and improves left ventricular function in patients with myocardial persis-
Heart Association, the American College of Cardiology, and the Eu- tence of viral genomes and left ventricular dysfunction. Circulation. 2003;
ropean Society of Cardiology. Endorsed by the Heart Failure Socie- 107:2793-8.
ty of America and the Heart Failure Association of the European
Society of Cardiology. J Am Coll Card. 2007;50:1914-31.
✔
49. Maisch B, Hufnagel G, Schonian U, Hengstenberg C. The European
Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Disease
✔
40. Mahfoud F, Gartner B, Kindermann M, Ukena C, Gadomski K, Klingel (ESETCID). Eur Heart J. 1995;16 SupplO:173-5.
K, et al. Virus serology in patients with suspected myocarditis: utility or
futility? Eur Heart J. 2011;32:897-903.
✔
50. Schultheiss HP, Piper C, Sowade O, Waagstein F, Kapp JF, Wegscheider
K, et al. Betaferon in chronic viral cardiomyopathy (BICC) trial: Effects
✔
41. Caforio AL, Calabrese F, Angelini A, Tona F, Vinci A, Bottaro S, et al. A
prospective study of biopsy-proven myocarditis: prognostic relevance of
of interferon-beta treatment in patients with chronic viral cardiomyo-
pathy. Clin Research Card. 2016;105:763-73.
clinical and aetiopathogenetic features at diagnosis. Eur Heart J. 2007;28:
1326-33.
✔
51. Mason JW, O’Connell JB, Herskowitz A, Rose NR, McManus BM, Bi-
llingham ME, et al. A clinical trial of immunosuppressive therapy for
✔
42. Kindermann I, Kindermann M, Kandolf R, Klingel K, Bültmann B, Mü-
ller T, et al. Predictors of outcome in patients with suspected myocarditis.
myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial Investigators. N Eng J
Med. 1995;333:269-75.
Circulation. 2008;118:639-48. ✔
52. Wojnicz R, Nowalany-Kozielska E, Wojciechowska C, Glanowska G,
✔
43. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al.
2016 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and
Wilczewski P, Niklewski T, et al. Randomized, placebo-controlled study
for immunosuppressive treatment of inflammatory dilated cardiomyo-
Chronic Heart Failure. Eur Heart J. 2016;69:1167. pathy: two-year follow-up results. Circulation. 2001;104:39-45.
✔
44. Yuan Z, Shioji K, Kihara Y, Takenaka H, Onozawa Y, Kishimoto C. Car-
dioprotective effects of carvedilol on acute autoimmune myocarditis: an-
✔
53. r Frustaci A, Russo MA, Chimenti C. Randomized study on the
efficacy of immunosuppressive therapy in patients with virus-nega-
ti-inflammatory effects associated with antioxidant property. Am J Phy- tive inflammatory cardiomyopathy: the TIMIC study. Eur Heart J.
siol Heart Circ Physiol. 2004;286:H83-90. 2009;30:1995-2002.
✔
45. McNamara DM, Holubkov R, Starling RC, Dec GW, Loh E, Torre-
Amione G, et al. Controlled trial of intravenous immune globulin in re-
✔
54. Frustaci A, Chimenti C, Calabrese F, Pieroni M, Thiene G, Maseri A.
Immunosuppressive therapy for active lymphocytic myocarditis: virologi-
cent-onset dilated cardiomyopathy. Circulation. 2001;103:2254-9. cal and immunologic profile of responders versus nonresponders. Circu-
✔
46. Dennert R, Velthuis S, Schalla S, Eurlings L, van Suylen RJ, van Paassen
P, et al. Intravenous immunoglobulin therapy for patients with idiopathic
lation. 2003;107:857-63.

cardiomyopathy and endomyocardial biopsy-proven high PVB19 viral

load. Antivir Ther. 2010;15:193-201.

Medicine. 2017;12(43):2535-47 2547