UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA

FACULTAD DE ENFERMERIA

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE POST OPERADO DE

COLOCACION DE SISTEMA DE DRENAJE VENTRICULAR EXTERNA
POR HIDROCEFALIA

TRABAJO ACADEMICO

PRESENTADO POR: LIC. DENISSE OREZANO FRANCISCO

PARA OPTAR EL TITULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN

ENFERMERIA EN CENTRO QUIRURGICO

ASESOR: DRA. ESVIA CONSUELO TORNERO TASAYCO

Lima– Perú
2017
 INDICE
RESUMEN 3

ABSTRACT 4
INTRODUCCION 5

CAPÍTULO I : MARCO TEÓRICO

1.1. Hidrocefalia
1.1.1. Definición de hidrocefalia. 6
1.1.2. Fisiología de la hidrocefalia 6
1.1.3. Causas de la hidrocefalia 8
1.1.4. Clasificación anatomopatológica 8
1.1.5. Signos y síntomas de la hidrocefalia 9
1.1.6. Diagnóstico de la hidrocefalia 10
1.1.7. Tratamiento de la hidrocefalia 11
1.1.8. Complicaciones de la hidrocefalia 12
1.2. Cuidados de Enfermería 18
1.3. Teoría de Enfermería 23
1.4. Proceso de Atención de Enfermería 25

CAPÍTULO II: APLICACIÓN DEL PAE – EBE

2.1 Situación Problemática. 28
2.2 Valoración según dominios 31
2.3 Priorización de diagnósticos 37
2.4 Plan de cuidados de Enfermería 39

CONCLUSIONES 47

RECOMENDACIONES 48

BIBLIOGRAFÍA 49

ANEXOS 50

2
 RESUMEN

La utilización de catéteres intracraneanos, especialmente los drenajes

ventriculares externos es una de las prácticas más frecuentes en pacientes
con problemas neurológicos. Debido a la dificultad en la técnica de
colocación de estos catéteres, así como las complicaciones que nos
podamos encontrar derivada de una manipulación incorrecta de los mismos,
es necesario estandarizar los cuidados de los pacientes portadores de estos
catéteres, para prevenir posibles complicaciones y dar unos cuidados de
calidad.

En este trabajo, se describe el drenaje ventricular, sus indicaciones, la

técnica de implantación, el material necesario para llevarla a cabo, las
intervenciones de la enfermera, además de enumerar sus complicaciones y
establecer recomendaciones finales.

Con el siguiente trabajo, se describir el caso clínico de un paciente post

operado que se ha utilizado el proceso de atención de enfermería en sus
fases de valoración y diagnóstico. La valoración se realiza a través de los 13
DOMINIOS de la NANDA II, completándose con una valoración física del
paciente. Se interpretan y se analizan los datos correspondientes del
paciente, obteniéndose unos diagnósticos de enfermería, que se han
organizado según dichos patrones. Para la denominación de los
diagnósticos se aplica la Taxonomía NANDA II NIC-NOC, basado en la
Teoría del Déficit de Autocuidado de Dorothea Orem sobre las causas que
pueden provocar dicho déficit y la Teoría de Virginia Henderson en el
paradigma de suplencia un modelo de tendencia humanista que abarca los
términos Salud-Cuidado-Persona-Entorno se considera las características
definitorias, los factores potenciales y los factores de riesgo valorando,
diagnosticando, planificando, ejecutando y evaluando los cuidados a seguir.

PALABRAS CLAVE: Catéter Intraventricular, prevención, Enfermería,

postoperado.

3
 ABSTRACT

The use of intracranial catheters, especially the external ventricular drainage

is one of the most frequent practices in patients with neurological problems.
Due to the difficulty in the placement technique of these catheters, as well as
the complications that we may encounter due of to incorrect manipulation of
the them, it is necessary to standardize the care of the patients carrying
these catheters, to prevent possible complications and to give quality care.

In this paper, we describe the ventricular drainage, its indications, of the

implantation technique, the necessary equipment and material to perform this
procedure nursing intervention, and as well listing its complications and
establishing final recommendations.

With the following paper, it is describe the clinical case of a post-operated

patient in which the process of nursing care has been used in its assessment
and diagnosis phases. The assessment is made through of the 13 DOMAINS
of the NANDA II, completing with a physical assessment of the patient. The
corresponding data of the patient are interpreted and analyzed, obtaining
some nursing diagnoses, which have been organized according to these
patterns. The Taxonomy NANDA II NIC-NOC is applied for the denomination
of the diagnoses, based on the Dorothea Orem's Theory of the Self-care
Deficit on the causes that can produce such deficit and Virginia Henderson's
Theory of the substitution paradigm a model of humanistic tendency that
embraces the terms Health-Care-Person-Environment is considers the
defining characteristics, the potential factors and the risk of factors are
considered in order to value, diagnose, plan, execute and evaluate the care
to be followed.

KEY WORDS: Intraventricular Catheter, prevention, Nursing , postoperated.

4
 INTRODUCCIÓN

La colocación de drenaje ventricular externa es uno de los procedimientos

quirúrgicos practicados más frecuentemente por el neurocirujano y en un
importante número de casos se efectúa en pacientes menores y pocos
casos en pacientes mayores con hidrocefalia.

En pacientes con problemas neurológicos (hidrocefalias, hemorragias

intraventriculares, tumores cerebrales que cursan con edema, hipertensión
craneal) la utilización de los catéteres ventriculares está indicada tanto como
herramienta diagnóstica como terapéutica. La inserción del drenaje
ventricular es una técnica que requiere la colaboración de la enfermera,
tanto en la maniobra de la implantación como en los cuidados de vigilancia y
control que el paciente precisará posteriormente. Aunque en ámbito
hospitalario se utiliza con más frecuencia en servicios de urgencia, en
quirófano y en unidades de cuidados intensivos en un manejo adecuado.

El presente trabajo se enfoca en la función de la enfermera en centro

quirúrgico durante el procedimiento pre y trans operatorio y en el cuidado de
enfermería en el paciente post operado inmediato de colocación de drenaje
ventricular externa por hidrocefalia obstructiva. Dicho trabajo se realizó
considerando un enfoque biopsicosocial, espiritual al paciente en todas sus
esferas, para el desarrollo del plan de cuidados, con una clasificación
ordenada de los focos de interés de los diagnósticos enfermeros haciendo
uso de los 13 dominios de la taxonomía 2 de NANDA-I y a su vez
interrelaciones NIC - NOC; buscando por orden prioritario por problemas
alterados e interviniendo de manera óptima y oportuna para cubrir las
necesidades del individuo que por circunstancia desfavorables perdió su
salud. El objetivo es analizar un espacio que proporcione el mayor índice de
seguridad, confort, eficiencia y eficacia, que faciliten las actividades del
personal médico y enfermería, que reduzca los riesgos innecesarios y
proporcionar cuidados eficaces e intervenciones apropiadas.

5
 CAPÍTULO I

MARCO TEÓRICO

1.1. Hidrocefalia.
1.1.1. Definición de hidrocefalia.
El término hidrocefalia se deriva de las palabras griegas "hidro"
que significa agua y "céfalo" que significa cabeza. Como indica su
nombre, es una condición en la que la principal característica es la
acumulación excesiva de líquido en el cerebro. Aunque la hidrocefalia
se conocía antiguamente como "agua en el cerebro", el "agua" es en
realidad líquido cerebroespinal (LC) - un líquido claro que rodea el
cerebro y la médula espinal. La acumulación excesiva de líquido
cerebroespinal resulta en la dilatación anormal de los espacios en el
cerebro llamados ventrículos. Esta dilatación ocasiona una presión
potencialmente perjudicial en los tejidos del cerebro.

1.1.2. Fisiología de la hidrocefalia.

La hidrocefalia se debe a un problema con el flujo del líquido
cefalorraquídeo (LCR), el líquido que rodea al cerebro y la médula
espinal. Este líquido lleva nutrientes al cerebro, elimina los desechos
de dicho órgano y actúa como un amortiguador.
El líquido cefalorraquídeo normalmente circula a través de
áreas del cerebro llamadas ventrículos y luego alrededor del exterior
del cerebro y la médula espinal. Luego, se reabsorbe en el torrente
sanguíneo. La acumulación de líquido cefalorraquídeo se puede
presentar en el cerebro si se bloquea su flujo o absorción o si se
produce demasiada cantidad de éste1.
Esta acumulación del líquido ejerce presión sobre el cerebro,

empujándolo hacia arriba contra el cráneo, dañando o destruyendo

los tejidos cerebrales.

6
 La hidrocefalia puede empezar mientras el bebé está creciendo
en el útero. Normalmente se presenta con mielo meningocele, un
defecto congénito que implica el cierre incompleto de la columna
vertebral. Los defectos genéticos y ciertas infecciones que ocurren
durante el embarazo también pueden causar la hidrocefalia.
El sistema ventricular está constituido por cuatro ventrículos
conectados por vías estrechas. Normalmente, el líquido
cerebroespinal fluye a través de los ventrículos, sale a cisternas
(espacios cerrados que sirven de reservorios) en la base del cerebro,
baña la superficie del cerebro y la médula espinal y, luego, es
absorbido en la corriente sanguínea.
El líquido cerebroespinal tiene tres funciones vitales
importantes: 1) mantener flotante el tejido cerebral, actuando como
colchón o amortiguador; 2) servir de vehículo para transportar los
nutrientes al cerebro y eliminar los desechos; y 3) fluir entre el cráneo
y la espina dorsal para compensar por los cambios en el volumen de
sangre intracraneal (la cantidad de sangre dentro del cerebro). El
equilibrio entre la producción y la absorción de líquido cerebroespinal
es de vital importancia. En condiciones ideales, el líquido es casi
totalmente absorbido en la corriente sanguínea a medida que circula.
Sin embargo, hay circunstancias que, cuando se hallan presentes,
impedirán o perturbarán la producción de líquido cerebroespinal o que
inhibirán su flujo normal. Cuando se perturba este equilibrio, resulta la
hidrocefalia2.
La presión intracraneal (PIC) es la presión ejercida dentro del
cráneo por los componentes contenidos en su interior: masa
encefálica 80%, sangre 10% y líquido céfalo raquídeo 10%. Los
valores normales de la PIC oscilan entre 10-15mmHg, DE 3-7 mmHg
en niños, por lo que se define como hipertensión intracraneal (HIC)
como el aumento mantenido de los valores de la PIC por encima de
20mmHg. Una de las causas más comunes de la HIC son las
alteraciones del líquido céfalo raquídeo como la hidrocefalia3.

7
1.1.3. Causas de la hidrocefalia.
Las causas de hidrocefalia adquirida pueden incluir las
siguientes:
 Tumor
 Infección
 Prematurez
 Hemorragia intracraneal
 lesión en el parto.
 formación anormal de los vasos sanguíneos dentro de la cabeza
 traumatismo.
Esta enfermedad puede ser heredada o adquirida en una fase
adulta, donde se dan más casos a partir de los 60 años. Las causas
más frecuentes de la hidrocefalia son:
 Una patología tumoral
 Abscesos cerebrales.
 Traumatismos craneales.
 Infecciones en las meninges.

1.1.4. Clasificación anatomopatológica.

 La hidrocefalia congénita; se halla presente al nacer y puede

ser ocasionada por influencias ambientales durante el desarrollo
del feto o por predisposición genética.
 La hidrocefalia adquirida; se desarrolla en el momento del
nacimiento o en un punto después. Este tipo de hidrocefalia
puede afectar a las personas de todas las edades y puede ser
ocasionado por una lesión o una enfermedad.
 La hidrocefalia comunicante; la hidrocefalia comunicante
ocurre cuando el flujo del líquido cerebroespinal se ve bloqueado
después de salir de los ventrículos. Esta forma se denomina
comunicante porque el líquido cerebroespinal aún puede fluir
entre los ventrículos, que permanecen abiertos.

8
  La hidrocefalia no comunicante; llamada también hidrocefalia
"obstructiva" - ocurre cuando el flujo del líquido cerebroespinal se
ve bloqueado a lo largo de una o más de las vías estrechas que
conectan los ventrículos. Una de las causas más comunes de
hidrocefalia es la "estenosis acuaductal". En este caso, la
hidrocefalia resulta de una estrechez del acueducto de Silvio, un
pequeño conducto entre el tercero y cuarto ventrículo en la mitad
del cerebro. Hay dos formas más de hidrocefalia que no encajan
claramente en las categorías descritas más arriba y que afectan
principalmente a los adultos: la hidrocefalia ex vacuo y la
hidrocefalia de presión normal.
a) La hidrocefalia ex vacuo, ocurre cuando hay daño en el cerebro
ocasionado por un ataque cerebral (stroke) o una lesión traumática.
En estos casos, puede haber una verdadera contracción (atrofia o
emaciación) del tejido cerebral.
b) La hidrocefalia de presión normal, ocurre comúnmente en las
personas ancianas y está caracterizada por muchos de los mismos
síntomas asociados con otras condiciones que ocurren más a
menudo en los ancianos, tales como pérdida de memoria,
demencia, trastorno patológico al andar, incontinencia urinaria y una
reducción general de la actividad normal del diario vivir

1.1.5. Signos y síntomas de la hidrocefalia.

Los signos y síntomas características de la hidrocefalia son los
siguientes:
 Dolor de cabeza

 Vómitos y náusea

 Visión borrosa

 Problemas de equilibrio

 Problemas con el pensamiento y la memoria

 Mareos

 Parálisis
9
  Pérdida de la coordinación

 Perdida de la conciencia

 Hipersomnolencia

 Irritabilidad.

 Incontinencia anal y urinaria

1.1.6. Diagnóstico de la hidrocefalia.

La hidrocefalia se diagnostica mediante una evaluación
neurológica clínica usando la Escala de Coma de Glasgow,
La escala de coma de Glasgow es una escala diseñada para
evaluar de manera práctica el nivel de Estado de Alerta en los seres
humanos. La escala está compuesta por la exploración y
cuantificación de tres parámetros: la apertura ocular, la respuesta
verbal y la respuesta motora. Dando un puntaje dado a la mejor
respuesta obtenida en cada categoría. El puntaje obtenido para cada
uno de los tres se suma, con lo que se obtiene el puntaje total. El
valor más bajo que puede obtenerse es de 3 (1 + 1 + 1), y el más alto
de 15 (4 + 5 + 6).

Puntaje Interpretación

14 - 15 Traumatismo craneoencefálico leve

9 - 13 Traumatismo craneoencefálico moderado

<9 Traumatismo craneoencefálico grave

Mediante el uso de técnicas de imágenes craneales tales

como la ultrasonografía, la tomografía computarizada (TC), las

10
 imágenes de resonancia magnética (MRI) o técnicas de vigilancia de
la presión; donde un médico tratante selecciona la herramienta
diagnóstica apropiada tomando como base la edad, la presentación
clínica del paciente, y la presencia de otras anormalidades conocidas
o sospechadas del cerebro o la médula espinal.

1.1.7. Tratamiento de la hidrocefalia.

La Hidrocefalia se trata con más frecuencia mediante la
colocación quirúrgica de un sistema de derivación. Este sistema
desvía el flujo del líquido cerebroespinal de un lugar dentro del
sistema nervioso central a otra zona del cuerpo donde pueda ser
absorbido como parte del proceso circulatorio.
Una derivación es un tubo silástico flexible pero robusto. Un
sistema de derivación consiste en el tubo, un catéter y una válvula.
Un extremo del catéter se coloca en el sistema nervioso central
dentro del ventrículo en el interior del cerebro, pero, también, puede
ser colocado dentro de un quiste o de un lugar cercano a la médula
espinal. El otro extremo del catéter se coloca normalmente dentro de
la cavidad peritoneal (abdominal), pero también puede colocarse en
otros lugares dentro del cuerpo, tales como en una cámara del
corazón o en una cavidad en el pulmón donde el líquido
cerebroespinal puede drenar y ser absorbido. Una válvula situada a lo
largo del catéter mantiene el flujo en una dirección y regula la
cantidad de flujo del líquido cerebroespinal4.
Un número limitado de pacientes pueden ser tratados con un
procedimiento distinto llamado tercera ventriculostomía. Con este
procedimiento, un neuroendoscopio - cámara pequeña diseñada para
visualizar áreas quirúrgicas reducidas y de difícil acceso - permite a
un médico ver la superficie ventricular utilizando la tecnología de fibra
óptica.
El neuroendoscopio se guía en posición de forma que pueda
efectuarse un pequeño orificio en la base del tercer ventrículo,
permitiendo al líquido cerebroespinal pasar la obstrucción y fluir hacia
el lugar de reabsorción alrededor de la superficie del cerebro.
11
1.1.8. Complicaciones de la hidrocefalia.
Los sistemas de derivación no son mecanismos perfectos.
Entre las complicaciones pueden figurar falla mecánica, infecciones,
obstrucciones y la necesidad de prolongar o reemplazar el catéter.
Por lo general, los sistemas de derivación requieren vigilancia y
seguimiento médico regular. Cuando ocurren complicaciones, el
sistema de derivación normalmente requiere algún tipo de ajuste o
revisión. Algunas complicaciones pueden conducir a otros problemas
tales como drenaje excesivo o drenaje insuficiente. El drenaje
excesivo ocurre cuando la derivación permite al líquido
cerebroespinal drenar de los ventrículos con más rapidez que
aquella a la que se produce.
Este drenaje excesivo puede hacer que los ventrículos se
colapsen, rompiendo vasos sanguíneos y ocasionando dolor de
cabeza, hemorragia (hematoma sutural) o ventrículos escindidos (el
síndrome de ventrículos escindidos). Ocurre drenaje insuficiente
cuando el líquido cerebroespinal no sale con suficiente rapidez y los
síntomas de la hidrocefalia vuelven a aparecer. Además de los
síntomas comunes de la hidrocefalia, las infecciones de una
derivación pueden producir también síntomas tales como fiebre de
bajo grado, dolor en los músculos del cuello o los hombros y
enrojecimiento o sensibilidad a lo largo del conducto de derivación.
Cuando hay razón para sospechar que un sistema de derivación no
está funcionando de forma apropiada deberá buscarse atención
médica inmediatamente.

1.1.9. Pronóstico de la hidrocefalia.

El pronóstico para los pacientes a los que se les ha
diagnosticado hidrocefalia es difícil de vaticinar, aunque hay alguna
correlación entre la causa específica de la hidrocefalia y el resultado
de la condición. El pronóstico se complica aún más con la presencia
de trastornos asociados, la oportunidad de hacer un diagnóstico
temprano y el éxito del tratamiento. No se ha comprendido bien el

12
 grado en el que la descompresión (el alivio de la presión o
incremento del líquido cerebroespinal) después de una cirugía de
derivación pueda reducir o invertir el daño del cerebro.
Las personas afectadas y sus familias deberían estar
conscientes de que la hidrocefalia presenta riesgos para el
desarrollo tanto cognoscitivo como físico. El tratamiento mediante un
equipo interdisciplinario de profesionales médicos, especialistas en
rehabilitación y expertos educativos es vital para un resultado
positivo.
El tratamiento de los pacientes con hidrocefalia salva y
sostiene la vida del paciente. Si se deja sin tratar, la hidrocefalia
progresiva, con raras excepciones, es mortal.

1.1.10. Colocación de Drenaje Ventricular Externa.

El drenaje ventricular externo (DVE) consiste en la colocación
de un catéter en el espacio intraventricular y puede estar en línea
con un transductor que permite el monitoreo continúo de la Presión
intracraneal y/o drenar Líquido céfalo raquídeo para disminuir la
Presión intracraneal; también en caso de infecciones el drenaje
ventricular externo permite la instilación de antibióticos. El drenaje
ventricular externo consta de dos partes:

a) El catéter intraventricular empleado es de 80-100cm de longitud,

2mm de luz interna y 3 mm de diámetro externo con punta roma,
de poliuretano o silicona opaca a las radiaciones, tunelizado e
impregnado en antibiótico. Viene acompañado de un trocar para
la tunelizacíon y de un estilete para ayudar a su inserción.

b) Sistema Becker (recolección de líquido); es un sistema cerrado

herméticamente con gotero y receptáculo no colapsabe con
válvula antirreflujo y filtro antibacteriano. Cuenta con:
 Llave de tres pasos para conexión al traductor para la
monitorización de la Presión intracraneal y otra salida para el
drenaje de Líquido céfalo raquídeo.

13
  Tapón para la extracción de Líquido céfalo raquídeo.
 Clips en la línea para cierre del drenaje.
 Bolsa colectora de material no colapsable, para evitar sifonaje,
graduado y con llave de tres pasos.
El Drenaje Ventricular Externo se utiliza en los siguientes
aspectos de intervención:
 Control de la Hemorragia Intracraneal (HIC); los catéteres que se
usan para el control de las Hemorragia Intracraneal debe
permanecer cerrados y deben abrirse solamente para controlar la
Hemorragia Intracraneal, vigilando la cantidad drenada por hora
20mm/h, es el límite a usar más allá corre riego de colapso
ventricular5.

 Control de la hidrocefalia; en este caso debe ser dejado abierto el

sistemas en forma permanente, drenando contra una presión que
se deberá ajustar según tamaño del ventrículo

 En caso de infecciones es utilizado para administrar antibióticos

intraventriculares por prescripción médica y de forma aséptica.
Suele administrarse antibiótico de forma profiláctica, tratamiento
de infección y anticoagulantes en caso de hemorragia
intraventricular.

 Se utilizará filtro antibacteriano, para prevenir infecciones,

colocándose entre la llave de paso más proximal al drenaje y la
jeringa de medicación.

1.1.11. Técnica Quirúrgica

a. El paciente se coloca en decúbito dorsal con la cabeza
levemente rotando hacia el lado opuesto al de la derivación, y el
cuello extendido en la línea recta con respecto al abdomen6.
b. Se realiza en el bloque quirúrgico en condiciones de asepsia
rigurosa, por neurocirujano, con buen control hemostático y
optimizando el tiempo del acto quirúrgico.

14
 c. Lavar con clorhexidina la cabeza, cuello y tórax la noche
anterior y repetir previo al procedimiento.
d. Cortaremos el cuadrante de pelo donde se colocará el drenaje,
no rasurar ya que se ha evidenciado mayor índice de
infecciones.
e. Aplicación de campos autoadhesivos en toda el área.
f. Se realiza una incisión en el cuero cabelludo y se controla la
hemostasia.
g. Se despliega un colgajo pequeño de cuero cabelludo y se lo
retrae.
h. Se realiza un orificio de trepanación.
i. Se coloca un catéter ventricular a través del orificio, dentro del
ventrículo lateral.
j. Se conectan el reservorio y la válvula al catéter ventricular.
k. Se confecciona un túnel subcutáneo desde el orificio de la
trepanación hacia el cuello. El extremo del túnel se marca y se
hace una incisión en el cuello a ese nivel.
l. Se cierra las incisiones.

Los sistemas de derivación varían según sus fabricantes, sus

componentes habitualmente incluyen un catéter ventricular, un
reservorio para el Líquido céfalo raquídeo, el instrumentista debe leer
las especificaciones del fabricante y sus instrucciones antes del
procedimiento. Al igual que con los implantes, la derivación debe
manipularse con cuidado y protegerse de la contaminación con
hilachas, el polvo o talco para guantes. Los componentes de la
derivación deben sumergirse en solución con antibiótico antes de ser
implantados.
El instrumentista es responsable de iniciar su armado con
solución salina y de asegurar que no haya aire en el sistema. Como la
derivación ventricular puede realizarse en adultos o niños, el
instrumentista debe asegurarse que los instrumentos y suturas
elegidos sean adecuados para la edad y la talla del paciente7.

15
 El cirujano puede seleccionar un abordaje frontal, parietal u
occipital para colocar el catéter ventricular. El paciente se coloca en
plano horizontal de acuerdo con el abordaje elegido para facilitar la
introducción del dispositivo de tunelización. El lugar de inserción de
catéter dependerá de la patología a tratar y de área afectada,
normalmente el catéter se introduce en región frontal tomando como
referencia el punto de Kocher, localizado a 3cm de la línea media y a
2cm de la sutura coronal, para evitar la corteza motora, se guiará el
catéter por la línea media en proyección anteroposterior en dirección
del trago contralateral y en el plano coronal hacia el canto interno del
ojo ipsilateral hasta obtener Líquido céfalo raquídeo avanzándolo un
par de cm más para finalmente tunelizarlo y fijarlo a mínimo 5 cm del
punto de inserción.
Una vez que el paciente ha sido preparado y se han colocado
los campos, el cirujano realiza la incisión curva en el cuero cabelludo
sobre el área donde se hará la trepanación. El orificio se realiza como
ya se describió y se incide la duramadre.
Se utiliza la unidad electroquirúrgica bipolar para abrir la
piamadre. Puede utilizarse un ecógrafo intraoperatorio para confirmar
la ubicación del ventrículo antes de intentar la introducción del
catéter. El instrumentista carga el catéter ventricular en el introductor
y el cirujano a través del orificio trepanado hasta el ventrículo lateral.
El introductor se retira y se confirma el flujo del Líquido céfalo
raquídeo a través del catéter. Si no se observa el líquido el catéter se
retira, se reemplaza el introductor y se vuelve intentar todo el proceso.
Cuando el flujo este confirmado, se unen el reservorio y l válvula al
catéter ventricular y se asegura con puntos de seda 2-0.
Se utiliza un pasador de tendón para establecer un túnel
subcutáneo desde el orificio trepanado hasta el cuello y completa la
disección con tijeras Metzenbaum. El catéter pasa por el túnel y el
cirujano confirma con el Líquido céfalo raquídeo siga fluyendo a
través de la válvula. Las incisiones se cierran con grapas o con

16
 puntos separados de Nailon 4-0. La incisión del cuello puede cerrarse
con puntos continuos intradérmicos o con puntos separados.

1.1.12. Complicaciones post operatorias

El uso de estos catéteres conllevan un riesgo significativo de
infección, que al igual que en una meningitis bacteriana, el paciente
presentará signos de irritación meníngea (rigidez de nuca, signo de
Kernig y de Brudzinski), fiebre y cefaleas intensas, menos comunes
será la aparición de vómito, nausea, deterioro de la conciencia, déficit
neurológico focales8.
Sin embargo, en el postoperatorio precoz o tardío de procesos
neuroquirúrgicos estas manifestaciones clínicas pueden ser
inespecíficas por quedar enmascarada por la situación clínica del
paciente, apareciendo solo fiebre o alteración neurológica como
únicos síntomas. Los microorganismos patogénicos más
frecuentemente causante de las infecciones son múltiples, con
predominio de los gram-positivos vehiculizados por contaminación
cutánea y en ocasiones suelen ser multiresistentes.
En el caso de meningitis pos neurocirugía la sospecha de
infección deberá confirmarse mediante estudio de Líquido céfalo
raquídeo obtenido mediante punción lumbar. Los criterios
diagnósticos incluyen uno o más de los siguientes elementos9:
 Bacteriología positiva (tinción de Gram o cultivo): es el "gold
standard".
 Leucocitos en LCR > 2.000/mm3.
 Glucorraquia < 0,10 mg/dl o relación glucosa LCR/plasma > 0,23.
 Lactato en LCR > 4 Mm.
Mientras que para el diagnóstico de ventriculitis se deberá
confirmar por estudio del LCR obtenido mediante extracción por el
DVE con los siguientes criterios diagnósticos:
 Un cultivo de Líquido céfalo raquídeo más glucorraquia < 0,1
mg/dl.
 Dos tinciones de Gram positivas.

17
  Dos o más cultivos de Líquido céfalo raquídeo.

1.2. Cuidados de Enfermería.

 Colocaremos al paciente en decúbito supino, posición de Fowler
(30º) con una correcta alineación del cuerpo y evitando flexión
lateral del cuello.10
 Calibrar el transductor o hacer cero usando como referencia el
conducto auditivo externo (CAE).
 Manipular el drenaje y el sistema lo menos posible y si es necesario
se usará medidas asépticas, lavado de manos con solución
antiséptica (Clorhexidina) y uso de guantes estériles.
 Se deberá vigilar punto de inserción, permeabilidad de la luz,
drenado (cantidad y aspecto).
 Ante cualquier manipulación del paciente se deberá cerrar el
sistema de drenaje y posteriormente volver a ajustar el transductor
a la altura del Conducto auditivo externo y calibrar sistema.
 Monitorización neurológica (Escala Glasgow, RASS. RAMSAY,
pupilas y focalidad neurológicas), frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura, y especialmente será necesario la
canalización de una vía arterial para la monitorización continua de la
tensión arterial y de la presión de perfusión cerebral.
 Cura diaria del punto de inserción mediante técnica estéril con
solución antiséptica y volver a cubrir con apósito, que debería ser
transparente para poder ver en todo momento cambios en la zona o
posible drenaje de líquido céfalo raquídeo a través del orificio.
 Valoración de Escla de Aldrete post sedación.
Escala de Aldrete, se trata de una escala heteroadministrada que
consta de 5 ítems. Cada ítem responde a una escala tipo Likert de 0
a 2, con un rango total que oscila entre 0 y 10. El punto de corte se
sitúa en 9, donde igual o mayor a esta puntuación sugiere una
adecuada recuperación tras la anestesia.

18
 Medición de Presión Intracraneal y Manejo del drenaje. Partiendo
de lo anteriormente descrito, paciente en decúbito supino y con la
cabecera a 30º, deberemos proceder a monitorizar la presión
intracraneal (PIC).11
 Colocaremos el transductor en un suporte horizontal, conectándolo
al catéter ventricular y al monitor. En este momento el monitor
reconoce que se ha conectado dicho sistema.
 Tomando como referencia el conducto auditivo externo (CAE), que
corresponde con el Agujero de Monro (orificio que comunica el
tercer ventrículo y los ventrículos laterales del cerebro),
colocaremos el transductor a dicha altura, ayudándonos de
sensores laceres o reglas niveladas.
 La llave que va hacia el drenaje debe permanecer cerrada,
quedando solo conectado el catéter al transductor y este al monitor,
y pulsaremos en el monitor la opción de “Comprobar Cero” o “Hacer
cero”
 Una vez hecho esto aparecerá en el monitor la presión intracraneal
junto con unas curvas características por su especial morfología,
dividida en 3 fases. El segmento P1 representa la presión sistólica,
el segmento P2 refleja la distensibilidad cerebral (compliance) y el
segmento P3 está en relación con la presión diastólica.
 El minicolector graduado tiene en su parte superior una marca,
LEVEL, que corresponde con el 0. este se deberá hacer coincidir
justo con el 0 del transductor, por si se precisa abrir el drenaje para
liberar líquido céfalo raquídeo y disminuir la presión intracraneal
puntualmente.
 La bolsa colectora debe permanecer colgada de algún soporte, que
se cambiará cuando esté llena en sus ¾ partes o presente rotura de
alguna de sus partes, y respetando las normas de asepsia.
 Cuando se movilice al paciente o se traslade se deberá cerrar el
drenaje, y una vez colocado volveremos a repetir todos estos
pasos, colocar transductor a la altura del Conducto auditivo externo,
hacer 0, etc.
19
 Ahora bien, si lo que queremos es drenar líquido céfalo raquídeo
podemos hacerlo de dos formas:
 Drenaje puntual: En el que se abriría el drenaje hasta obtener la
presión intracraneal deseada, cuidado con no drenar más de 20ml,
y en el que en todo momento la conexión entre el minicolector y la
bolsa deberá estar cerrada. Para pasar el líquido céfalo raquídeo
desde el minicolector hacia la bolsa antes se deberá cerrar el
sistema hacia el paciente, evitando sifonajes y herniaciones.
 Drenaje abierto continuo: En este caso, se requiere el drenaje
continuo. Para ello abriremos la llave de tres vías sin cerrar ninguna
de ellas. Con ello conseguiremos el drenaje del paciente a la misma
vez que podemos monitorizar la presión intracraneal, sí que es
cierto, que la medición de la presión intracraneal en este momento
no es totalmente cierta, ya que influye la variación de presiones que
ejerce el líquido céfalo raquídeo al pasar por ella, debiéndose
realizar medición de presión intracraneal fiable cada 2 o 3 horas
cerrando el drenaje un momento.
La altura del sector proximal de la cámara recolectora graduada
(marcada con la palabra “LEVEL”) estará determinada por criterio
médico. De tal manera forma que podrá coincidir con el 0 del
transductor o habrá que subirlo, por ejemplo “Drenaje Ventricular
Externo abierto a 10cm del Conducto Auditivo Externo”. En algunas
ocasiones también nos podremos encontrar con la orden de “Drenar
15ml/h” y tendremos que calcular a que altura debe estar la cámara
para dicho drenaje:

Intervenciones:
3140. Manejo de la vía aérea y precauciones para evitar la bronco
aspiración:
Definición:
Asegurar la permeabilidad de la vía aérea
Actividades:

20
  Abrir la vía aérea mediante la técnica de elevación de barbilla o empuje
de mandíbula, si procede.

 Colocar al paciente en posición que permita que el potencial de

ventilación sea el máximo

 Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante sistema de

aspiración

 Colocación de máscara de Venturi

 Fomentar una respiración lenta y profunda

6482. 6486 Manejo ambiental: Regulación de la temperatura, seguridad

y confort
Definición:
Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos
Actividades:
 Ajustar una temperatura ambiental adecuada a las necesidades del
paciente
 Proporcionar o retirar mantas para mantener la temperatura adecuada
 Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el
acolchamiento de barandillas, si procede
 Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados,
posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y
factores ambientales irritantes.
 Proporcionar una cama limpia y cómoda.
 Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad ( utilizando
principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de
articulaciones durante el movimiento)
 Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera
signos de presión o irritación.
 Evitar exponer la piel o las membranas mucosas a factores irritantes
(cuña, drenaje de Herida)
 Ajustar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos, evitando la
luz directa a los ojos

21
 Controlar o evitar ruidos indeseables o exceso
1400. Manejo del dolor

Definición:
Alivio o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para
el paciente
Actividades.
 Realizar una valoración del dolor que incluya: localización,
características, intensidad
 Observar claves no verbales de dolor, especialmente en aquellas
personas que no puedan comunicarse eficazmente
 Administrar analgésicos prescritos
 Controlar los factores ambientales que pueden influir en el paciente
 Proporcionar información acerca del dolor: causas, tiempo que durará,
recursos para aliviarlo
 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor
 Administración de analgésicos prescritos.
 Registrar la respuesta analgésica y cualquier efecto adverso
2314. Administración de medicación intravenosa
Definición:
Preparación y administración de medicamentos por vía intravenosa
Actividades:
 Tomar nota del historial médico y del historial de alergias del paciente
 Comprobar posibles incompatibilidades entre fármacos IV
 Comprobar fecha de caducidad de los fármacos y las soluciones
 Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación
 Preparar la concentración adecuada de medicación intravenosa
 Mantener la esterilidad del sistema intravenoso abierto
 Etiquetar el recipiente con la medicación
 Verificar la colocación del catéter en la vía venosa
 Administrar la medicación a la velocidad adecuada
 Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación

22
 Controlar el equipo, la velocidad de flujo y la solución a intervalos
regulares
 Verificar si se produce extravasación o flebitis
 Registrar según normas
3660 Cuidados de la herida y del sitio de incisión
Definición:
Prevención de complicaciones de las heridas.

Actividades:
 Mantener los apósitos bien pegados y limpios
 Utilizar técnica estéril para cambio de apósito, inserción de catéter,
sondaje vesical.
 Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje
 Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario. (Carmen
Perea Baena.2003).
5820. Disminución de la ansiedad del paciente y su familia
Definición:
Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente
no identificada de peligro por adelantado
Actividades:
 Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones
que se han de experimentar durante el procedimiento
 Proporcionar información
 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad

1.3. Teoría de Enfermería

Dorothea Orem: no tuvo un autor que influyo en su modelo, pero si se

ha sentido inspirada por varios agentes relacionados con la enfermería
como son: Nightingale, Peplau, Rogers y demás.
 La teoría del déficit de autocuidado.- En la que describe y explica
las causas que pueden provocar dicho déficit. Los individuos
sometidos a limitaciones a causa de su salud o relaciones con ella,
no pueden asumir el autocuidado o el cuidado dependiente.

23
 Determina cuándo y por qué se necesita de la intervención de la
enfermera.
 La teoría de sistemas de enfermería.- En la que se explican los
modos en que las enfermeras/os pueden atender a los individuos,
identificando tres tipos de sistemas:
a) Sistemas de enfermería totalmente compensadores: La
enfermera suple al individuo en el desarrollo de las actividades
de autocuidado.
Acción de la enfermera: Cumple con el autocuidado
terapéutico del paciente; Compensa la incapacidad del
paciente; da apoyo al paciente y le protege.
b) Sistemas de enfermería parcialmente compensadores: El
personal de enfermería proporciona autocuidado:
Acción de la enfermera: Desarrolla algunas medidas de
autocuidado para el paciente; compensa las limitaciones de
autocuidado; ayuda al paciente a cubrir de manera adecuada
sus necesidades en el contexto asistencial.
Acción del paciente: Desempeña algunas medidas de
autocuidado; regula la actividad de autocuidado; acepta el
cuidado y ayuda a la enfermera.
c) Sistemas de enfermería de apoyo-educación: la enfermera
actúa ayudando a los individuos para que sean capaces de
realizar las actividades de autocuidado, pero que no podrían
hacer sin esta ayuda.

Virginia Henderson: El trabajo junto a las investigaciones realizadas

por Henderson se trata de una teoría sobre la definición de la
enfermería clínica, en el cual se ve reflejado el paradigma de
integración. Es un modelo considerado de tendencia humanista y de
tendencia de suplencia o ayuda, es un modelo ampliamente difundido
por su característica de generalidad, sencillez y claridad.
El modelo de Henderson abarca los términos Salud-Cuidado-
Persona-Entorno desde una perspectiva holística. Henderson da una

24
 definición de enfermería, “asistir al individuo, sano o enfermo en la
realización de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su
recuperación (o a una muerte serena), actividades que realizaría por el
mismo si tuviera la fuerza, conocimiento o voluntad necesaria, todo
esto de manera que la ayude a ganar independencia de la forma más
rápida posible”.

1.4. Proceso de Atención de Enfermería

La aplicación del método científico en la práctica asistencial
enfermera, es el método conocido como proceso de Atención
Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar
cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.12
Se considera el Proceso de Atención de Enfermería como la
base del ejercicio de nuestra profesión ya que es la aplicación del
método científico a la práctica enfermera, el método por el que se
aplican los conocimientos a la práctica profesional.
La práctica de los cuidados ha ido cambiando a lo largo de la
historia; ha pasado de ser considerado como un arte, a desarrollar un
marco conceptual propio.
Los cuidados de enfermería han tenido un importante desarrollo
en los últimos años con el establecimiento de Procedimientos,
Protocolos y Planes de Cuidado.
Esta profesionalización de los cuidados con actividades
ejecutadas por enfermería, dan respuesta a una necesidad específica
de salud en todos los campos: promoción, tratamiento y prevención
Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado,
sólo tiene un carácter metodológico, ya que en la puesta en práctica las
etapas se superponen13:
a) Valoración: Es la primera fase proceso de enfermería, pudiéndose
definir como el proceso organizado y sistemático de recogida y
recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través
de diversas fuentes: éstas incluyen al paciente como fuente
primaria, al expediente clínico, a la familia o a cualquier otra

25
 persona que dé atención al paciente. Las fuentes secundarias
pueden ser revistas profesionales, los textos de referencia.
b) Diagnóstico de Enfermería: Es un enunciado del problema real o
en potencia del paciente que requiera de la intervención de
enfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo. En ella se va a
exponer el proceso mediante el cual estaremos en condiciones de
establecer un problema clínico y de formularlo para su posterior
tratamiento, bien sea diagnóstico enfermero o problema
interdependiente. Diagnóstico de enfermería real se refiere a una
situación que existe en el momento actual. Problema potencial se
refiere a una situación que puede ocasionar dificultad en el futuro.
c) Planificación: En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo
unos cuidados de enfermería, que conduzcan al cliente a prevenir,
reducir o eliminar los problemas detectados.
d) Ejecución: La fase de ejecución es la cuarta etapa del plan de
cuidados, es en esta etapa cuando realmente se pone en práctica el
plan de cuidados elaborado.
e) Evaluación: La evaluación se define como la comparación
planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y
los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un
objeto, acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con uno
o varios criterios. Los dos criterios más importantes que valora la
enfermería son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones.
Los objetivos
 El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una
estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades
del paciente, la familia y la comunidad.
 Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia
y comunidad.
 Establecer planes de cuidados individuales, familiares o
comunitarios.
 Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la
enfermedad.

26
 Aplicar cada una de las fases del Proceso de Atención de
Enfermería en diferentes experiencias de cuidado.
 Reconocer la taxonomía NANDA en la formulación de diagnósticos.
 Articular el PAE a un modelo conceptual de la disciplina
 Identificar el marco ético - legal para la aplicación del Proceso de
Atención de Enfermería.

Objetivos del paciente:

Los objetivos centrados en el paciente se fijan en los resultados
deseados del tratamiento y los beneficios que el paciente obtiene de
los cuidados de Enfermería. Los objetivos identifican los beneficios que
espera ver en el paciente después de brindar los cuidados.
 Los objetivos a corto plazo describen los beneficios tempranos que
se esperan de las intervenciones enfermeras (por ejemplo, mañana
será capaz de andar hasta el baño sin ayuda).
 Los objetivos a largo plazo describen los beneficios que se espera
ver en cierto momento después de haber puesto en marcha el plan
(10 días después de la cirugía, será capaz de andar
independientemente hasta el final del pasillo tres veces al día).

27
 CAPÍTULO II

APLICACIÓN DEL PAE – EBE.

2.1. Situación Problemática.
2.1.1. Datos de Filiación.
Nombre : R.B.V
Edad : 70 años
Grado de instrucción : Superior Incompleto
Ocupación : Dependiente
Religión : Católico
Estado civil : Viudo
2.1.2. Antecedentes Patológicos.
HTA: sin tratamiento hace 9 años
TBC: niega
DM: niega
Hepatitis: niega
Asma: niega
Alergias y/o RAM: niega
Intervenciones quirúrgicas: portador de Drenaje Ventricular Peritoneal
desde hace 15 años
2.1.3. Antecedentes familiares.
Niega.
2.1.4. Relato Cronológico.
Emergencia: Familiar refiere que paciente inicia cuadro presentando
alza térmica de 39°C, asociado a somnolencia y debilidad de
miembros inferiores, además alteración de conciencia como sopor
que posteriormente se agrega náuseas y vómitos, por lo cual ingresa
a Emergencia del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, la familia
muy angustiada y preocupada refiere que se lo atiendan en forma
rápida al paciente, donde le realizan Tomografía cerebral
evidenciándose hidrocefalia obstructiva con edema
transependimario,

28
Con funciones vitales FC= 108X’, FR=26X’, T°=39.C°, P/A=
145/100mmHg, SatO2= 91%. Se colocó un catéter periférico en
miembro superior derecho para administración de medicamentos
indicados y se colocó sonda nasogástrica que se deja a gravedad.
Con apoyo ventilatorio de Máscara de Venturi con FiO2 50%.
Consecuentemente el paciente es programado para una intervención
quirúrgica de colocación de drenaje ventricular externo. Sala de
Recuperación: Paciente adulto mayor de 70 años, sexo masculino de
iniciales R.B.V.
Se encuentra en la sala de recuperación, post operado de 3 horas,
por cirugía de colocación de drenaje ventricular externo. Familiar
refiere: Que están preocupados, angustiados de cómo salió de la
cirugía el paciente A la observación: paciente en posición Semi
Fowler cabecera a 30° Escala de Aldrete (5/10)
 Actividad: Incapaz de mover extremidades voluntariamente o a
solicitud (0).
 Respiración: Disnea o limitación de la respiración (1)
 Circulación: P/A. ± 20% del nivel pre anestésico (2)
 Conciencia: Responde a la llamada (1)
 SatO2: Necesita inhalar O2 para mantener SatO2 >90 % (1).
Valoración neurológica con escala de Coma de Glasgow (9/15); RO
(3) RV (1) RM (5), pupilas isocóricas reactivos a la luz, piel caliente al
tacto, mucosas secas, rubicundez en mejillas, en cráneo herida
operatoria en zona parietal con apósito limpio y seco portador de
drenaje ventricular externo oscilante con contenido Líquido
cefaloraquídeo hemático graduado a nivel Conducto auditivo externo.
Se observa en fosa nasal izquierda Sonda nasograstica a gravedad
conectado a bolsa colectora con presencia de residuos bilioso
aproximadamente de 200cc.
Se valora fascie de dolor, se administra tramal 100mg Ev diluido en
ClNa 0.9% 100cc; con piezas dentarias completas, halitosis,
presencia de secreciones. En tórax presenta electrodos para
monitoreo hemodinámica, con apoyo ventilatorio de Máscara de

29
 Venturi con FiO2 50% con una SatO2 96%, a la auscultación
murmullo vesicular pasa ambos campos pulmonares con roncantes
discretos, con movimientos torácicos activos no usos de músculos
accesorios, piel y mucosas semihidratas, abdomen leve distendido
ruidos hidroaéreos presentes, con catéter venoso central (CVC)
infraclavicular derecha permeable no signo de flogosis pasando NaCl
0.9% a 35 gts x’ y nitroglicerina en infusión a 5cc/h, y por indicación
médica de forma profiláctica se administra cefazolina 2gr. Ev diluido
en ClNa 0.9% 100cc, con presencia de sonda Foley permeable
conectado a bolsa colectora con orina 400 CC de color ámbar
ligeramente turbio. Se administra metamizol 2gr diluido en ClNa 0.9%
100cc EV + metoclopramida10 mg EV en bolo,
Signos vitales: P/A: 180/ 110 mmhg, FR: 28 x’, T°: 39,5 °, FC: 102 x’,
SatO2: 96 %.
Reporte operatorio: tipo de anestesia: general
Duración: 3 horas
Operación realizada craneotomía + colocación de drenaje ventricular
externa.
Procedimiento: AA + CCE. Se incide piel en C con base posterior, se
realiza disección hasta hueso, bordeando occipital posterior derecho,
colocación de extremo cefálico con dirección hacia base 5cc de
profundidad. Se evidencia hallazgos con salida por contrabertura. Se
cierra planos hasta piel, se conecta a sistema comprobado
permeable. Paciente tolera procedimiento. Sangrado 100ml.
2.1.5. Diagnóstico Médico.
Hidrocefalia Obstructiva.
2.1.6. Exámenes auxiliares.
 Leucocitos : 19.340 mil/mm3
 Eritrocitos : 7.85 mil/mm3
 Hemoglobina :9,8 g/dl
 Hematocrito :28.3.00 %
 Plaquetas :337,000.00 mil/mm3
 Creatinina :1.35(0.9-1.3mg/dl
30
  Glucosa : 106 (70-110) mg/dl
 urea :39 (15-40)
 PCR : 2.33
 Grupo sanguíneo O+.
Perfil de coagulación
 TP: 8.9 “ (8-11)segundos.

2.1.7. Tratamiento médico

NPO + SNG a Gravedad

2.2. Valoración según dominios.

 DOMINIO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD (Toma de Conciencia,

Manejo de la Salud)
Allterado Escala Glasgow 9 puntos

 DOMINIO II: NUTRICIÓN (Ingestión; Digestión; Absorción;

Metabolismo, Hidratación).

Paciente en NPO, Con SNG a gravedad, con Drenaje Ventricular

Externo, con Catéter Venoso Central.

 DOMINIO III: ELIMINACIÓN (Sistema Urinario,

Gastrointestinal, tegumentario y pulmonar)

Se encuentra con sonda Foley N° 14 Con diuresis 400 cc

 DOMINIO IV: ACTIVIDAD Y REPOSO (Reposo y Sueño,

Actividad y ejercicio, equilibrio de la energía, y respuestas
cardiovasculares / respiratorias)
Dependencia grado IV.

 DOMINIO V: PERCEPCION COGNICION (Atención,

Orientación, Sensación/Percepción, Cognición y
comunicación)

Alterado

31
 DOMINIO VI: AUTOPERCEPCION (Auto concepto,
Autoestima, Imagen corporal).

Déficit para comunicarse.

 DOMINIO VII: ROL / RELACION (Roles del cuidador,

relaciones familiares, desempeño de rol).
No alterado

 DOMINIO VIII: SEXUALIDAD (Identidad sexual, Función

sexual, Reproducción).
No hay datos.

 DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

(Respuestas post traumáticas, Respuestas de
afrontamiento).
A la observación familiar presenta facies de: Asustado (x)
Angustiado (x) Preocupación (x)

 DOMINIO X: PRINCIPIOS VITALES

No hay datos.

 DOMINIO XI: SEGURIDAD Y PROTECCION (Infección, lesión

física, violencia, peligros ambientales, procesos defensivos
y termorregulación).
Incisión quirúrgica (si)
Catéter Invasivo (X) SNG (x) Sonda Foley (x) Drenaje
Ventricular (x)

 DOMINIO XII: CONFORT (Confort físico, Confort ambiental,

Confort social).
Alterado

 DOMINIO XIII: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

No hay dato

32
 ORGANIZACIÓN POR DOMINIOS

TIPOS DE DATOS DOMINIO ALTERADO

Datos subjetivos:
DOMINIO 4: CONFORT
 paciente no refiere
( Dolor Agudo)
Datos objetivos:
CLASE 1: CONFORT FÍSICO
 Frecuencia respiratoria
28 x’ ETIQUETA: 00132
 Fc: 102x’
 PA:180/110 mmhg

TIPOS DE DATOS DOMINIO ALTERADO

Datos subjetivos:
paciente no refiere DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Datos objetivos:
Déficit del volumen de líquidos
 Hemoglobina 9.6 g/dl
 PA: 180/110 mmhg CLASE 5: HIDRATACIÓN
 Piel y mucosas
semihidratadas ETIQUETA: 00027
 SNG a gravedad con
residuo bilioso 200cc.
 Control de BH negativo

33
 ORGANIZACIÓN POR DOMINIOS
TIPOS DE DATOS DOMINIO ALTERADO

Datos subjetivos:
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y
paciente no refiere PROTECCION

Datos objetivos: (Deterioro de la Integridad

Cutánea)
 Escala de coma
Glasgow 9 puntos CLASE 2: LESION FISICA
RO: 3 RV:1
RM:5 ETIQUETA: 00046
 Exudado de
extremidades

TIPOS DE DATOS DOMINIO ALTERADO

Datos subjetivos: DOMINIO 4 :

ACTIVIDAD/REPOSO
No contributivo a la
entrevista (Disminución del gasto
cardiaco)
Datos objetivos:
CLASE 4: RESPUESTAS
 Presión arterial 180/110 CARDIOVASCULARES
mmHg PULMONARES
 Infusión de Nitroglicerina
5cc/h ETIQUETA: 00029

34
 ORGANIZACIÓN POR DOMINIOS

TIPOS DE DATOS DOMINIO ALTERADO

Datos subjetivos:
No contributivo a la entrevista
Datos objetivos: DOMINIO 11: SEGURIDAD Y
 Presencia de roncantes en PROTECCION
ACP.
 Uso de dispositivo (limpieza ineficaz de las vías
Máscara Venturi a FiO2 aéreas)
50%
 FR: 28 x´ CLASE 2: LESION FISICA

 SatO2: 96 %
 Grado de dependencia IV ETIQUETA: 00031

 Bajo efectos de anestesia

TIPOS DE DATOS DOMINIO ALTERADO

Datos subjetivos: DOMINIO 11: SEGURIDAD/

paciente no refiere PROTECCION
Datos objetivos:
 Piel al tacto caliente. ( Hipertermia)
 FR: 28 x’
 T°: 39,5 °C CLASE 6:

 FC: 102 x’ TERMORREGULACIÓN

 Rubicundez en mejillas
 Leucocitos: 19.340xm3 ETIQUETA: 00007

35
 ORGANIZACIÓN POR DOMINIOS

TIPOS DE DATOS DOMINIO ALTERADO

Datos subjetivos:
paciente no refiere DOMINIO 11: SEGURIDAD Y
PROTECCION
Datos objetivos:
(Riesgo de infección)
 catéter venosos central
 sonda vesical CLASE 1: INFECCION
 sonda nasogástrica
 drenaje ventricular externo ETIQUETA: 00004

TIPOS DE DATOS DOMINIO ALTERADO

Datos subjetivos:
DOMINIO 9 :
No contributivo a la entrevista AFRONTAMIENTO/TOLERAN
CIA AL ESTRES
familiar refiere:
 que desea saber como salió (Afrontamiento Familiar
de la operación el paciente. Comprometido)

CLASE 2: RESPUESTA DE
Datos objetivos: AFRONTAMIENTO
Facies de preocupación del
familiar. ETIQUETA: 00074

36
2.3. Priorización de diagnósticos

1) Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la poscarga E/P

P.A 180/110mmHg
2) Hipertermia R/C proceso inflamatorio E/P piel al tacto caliente.
temperatura: 39.5 ° FC: 102 x´
3) Dolor agudo R/C agente lesivo físico E/P intervención quirúrgica,
FC: 102X’, fascie de dolor.
4) Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C inmovilidad, presencia de
secreciones bronquiales E/P roncantes en Ambos campos
pulmonares, hiperventilación, FR: 28 x´, SatO2: 96 %.
5) Déficit del volumen de líquidos R/C alteración de los mecanismos
reguladores E/P NPO, SNG a gravedad con 200cc de residuo
bilioso , BH negativo
6) Afrontamiento familiar comprometido R/C información insuficiente e
inadecuada E/P fascie de preocupación, pregunta por cómo fue la
cirugía, angustia y desesperación.
7) Riesgo a infección sobre agregada M/P procedimientos invasivos.
(Sonda nasogástrica, Catéter venoso central, Drenaje ventricular
externa, sonda foley).
8) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea M/P factores
mecánicos E/P transtorno de conciencia EG: 9, inmovilización

37
PLAN DE CUIDADOS
DE ENFERMERIA

38
 2.4. Esquema de Proceso de Atención de Enfermería y EBE

VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION INTERVENCION EVALUACION

668 Monitorización de signos vitales
Datos 1. Disminución del OBJETIVO - Monitorizar la presión arterial, temperatura, Paciente
subjetivos: gasto cardiaco GENERAL frecuencia respiratoria. queda con
paciente no R/C alteración Paciente se - Observar la tendencia y fluctuaciones de la presión estado de
refiere. de la poscarga mantendrá con arterial. presión arterial
Datos E/P P.A valores de presión - Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos. en parámetros
objetivos: 180/110mmHg arterial dentro de - Monitorizar si hay cianosis central o periférica. establecidos.
P/A 180/110 valores normales - Inicio infusión de nitroglicerina a 5cc valores
mmHG 130-90mmHg 2300 Administración de medicamentos normales 130-
- Observar y tomar nota si existen posibles alergias, 90mmHg
OBJETIVO interacciones y contraindicaciones al medicamento.
ESPECIFICO - Mantener y utilizar un ambiente que maximice la
Paciente disminuirá seguridad y eficacia de la administración del
presión arterial dentro medicamento.
de valores normales - Vigilar los signos vitales (T.A., Fr, Fc y T°) durante
130-90mmHg la administración del medicamento
- Llevar Balance Hídrico y Diurésis

47
VALORACIÓN DIAGNOSTICO PLANIFICACIÓN INTERVENCIÓN EVALUACIÓN

Datos Hipertermia OBJETIVO GENERAL: 6680- monitorización de signos vitales. Paciente queda
subjetivos: R/C - Controlo funciones vitales cada 30 min. sin fiebre
proceso Paciente mantendrá durante el turno.
No Evaluable inflamatorio temperatura corporal 3900 – regulación de la temperatura: T=37.5°C
E/P T°: 39.5°C adecuada de 36.5 °c – - Aplico medios físicos (aligero cobertores) FC= 68x’
Datos objetivos: FC: 102 x’ 37.5°c durante su - Administro Metamizol 2gr EV diluido en ClNa FR=20 x’
Piel al tacto Piel al tacto estancia hospitalaria. 0,9% en 100cc según prescripción médica. Piel al tacto
caliente, caliente, tibia.
rubicundo. rubicundo OBJETIVO 6480 – Manejo ambiental:
FR: 28 x’ ESPECIFICO: - Se regula la temperatura ambiental a las
T°: 39.5°C Paciente disminuirá necesidades del paciente como: el exceso de
FC: 102 x’ temperatura corporal a calefacción.
Leucocitos: 36,7 °c en 1 hora, con
19.340xm3 apoyo del personal de
enfermería.

40
VALORACIÓN DIAGNOSTICO PLANIFICACIÓN INTERVENCIÓN EVALUACIÓN

Datos OBJETIVO 1400 – manejo del dolor: Paciente queda

subjetivos: Dolor agudo R/C GENERAL: - Realizo una valoración del dolor que incluya: con FC=68 x’
” no evaluable” agente lesivo localización, características, intensidad No hay fascie
Datos físico E/P Paciente disminuirá - Observo claves no verbales de dolor, ya que el de dolor
objetivos: procedimiento dolor durante el tuno paciente no puede comunicarse eficazmente Control del dolor
quirúrgico todos - Se controla los factores ambientales que (1605)
Fascie de los datos OBJETIVO pueden influir en el paciente
dolor. objetivos ESPECIFICO: 2210 – Administración de analgésicos
FC: 102X’ Fascie de dolor. - Compruebo las órdenes médicas en cuanto al
FC: 102X’ Paciente quedara medicamento, dosis y frecuencia
Sin fascie de dolor - Compruebo el historial de alergias a
medicamentos
- Administro Tramadol 100mg EV en ClNa 0,9%
en 100cc se pasa en 1h, según indicación
médica.

41
VALORACIÓN DIAGNOSTICO PLANIFICACIÓN INTERVENCIÓN EVALUACIÓN
Datos subjetivos: Limpieza OBJETIVO 3140- manejo de la vía aérea Paciente logra
No Evaluable ineficaz de las GENERAL: - Coloco al paciente en posición Semi mantener vías
Datos objetivos: vías aéreas Paciente mantendrá fowler aéreas
Máscara Venturi R/C presencia limpieza eficaz de - Aspiro las secreciones bronquiales. permeables
FiO2 50% de secreciones las vías aéreas - Coloco Máscara Venturi FiO2 50% libre de
Roncantes en bronquiales durante su estancia - Tengo listo el resucitador manual secreciones,
ambos campos E/P Roncantes hospitalaria. 3320 –oxigenoterapia se ausculta
pulmonares, en ambos OBJETIVO - Preparo el equipo de oxígeno y se buen pasaje
Hiperventilación, campos ESPECIFICO: administra según prescripción médica pulmonar sin
FR: 28 x’, SatO2: pulmonares, Paciente mantendrá Máscara Venturi FiO2 50%= 15 LPM. ruidos sobre
96%, Presencia de Hiperventilación vías aéreas 0802 – estado de los signos vitales: agregados con
secreciones , FR: 28 x’, permeables. - Monitorizo signos vitales: FR, PA, FC Y SatO2: 98%
bronquiales. SatO2: 96%, SatO2 cada 30 minutos. FR: 20 x’
Presencia de 2380 -manejo de la medicación:
secreciones - Mantengo hidratación con ClNa 0.9% a
35 gotas x’
- Humedezco la boca con gasa húmeda.

42
VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION INTERVENCION EVALUACION
Datos subjetivos: OBJETIVO GENERAL: 6680- monitorización de signos
Paciente no refiere Déficit del Paciente recuperara vitales. Paciente logra
Datos objetivos: volumen de hidratación y mantendrá - Controlo Funciones Vitales. mantener
 Vómitos líquidos R/C mecanismos hidratación
 Piel y mucosas Alteración de reguladores estables 4120- manejo de líquidos. constante, con
no hidratadas los durante su estancia - Administro CLNA 0,9% 1Lt disminución de
 T° 39.5°C mecanismos hospitalaria. - Contabilizo estrictamente los residuo gástrico

 Control de reguladores OBJETIVO ingresos y egresos. 50cc.

balance hídrico E/P NPO, SNG ESPECIFICO:

de (-800) a gravedad con Paciente mantendrá - Vigilo estado de hidratación

 Sonda residuo bilioso hidratación y se (membranas mucosas)

nasogástrica a 200cc, balance mantendrá

gravedad con hídrico termodinámicamente 4010- prevención de emesis

200 residuo negativo (-800) estable en el turno con - Contabilizo la residuo gástrico

bilioso. apoyo del personal de - Administro dimenhidrato 50mg n

enfermería. bolo Ev.

43
VALORACIÓN DIAGNOSTICO PLANIFICACIÓN INTERVENCIÓN EVALUACIÓN
Afrontamiento OBJETIVO 7110- fomento de la implicación familiar. Familiares
Datos familiar GENERAL: - Observo la estructura familiar y sus roles. participan
subjetivos: comprometido La familia manifestara - Identifico el déficit de cuidado propio del paciente. activamente en
No Evaluable. R/C apoyo constante por - Identifico las capacidades del familiar para la recuperación
información parte del personal de implicarle en el cuidado del paciente. del paciente
Datos insuficiente e la salud durante la 7040- apoyo al cuidador principal permaneciendo
objetivos: inadecuada estancia hospitalaria - Oriento sobre la dependencia que tiene el en su unidad.
Se observa al E/P facies de del paciente. paciente del cuidador.
familiar con preocupación, OBJETIVO - Se hace pasar a la familia para que este un
facies de desesperación ESPECIFICO: momento con su paciente
preocupación, y angustia La familia obtendrá el 5240 - asesoramiento:
desesperación conocimiento - Apoyo a favorecer el desarrollo de nuevas
y angustia necesario para poder habilidades.
afrontar los procesos - Educo sobre cuidados de la herida y seguimiento
familiares. de las indicaciones del alta.

44
VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION INTERVENCION EVALUACION

Datos subjetivos: Riesgo a OBJETIVO 6540 control de infecciones Paciente

paciente no infección sobre GENERAL - Realizo lavado de manos antes y después disminuirá riesgo
refiere. agregados M/P de cada actividad de cuidados de pacientes de infección a
procedimientos paciente se cumpliendo las normas de bioseguridad. procedimientos
Datos objetivos: invasivos mantendrá libre de - Informo al neurocirujano si el apósito que invasivos
(catéter infección durante su cubre la zona de inserción del catéter esta asépticos
catéter venosos venosos estancia hospitalaria sucio, húmedo y necesite curación. Control de riesgo
central central , - Mantengo los apósitos bien pegados y (1902)
sonda vesical sonda vesical OBJETIVO limpios
sonda sonda ESPECIFICO - Limpio y cambio los equipos según
nasogástrica, nasogástrica, Paciente mantendrá protocolo.
catéter de drenaje catéter de procedimientos - Administro Cefazolina 2gr EV. En ClNa
ventricular externo drenaje invasivos asépticos, 0,9% en 100cc, según indicación médica.
ventricular) con apoyo del 3590 vigilancia de la piel
personal de - Observo si hay enrojecimiento, calor
enfermería extremo, sequedad o fricción en la piel.

45
VALORACIÓN DIAGNOSTICO PLANIFICACIÓN INTERVENCIÓN EVALUACIÓN

Datos subjetivos: Riesgo de OBJETIVO 3440-Cuidados de la piel Paciente conservara

No contributivo. deterioro de la GENERAL: - Coloco colchón anti escara integridad cutánea
integridad - Mantengo ropa de cama limpia, (1101)
Datos objetivos: cutánea M/P Paciente mantendrá seca y sin arrugas.
factores vascularización activa - Aplico crema hidratante.
Escala de coma mecánicos E/P durante su estancia - Vigilo el estado de la piel
Glasgow 10 puntos transtorno de hospitalaria. - Observo si hay zonas de
Respuesta Ocular: 4 conciencia enrojecimiento en la piel
Respuesta Verbal:1 Escala coma OBJETIVO - Prevenir la aparición de eritema de
Respuesta Motora:5 galsgow: 14, ESPECIFICO: pañal realizando frecuentemente
inmovilización Paciente disminuirá cambios de pañal si fuera el caso.
Inmovilización exposición a agente - Cambio postural al paciente según
infecciosos durante el indicación médica y de dentro de
turno las restricciones del caso.
- Protejo las prominencias óseas

46
 CONCLUSIONES

El presente trabajo académico tiene las siguientes conclusiones:

1. La utilización de catéteres intracraneales, especialmente los drenajes

ventriculares externos, constituyen una herramienta diagnóstica y
terapéutica muy importante en los pacientes neuroquirúrgicos.
2. Con los catéteres ventriculares podemos monitorizar la presión
intracraneal, siendo un sistema de coste económico relativamente
bajo y a la misma vez con ellos podemos drenar líquido
cefalorraquídeo y ser útil en el control de la hidrocefalia
3. El ofrecer unos buenos cuidados es responsabilidad directa de la
enfermera, por ello es importante actualizar los conocimientos sobre
el manejo de estos drenajes.
4. Trabajando de esta manera se obtiene por un lado brindar el respeto
a la seguridad que merecen y exigen nuestros pacientes y por otro
lado alcanzar una mayor excelencia en nuestro desempeño
profesional.
5. La enfermera deberá tener un manejo y mantenimiento correcto de
estos drenajes, para reducir el riesgo de infección y de
complicaciones mejorando la seguridad clínica, la calidad asistencial y
los costes sanitarios.
6. La enfermera brinda un soporte emocional fundamental a la familia
del paciente.
7. A través del equipo de salud en especial los cuidados de enfermería
el paciente conservo la integridad cutánea.

47
 RECOMENDACIONES

El presente trabajo académico titulado cuidado de enfermería en el

paciente pos operado de colocación de sistema de drenaje ventricular
externo por hidrocefalia aporta a enfermería en:

1. Que el cuidado de enfermería del paciente con esta patología como la

hidrocefalia en post operado inmediato este basado en el conocimiento,
habilidades y destrezas de la enfermera sobre el manejo de los
catéteres ventriculares externos así podremos monitorizar
adecuadamente.
2. La enfermera tendrá que actualizar los conocimientos sobre el manejo
de estos drenajes, para saber identificar, evaluar y responder con
eficacia ante cualquier suceso que pueda suponer un riesgo para el
paciente.
3. Aplicar los cuidados de enfermería basándonos en las teorías y
modelos de enfermería y así plasmarlo en las intervenciones
priorizando los diagnósticos de enfermería según dominios.
4. El proceso de atención de enfermería es una herramienta científica que
permitirá realizar un cuidado adecuado del paciente pos operado.
5. Enfermería deberá controlar en todo momento en el correcto
funcionamiento de dicho sistema y dispondrá de unas pautas de
actuación para manejarlo de forma adecuada.

48
 BIBLIOGRAFIA

1.2.4. García, M. S., Pérez, P. C., & Gutiérrez, J. C. Alteraciones del líquido
cefalorraquídeo y de su circulación: hidrocefalia, pseudotumor
cerebral y síndrome de presión baja. Medicine-Programa de
Formación Médica Continuada Acreditado, Ed. 3ra Elsevier 2011.
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3.5.11. Huang MC, Wang VY, Manley GT. Intercranial pressure monitoring.
In: Winn HR, ed. Youomans and Winn Neurological Surgery. 7th ed.
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6.7. Fuller, Joanna k. Instrumentación Quirúrgica: principios y prácticas/

Joanna Fuller; adapatado por María Milagros Gutierrez y Karina Tzal.
5°ed. –Buenos Aires: Medica Panamericana, 2012. Pág.1046-1048

8.9. García Vasquez, E.Gómez, J. infecciones del sistema nervioso central.

Protocolos de enfermedades infecciosas.3er ed. -Madrid 2012, pág. 13-
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10. Carmen Perea Baena. supervisora recuperación. Hospital universitario

virgen de la victoria. cuidados en el postoperatorio inmediato Elsevier
Science 2013

12.13. Manual de Enfermería. Grupo editorial océano ISBN 84-494-1621-3

14. [Link] Herdman, PhD, RN. NANDA Internacional. Diagnósticos de

enfermería. Definiciones y Clasificación,. Barcelona :Elsevier España
2015-2017

15. Joanne Mccloskey dochterman, Gloria M. Bulechek. Clasificación

Intervenciones de enfermería/NIC. Cuarta edición. – España .2013

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ANEXOS

50
51
52
53
Estudio:

EL principal institución de apoyo a la investigación sobre la hidrocefalia es el

Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes
Cerebrovasculares (NINDS-National Institute of Neurological Disorders and
Stroke). NINDS, parte de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), es
responsable de apoyar y realizar investigación sobre el cerebro y el sistema
nervioso central. NINDS realiza una serie de investigaciones en sus
laboratorios en NIH y también apoya la investigación mediante aportaciones
financieras a importantes instituciones médicas en todo el país.
Un estudio apoyado por NINDS examina el desarrollo cognoscitivo,
los resultados académicos y el ajuste de comportamiento en los niños con
hidrocefalia. Los investigadores esperan que este estudio arroje nueva luz
sobre la influencia de la hidrocefalia en el desarrollo, así como la cuestión
más general del efecto de lesiones tempranas en el cerebro.
Otro estudio apoyado por NINDS examina un sistema de válvulas de
autoajuste y no obstructivo. La meta de este estudio consiste en crear un
sistema de válvulas que pueda reducir el número de revisiones del sistema
de derivación entre las personas que sufren hidrocefalia.
NINDS también lleva a cabo y apoya una amplia gama de estudios
fundamentales que exploran los mecanismos complejos del desarrollo
normal del cerebro. El conocimiento obtenido de estos estudios proporciona
la base para comprender cómo puede fallar este proceso y, por tanto, ofrece
la esperanza de nuevos medios para tratar y prevenir los trastornos
cerebrales de desarrollo, tales como la hidrocefalia.

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