PUERPERIO
DEFINICION
Es el período en el que se producen, transformaciones progresivas de orden anatómico y
funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravídicas, esto se
logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su
estado pregrávido. Debemos destacar que solo la glándula mamaria experimenta un gran
desarrollo.
Este período se extiende convencionalmente desde la finalización del período de post
alumbramiento (T. de parto) hasta 45-60 días del pos parto.
ETAPAS DEL PUERPERIO
1. Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. y se ponen en juego los mecanismos
hemostáticos uterinos.
2. Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: abarca del 2do al 10mo día, actuando los
mecanismos involutivos, y comienza la lactancia.
3. Puerperio Alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 días luego del parto, el
retorno de la menstruación indica su finalización.
4. Puerperio Tardío: puede llegar hasta los 6 meses pos parto y se acompaña de una lactancia
prolongada y activa.
FISIOLOGIA Y CLINICA
Puerperio Inmediato: en este periodo el esfuerzo orgánico, está destinado a lograr la
Hemostasia Uterina.
En el alumbramiento, se produce el desprendimiento y expulsión de la placenta y
membranas ovulares, éste se produce a nivel del límite entre decidua compacta y esponjosa; y
queda en el útero un lecho esponjoso con vasos sangrantes; la capa basal del endometrio tiene
una irrigación propia que evita los procesos necrobióticos que experimentan las capas
superiores.
Para una eficaz hemostasia se ponen en juego 2 mecanismos:
· La retractilidad: fenómeno permanente y pasivo que consiste en un acortamiento definitivo
de la fibra muscular uterina.
· La contractilidad: fenómeno intermitente y activo, que consiste en el acortamiento
temporario de la fibra muscular uterina.
Ambos fenómenos en conjunto provocan la compresión y oclusión vascular que se
denominan Ligaduras Vivientes de Pinard.
Clínicamente palpamos un útero de consistencia dura elástica, de limites bien definidos que
se denomina "Globo de Seguridad de Pinard", periódicamente adquiere una consistencia dura
leñosa que provoca dolor, denominados "Entuertos", el fondo uterino se ubica
aproximadamente a nivel umbilical.
La hemostasia lograda no es total, se pierden pequeñas cantidades de sangre rojo rutilante,
acompañada de restos de decidua esponjosa, lo que se elimina por genitales luego del parto se
denomina "Loquios", en las primeras 24 Hs. estos son hemáticos, y se pierden
aproximadamente 500 cc. De sangre.
En este período aparecen episodios de chuchos, escalofríos y palidez cutánea generalizada,
estos pueden durar minutos o prolongarse, existen tres mecanismos fisiológicos que tratan de
explicar estos fenómenos.
1. Disminución del aporte sanguíneo a nivel periférico que provoca palidez y frío, que trata de
compensarse con temblor.
2. Los vasos sangrantes de la decidua esponjosa, son puertas de entrada para gérmenes, que
provocan una bacteriemia que se acompaña de temblores y escalofríos.
3. El pasaje al torrente sanguíneo de tejido trofoblástico, y sangre fetal provocan los temblores
y escalofríos.
A nivel cardiovascular hay disminución del retorno venoso con disminución de la frecuencia y
gasto cardíaco, esto se debe a la importante dilatación de la red venosa abdominal; otra
explicación para la bradicardia es una descarga vagal por depleción brusca del abdomen; la
presencia de taquicardia nos debe hacer pensar en una anomalía. La tensión arterial se maneja
dentro de parámetros normales.
La temperatura corporal puede ser normal o existir una elevación brusca que llega hasta los
38º C, este ascenso obedece a los mismos mecanismos que los chuchos y escalofríos y suele
darse generalmente en pacientes con partos distócicos.
Puerperio propiamente dicho: durante este periodo se ponen en juego mecanismos
involutivos para recuperar los caracteres pregrávidos:
Aparato genital: la cavidad uterina está cubierta por restos de decidua esponjosa con vasos
escasamente sangrantes, los loquios en los primeros días de este periodo mantienen
características hemáticas. El lecho cruento que cubre la cavidad uterina comienza a secretar un
material serofibrionoso que forma una capa sobre él, en el límite entre decidua esponjosa y
basal aparece un infiltrado leucocitario (con predominio de neutrófilos), también aparece un
infiltrado perivascular, hialinización de las paredes de los vasos y trombos endoluminales, estos
mecanismos contribuyen a disminuir las pérdidas sanguíneas. Paulatinamente aumenta el
contenido seroso de los loquios, producto del trasudado de la superficie endometrial y por
desematización del cérvix y vagina, al cuarto o quinto día los loquios se convierten en
serohemáticos con contenido leucocitario y células descamadas de cérvix y vagina, los loquios
nunca deben presentar olor fétido.
En el miometrio las fibras musculares hipertrofiadas vuelven a su tamaño normal, las fibras
neoformadas sufren una degeneración hialina, esto se manifiesta clínicamente con una
disminución de la altura uterina a una velocidad de 1 – 2 cm. / día.
El segmento uterino adelgazado y plegado le da al cuerpo gran movilidad y sufre un proceso
involutivo que lo lleva a desaparecer al final de este periodo. Las contracciones disminuyen en
intensidad y frecuencia. El cuello uterino al tercer día por la desematización que sufre recupera
su forma, longitud y consistencia, se restablece el canal cervical que al cuarto o quinto día no
es permeable al dedo. La vagina se desematiza, reaparecen los pliegues vaginales y recupera su
tonicidad igual mecanismo se pone en juego en la vulva.
Fenómenos humorales: la desematización aumenta el volumen vascular renal que provoca un
aumento en la diuresis (poliuria fisiológica del puerperio). Aumenta el catabolismo proteico
con un consecuente aumento de la uremia. Se mantiene elevada por unos días la eliminación
de creatinina que luego se normaliza. El hematocrito y la hemoglobina disminuyen por
dilución. La leucocitosis se normaliza en este período. La hipercoagulabilidad sanguínea
exagerada durante el embarazo y el parto se mantiene. Hay aumento de las plaquetas, de la
agregación plaquetaria y del fibrinógeno plasmático; la velocidad de sedimentación globular se
acelera pudiendo llegar en la primera hora hasta 50 milímetros.
Signos vitales: la tensión arterial y la frecuencia cardiaca se mantienen dentro de parámetros
normales. La temperatura al tercer o cuarto día experimenta una elevación por aumento del
metabolismo mamario "bajada de la leche" este aumento no debe durar más de 24 h., con
disociación axilorectal a predominio de la axilar y debe descartarse otro foco infeccioso.
Otros aparatos:
· Piel y mucosas: desaparece la hiperpigmentación cutánea, las estrías pasan de un color
rojizo a un tinte nacarado definitivo, desaparecen los hematomas subconjutivales, las
petequias y las hemorragias capilares originadas por los pujos.
· Tejido mioconjuntivo: la pared abdominal presenta un estado de flacidez, los músculos
rectos del abdomen experimentan distintos grados de diástasis, si la separación llega hasta la
sínfisis pubiana, la misma se considera definitiva.
· Aparato urinario: la vejiga y la uretra se desematizan facilitando la micción, pero en
ocasiones la hiperdistensión de la musculatura pelviana, las lesiones vesicales y la relajación
vesical pos parto, pueden inhibir el reflejo miccional favoreciendo la retención urinaria, estos
hechos desaparecen al final de este período.
· Aparato digestivo: los órganos digestivos vuelven a su posición normal y retoman su normal
fisiología, durante los primeros días suele haber una hiperdistensión intestinal con disminución
del peristaltismo, apareciendo cuadros de constipación que deben retrogradar
espontáneamente.
· Aparato respiratorio: la respiración se normaliza, vuelve a ser abdominal y desaparece la
alcalosis respiratoria.
Puerperio alejado: a partir de las células de la porción basal de las glándulas endometriales se
produce la re-epitelización endometrial. Los loquios de serohemáticos pasan a ser serosos y
tienden a desaparecer hacia la tercera semana pos parto. Hacia el día 12, el orificio cervical
interno se debe encontrar totalmente cerrado. Entre los días 10 y 14, el útero se hace
intrapélvico mediante el proceso involutivo miometrial. El día 21 por un mecanismo no muy
claro, se produce una perdida hemática denominada pequeño retorno. Entre los 30 y 45 días
puede reaparecer la ovulación y en caso de no haber fecundación reaparece la menstruación.
Puerperio tardío: se extiende desde los 45 días hasta que continúe una lactancia prolongada y
activa, que puede evitar el retorno al ciclo sexual normal.
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