14/06/2010

Paciente con
diabetes e
insuficiencia renal
crónica

José Javier Mediavilla Bravo

Médico de familia

1
 14/06/2010

Caso clínico
• Pedro, 65 años, trabajador de banca, diagnosticado
hace 7 años de HTA. Dos años más tarde le fue
diagnosticada una diabetes mellitus tipo 2.
• Acude a consulta para recoger analítica realizada con
motivo de la reevaluación de su enfermedad.
Anteriormente ha acudido a consulta
esporádicamente. Nos comenta que ahora que se ha
jubilado hará las cosas bien.

2
 14/06/2010

Caso clínico. Antecedentes

personales
• Era Fumador de 12-15 cigarrillos/día, pero lo dejó
hace ahora 5 años.
• Bebedor de 750 ml de vino al día.
• Hipertensión arterial y diabetes diagnosticas a raíz
de sendos reconocimientos de empresa.
Actualmente en tratamiento con metformina (1700
mg/día) e hidroclorotiazida (25 mg)
• Insomnio en tratamiento con loprazolan 1 mg.

3
 14/06/2010

Caso clínico. Antecedentes

Familiares
• Padre fallecido a los 83 años (Neo de colon)
• Madre vive 87 años. Diabetes, hipertensión e
hipercolesterolemia.
• Hermanos 3 (dos varones y una mujer) Uno de
los varones diagnosticado de diabetes mellitus
tipo 2. Resto sanos.

4
 14/06/2010

Exploración física
• Peso 87,300 Talla 1,74 IMC 29 kg/m2.
• Circunferencia cintura 105 cm.
• PA 154/90 FC 68 lpm
• Resto de exploración sin alteraciones de
interés.

5
 14/06/2010

Pruebas complementarias
Hemograma normal
Glucemia 182 mg/dl, HbA1c 8,1 %,
Colesterol total 256 mg/dl, cHDL 39 mg/dl,
cLDL 167 mg/dl, Trigliceridos 247 mg/dl
Ac úrico 7,4 mg/dl, Urea 43 mg/dl, Creatinina 1,3 mg/dl
Sistemático y sedimento normales
Índice albúmina/creatinina 74 mg/g
ECG Ritmo sinusal, eje izquierdo, sin alteraciones.
Fondo de ojo: Retinopatía no proliferativa.

6
 14/06/2010

Valoración de la situación actual

del paciente
• Diabetes mellitus tipo 2.
• Hipertensión arterial.
• Sobrepeso. Obesidad abdominal
• Dislipemia.
• Tabaquismo.
• Retinopatía diabética.
• Aumento de la excreción urinaria de albúmina
• Ligera elevación de la creatinina.
• Síndrome metabólico.

7
 14/06/2010

Pregunta 1. ¿Solicitaría alguna otra prueba?

a) No. Creo que la exploración es lo suficientemente

exhaustiva. Ya tengo todos los datos.
b) Solicitaría una nueva prueba para confirmar la presencia
de microalbuminuria.
c) Solicitaría una valoración por parte del nefrólogo.
d) Ante el mal control de la glucemia lo enviaría a consulta
de endocrinología.

8
 14/06/2010

Microalbuminuria: Concepto

• Microalbuminuria es la excreción de
albúmina por la orina, en cantidades
superiores a los limites normales, pero
inferiores al límite de detección por
métodos semicuantitativos (tiras reactivas
convencionales).

9
 14/06/2010

Métodos para cuantificar la EUA

Cuantificación de la excreción de albúmina
en orina:
 Tiras reactivas

 Orina de 24 horas (mg/día)

 Orina minutada (12 h, 8 h ...) µg/min

 Orina matinal: albúmina/creatinina (µg/mg)

Variabilidad: necesarias 2 de 3 determinaciones positivas en
un periodo de 3-6 meses, para considerarla patológica

10
 14/06/2010

Causas de elevación de la EUA distintas

a la nefropatía diabética o hipertensiva
• Causas fisiológicas
– Ejercicio
– Enfermedad aguda/fiebre
– Dieta hiperproteica

• Causas genitourinarias
– Hematuria
– Infección urinaria
– Contaminación de la muestra por flujo vaginal

11
 14/06/2010

Causas de elevación de la EUA distintas a

la nefropatía diabética o hipertensiva
• Enfermedad de base
– Descompensación aguda grave de la diabetes
– Mal control de la hipertensión
– Insuficiencia cardiaca congestiva

• Otras nefropatías

12
 14/06/2010

CLASIFICACIÓN MICROALBUMINURIA
Métodos de cuantificación y situación de nuestro paciente

Muestra de orina Muestra de orina

aislada ajustada al tiempo

Índice Concentració
Concentración Orina de 24 Orina
albú
albúmina/creatinina
mina/creatinina de albú
albúmina horas minutada
mg/g o g/mg
(mg/g g/mg)) mg/l o g/ml
(mg/l g/ml)) (mg)
mg) (g/min
g/min))

Normal < 30 < 20 < 30 < 20

Microalbuminuria 30-299 20-199 30-299 20-199

Proteinuria  300  200 300  200

13
 14/06/2010

Importancia de la Microalbuminuria
en la Diabetes Tipo 2.
• La albuminuira y microalbuminuria son manifestaciones
de nefropatía e importantes predictores de enfermedad
Cardiovascular1

• La microalbuminuria se asocia con un incremento de

enfermedad cardiovascular y mortalidad2

• La microalbuminuria se asocia con disfunción

endotelial3
1Mogensen C. Diabetologia 1999; 42:263–285.
2Jager A, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19:617–624.
3Bakris GL. J Clin Hypertens 2001; 3:99–102.

14
 14/06/2010

MAU y Mortalidad CV- Población

general
• La relación es
continua, y existe
incluso en niveles de
MAU que hoy son
considerados normales.
• Probablemente los
límites diagnósticos se
reducirán en el futuro.

Hillege H.L. Circulation 2002; 106:1777-82

15
 14/06/2010

Detección de Microalbuminuria
Realizar despistaje en la diabetes tipo 1 a partir de los cinco
años de evolución de la diabetes y hasta los 75 años y en la
diabetes tipo 2 desde el momento del diagnóstico de la
diabetes

ADA y Documento de Consenso. Endocrinol Nutr 2005; 21 (Supl 1)

16
 14/06/2010

Caso clínico
• Se solicita una nueva determinación de
excreción urinaria de albúmina cuyo resultado
es el siguiente:
– Índice albúmina/creatinina: 84 mg/dl

17
 14/06/2010

Pregunta 2. ¿Considera que el paciente tiene

afectación renal?

a) Con los datos que tenemos no podemos decir que el paciente

presenta afectación renal.
b) El paciente presenta afectación renal.
c) El paciente presenta un riesgo mayor de presentar afectación renal en
el futuro.
d) El paciente no va presentar con casi toda seguridad afectación renal
en el futuro.

18
 14/06/2010

Definición Enfermedad renal crónica (ERC)

National Kidney Foundation (K/DOQI)
• Daño renal durante al menos 3 meses, definido
por anormalidades estructurales o funcionales del
riñón con o sin descenso del filtrado glomerular,
manifestado por: anormalidades patológicas o
marcadores del daño renal, que incluyen
alteraciones en la composición de la sangre, u
orina y/o alteraciones en los test de imagen

• Disminución de la función renal con filtrado

glomerular (FG) o aclaramiento de creatinina
estimado <60 ml/min/1,73 m2, durante al menos
3 meses con o sin daño renal.
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39 (suppl1):s1-s256

19
 14/06/2010

Marcadores de lesión renal

 Albúmina/creatinina

 Proteinuria

 Creatinina plasmática

 Filtrado glomerular calculado

 Anormalidades del sedimento

 Técnicas de imagen con alteraciones
 Alteraciones histológicas en la biopsia renal

20
 14/06/2010

• El término Insuficiencia renal crónica (IRC), es

una pérdida progresiva (por 3 meses o más) e
irreversible de las funciones renales, cuyo
grado de afección se determina con un filtrado
glomerular (FG) <60 ml/min/1.73 m
• El término insuficiencia renal crónica
terminal, se utiliza para referirse a la situación
subsidiaria de iniciar tratamiento renal
sustitutivo

21
 14/06/2010

Pregunta 3. ¿Realizaría alguna otra actuación

tendente a conocer el estado de la función
renal de nuestro paciente?
a) Por supuesto, realizaría una flujometria, para determinar el
flujo del chorro urinario.
b) De ninguna manera, el paciente presenta ya una ligera
elevación de la creatinina y por lo tanto no debemos
molestar al paciente con nuevas pruebas porque ya hemos
realizado el diagnóstico
c) Si la excreción urinaria de albúmina está alterada, no seria
necesario realizar más exploraciones
d) Se debería estimar el filtrado glomerular mediante la
formula de Crockcroft-Gault o mediante la formula basada
en el estudio de Modification of diet renal disease (MDRD)
para conocer el grado de función renal

22
 14/06/2010

Creatinina sérica y deterioro del FG:

Importante disminución del FG
con leves incrementos de creatinina sérica

1.3
1.3

Creatinina sérica (mg/dl) JL Gorriz

FG: filtrado glomerular

23
 14/06/2010

El mejor parámetro para medir la función renal

es el filtrado glomerular (FG), ya que es una
medida directa de la función renal y reflejo de la
masa renal funcionante.
• Métodos
– Aclaramiento de inulina
– Aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas
– Estimación del FG a partir de ecuaciones basadas
en la creatinina serica

24
 14/06/2010

Calculo del filtrado glomerular

Filtrado glomerular (Algoritmo de Levey simplificado)

Hombres FG (ml/min/1,73 m2) = 186 x (Crs) –1,154 x (Edad)-0,203

x 0,742
Mujeres
Si raza negra (varones y mujeres) x 1,21
Fórmula de Cockroft-Gault
(140-Edad) x Peso (kg)
Hombres
72 x Creatinina sérica (mg/dl)
(140-Edad) x Peso (kg) x 0,85
Mujeres
72 x Creatinina sérica (mg/dl)
* La formula debe corregirse para 1,73 m de superficie corporal. Para ello se multiplicara el
resultado del aclaramiento de creatinina en ml/min por 1,73, y el resultado se dividirá por la
superficie corporal del paciente que puede ser calculado según la formula de Dubois y
Dubois[:[ Superficie corporal(m2)=0,2047xtalla (m)0,725x peso (Kg)0,425].

25
14/06/2010

26
 14/06/2010

Caso clínico. Estimación del Filtrado

Glomerular de nuestro paciente.

• FORMULA DE LEVEY abreviada. MDRD

Filtrado glomerular = 58,88 ml/min/1,73m2

Estadio 3 de la NKF : FG moderadamente disminuido

27
 14/06/2010

Pregunta 4. ¿Diagnosticaría ud. a este paciente

como portador de una nefropatía diabética, sin
realizar más estudios?
a) Sin dudarlo, la nefropatía en las personas con
diabetes no puede tener otro origen.
b) No, por tratarse de un paciente con diabetes tipo 2
c) Si, ya que la microalbuminuria se acompaña de
lesiones compatibles con retinopatía diabética
d) Debiéramos hacer estudios de imagen para
descartar otros orígenes

28
 14/06/2010

Factores de riesgo para enfermedad renal crónica

De susceptibilidad De iniciación
Edad > 60 años Diabetes (DM)
Hª familiar enf. Renal Hipertensión arterial
Masa renal disminuida Litiasis renal
Bajo peso al nacer Anomalías vía urinaria
Raza afroamericana Uso agentes nefrotóxicos

Detección precoz

Sangre: Creatinina. Filtrado glomerular por fórmulas

Orina : Sistemático y sedimento. Cociente alb/creat

29
 14/06/2010

¿Es un paciente con Nefropatía

Diabética?
Albuminuria persistente ( 2 ocasiones) separadas
por un intervalo de varias semanas

Ausencia de enfermedad intercurrente o

descompensación aguda

No producida por otras enfermedades renales o del

tracto urinario

Presencia de retinopatía diabética

30
 14/06/2010

Circunstancias que pueden justificar la realización de

pruebas diagnósticas más complejas
 Ausencia de retinopatía diabética
 Rápido incremento de la proteinuria
 Filtrado glomerular bajo de inicio o rápida disminución del
mismo
 Presencia de alteraciones en el sedimento urinario que sugiera
algún tipo de nefritis (hematíes, cilindros, etc)
 Existencia de hipertensión refractaria
 Presencia de signos o síntomas de otra enfermedad sistémica
 Reducción del filtrado glomerular mayor del 30 % valorado a los
2-3 meses de haber iniciado tratamiento con un fármaco
antihipertensivo que actúe sobre el sistema renina-
angiotensina. American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S42-S61

31
 14/06/2010

Historia Natural de la Nefropatía en la Diabetes Tipo 2

32
 14/06/2010

Evolucion natural de la nefropatía en la

Diabetes Mellitus tipo 1

25 -30 % DM tipo 1

33
 14/06/2010

Afectación Renal en la Diabetes mellitus tipo 2

15 -20 % DM tipo 2*

Nefropatía diabética
(proteinuria, HTA y
progresivo función renal)

20 - 40 veces mortalidad CV

* El “riesgo renal” es competitivo con el riesgo CV

Remuzzi G. Nefrología 2000.

34
 14/06/2010

Estadios evolutivos de la Nefropatía Diabética

Estadio 1
Hipertrofia Renal e Hiperfiltración

Estadio 2 NAU
Lesión Renal sin expresión Clínica

Estadio 3
Nefropatía Incipiente MicroAU
(Microalbuminuria)

Estadio 4
Nefropatía Establecida MacroAU
(Proteinuria - Insuficiencia Renal)

Estadio 5
I.R.C.
Insuficiencia Renal Terminal

35
 14/06/2010

Pregunta 5. En cuanto a los objetivos a alcanzar en nuestro

paciente. ¿ Cual de las siguientes afirmaciones es cierta?

a) Deberemos intentar controlar las cifras de presión

arterial con un objetivo de PA < 120/80 mm/Hg.
b) El objetivo prioritario de control de la nefropatía
diabética debe ser alcanzar los objetivos de control
glucémico marcados por las guías de practica
clínica.
c) Deberemos controlar todos los factores de riesgo
cardiovascular.
d) No es necesario marcar objetivos de control en
cuanto a la dislipemia.

36
 14/06/2010

El “Continuum Cardiovascular” como base

de mecanismos de progresión de la
2) Enfermedad
enfermedad renal y cardiovascular
Clínica

Angina
1) Daño AIT 3) Evento
Orgánico HVI C. Intermitente Cardio-
Subclínico GIM I.Renal moderada vascular
Diabetes incipiente Diabetes
I. Renal leve
IAM
Macro- Ictus
Micro-
proteinuria IC
albuminuria
I Renal terminal
Proteinuria
Aterosclerosis nefrótica
Disfunción
endotelial

Hipertensión Cardiopatía
Dislipemia terminal/ Muerte cardio/
Síndrome metabólico Lesión cerebral cerebro-
y demencia vascular

FRCV Muerte
Dzau V, Braunwald E 1991 y Adaptado de Zanchetti A, 2005

37
 14/06/2010

Eventos cardiovasculares cada 100 personas

año al cabo de 5 años, ajustados por edad
según filtrado glomerular

Go AS et al. N Engl J Med 2004;391:1296-305

38
 14/06/2010

Objetivos de protección renal y cardiovascular

en la nefropatía diabética
• Control estricto de la presión arterial (< 130/80). Con
proteinuria menor de 1 gr/24 horas (<125/75)
• Reducir la proteinuria (< 1gr/24 horas)
• Control de la glucemia (HbA1c < 7 %)
• Control de la dislipemia (c-LDL < 100mgdl, cHDL > 40
mg/dl [V] > 50 mg/dl [M], Triglicéridos < 150 mg/dl )
• Cese del hábito tabáquico
• Antiagregación plaquetaria?

Consenso 2002 de Detección,Prevención y Tratamiento de la Nefropatía Diabética en España

39
 14/06/2010

Terapéutica de protección renal y

cardiovascular en la nefropatía diabética
• Medidas no farmacológicas.
– Dieta adecuada y restricción de sal < 6 gr/día.
– Control del exceso de peso.
– Restricción de proteínas en casos de
insuficiencia renal moderada y avanzada.
Reducción de la ingesta proteica de 0,8-1
g/kg/día
– Ejercicio físico.
– Abandono del habito tabáquico

40
 14/06/2010

Abandono del hábito tabáquico

41
 14/06/2010

Tabaco y microalbuminuria

Nilsson et al. Diabetees Metabol 2004;30:261-268

42
 14/06/2010

Control de la presión arterial

•Control estricto de la presión arterial
•Cifras de PA a alcanzar y mantener (< 130/80).
•Con proteinuria mayor de 0,5 gr/24 horas (<125/75)

Documento de consenso sobre la enfermedad renal crónica. SEMFYC/SEEN Nefrología 2008; 28 (3) 273-2822

43
 14/06/2010

Control de Presión y Progresión de la

Insuficiencia Renal en Diabetes tipo 2
PAM (mmHg)
95 98 101 104 107 110 113 116 119
0

-2
r= 0.69; p <0.05
-4

-6
HTA
-8 no tratada

-10

-12
130/80 130/85 140/90
-14

[Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000; 36: 646-

646-661]
661]

44
 14/06/2010

Recomendaciones de la ADA 2010

– Tratamiento de la HTA:

• Objetivo de control PA < 130/80 (nivel C para PAS y B para

PAD)
• Personas con cifras de PAS entre 130-
130-139 y PAD 80-
80-89, si en
tres meses con cambios y estilos de vida no alcanzamos
objetivo iniciar tratamiento farmacológico. (E)

American Diabetes Association. Diabetes Care 2010;33 (suppl 1) s11-s61

45
 14/06/2010

Recomendaciones de la ADA 2010

– Tratamiento de la HTA:

• En diabéticos tipo 1 con microalbuminuria o albuminuria

clínica, con hipertensión, los IECA han demostrado retrasar
la progresión de la nefropatía. (A)
• En diabéticos tipo 2, hipertensos, con microalbuminuria
IECAS y ARA II han demostrado retrasar la progresión a
macroalbuminuria. (A)
• En diabéticos tipo 2, hipertensos, con macroalbuminuria e
insuficiencia renal (Creatinina > 1,5 mg/dl) los ARA II han
demostrado retrasar la progresión de la nefropatía. (A)

American Diabetes Association. Diabetes Care 2010;33 (suppl 1) s11-s61

46
 14/06/2010

Reevaluación de las directrices europeas sobre el

manejo de la hipertensión. ESH 2009
• Inicio del tratamiento si PA ≥ 140/90 mmHg
• Los datos para iniciar tratamiento en rango de PA
normal--alta en diabéticos son limitados. Debería
normal
reservarse para pacientes con LOD por ej los que
presenten microalbuminuria
• El objetivo < 130/80 no está avalado por evidencia de
ECA y es difícil de alcanzar.
• Generalmente es necesario un tratamiento combinado
con 2 ó más F.
• Un ARA-
ARA-II o IECA es siempre recomendable por su
efecto renal.
Mancia G. et al. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158

47
 14/06/2010

Control de la glucemia

Estricto control glucémico (HbA1c<7%)

48
 14/06/2010

Papel de la hiperglucemia en la fisiopatologia de

la nefropatía diabética

49
 14/06/2010

Conclusiones sobre el control glucémico

 HbA1c 0,9 %, a los 10 años consigue reducir:

12 % cualquier indicador diabetes p=0.03
25 % indicadores microvasculares p=0.01
16 % infarto de miocardio p=0.05
24 % extracción de catarata p=0.05
21 % la retinopatía a 12 años p=0.02
33 % la albuminuria a 12 años p<0.001
UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-713.

50
 14/06/2010

Complicaciones Renales
Número de eventos
Intensivo Estándar A favor A favor Reducción riesgo
(n=5,571) (n=5,569) Intensivo Estándar relativo (95% CI)

Complicaciones renales 26.9% 30.0% 11% (5 to 17) †

Microalbuminuria 23.7% 25.7% 9% (2 to 15)‡
Macroalbuminuria 2.9% 4.1% 30% (15 to 43)†
Nefropatía 4.1% 5.2% 21% (7 to 34) ***

0.5 1.0 2.0

Hazard ratio
† P=<0.001
‡ P=0.02
*** P=0.006

ADVANCE Collaborative Group. The New England Journal of Medicine 2008;358:2560-72

51
 14/06/2010

Uso de antidiabéticos orales y enfermedad renal. (Adaptada de Am J

Kidney Dis 2007;49:s1-s180)

Cavanaugh KL.Clinical Diabetes 2007;90-97

52
 14/06/2010

Metformina y enfermedad renal crónica

RxFiles. Octubre 2008. Saskatoon Health Region. www.RxFiles.ca
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No.: CD002967. DOI: 10.1002/14651858.CD002967.pub4

53
 14/06/2010

Consideraciones de la terapéutica hipoglucemiante

en pacientes con nefropatía diabética.
• La insulina es el fármaco indicado en la mayoria de
los pacientes con insuficiencia renal.
– Conveniente con filtrado glomerular < 50 ml/min/1,73 m2
– Obligado con filtrado glomerular < 30 ml/min/1,73 m2
– No se precisa ajuste de dosis si el filtrado glomerular renal
(FGR) es superior a 50 mL/min.
– La dosis de insulina se debe reducir un 25% cuando el
FGR se encuentra entre 10 y 50 mL/min.
– La dosis se debe reducir un 50% cuando el FGR es inferior
a 10 mL/min.

54
 14/06/2010

Control de la dislipemia
c-LDL < 100mgdl,
cHDL > 40 mg/dl [V] > 50 mg/dl [M]
Triglicéridos < 150 mg/dl

55
 14/06/2010

Asociación entre Niveles de Colesterol e

Incremento de Creatinina (Cr>1.5 mg/dl)
2.5 RR ajustado para la edad (n=4483 1982 a 1996)

2.0

1.5
Odds Ratio

1.0

0.5

0
<170 170 a 199 200 a 239 240 a 279 280 a más
Colesterol Total (mg/dl)
Schaeffner ES. J Am Soc Nephrol 2003;14:2084-2091

56
 14/06/2010

Consideraciones de la terapéutica hipolipemiante en

pacientes con nefropatía diabética.
• Dado el alto riesgo cardiovascular de los pacientes
con enfermedad renal crónica, es obligado tratar y
controlar la dislipemia independientemente de su
estadio, incluso como prevención primaria.
• Las estatinas son los fármacos de elección para tratar
la dislipemia renal con aumento de c-LDL y en casos
de hipertrigliceridemia moderada y aumento de c-
no-HDL

57
 14/06/2010

Consideraciones de la terapéutica hipolipemiante en

pacientes con nefropatía diabética.

• La asociación de estatinas con fibratos no es

aconsejable por el riesgo de rabdiomioliis. Solo en
caso de hipertrigliceridemia > 500 mg/dl pueden
utilizarse fibratos ajustando la dosis al filtrado
glomerular

58
 14/06/2010

Antiagregación

59
 14/06/2010

• En el momento actual no hay ninguna evidencia que

justifique la prescripción de aspirina en el paciente
con diabetes sin enfermedad cardiovascular
conocida.
• Las intervenciones que deben ser priorizadas en
pacientes con diabetes son sobre control de la
presión arterial, de los niveles de colesterol, control
glucémico y hábito tabáquico.

http://www.redgedaps.org/index.php?idregistro=397. Consultado 15 de abril 2010

60
 14/06/2010

ASPIRINA EN LA DIABETES Y EN LA HTA

Recomendaciones ADA 2010
• Utilizar AAS (75-162 mg/d) en diabéticos con enfermedad cardiovascular. (A)

• Utilizar AAS (75-162 mg/d) en prevención primaria en aquellos pacientes con diabetes
con alto RCV (riesgo a los 10 años > 10%). Este grupo incluye a la mayoría de los
hombres > 50 años o a las mujeres > 60 años que presentan al menos un factor de
riesgo principal adicional (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular,
hipertensión, tabaquismo, dislipemia, o albuminuria). (C)
•Considerar su uso en diabéticos y riesgo intermedio (jovenes con uno o más factores
de riesgo, o mayores sin factores de riesgo, riesgo a los 10 años entre 5 y 10 %) (E)
ADA/ACCF/AHA) Diabetes Care 2010;33:1395-402
Recomendaciones ESC/ESH 2009
• Debe prescribirse tratamiento antiplaquetario, en particular la aspirina a dosis
bajas, a pacientes hipertensos con eventos previos, y también puede ser
considerado en pacientes hipertensos sin antecedentes de enfermedades
cardiovasculares con función renal reducida o con un riesgo cardiovascular
elevado
• En los pacientes que recibieron aspirina, merece una atención especial
siempre tener en cuenta la mayor posibilidad de hemorragia,
especialmente las gastrointestinales
American Diabetes Association. Diabetes Care 2010;33 (suppl 1) s11-s61 ESH / ESC. JHypertens 2009; 27 2121-2158 .

61
 14/06/2010

INTERVENCIÓN MULTIFACTORIAL

Dislipemia Estilo de Hipertensión

Vida
Estatinas IECA
ARA
Fibratos -bloqueantes
Calcioantagonistas
Diuréticos
Aterosclerosis
Hiperglicemia
Insulinorresistencia
Agregación y
Insulina Activación Plaquetaria
Secretagogos
Metformina
Glitazonas Aspirina
Clopidogrel

62
 14/06/2010

Intervención multifactorial en diabetes tipo 2: “Estudio STENO-2”

Tto. intensivo multifactorial

• Cambios estilos de vida
• PA: < 130 y < 80 mm Hg
• HbA1c: < 6,5 %
• Colesterol Total: < 175
mg/dL
• Triglicéridos: < 150 mg/dL
• IECA/ARA II: Siempre
• AAS: Siempre

Gæde P. et al. N Engl J Med 2003: 348: 383-93.

63
 14/06/2010

Manejo de los pacientes en estadios precoces de la

Enfermedad renal crónica

James MT et al. Lancet 2010; 375: 1296–309

64
 14/06/2010

Caso clínico. Plan terapéutico

• Dieta hipocalórica e hiposódica. Programa de
ejercicio físico
• Refuerzo mantenimiento del abandono del
hábito tabaquico.
• IECA 20 mg (1)
• Hidroclorotiazida 25 mg (1-0-0)
• AAS 100 mg (0-1-0)
• Simvastatina 40 mg (0-0-1)
• Metformina 850 mg (1-0-1)
• Repaglinida 1 mg (1-1-1)
• Control riguroso de la PA, glucemia, función
renal y otros FRCV.

65
 14/06/2010

Criterios remisión nefrología

• Edad > 70 años, ERC estadios 1-3 estable (FG > 30
ml/min) y albuminuria < 500 mg/g, pueden seguirse en
Atención Primaria sin necesidad de derivación, siempre
que se mantenga un adecuado control de la PA y del
resto de factores de riesgo vascular.
• Edad < 70 años, si
– FG > 45 ml/min: Remitir si albuminuria creciente o > 500 mg/g, o
complicaciones (anemia: Hb < 11 g/dL tras corregir ferropenia, o
imposibilidad de controlar factores de riesgo vascular como HTA
refractaria).Seguimiento por atención primaria o seguimiento
conjunto, según los casos.
– FG < 45 ml/min: Remisión a nefrología. Seguimiento conjunto o,
en casos seleccionados, en atención primaria.

Documento de consenso SEN-semFYC sobre la enfermedad renal crónica. Nefrología 2008; 28 (3) 273-282

66
 14/06/2010

Criterios remisión nefrología

• Estadios 4-5: Remitir a nefrología en todos
los casos.
• Signos de Alarma: Hematuria no urológica
asociada a proteinuria, incremento de la
creatininina sérica > 1 mg/dl en menos de
1 mes.

Documento de consenso SEN-semFYC sobre la enfermedad renal crónica. Nefrología 2008; 28 (3) 273-282

67
 14/06/2010

MUCHAS GRACIAS.

68