Historia clínica de Cirugía General

I. ANAMNESIS

1. Filiación

 Nombre: Marco Álvarez Chávez

 Edad: 63 años
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestizo
 Religión: Católica
 Idioma: Español
 Estado civil: separado
 Fecha de nacimiento:
 Lugar de nacimiento: Arequipa
 Nacionalidad: Peruana
 Residencia actual: Cayma, Arequipa
 Domicilio actual: Calle Cajamarca 10 Alto Libertad
 Residencias anteriores: Tacna
 Grado de instrucción: Superior completa
 Ocupación actual: Comerciante
 Ocupaciones anteriores: Administrativo
 Fecha de ingreso: 11/05/2018
 Fecha de elaboración de la historia clínica: 18/05/2018
 Elaborada por: Estudiante de 5to de medicina Luis Giancarlos Cueva Quispe
 Informante: Paciente

2. Enfermedad actual

 Tiempo de enfermedad: 5 días

 Síntomas principales: Dolor abdominal, Nausea y vómitos, coluria
 Historia de la enfermedad: Inicio: Agudo Curso: Brusco
Paciente con antecedente de Gastritis hace 10 años con tratamiento completo, refiere el
paciente que hace 5 días presento dolor abdominal localizado en epigastrio de intensidad 7/10
que apareció después de almorzar comidas copiosas con abundante grasa, refiere que cedía al
tomar mate pasado los días presento irradiación del dolor a hipocondrio derecho e izquierdo
concomitantemente de náuseas y vómitos un día antes del ingreso de volumen de 1cm3 color
transparente blanco, también días antes del ingreso presento coluria, por las molestias sobre
todo el dolor es motivo por el cual el paciente acude a emergencia de nuestro hospital donde
se interna en observación
 Funciones biológicas:
 Apetito: Disminuido, pero sigue comiendo chocolates
 Sed: Disminuido, casi dos litros
 Sueño: Disminuido, por la causa del dolor
 Orina: Conservado, aspecto turbia café cargado, Coluria a veces color amarillo, 3
veces/día con poco más de ½ L, no refiere dolor al orinar
 Deposiciones: Conservado 1 vez al día, no refieren características

3. Antecedentes personales
 Fisiológicos
 Gestación: 9 meses
 Desarrollo: 9meses
 Parto: Eutócico
 De atención: Hospitalaria
 Lactancia: Hasta un año
 Inmunizaciones: Completas
 Desarrollo psicomotriz: refiere que no gateo
 Pubertad y vida sexual
 Preferencia sexual: Heterosexual
 Inicio de las RRSS: A los 18 años
 N° de parejas: 2 parejas
 MAC: Preservativo
 Hábitos Alimentación:
 Desayuno: Pan, tostado salchicha, leche deslactosada, huevos cocidos
interdiario
 Almuerzo: O bien caldo o segundo, Atomatada, Estofado, no menestras, 1
manzana o una naranja, una vez a la semana frituras
 Cena: Mates con pan
 Uso de condimentos: poco
 Psicosociales:
 Grupo Familiar: Refiere vivir solo
 Deportes: Niega
 Vida afectiva: Sin problemas
 Horas de trabajo: no refiere
 Vacaciones: Niega
 Hábitos nocivos:
Te: Todas las mañanas Café: Todas las mañanas Tabaco: Niega
Alcohol: refiere alcohol en ocasiones sociales

 Socioeconómicos
 Vivienda: Propia
 Material: Concreto
 Techo: Concreto
 Suelo: Concreto
 Servicios: Agua, luz y desagüe
 Recojo de basura: 2 veces a la semana
 Crianza de animales: Niega
 Económicamente: independiente
 Ingreso mensual aproximado: no refiere

 Patológicos
 DM2 - Asma - TBC - Hipertensión arterial (-)
 Diagnosticado hace 10 años de Gastritis crónica con tratamiento completo
 Hospitalizaciones: Niega
 Cirugías: Niega
 Transfusiones sanguíneas: Niega
 Diálisis: Niega
 Accidentes: Niega
 Alergias: Niega
 Tatuajes: Niega
 Exposición a agentes dañinos: Niega
 Antecedentes familiares:
 Padre: 84 años falleció
 Edad:
 Enfermedades: falleció por caída
 Madre:
 Edad: 82 años
 Enfermedades: Presenta lumbalgia
 Esposo 57 años
 Enfermedades: HTA(+)
 Hijos 2
 Edades no refiere

I. Examen Físico
1. Examen Físico General
Paciente lucido, orientado en espacio, tiempo y persona que colabora con el
interrogatorio. En regular estado general, regular estado de hidratación, y mal estado
de nutrición.
De Constitución normoesplácnica, facie incaracteristica y decúbito dorsal activo. Con
Marcha eubásica.
Signos Vitales
FC: 78 l/min FR: 20 resp/min PA: 120/80 Tª: 37°C Peso: Talla: IMC:
Sat O2%: 95%
2. Piel y Faneras
•Piel trigueña seca, tibia, leve ictericia, signo del pliegue negativo sin cicatrices. Sin
lesiones evidentes.
Cantidad de tejido celular subcutáneo regular. No evidencian edemas en miembros
inferiores
•Faneras: Uñas colores palidas, cortas con buen estado de higiene.
•Llenado capilar: <2 segundos
Cabello corto, negro, de buena implantación y distribución. Y estado de conservación e
higiene buena.
3. Cabeza
•Cràneo normocéfalo, de consistencia normal. No se palpan ni endostomosis ni
exostosis.
•Ojos simétricos, móviles, tono ocular conservado. Conjuntiva palpebral palida y
húmeda. Conjuntiva ocular ictérica, húmeda y brillante. Globo ocular sin enoftalmos ni
exoftalmos con movimientos conservados
Pupilas redondas, centrales e isocòricas.
Reflejo motor, fotomotor, de acomodación, consensual conservados. Agudeza y
campo visual no realizado.
•Cejas y pestañas de color negro. De adecuada implantación y distribución.
•Nariz Normorrínea, central, simétrica, pirámide nasal de adecuada conformación.
Tabique no desviado. Fosas nasales permeables. Senos paranasales indoloros al tacto.
•Oídos Simétricos, pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación.
Cond. Auditivo Externo permeable. Región mastoidea indolora al tacto. Agudeza
auditiva conservado
•Boca simétrica, móvil y sin desviaciones. Labios secos y rosados. Lengua central,
sublingual ictérica, móvil e hidratada. Piezas dentarias incompletas. Encías ligeramente
húmedas y rosadas. Estado de conservación regular.
4. Cuello cilíndrico, móvil, simétrico y corto. No se palpan adenopatías ni tiroides.
Reflejo hepatoyugular(--) e ingurgitacióm yugular (--).
5. Tórax
•A la inspección, simétrico y cilíndrico. Móvil con la respiración.
•A la palpación, expansión respiratoria y Elasticidad torácica conservado. Vibraciones
vocales conservadas.
•A la percusión, sonoridad conservado.
•A la auscultación, murmullo vesicular pasa bien ambos campos pulmonares- No
Ruidos agregados.
6. Cardiológicos
Pulso con características normal. Se palpa choque de punta. Dressler negativo. Se
palpan frémitos. Ruidos cardiacos de intensidad conservada. Desdoblamiento
fisiológico ausente. No se auscultan soplos.
7. Abdomen
•A la inspección, simétrico, móvil con pliegues de tejido celular subcutáneo. Cicatriz
umbilical adecuada. Al esfuerzo no se visualizan eventraciones ni circulación colateral.
•A la palpación, abdomen blando, depresible. Presenta dolor a la palpación superficial
en epigastrio y a la profundad de carácter intenso en toda la región de epigastrio con
hipocondrios derecho e izquierdo. Signo de Blumberg (-), Rowsing (-), chapoteo
gástrico (-). No presenta tumoraciones. Signo de Bc Burney (-), Signo de Courvosier (-),
Murphy (-). No presenta visceromegalias.
•A la percusión, sonoridad conservada. Matidez desplazable negativo. Espacio de
 Traubé timpánico. Matidez hepàtica normal.
•A la auscultación ruidos hidroaéreos (+). Signo de la oleada y del témpano negativo.
8. Urogenital
•A la inspección: No presenta abombamientos
• A la auscultación: No presenta soplos.

• A la palpación, Puntos anteriores: Ureteral Superior y Ureteral Medio negativos.

Puntos posteriores: Costovertebral y Costolumbar negativo.
•A la percusión: Puñopercusión de Murphy (+) ambos lados.
9. Sistema Osteomioarticular
• Columna vertebral: curvaturas conservadas, sin tumoraciones. Indolora a la
palpación.
• Miembros superiores: Simétricos. Tono, movilidad y sensibilidad conservada.
• Miembros inferiores: Simétricos, Tono conservado, movilidad conservado.
Sensibilidad conservada.
10. Examen de Sist. Linfático
Nódulos y cadenas linfáticas indoloras al tacto.
11. Neurológico
Paciente diestro orientado en tiempo, espacio y persona que colabora con el
interrogatorio. Facie anémica, actitud decúbito dorsal activo y de marcha eubásica.
Motilidad, fuerza y tono conservados. Trofismo conservado. Reflejo bicipital (+),
infrarotuliano (+).Signo de Babinsky (-). Movimiento seumètricos con coordinación.
Romberg (-). Sensibilidad superficial y profunda conservada. Pares craneales
conservados

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
 Pancreatitis aguda
 Síndrome coledociano

Diagnóstico Diferencial

Ulcera péptica
Clínica
El síntoma más frecuente de la úlcera péptica es el dolor abdominal. El dolor típico se localiza
en el epigastrio y suele describirse como ardor, dolor corrosivo o sensación de hambre
dolorosa.
El dolor suele presentar un ritmo horario relacionado con la ingesta. Raras veces aparece antes
del desayuno, sino que suele hacerlo entre 1 y 3 horas después de las comidas y, por lo
general, cede con la ingesta de alimentos o con alcalinos.
La anorexia y la pérdida de peso no son infrecuentes, y sólo el 20% de los pacientes con úlcera
duodenal refieren aumento del apetito. Las náuseas y los vómitos pueden presentarse en
ausencia de estenosis pilórica.
A menudo los pacientes refieren otros síntomas dispépticos, como eructos, distensión
abdominal, intolerancia a las grasas o pirosis. (1)

Pancreatitis
Síntomas
Los signos y síntomas de la pancreatitis aguda incluyen los siguientes:
 Dolor en la zona abdominal superior
 Dolor abdominal que se extiende a la espalda
 Dolor abdominal que empeora después de comer
 Fiebre
 Taquicardia
 Náuseas
 Vómitos
 Dolor con la palpación al tocarse el abdomen
Los signos y síntomas de la pancreatitis crónica incluyen los siguientes:
 Dolor en la zona abdominal superior
 Pérdida de peso de forma involuntaria
 Heces de aspecto aceitoso y mal olor (esteatorrea) (2)

Apendicitis Aguda
Es la causa más frecuente de abdomen agudo.
Cuadro clínico:
 Dolor: Habitualmente epigástrico o periumbilical al comienzo, que se traslada,
posteriormente, a la fosa ilíaca derecha, pudiendo variar según la localización topográfica del
apéndice: ilíaca, pelviana, subhepática, retrocecal.
En la apendicitis retrocecal el dolor en flanco derecho o lumbar puede acompañarse de
contractura o empastamiento local y de manifestaciones urinarias, clínicas y de laboratorio.
En el situs inversus (Apendicitis izquierda), el dolor inicial por conducción nerviosa se localiza
también en epigastrio y en la fosa ilíaca derecha, pero el peritonítico, por el proceso
inflamatorio de esta serosa, se localiza en el hemiabdomen izquierdo, en el lugar en que esté
situado el apéndice.
 Náuseas y vómitos.
 Fiebre.
Examen físico:
a) Examen general del paciente.
b) Examen del abdomen:
· Inspección.
· Palpación acompañada de las maniobras de Rovsing, Blumberg y del músculo psoas ( Rovsing-
Meltzer).
· Auscultación.
· Tacto rectal y vaginal (en el caso de la mujer).
c) Temperatura axilar y rectal, dándole valor a la diferencia mayor de 1 grado.
d) Palpación bajo anestesia del abdomen antes del acto quirúrgico, para descartar la
posibilidad de un plastrón. (3)

Infarto agudo al miocardio

Clínica
Aproximadamente la mitad de los pacientes que han padecido un infarto presentan síntomas
de advertencia antes del incidente
Síntomas
 Dolor torácico repentino es generalmente prolongado y se percibe como una presión
intensa, que puede extenderse a los brazos y hombros, sobre todo al izquierdo, la espalda,
el cuello e incluso a los dientes y a la mandíbula
El dolor, cuando es típico, se describe como un puño enorme que retuerce el corazón. En
los infartos que afectan a la cara inferior o diafragmática del corazón puede también
percibirse como un dolor prolongado en la parte superior del abdomen que la persona
podría erróneamente atribuir a indigestión o acidez
 La disnea
 Sudoración debilidad mareos, palpitaciones
 Vómitos y desfallecimiento (4)

Hepatitis aguda
Clínica
Presentan
 Dolor punzante en hipocondrio derecho
 Acolia, coluria e ictericia
 Náuseas y Vómitos
 Anorexia
 Astenia
 Fiebre (5)

Colangitis aguda
Manifestaciones clínicas
En los pacientes con colangitis a menudo hay una historia previa de patología biliar (colelitiasis,
colocación de una prótesis biliar y cirugía de vesícula biliar, entre otras), incluido el
antecedente de colangitis
 La edad media de los pacientes es de 50 a 60
Las manifestaciones clínicas se extienden desde una sintomatología leve, sobre todo en las
fases iniciales, hasta una sepsis fulminante.
 La fiebre es el síntoma más constante, ya que está presente en más del 90%.
 Ictericia
 Dolor en el hipocondrio derecho 70%.
 La tríada de Charcot completa está presente hasta en la mitad de los
 Son prominentes los escalofríos, que suelen correlacionarse con la presencia de bacteriemia.
Aproximadamente un 30% de los enfermos presenta hipotensión y entre el 10-20% letargia o
confusión mental.
 La inestabilidad hemodinámica y la alteración del nivel de conciencia, junto a la tríada de
Charcot, constituyen la “péntada” de Reynolds,
En la exploración física a menudo se aprecia
 Fiebre elevada
 Ictericia
 Dolor intenso a la palpación en el hipocondrio derecho.
 La presencia de signos de irritación peritoneal puede observarse en el 14-45% de los
pacientes. (6)

Herpes Zoster
Manifestaciones clínicas
Inicialmente existe una fase prodrómica de 1-5 días de duración, donde aparecen síntomas
inespecíficos acompañados de sensación de quemazón, picazón o hiperestesia localizados en
un dermatoma, es la neuralgia preherpética.
 A continuación aparecen las manifestaciones cutáneas limitadas a un único dermatoma. Los
más frecuentemente afectados son los de la región torácica (62%), lumbar (14%) y facial, esta
última la más dolorosa.
 La neuralgia herpética aguda es el dolor que acompaña a la erupción, manifestándose como
parestesias, disestesias, alodinia o hiperestesia.
 El dolor generalmente remite cuando curan las lesiones, neuralgia postherpética (NPH)
La NPH es la complicación más frecuente del HZ. Se define como el dolor que persiste por lo
menos 90 días después de la infección aguda.
El cuadro clínico consiste en una radiculalgia unilateral localizada en el dermatoma afectado
por la reactivación del virus. Es un síndrome doloroso crónico englobado en el grupo de dolor
neuropático (DN).
 La sensación que produce suele ser descrita como quemante,
 Y otras cualidades incluyen picazón intensa, hormigueo, disestesias, hiperalgesia, descargas
paroxísticas y dolor lancinante.
 La alodinia aparece en más del 90% de los casos.
 También pueden experimentar déficits sensoriales como áreas de anestesia.
Factores de riesgo mayores para la aparición de la NPH son:
 La edad avanzada,
 El dolor intenso durante la fase de rash y el rash severo.
 Estrés
 Exposición a inmunotoxinas
 Traumatismos
 Infección por virus de la inmunodeficiencia
 Enfermedades neoplásicas, trasplante de órganos
 Uso de fármacos inmunosupresores y otras condiciones que causen decremento de la
inmunidad celular
 El sexo femenino también pueda ser un factor de riesgo para el HZ dado que es más
frecuente entre las mujeres que entre los varones. (7)
Cáncer de páncreas
Cuadro clínico
El cuadro clínico depende del tamaño y la localización del tumor, así como de la presencia de
metástasis.
Los síntomas en etapas tempranas de cáncer de páncreas son inespecíficos.
Los pacientes pueden presentar:
 Dolor abdominal difuso
 Anorexia
 Malestar general
 Náuseas
 Vómitos
 Diarrea o constipación.
Entre los síntomas tardíos se incluyen:
 Dolor abdominal localizado, en ocasiones irradiado hacia la espalda en caso de infiltración
retroperitoneal
 Pérdida de peso progresiva
 Prurito e ictericia.
 En casos avanzados, los pacientes presentan caquexia.
 Los pacientes presentan ictericia progresiva causada por obstrucción extrahepática de la vía
biliar, con incremento desproporcionado de bilirrubina conjugada y fosfatasa alcalina, así
como coluria y acolia.
Exploración física
 Ictericia.
 Palpar una vesícula distendida llamada vesícula de Courvoisier.
 Puede palparse hepatomegalia en casos de enfermedad avanzada.
 Además habrá ascitis, eritema palmar y angiomas en forma de telaraña.
 Cáncer pancreático avanzado incluyen
 Linfadenopatía supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow) o periumbilical (ganglio de la
hermana María José)
 Tromboflebitis superficial recurrente o síndrome de Trousseau. (8)

Comentario
La referente historia clínica presenta un cuadro clínico de pancreatitis aguda
Primero por el dolor ya que la paciente refiere que el dolor más intenso es tipo cólico
localizado en región hipocondrio derecho e izquierdo que descarta la ulcera péptica donde el
dolor es tipo epigastrio y urente
Apendicitis aguda se descartaría por el examen físico donde el signo de Murphy es positivo, la
paciente esta ictérica y signo de Bc Burney (-).
Descartar Infarto agudo al miocardio por el cuadro clínico y hepatitis aguda por los
antecedentes en la infección de VHA, VHB y el examen físico en la paciente que presenta
signos positivos de colecistitis aguda.
Colecistitis aguda descartada por tener dolor en cinturón que es característico de pancreatitis,
signo de Murphy (-), confirma el diagnostico de amilasa y lipasa elevadas en sangre
Colangitis aguda bacteriana se descarta por la fiebre que no presenta la paciente y los signos
vitales estables pueden confundirnos al cursar con leucocitosis con desviación a la izquierda, y
elevación importante de la proteína C reactiva y de la velocidad de sedimentación globular.
Las fosfatasas alcalinas y la gammaglutamiltranspeptidasa están elevadas pero con CPRE
puede descartarnos
Herpes Zoster presenta otras cualidades incluyen picazón intensa, hormigueo, disestesias,
hiperalgesia, descargas paroxísticas y dolor lancinante que el paciente no refiere y nos
descarta al no aparecer las lesiones papulosas en la piel de un dermatoma
Cáncer de páncreas se descarta por ser de inicio insidioso y sobre todo al tener ictericia
progresiva sin síntomas sobre todo la pérdida de peso en uno o dos meses que no presenta la
paciente
Unos de los exámenes que me descarta seria la ecografía abdominal y examen de orina

PLAN DE TRABAJO
Laboratorio
Hematológico
- hemograma, hemoglobina, hematocrito, velocidad de sedimentación globular
- Glóbulos Rojos
- Recuento Plaquetario, grupo sanguíneo, rh
Bioquímico
- Glucosa, creatinina, urea, ácido úrico
- INR
Hígado
- Bilirrubinas totales y fraccionadas, proteínas totales y fraccionadas
- Transaminasa glutámica oxacetica, transaminasa glutámica piruvica
- Fosfatasa Alcalina
Páncreas
- Amilasa y Lipasa
Imagenológicos
-Ecografía abdominal
PLAN TERAPEUTICO
Indicaciones
 Se hospitaliza en Observación
 NPO
 Control de signos vitales
 Control Balance Hidrico
 Control de Diuresis
Tratamiento Medico
 NaCl 0.9/1000 35 gotas/min
 Ranitidina 50mg cada 24h EV en volutrol
 Metamizol 1g c/8h IV

Bibliografía
1. Carretero C. Ulcera Peptica. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada
Acreditado. 2016 Febrero; XII (3).

2. F. Alberca de las Parras ESVFCÁ. Pancreatitis aguda. Medicine - Programa de Formación

Médica Continuada Acreditado. 2016 Abril; XII(8).

3. Roberto Carlos Rebollar Gonzalez JGARTT. Apendicitis aguda: Revisoon de la literatura.

Revista del Hospital Juárez de México. 2009; LXXVI(4).

4. Armando García-Castillo CJSDCMS. Guías clínicas para el manejo del infarto agudo del
miocardio con elevación del segmento ST. Archivos de Cardiologia de Mexico. 2006;
LXXVI(3).

5. Dámaso Infante Pina OSC. Hepatopatía aguda. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de

Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP. 2007.

6. BenitoAlmirante CP. Colangitis aguda. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.

2010 Setiembre; XXVIII(2).

7. G. Calvo-Mosquera AGCDCRCYPPPD. Dolor en el herpes zóster: prevención y tratamiento.

Medicina de familia. 2016 Febrero; XLIII(3).

8. Marlene Alonso-Juárez GHRFOB. Cáncer de páncreas, diagnóstico y tratamiento paliativo

con terapia homeopática. Revista Médica de Homeopatía. 2014 Enero; VII(1).