Abdomen agudo ginecológico
Int. Catalina Guajardo
Internado ginecología-obstetricia
Hospital de Castro
Introducción
- El dolor abdominopélvico
agudo es una de las causas
más frecuentes de consulta
ginecológica y la causa más
frecuente de hospitalización.
- El diagnóstico oportuno del
dolor pélvico agudo es de
importancia crítica porque el
retraso podría aumentar la
morbimortalidad.
Abdomen agudo
Dolor de inicio
Evolución rápida Curso corto
súbito
Requiere un
Compromiso del diagnóstico
Urgencia médica temprano y
estado general
tratamiento
inmediato
Dolor abdomino-pélvico en ginecología, R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas, 2013
Etiología
Dolor
Abdomino-pélvico agudo
Enfermedad Dolor pélvico
ginecológica recurrente
Complicación de Infecciones Trastornos de Dismenorrea
embarazo agudas los anexos Mittelschmerz 1° o 2°
Quiste
ovárico Torsión de Torsión de quiste Rotura quiste
EE AA Endometritis EIP ATO anexo paraovarico ovárico
funcional
Dolor abdomino-pélvico en ginecología, R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas, 2013
Dolor abdomino-pélvico en ginecología, R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas, 2013
Diagnóstico
Tipo de dolor - Inicio - Localización - Irradiación - Desencadenante -
Historia clínica Regularidad - Sangrado genital- Flujo - Antecendentes MQ
Laboratorio Hemograma - P. Coagulación - Orina - BHCG - Cultivo CV
Ecografía Descartar embarazo ectópico - Tumoración pelviana
TAC
Laparoscopía Abdomen agudo de causa no determinada - TU anexial
Laparotomía
Embarazo
ectópico
Embarazo Ectópico
La implantación de un huevo fecundado en una ubicación
distinta a la cavidad endometrial
Mortalidad materna 10-15%
Chile 10 de cada 10.000 mujeres
Su incidencia ha aumentado
En Chile 1 muerte al año
Cualquier factor que altere la pared
tubaria o la motilidad de los cilios
puede favorecer una implantación
ectópica
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
Factores de riesgo
Factores de riesgo menores: Factores de riesgo intermedios:
Antecedente de cirurgia abdominal o pélvica Antecedentes de PIP
Tabaquismo Fertilización asistida
Inicio precoz de actividad sexual Infertilidad
Edad > 35 años Promiscuidad sexual
Factores de riesgo mayores:
Antecedente de embarazo ectópico previo
Antecedente de cirugía tubaria
Antecedente de salpingoligadura
Patología tubaria demostrada
Clínica
Triada
La clínica del EE
puede ser muy
variable. Alteración
menstrual
El riesgo de
muerte es mayor Dolor
si la sospecha hipogástrico
diagnóstica es
tardía. Tumor
anexial
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
Ubicaciones
Trompa (98%):
Istmo (12%)
Ampolla (81%)
Infundíbulo (5%)
Cornual o intersticial (2%)
Ubicaciones atípicas:
Abdominal (1,4%): puede ser viable.
Ovárico (0,2%)
Cervical (0,2%)
En cicatriz de cesárea previa.
Diagnóstico
Embarazo ectópico no complicado
Embarazo ectópico complicado
Sub-unidad β-hCG ≥ 1.800 mUI/ml
Progesterona < 5 ng/ml
Ecografía TV
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
Tratamiento
- Debe ser precoz
- Debe ser adecuado a la ubicación del EE
- Debe ser proporcional a la gravedad del EE
- Debe velar por preservar la vida
- Debe velar por preservar la fertilidad
futura
Expectante Médico Quirúrgico
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
Expectante
El 25% de los embarazos tubarios se resuelven espontáneamente.
Indicación Contraindicaciones
1. Inestabilidad
1. Paciente asintomática hemodinámica
2. Títulos de β-HCG en descenso y <200 mUI/ml. 2. Signos de rotura (dolor,
3. Certeza de ubicación en trompa. hemoperitoneo > 300ml)
4. Sin evidencia de rotura o complicación. 3. βHCG > 200 mUI/ml
5. Que el tumor anexial sea ≤ 4 cm. 4. Dificultad para seguimiento
6. El seguimiento hasta que la Sub β-HCG (-) 5. Distancia al centro
hospitalario
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
Médico
Se utiliza en casos seleccionados de EE no complicados
Tasa de éxito entre 82-95%
Indicación Metrotrexato 50 mg x mt2
de superficie corporal IM
- Paciente confiable y en quien se
pueda hacer seguimiento por una vez
(habitualmente 75 mg)
- Embarazo ectópico no complicado
- Embarazo normotópico descartado Seguimiento hasta
con certeza negativización
- Tumor anexial ≤ 4 cm de diámetro de Sub B-HCG
- Sub B-HCG < 5000 Ul/L
- Ausencia de LCF en Eco TV Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
Médico - Estar amamantando
- Embarazo intrauterino concomitante
s
ne
- Evidencia por laboratorio de
Contraindicaciones
ta io
inmunodeficiencia
relativas
lu ac
s
so i c
- Leucopenia o trombocitopenia
ab nd
- Masa ectópica > 3,5 cm
i
- Anemia moderada a severa
ra
nt
- Presencia de LCF
- Hipoplasia medular
- Niveles iniciales de hCG >
Co
- Alergia a Metrotrexato
5.000 UI/ml
- Patología pulmonar concomitante
- Paciente que rechace
transfuciones - Úlcera péptica
- Disfunción hepática, renal o
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016. hematológica
Quirúrgico
Indicación
- Inestabilidad hemodinámica
- Rotura EE Conservador
- Contraindicación tratamiento médico
- Embarazo intrauterino coexistente
Radical
- Imposibilidad de seguimiento adecuado
- Distancia al centro médico
Preferir la
- Intención de contracepción permanente laparoscopía sólo si se
dispone de equipos y
- Patología tubaria con indicación de FIV
experiencia
- Falla de tratamiento médico
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
Quirúrgico
Salpingectomía
- En casos de paridad cumplida
- Daño tubario irreparable
- EE de gran volumen > 5cm
- Planificación de FIV
Salpingostomía
- En caso de deseo de fertilidad
- Embarazo tubario pequeño no complicado
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
Proceso
inflamatorio
pelviano
PIP
Compromiso inflamatorio de los órganos genitales internos
femeninos, incluyendo endometrio, trompas de Falopio y/ o
estructuras contiguas.
Microorganismos que ascienden desde el cérvix y/o vagina.
Asintomático Riesgo vital
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
Notificar N. Gonorrroeae.
Epidemiología
Incidencia: 780.000
25% secuelas
Mortalidad 1%
Recurrencia 25%
Peak entre 20-24 años
Etiología
Cultivos
Neisseria
Clamidia Trachomatis
Gonorrhoeae
Anaerobios y gram negativos
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
Factores de
riesgo
1. Embarazo
Factores 2. Esterilización
1. Grupo etario
protectores 3. ACO combinado
4. Preservativo
2. Conducta sexual
3. Antecedentes de PIP o
infección por Gonorrea o
Clamidia previos
4. Uso de DIU
5. Vaginosis bacteriana
6. No utilizar anticoncepción de
barrera
7. Bajo nivel socio económico
8. Tabaquismo
9. Coito durante la menstruación
o justo después de esta.
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
Tipos de PIP
Endometritis Salpingitis Pelviperitonitis
Absceso tubo-
Peritonitis difusa
ovárico
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
Endometritis Salpingitis
Dolor intenso
Leve
Localizado hacia
Asintomáticos u
zona anexial
oligoasintomáticos
TTO: ATB orales o
TTO: ATB
EV
ambulatorio
Hospitalización o
ambulatorio
Dolor
+
Ausencia de
Pelviperitonitis Fiebre Peritonitis difusa ruidos intestinales
Leucocitosis Signos irritación
Signos irritación peritoneal
peritoneal
Absceso tubo-ovárico
Hospitalización + ATB parenterales
Cx inmediata Cx tardía
o Evolución insatisfactoria
o Shock séptico
o Dolor o tumor anexial
o ATO roto
persistente por más de 3 meses
o Absceso mayor de 8 cm
o Tumor anexial que no
o Absceso Douglas
disminuye su tamaño en al
menos un 50%
Cx Mediata o Sospecha de neoplasia
asociada
o Fracaso del tratamiento médico
o Persistencia de dolor o fiebre post 72 h
o Aumento del tamaño del absceso intra-tratamiento
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
Dolor crónico 5-18%
Embarazo ectópico 4-15%
Secuelas
Recurrencia 15-25%
Infertilidad 17%
Diagnóstico
diferencial
Endometriosis
Ruptura del quiste ovárico
Dismenorrea
Embarazo ectópico
Ovulación dolorosa
Torsión ovárica
Cuerpo Lúteo hemorrágica
Apendicitis
ITU
Gastroenteritis
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
Criterios diagnósticos
Eco TV mostrando trompas engrosadas, llenas de fluido, con o sin líquido libre en la cavidad pelviana o absceso tubo-ovárico
Imágenes
Ecografía: tiene gran utilidad para ver los abscesos tubo-ováricos o abscesos del
douglas, sin embargo no permite hacer el diagnóstico de endometritis ni salpingitis.
TAC: útil en el diagnóstico diferencial entre apendicitis y diverticulitis versus PIP
RM: tiene poca utilidad
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
Examenes
Hemograma PCR Ex Orina
Cultivo cervicovaginal Test chlamydia y gonococo
Manejo
Etapa I: Endometritis-salpingitis
Objetivo del
tratamiento: Tratar
ATB
infección
Objetivo del
Y/O
Endometritis-salpingitis-
Etapa II: tratamiento:
peritonitis
Conservar fertilidad
Cirugía
Objetivo del
Etapa III: ATO tratamiento: Integridad
de los ovarios
Objetivo del
Etapa IV: ATO roto tratamiento: Preservar
la vida
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
Indicación de
hospitalización
Diagnóstico incierto: diverticulitis, apendicitis o PIP
No se puede descartar una urgencia quirúrgica
Sospecha de absceso tubo-ovárico
Embarazada
Estado general deteriorado
VIH (+)
Persistencia de fiebre más de 72 h con tratamiento ambulatorio
Falla del tratamiento antibiótico ambulatorio
Intolerancia o incompetencia para seguir tratamiento oral
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
ATB
Quiste
ovárico roto
Más frecuente en edad fértil
Anexo derecho
Clínica Asintomático
Dolor abdominal súbito unilateral
Asociado a actividad física
Sangrado vaginal
Laboratorio: Ecografía: Rotura no
Manejo
ambulatorio + Reabsorción de
líquido en 24 hrs
complicada Analgesia oral a
aprox.
BHCG imagen de masa demanda
anexial con líquido
Grupo y RH Hospitalización +
libre en pelvis reposición
Reabsorción en
Ex orina sugiere rotura
Hemoperitoneo volumen + CSV +
Hcto seriado +
ecografía
semanas
Dolor abdomino-pélvico en ginecología, R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas, 2013
Torsión
Anexial
Clínica
Dolor abdominal bajo súbito
Masa anexial
Naúseas/Vómitos
Fiebre
Edema - Isquemia –
Obstrucción Obstrucción aumento Obstrucción infarto –
Torsión drenaje drenaje irrigación NECROSIS
volumen hemorragia
linfático venoso arterial
ovárico local
Factores de 1. Tumor ovárico, >5cm 1. Embarazo 10 a 17 semanas
riesgo
2. Lesiones benignas anexiales 2. TRA
3. Mujer en edad fértil 80% 3. Torsión ovárica previa
Dolor abdomino-pélvico en ginecología, R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas, 2013
Ecografía
Agrandamiento heterogéneo de un ovario
Disminución o ausencia de flujo venoso
Hemorragia
Sg remolino
Complicaciones Manejo Qx
Infección - Peritonitis - Sepsis Destorsión
Adherencias
Dolor pélvico crónico Extirpación
Necrosis anexial
Infertilidad
Quistectomia o anexectomia
Dolor abdomino-pélvico en ginecología, R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas, 2013
Sd.
Mittelschmerz
Ovulación dolorosa
20% mujeres
Pre, peri o post ovulación
Crecimiento folicular
Irritación del
Líquido o
Ovulación revestimiento
sangre se libera
abdominal
- Dolor unilateral
- Dolor recurrente
Manejo
- Duración de minutos a horas
ACO
Ecografía descarta otras causas
Analgesia
Dolor abdomino-pélvico en ginecología, R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas, 2013
Endometriosis
Presencia de glándulas endometriales y estroma fuera de la cavidad
endometrial y músculo uterino.
Clínica
1. Dolor pélvico intenso
2. Dismenorrea
3. Dispareunia
4. Síntomas intestinales/urinarios cíclicos
5. Sangrado uterino anormal
Tratamiento Laparotomía + ovariectomía
Sintomático
Dolor abdomino-pélvico en ginecología, R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas, 2013
Dismenorrea
Dolor cíclico
50% mujeres que menstrúan
Mujeres <50 años
Aumento de la producción endometrial de PG en endometrio secretor
Dolor inicia horas pre menstruació y permanece hasta 72 hrs
Clínica
1. Dolor cólico suprapubico
2. Abdomen sensible a la palpación
3. Sensibilidad uterina
Tratamiento
- Inhibidores de la síntesis de PG
- ACO
Dolor abdomino-pélvico en ginecología, R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas, 2013
Bibliografía
Dolor abdomino-pélvico en ginecología, R. Ezcurra,
N. Lamberto, V. Peñas, 2013
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A
Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición.
2016.
Abdomen agudo ginecológico
Int. Catalina Guajardo
Internado ginecología-obstetricia
Hospital de Castro
