HOSPITAL GENERAL DE CABIMAS

DR. ADOLFO D´EMPAIRE

DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA.
GUIA DE DESNUTRICIÓN.
DR. LUIS E. AMADO M.
DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA.
SEPTIEMBRE DEL 2018.

DEFINICIÓN: LA DESNUTRICIÓN PROTEICO-CALÓRICA (DPC), SE RELACIONA CON LOS

FENÓMENOS SOCIALES Y CULTURALES QUE CARACTERIZAN A UNA NACIÓN, A UNA
COLECTIVIDAD Y A UNA FAMILIA. EL ESTADO DE NUTRICIÓN ESTÁ DETERMINADO POR
FACTORES AMBIENTALES, GENÉTICOS, NEUROENDOCRINOS Y POR EL MOMENTO BIOLÓGICO EN
EL QUE SE ENCUENTRA UN INDIVIDUO. LA DESNUTRICIÓN ES "UN ESTADO PATOLÓGICO,
INESPECÍFICO, SISTÉMICO Y POTENCIALMENTE REVERSIBLE, QUE SE ORIGINA COMO RESULTADO
DE LA DEFICIENTE INCORPORACIÓN DE LOS NUTRIENTES A LAS CÉLULAS DEL ORGANISMO, Y SE
PRESENTA CON DIVERSOS GRADOS DE INTENSIDAD Y VARIADAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE
ACUERDO CON FACTORES ECOLÓGICOS".' LA INCORPORACIÓN DEFICIENTE DENUTRIENTES SE
DEBE A LA FALTA DE INGESTIÓN, A UN AUMENTO DE LOS REQUERIMIENTOS, A UN GASTO
EXCESIVO O A LA COMBINACIÓN DE LOS TRES FACTORES.

ALGUNOS FACTORES COMPROMETIDOS EN LA ETIOLOGÍA DE LA DESNUTRICIÓN SON:

 LAS NECESIDADES ELEVADAS DE ENERGÍA Y PROTEÍNA POR KILOGRAMO DE PESO DEL

NIÑO, RESPECTO A LAS DE LOS MIEMBROS MAYORES DE LA FAMILIA;
 PRÁCTICAS INCORRECTAS DE DESTETE;
 USO INAPROPIADO DE LA FÓRMULA LÁCTEA INFANTIL EN VEZ DE LA LACTANCIA NATURAL
PARA EL NIÑO EN LAS FAMILIAS POBRES;
 DIETAS BÁSICAS QUE A MENUDO SON DE BAJA DENSIDAD ENERGÉTICA (CON FRECUENCIA
EN CANTIDADES GRANDES PERO POCO APETITOSAS), BAJAS EN CONTENIDO DE PROTEÍNA
Y GRASA, Y QUE NO SE DAN A LOS NIÑOS CON LA REGULARIDAD NECESARIA;
 POCO CUIDADO DE LOS NIÑOS DEBIDO, POR EJEMPLO, A RESTRICCIONES DE TIEMPO
PARA LA MADRE O A IGNORANCIA SOBRE LA CALIDAD Y EL VALOR DE LA LACTANCIA
EXCLUSIVA;
 DISPONIBILIDAD POCO ADECUADA DE ALIMENTOS PARA LA FAMILIA DEBIDO A POBREZA,
DESIGUALDAD ECONÓMICA O FALTA DE SUFICIENTE TERRENO CULTIVABLE, Y PROBLEMAS
QUE SE RELACIONAN CON LA DISTRIBUCIÓN DE LOS ALIMENTOS DENTRO DE LA FAMILIA;
 INFECCIONES (VIRALES, BACTERIANAS Y PARASITARIAS) QUE PUEDEN CAUSAR ANOREXIA,
REDUCIR EL CONSUMO DE ALIMENTOS, EVITAR LA ABSORCIÓN Y EL APROVECHAMIENTO
DE NUTRIENTES O QUE ORIGINAN PÉRDIDA DE ÉSTOS; HAMBRUNA RESULTANTE DE
SEQUÍAS, DESASTRES NATURALES, GUERRAS, DESÓRDENES CIVILES, ETC.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA.
INGESTA INSUFICIENTE, INADECUADA, DESEQUILIBRADA O INCOMPLETA DE
PRIMARIA:
NUTRIENTES.
ALTERACIONES DE LA INGESTA, ALTERACIONES DIGESTIVAS, DE LA
ABSORCIÓN, DEFECTOS DE LA UTILIZACIÓN DE LOS REQUERIMINETOS DE LOS
SECUNDARIA:
NUTRIENTES, EXCRESIÓN EXAGERADA O PÉRDIDA DE NUTRIENTES POR
CUALQUIER VÍA.
MIXTA: COMBINACIÓN DE LAS ANTERIORES.

MANIFESTACIONES CÍNICAS

LA CONDICIÓN DE LA DESNUTRICIÓN PROTÉICO- CALÓRICA (DPC) A MENUDO SE COMPARA CON

UN ICEBERG, DONDE UN 20 POR CIENTO ES VISIBLE POR ENCIMA DEL AGUA Y CASI EL 80 POR
CIENTO SE ENCUENTRA SUMERGIDO. LAS FORMAS GRAVES DE DPC - KWASHIORKOR, MARASMO
NUTRICIONAL Y KWASHIORKOR MARÁSMICO - SON LA PARTE SUPERIOR EXPUESTA DEL ICEBERG,
RELATIVAMENTE FÁCILES DE IDENTIFICAR POR UN MÉDICO O UN TRABAJADOR DE SALUD, TAN
SÓLO POR SUS MANIFESTACIONES CLÍNICAS, QUE SE DESCRIBEN A CONTINUACIÓN. POR OTRA
PARTE, LOS NIÑOS CON MALNUTRICIÓN MODERADA O LEVE A MENUDO NO TIENEN
MANIFESTACIONES CLÍNICAS CLARAS DE DESNUTRICIÓN; SON DE MENOR ESTATURA Y/O MÁS
DELGADOS DE LO QUE SE ESPERARÍA PARA SU EDAD, Y PUEDEN TENER DÉFICIT EN EL DESARROLLO
PSICOLÓGICO Y QUIZÁS OTROS SIGNOS NO TAN FÁCILES DE DEMOSTRAR. LA DPC LEVE Y
MODERADA SE DIAGNOSTICA PRINCIPALMENTE BASADA EN LA ANTROPOMETRÍA, EN ESPECIAL
USANDO MEDICIONES DE PESO Y ALTURA Y ALGUNAS VECES CON OTRAS MEDICIONES, COMO LA
CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO O EL ESPESOR DE LOS PLIEGUES CUTÁNEOS.
CLASIFICACIÓN DE LA DPC SEGÚN PRESENTACIÓN CLÍNICA.

MARASMO: CRECIMIENTO DEFICIENTE. EN TODOS LOS CASOS EL NIÑO NO CRECE EN FORMA

ADECUADA. SI SE CONOCE LA EDAD, EL PESO SERÁ MUY BAJO SEGÚN LOS ESTÁNDARES
NORMALES (POR DEBAJO DE 60 POR CIENTO O -3 DE DEL ESTÁNDAR). EN LOS CASOS GRAVES LA
PÉRDIDA MUSCULAR ES OBVIA: LAS COSTILLAS SOBRESALEN; EL ESTÓMAGO, EN CONTRASTE CON
EL RESTO DEL CUERPO, PUEDE SER PROTUBERANTE; LA CARA TIENE UNA CARACTERÍSTICA
SIMIESCA (COMO UN MONO); Y LAS EXTREMIDADES INFERIORES SON MUY DELGADAS. EL NIÑO
PARECE SER SÓLO PIEL Y HUESOS. UN CASO AVANZADO DE LA ENFERMEDAD ES INCONFUNDIBLE,
Y UNA VEZ QUE SE VE, JAMÁS SE OLVIDA. EMACIACIÓN. LOS MÚSCULOS SIEMPRE SE
ENCUENTRAN MUY DISMINUIDOS. HAY POCA GRASA SUBCUTÁNEA, SI ES QUE QUEDA ALGO. LA
PIEL CUELGA EN ARRUGAS, SOBRE TODO ALREDEDOR DE LAS NALGAS Y LOS MUSLOS. CUANDO SE
TOMA LA PIEL ENTRE EL ÍNDICE Y EL PULGAR SE NOTA LA AUSENCIA DE LA CAPA HABITUAL DE
TEJIDO ADIPOSO. ESTADO DE ALERTA. LOS NIÑOS CON MARASMO RARAMENTE SON
DESINTERESADOS COMO LOS QUE SUFREN KWASHIORKOR. LOS OJOS PROFUNDAMENTE
HUNDIDOS LES DAN UNA APARIENCIA BASTANTE DESPIERTA. TAMBIÉN SE PUEDE MANIFESTAR EN
MODO MENOS INFELIZ E IRRITABLE. APETITO. EL NIÑO POR LO GENERAL TIENE BUEN APETITO. EN
REALIDAD, COMO CUALQUIER INDIVIDUO HAMBRIENTO, EL NIÑO PUEDE SER VORAZ. LOS NIÑOS
CON MARASMO A MENUDO SE CHUPAN LAS MANOS VIOLENTAMENTE O LA ROPA O CUALQUIER
OTRA COSA A SU ALCANCE. ALGUNAS VECES EMITEN SONIDOS DE SUCCIÓN. ANOREXIA. ALGUNOS
NIÑOS SON ANORÉXICOS. DIARREA. LA MATERIA FECAL PUEDE SER SUELTA, PERO NO ES UNA
CARACTERÍSTICA CONSTANTE DE LA ENFERMEDAD. LA DIARREA DE NATURALEZA INFECCIOSA,
COMO YA SE MENCIONÓ, PUEDE COMÚNMENTE HABER SIDO UN FACTOR PRECIPITANTE.
ANEMIA. CASI SIEMPRE SE ENCUENTRA ANEMIA. ULCERACIONES EN LA PIEL. PUEDE HABER
ÚLCERAS POR PRESIÓN, PERO POR LO GENERAL ESTÁN SOBRE LAS PROMINENCIAS ÓSEAS, NO EN
ÁREAS DE FRICCIÓN. EN CONTRASTE CON EL KWASHIORKOR, NO EXISTE EDEMA Y EN EL
MARASMO NO HAY DERMATOSIS EN COPOS DE PINTURA. CAMBIOS DEL CABELLO. PUEDE HABER
CAMBIOS SEMEJANTES A LOS DEL KWASHIORKOR. ES MÁS COMÚN UN CAMBIO EN LA TEXTURA
QUE EN EL COLOR. DESHIDRATACIÓN. AUNQUE POR SÍ MISMA NO ES UNA CARACTERÍSTICA DE LA
ENFERMEDAD, ES COMÚN QUE LA DESHIDRATACIÓN ACOMPAÑE AL MARASMO; COMO
RESULTADO DE UNA FUERTE DIARREA (Y ALGUNAS VECES DEL VÓMITO).
KWASHIORKOR: EDEMA. LA ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO EN LOS TEJIDOS HACE QUE SE HINCHEN;
EN EL KWASHIORKOR ESTA CONDICIÓN SE ENCUENTRA PRESENTE CASI SIEMPRE HASTA CIERTO
GRADO. DE MODO USUAL EMPIEZA CON UNA LIGERA HINCHAZÓN DE LOS PIES Y NO ES RARO QUE
SE EXTIENDA A LAS PIERNAS. MÁS ADELANTE, TAMBIÉN SE HINCHAN LAS MANOS Y LA CARA.
PARA DIAGNOSTICAR LA PRESENCIA DE EDEMA EL ENCARGADO DE LA ATENCIÓN DE SALUD
PRESIONA CON UN DEDO O EL PULGAR SOBRE EL TOBILLO. SI HAY PRESENCIA DE EDEMA, LA
DEPRESIÓN QUE SE FORMA TOMA UNOS SEGUNDOS PARA VOLVER AL NIVEL DE LA PIEL.
CRECIMIENTO DEFICIENTE. SIEMPRE HAY UNA CARENCIA EN EL CRECIMIENTO. SI SE SABE LA EDAD
PRECISA DEL NIÑO, SE ENCONTRARÁ QUE ES MÁS PEQUEÑO DE LO NORMAL Y, EXCEPTO EN
CASOS DE EDEMA EVIDENTE, TENDRÁ MENOR PESO DE LO NORMAL (CASI SIEMPRE DE 60 A 80
POR CIENTO DEL ESTÁNDAR O POR DEBAJO DE 2 DE). ESTOS SIGNOS SE PUEDEN ENMASCARAR
POR EL EDEMA O SI SE IGNORA LA EDAD DEL NIÑO. EMACIACIÓN. LA EMACIACIÓN TAMBIÉN ES
TÍPICA, PERO PUEDE NO DESCUBRIRSE POR EL EDEMA. LOS BRAZOS Y PIERNAS DEL NIÑO SON
DELGADOS DEBIDO A LA PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR. INFILTRACIÓN GRASA DEL
HÍGADO. SIEMPRE SE HALLA EN EL EXAMEN POSTMORTEM DE CASOS DE KWASHIORKOR. PUEDE
CAUSAR AGRANDAMIENTO PALPABLE DEL HÍGADO (HEPATOMEGALIA). CAMBIOS MENTALES. LOS
CAMBIOS MENTALES SON COMUNES PERO NO SIEMPRE SE PERCIBEN. EL NIÑO POR LO GENERAL
ES APÁTICO CON SU ENTORNO E IRRITABLE CUANDO SE LE MUEVE O MOLESTA. PREFIERE
PERMANECER EN UNA MISMA POSICIÓN Y CASI SIEMPRE ESTÁ TRISTE Y NO SONRÍE. ES RARO QUE
TENGA APETITO. CAMBIOS EN EL CABELLO. EL CABELLO DE LOS NIÑOS ASIÁTICOS, AFRICANOS O
LATINOAMERICANOS NORMALES ES GENERALMENTE DE COLOR NEGRO OSCURO, DE TEXTURA
GRUESA Y CON UN BRILLO SALUDABLE QUE REFLEJA LA LUZ. EN EL KWASHIORKOR, EL CABELLO SE
VUELVE MÁS SEDOSO Y DELGADO. EL CABELLO AFRICANO PIERDE SU CONSISTENCIA APRETADA.
AL MISMO TIEMPO CARECE DE BRILLO, ES OPACO Y SIN VIDA Y PUEDE CAMBIAR SU COLOR A
CASTAÑO O CASTAÑO ROJIZO. ALGUNAS VECES SE PUEDEN ARRANCAR CON FACILIDAD
MECHONES PEQUEÑOS Y CASI SIN DOLOR. AL EXAMEN CON MICROSCOPIO, EL CABELLO
ARRANCADO EXHIBE CAMBIOS EN LA RAÍZ Y UN DIÁMETRO MÁS ESTRECHO QUE EL CABELLO
NORMAL. LA RESISTENCIA TENSIL DEL CABELLO TAMBIÉN DISMINUYE. EN AMÉRICA LATINA, SE
HAN DESCRITO BANDAS DE CABELLO DESCOLORIDO COMO SIGNO DEL KWASHIORKOR. ESTAS
LÍNEAS DE CABELLO CASTAÑO ROJIZO SE HAN DENOMINADO «SIGNO DE BANDERA». CAMBIOS EN
LA PIEL. LA DERMATOSIS APARECE EN ALGUNOS PERO NO EN TODOS LOS CASOS DE
KWASHIORKOR. TIENDE A APARECER PRIMERO EN LAS ÁREAS DE FRICCIÓN O DE PRESIÓN, COMO
LAS INGLES, DETRÁS DE LAS RODILLAS Y EN EL CODO. APARECEN PARCHES PIGMENTADOS
OSCUROS, QUE SE PUEDEN PELAR O DESCAMAR CON FACILIDAD. LA SEMEJANZA DE ESTOS
PARCHES CON PINTURA SECA, QUEMADA POR EL SOL, HA DADO ORIGEN AL TÉRMINO
«DERMATOSIS DE PINTURA EN COPOS». POR DEBAJO DE LOS COPOS DE PIEL HAY ÁREAS
ATRÓFICAS NO PIGMENTADAS, QUE PUEDEN PARECER LA CICATRIZACIÓN DE UNA QUEMADURA.
ANEMIA. CASI TODOS LOS CASOS TIENEN ALGÚN GRADO DE ANEMIA DEBIDO A LA FALTA DE LA
PROTEÍNA QUE SE NECESITA PARA PRODUCIR CÉLULAS SANGUÍNEAS. LA ANEMIA SE PUEDE
COMPLICAR POR CARENCIA DE HIERRO, MALARIA, UNCINARIASIS, ETC. DIARREA. LAS HECES POR
LO COMÚN SON SUELTAS Y CON PARTÍCULAS DE ALIMENTOS NO DIGERIDOS. ALGUNAS VECES
TIENEN OLOR DESAGRADABLE O SON SEMILÍQUIDAS O TEÑIDAS CON SANGRE. CARA DE
LUNA. LAS MEJILLAS PUEDEN PARECER HINCHADAS YA SEA CON TEJIDO GRASO O LÍQUIDO, Y DAR
LA APARIENCIA CARACTERÍSTICA QUE SE CONOCE COMO «CARA DE LUNA». SIGNOS DE OTRAS
CARENCIAS. EN EL KWASHIORKOR POR LO GENERAL SE PUEDE PALPAR ALGO DE GRASA
SUBCUTÁNEA Y LA CANTIDAD OFRECE UNA INDICACIÓN DEL GRADO DE CARENCIA DE ENERGÍA.
LOS CAMBIOS EN LA BOCA Y LOS LABIOS, CARACTERÍSTICOS DE LA FALTA DE VITAMINA B SON
COMUNES. SE PUEDE OBSERVAR LA XEROSIS O LA XEROFTALMÍA RESULTANTE DE LA FALTA DE
VITAMINA A. TAMBIÉN SE PUEDEN PRESENTAR CARENCIAS DE ZINC Y DE OTROS
MICRONUTRIENTES.
DESNUTRICIÓN MIXTA (MARASMO-KWASHIORKOR). A LOS NIÑOS CON CARACTERÍSTICAS DE
MARASMO Y KWASHIORKOR SE LES CLASIFICA COMO MARASMO-KWASHIORKOR. SEGÚN LA
CLASIFICACIÓN DE WELLCOME. SE DA ESTE DIAGNÓSTICO A TODO NIÑO CON MALNUTRICIÓN
GRAVE QUE TIENE EDEMA Y UN PESO POR DEBAJO DE 60 POR CIENTO DE LO ESPERADO PARA LA
EDAD. LOS NIÑOS CON MARASMO-KWASHIORKOR TIENEN TODAS LAS CARACTERÍSTICAS DEL
MARASMO, INCLUSO EMACIACIÓN GRAVE, FALTA DE GRASA SUBCUTÁNEA, CRECIMIENTO
DEFICIENTE, Y ADEMÁS DEL EDEMA, QUE SIEMPRE SE ENCUENTRA, PUEDEN TENER TAMBIÉN
ALGUNAS DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL KWASHIORKOR YA DESCRITAS. ASIMISMO PUEDE
OCASIONAR CAMBIOS EN LA PIEL, POR EJEMPLO, DERMATOSIS EN COPOS DE PINTURA; CAMBIOS
DEL CABELLO, CAMBIOS MENTALES Y HEPATOMEGALIA. MUCHOS DE ESTOS NIÑOS PRESENTAN
DIARREA.

COMPARACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL KWASHIORKOR Y EL MARASMO

CARACTERÍSTICA KWASHIORKOR MARASMO

INSUFICIENTE CRECIMIENTO PRESENTE PRESENTE
EMACIACIÓN PRESENTE PRESENTE, NOTORIO
PRESENTE (ALGUNAS VECES
EDEMA AUSENTE
LEVE)
CAMBIOS EN EL CABELLO COMÚN MENOS COMÚN
CAMBIOS MENTALES MUY COMÚN RAROS
DERMATOSIS, COPOS DE PINTURA COMÚN NO OCURRE
APETITO POBRE BUENO
ANEMIA GRAVE (ALGUNAS VECES) PRESENTE, MENOS GRAVE
GRASA SUBCUTÁNEA REDUCIDA PERO PRESENTE AUSENTE
ROSTRO PUEDE SER EDEMATOSO MACILENTO, CARA DE MONO
INFILTRACIÓN GRASA DEL HÍGADO PRESENTE AUSENTE

PRUEBAS DE LABORATORIO (PARÁMETROS BIOQUÍMICOS)

LOS EXÁMENES DE LABORATORIO TIENEN UNA UTILIDAD LIMITADA PARA EL DIAGNÓSTICO O LA

EVALUACIÓN DE LA DPC. SE UTILIZAN ALGUNAS PRUEBAS BIOQUÍMICAS QUE DAN RESULTADOS
DIFERENTES EN LOS NIÑOS CON KWASHIORKOR Y CON MARASMO QUE EN LOS NIÑOS NORMALES
O EN LOS QUE TIENEN DPC MODERADA.

EXISTE UN ACUERDO GENERAL EN QUE LAS CONCENTRACIONES DE ALBÚMINA SÉRICA POR

DEBAJO DE 3 G/DL SON BAJAS Y QUE CIFRAS INFERIORES A 2,5 G/DL SON MUY GRAVES (VÉASE EL
CUADRO 22). SE HA SUGERIDO TAMBIÉN QUE LOS NIVELES DE ALBÚMINA SÉRICA POR DEBAJO DE
2,8 G/DL SE DEBEN CONSIDERAR ANORMALES E INDICAN UN RIESGO MUY GRANDE.

LOS NIVELES DE OTRAS DOS PROTEÍNAS SÉRICAS, PREALBÚMINA Y TRANSFERRINA SÉRICA, SON
TAMBIÉN DE UTILIDAD Y FÁCILES DE DETERMINAR. LOS NIVELES DE PROTEÍNA LIGADA AL RETINOL
(PLR), QUE ES LA PROTEÍNA QUE TRANSPORTA EL RETINOL, TAMBIÉN TIENDEN A SER REDUCIDOS
EN EL KWASHIORKOR Y EN MENOR GRADO EN EL MARASMO. OTRAS ENFERMEDADES, COMO LA
ENFERMEDAD HEPÁTICA, LAS CARENCIAS DE VITAMINA A Y ZINC Y EL HIPERTIROIDISMO, PUEDEN
ASIMISMO AFECTAR LOS NIVELES DE PLR.

OTRAS PRUEBAS BIOQUÍMICAS QUE SE HAN UTILIZADO O QUE SE RECOMIENDAN PARA

DIAGNOSTICAR O EVALUAR LA DPC TIENEN UNA UTILIDAD LIMITADA. ESTAS INCLUYEN PRUEBAS
PARA DETERMINAR:

 NIVELES DE INSULINA SÉRICA EN AYUNAS, SON ALTOS EN EL KWASHIORKOR Y BAJOS EN EL

MARASMO;
 LA RELACIÓN ENTRE LOS AMINOÁCIDOS SÉRICOS ESENCIALES Y LOS NO ESENCIALES, ES
BAJA EN EL KWASHIORKOR PERO NO AFECTA MUCHO EN EL MARASMO NUTRICIONAL;
 NIVELES URINARIOS DE HIDROXIPROLINA Y CREATININA, SI SON BAJOS PUEDEN INDICAR
CARENCIAS ACTUALES DE CRECIMIENTO Y MARASMO NUTRICIONAL.
 GLICEMIA, ÚREA CREATININA SÉRICA, TRIGLICÉRIDOS, COLESTEROL, DESHIDROGENASA
LÁCTICA, AMILASA, ENZIMAS HEPÁTICAS (AST, ALT), NIVELES DE BILIRRUBINA TOTAL Y
FRACCIONADA, PERFIL DE COAGULACIÓN (TP, TPT, FIBRINÓGENO, TT), ELECTROLITOS
SÉRICOS (SODIO POTASIO, CLORO, CALCIO, MAGNESIO), DETERMINACIÓN DE FÓSFORO Y
ÁCIDO ÚRICO, HIERRO SÉRICO, SEROLOGÍA V.D.R.L, H.I.V (ELISA), EXAMEN DE ORINA
CASUAL Y HECES DIRECTO.

ESTAS PRUEBAS NO SON ESPECÍFICAS Y LA MAYORÍA NO SE PUEDEN HACER EN LOS

LABORATORIOS DE HOSPITALES COMUNES.

CARACTERÍSTICAS FISIOPATOLÓGICAS DEL NIÑO CON DPC.

DESDE EL PUNTO DE VISTA FISIOPATOLÓGICO, LA DESNUTRICIÓN ES UN ESTADO DE ADAPTACIÓN

NUTRICIA PARA SOBREVIVIR A DOS AGRESIONES SINÉRGICAS:
LA CARENCIA DE NUTRIMENTOS Y LAS FRECUENTES INFECCIONES. EN ELLA, EL ORGANISMO
MODIFICA SUS PATRONES BIOLÓGICOS DE NORMALIDAD Y CREA NUEVAS CONDICIONES
HOMEOSTÁTICAS (HOMEORRESIS), CON UN COSTO FISIOLÓGICO MUY ELEVADO. EXISTEN
CAMBIOS EN EL METABOLISMO ENERGÉTICO Y EN EL DE LOS NUTRIMENTOS, ASÍ COMO EN LA
COMPOSICIÓN CORPORAL, POR LO QUE SE VEN ALTERADOS TODOS LOS ÓRGANOS Y SISTEMAS.
METABOLISMO ENERGÉTICO
POR DEFINICIÓN, LA DEP ES UN ESTADO DE BALANCE NEGATIVO DE NUTRIMENTOS, Y DEBIDO A
LA DISMINUCIÓN EN LA INGESTIÓN DE ÉSTOS, EL GASTO ENERGÉTICO SE REDUCE. AL PERDURAR
LA FALTA DE APORTE, LA GRASA DEL CUERPO SE MOVILIZA, LO QUE RESULTA EN LA
CONCOMITANTE DISMINUCIÓN DEL TEJIDO ADIPOSO Y EN PÉRDIDA DE PESO. SI A ESTA
DEFICIENTE INGESTIÓN ENERGÉTICA SE LE SUMA EL CONSUMO DEFICIENTE DE PROTEÍNAS,
EXISTIRÁ ENTONCES PÉRDIDA DE LAS RESERVAS PROTEÍNICAS. ESTE DESCENSO EN EL GASTO
ENERGÉTICO NO SÓLO OBEDECE A LA DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y A LA DETENCIÓN
DEL CRECIMIENTO, SINO QUE SE PRODUCE EN PARTE COMO CONSECUENCIA DEL USO MÁS
EFICIENTE DE LAS PROTEÍNAS DE LA DIETA Y DE LA REDUCCIÓN DE LA SÍNTESIS PROTEÍNICA HASTA
EN 40 POR CIENTO. ESTA DISMINUCIÓN DEL RECAMBIO PROTEÍNICO CONDICIONA, A SU VEZ,
DIVERSOS AHORROS DE ENERGÍA, YA QUE SE REQUIEREN MENOS TRANSPORTES Y RECAMBIOS
IÓNICOS; POR EJEMPLO, LA BOMBA DE SODIO TIENDE A FUNCIONAR EN FORMA MÁS LENTA. POR
TANTO, PARA MANTENER EL METABOLISMO BASAL, EL NIÑO DESNUTRIDO UTILIZA 15 POR
CIENTO MENOS ENERGÍA POR KILOGRAMO DE PESO, EN COMPARACIÓN CON EL NIÑO CON UN
ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL. A CONSECUENCIA DE LA PÉRDIDA DE TEJIDO ADIPOSO,
ADEMÁS DE CIERTAS ALTERACIONES HORMONALES, EL NIÑO CON DEP PIERDE LA CAPACIDAD
PARA MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL Y DISMINUYE SU TOLERANCIA AL FRÍO
(HIPOTERMIA) Y AL CALOR (FIEBRE). LO ANTERIOR IMPLICA QUE SI UN NIÑO TIENE POCA O NULA
CAPACIDAD PARA PRODUCIR FIEBRE COMO RESPUESTA A LAS INFECCIONES, ESTE SIGNO PIERDE
SU VALOR DE PROTECCIÓN Y EL MENOR SE ENCONTRARÁ EN UNA VERDADERA SITUACIÓN DE
DESVENTAJA.
METABOLISMO PROTEÍNICO
A PESAR DE QUE EL CUERPO DEFIENDE EL BALANCE DEL NITRÓGENO EN FORMA MUY EFECTIVA
FRENTE A UNA REDUCCIÓN MARGINAL DEL APORTE ENERGÉTICO, CON UNA RESTRICCIÓN MÁS
ACENTUADA DE LAS PROTEÍNAS DE LA DIETA ÉSTAS NO SE UTILIZARÁN DE MANERA EFICIENTE Y
SE PRODUCIRÁ UN BALANCE NEGATIVO DEL NITRÓGENO. EN LA DPC EXISTE UNA ADECUADA
DIGESTIÓN DE LAS PROTEÍNAS DE LA DIETA, PERO SU ABSORCIÓN SE VE REDUCIDA DE 10 A 30
POR CIENTO. EN EL CASO DEL KWASHIORKOR, LA TASA DE DEGRADACIÓN Y DE SÍNTESIS
PROTEÍNICA ESTÁ DISMINUIDA COMO UNA RESPUESTA DE ADAPTACIÓN A LA CARENCIA DE
AMINOÁCIDOS Y DE ENERGÍA. EN LA DPC, ADEMÁS, EXISTEN PÉRDIDAS ADICIONALES DE
NITRÓGENO A TRAVÉS DE DIFERENTES VÍAS: CUTÁNEAS, GASTROINTESTINALES, SÍNTESIS
AUMENTADA DE PROTEÍNAS DE FASE AGUDA A PARTIR DE LA MOVILIZACIÓN DE PROTEÍNAS
MUSCULARES, HEPÁTICAS Y DE OTRAS PROTEÍNAS ESTRUCTURALES COMO LA ALBÚMINA. ESTA
ÚLTIMA ES MUY SENSIBLE AL CAMBIO, Y SUS NIVELES SE REDUCEN HASTA EN 50 POR CIENTO EN
UNA DESNUTRICIÓN GRAVE, LO CUAL PARECE ESTAR RELACIONADO DE MANERA DIRECTA CON EL
APORTE DE AMINOÁCIDOS DE CADENA RAMIFICADA. POR LO ANTERIOR, A LA ALBÚMINA SE LE
HA PROPUESTO COMO UN INDICADOR BIOQUÍMICO DE LA DPC. JUNTO CON OTRAS PROTEÍNAS
PLASMÁTICAS COMO LA PREALBÚMINA, LA TRANSFERRINA, LA PROTEÍNA LIGADA AL RETINOL Y LA
FIBRONECTINA.
METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO
LOS NIÑOS CON DEP SUFREN UNA REDUCCIÓN EN SU CAPACIDAD DE DIGESTIÓN DE LOS
HIDRATOS DE CARBONO, SOBRE TODO DE LA LACTOSA, DEBIDO A UNA DISMINUCIÓN DE LA
ENZIMA LACTASA, PERO LA ABSORCIÓN DE LA GLUCOSA ES NORMAL. SIN EMBARGO, CON
FRECUENCIA SE PRESENTA HIPOGLUCEMIA, LA CUAL PUEDE SER ASINTOMÁTICA O SINTOMÁTICA;
ESTA ÚLTIMA SUELE ASOCIARSE A HIPOTERMIA, INFECCIONES GRAVES, ENTRE OTROS CASOS EN
LOS QUE POR SÍ MISMA PUEDE SER LETAL. SE HA DOCUMENTADO QUE EN EL KWASHIORKOR
EXISTE UNA DISMINUCIÓN EN LA LIBERACIÓN DE LA INSULINA CON RESISTENCIA PERIFÉRICA DE LA
MISMA; ESTO ÚLTIMO EN RELACIÓN CON EL AUMENTO DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO, LO
QUE RESULTA EN INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Y/O AL APORTE DE AMINOÁCIDOS EXÓGENOS. SE
CREE QUE ESTO SE DESENCADENA POR DISMINUCIÓN DE GLUCAGÓN Y DE OTROS FACTORES
INSULINOTRÓPICOS.
METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS
LA DIGESTIÓN Y LA ABSORCIÓN DE LOS LÍPIDOS EN LA DPC SE VEN MUY ALTERADAS DEBIDO A LA
INTERACCIÓN ENTRE DIVERSOS FACTORES: BAJAS CONCENTRACIONES DE LIPASA PANCREÁTICA,
ATROFIA DEL EPITELIO DEL INTESTINO DELGADO, DIARREA, PRESENCIA DE INFECCIONES
INTESTINALES POR GIARDIA LAMBLIA, DESCONJUGACIÓN DE LAS SALES BILIARES Y DISMINUCIÓN
EN LA PRODUCCIÓN DE BETA-LIPOPROTEÍNAS, EN ESPECIAL DE LA APO-48, LA MÁS IMPORTANTE
DE LOS QUILOMICRONES, POR LO QUE ES COMÚN QUE SE PRESENTE ESTEATORREA. DISMINUYEN
LAS CONCENTRACIONES DE TRIGLICÉRIDOS, COLESTEROL Y ÁCIDOS GRASOS POLINSATURADOS,
PERO TIENDEN A SER AÚN MÁS BAJAS EN EL KWASHIORKOR QUE EN EL MARASMO.
COMPOSICIÓN CORPORAL
EN UN INICIO, EN EL MARASMO SE REDUCEN EL TEJIDO ADIPOSO Y EL AGUA INTRACELULAR Y,
MÁS TARDE, LA MASA CELULAR CORPORAL, EN ESPECIAL A EXPENSAS DE LA PROTEÍNA
MUSCULAR. SI LA FALTA DE ENERGÍA CONTINÚA, EL RESULTADO ES EL CESE DEL CRECIMIENTO
LINEAL Y LA PRESENCIA DEL DESMEDRO EN EL KWASHIORKOR, POR EL CONTRARIO, EN UN
PRINCIPIO SE PRESENTA PÉRDIDA DE LA MASA CELULAR CORPORAL A EXPENSAS DE LAS
PROTEÍNAS MUSCULARES Y VISCERALES, PERO EL TEJIDO GRASO SUBCUTÁNEO SE CONSERVA
RELATIVAMENTE BIEN. EN LA DPC, EL CONTENIDO DE AGUA INTRACELULAR DISMINUYE Y
AUMENTA EL DE AGUA EXTRACELULAR, CON EDEMA E HIPOPROTEINEMIA. EN LOS NIÑOS CON
KWASHIORKOR SE INCREMENTA LA CANTIDAD DE AGUA CORPORAL TOTAL EN RELACIÓN CON SU
PESO, ASÍ COMO EL VOLUMEN DE AGUA EXTRACELULAR DE ACUERDO CON EL VOLUMEN DE
AGUA CORPORAL TOTAL. AL RETRAERSE, LAS CÉLULAS PIERDEN POTASIO, MAGNESIO Y FÓSFORO,
A LA VEZ QUE SE INCREMENTA EL CONTENIDO DE SODIO, TANTO INTRA COMO EXTRACELULAR.
SIN EMBARGO, EL AUMENTO DEL SODIO EXTRACELULAR ES PROPORCIONALMENTE MENOR AL
CONTENIDO DE AGUA EXTRACELULAR, LO QUE DA COMO RESULTADO UNA APARENTE
HIPONATREMIA DILUCIONAL, CLÁSICA DEL NIÑO DESNUTRIDO. EN TANTO, LA CANTIDAD DE
POTASIO DISMINUYE, ASÍ COMO LAS DE MAGNESIO, CALCIO, FÓSFORO, ZINC, COBRE, SELENIO Y
CROMO. POR LO ANTERIOR, LOS NIÑOS MUESTRAN MENORES CONCENTRACIONES SANGUÍNEAS
DE SODIO, POTASIO Y MAGNESIO, MENOR OSMOLARIDAD PLASMÁTICA Y ALTERACIONES EN EL
TRANSPORTE ACTIVO Y PASIVO DE IONES. ES IMPORTANTE REITERAR QUE ESTAS ALTERACIONES
PLASMÁTICAS NO REFLEJAN EL CONTENIDO CORPORAL TOTAL, QUE SE ENCUENTRA MUY
ELEVADO EN EL CASO DEL SODIO Y DISMINUIDO EN EL DEL MAGNESIO Y EL POTASIO. POR ELLO,
EN EL TRATAMIENTO INICIAL SE DEBE SER MUY PRUDENTE CON EL APORTE DE SODIO, AGUA Y
ENERGÍA, YA QUE CON FACILIDAD SE PUEDE ALTERAR EL EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO Y
HEMODINÁMICO, CON DESARROLLO DE INSUFICIENCIA CARDIACA.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
LA DISMINUCIÓN DE LAS PROTEÍNAS MUSCULARES QUE CARACTERIZA A LA DPC AFECTA TAMBIÉN
AL MÚSCULO CARDIACO. PUEDE PRESENTARSE HIPOTENSIÓN, HIPOTERMIA, DISMINUCIÓN DE LA
AMPLITUD DEL PULSO, PULSO FILIFORME, PRECORDIO HIPODINÁMICO, SONIDOS CARDIACOS
DISTANTES Y SOPLO SISTÓLICO POR ANEMIA. EN EL MARASMO HAY DISMINUCIÓN DEL CONSUMO
DE OXÍGENO Y BRADICARDIA, AUN EN PRESENCIA DE FIEBRE, Y EN EL CASO DEL KWASHIORKOR
HAY REDUCCIÓN DEL TAMAÑO CARDIACO CON EVIDENCIA MACROSCÓPICA E HISTOLÓGICA DE
LESIONES MIOCÁRDICAS. DADAS LAS ALTERACIONES ANTERIORES, LA FALLA CARDIACA POR
DISFUNCIÓN VENTRICULAR HA SIDO POSTULADA COMO CAUSA DE MUERTE EN LOS NIÑOS CON
KWASHIORKOR, FAVORECIDA POR APORTES INADECUADOS DE SODIO, AGUA Y ENERGÍA DURANTE
LAS ETAPAS TEMPRANAS DEL TRATAMIENTO.

FUNCIÓN RENAL
LOS NIÑOS CON DPC PRESENTAN UNA REDUCCIÓN EN LA CAPACIDAD MÁXIMA DE CONCENTRAR Y
DILUIR LA ORINA, EN LA EXCRECIÓN DE IONES HIDRÓGENO LIBRES, EN LA ACIDEZ TITULABLE Y EN
LA PRODUCCIÓN DE AMONIO. AUNQUE NO SE HAN ENCONTRADO LESIONES HISTOPATOLÓGICAS,
EL PESO DEL RIÑÓN DISMINUYE, EN TANTO QUE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR Y EL FLUJO
PLASMÁTICO RENAL SE REDUCEN, SOBRE TODO EN PRESENCIA DE DESHIDRATACIÓN Y EN EL
KWASHIORKOR TAMBIÉN CURSAN CON DEFICIENCIA DE FOSFATOS, CON UNA BAJA
DISPONIBILIDAD DE FOSFATO URINARIO.

SISTEMA ENDOCRINO
EL SISTEMA HORMONAL ES MUY IMPORTANTE EN EL MECANISMO METABÓLICO ADAPTATIVO EN
LA DPC, YA QUE DE FORMA COMPLEJA CONTRIBUYE A MANTENER LA HOMEOSTASIS ENERGÉTICA
A TRAVÉS DE: A) INCREMENTAR LA GLICÓLISIS Y LA LIPÓLISIS; B) AUMENTAR LA MOVILIZACIÓN DE
LOS AMINOÁCIDOS; C) PRESERVAR LAS PROTEÍNAS VISCERALES AL AUMENTAR LA MOVILIZACIÓN
DESDE LAS PROTEÍNAS MUSCULARES; D) DISMINUIR EL ALMACENAMIENTO DE GLUCÓGENO,
GRASA Y PROTEÍNAS, Y E) REDUCIR EL METABOLISMO ENERGÉTICO.

TRACTO INTESTINAL
EN LA DPC EXISTEN ALTERACIONES GASTROINTESTINALES IMPORTANTES TANTO MORFOLÓGICAS
COMO FUNCIONALES EN EL ESTÓMAGO LA MUCOSA SE ENCUENTRA ATROFIADA, LA SECRECIÓN
DE ÁCIDO CLORHÍDRICO ESTÁ REDUCIDA, ASÍ COMO LA RESPUESTA A LA PENTAGASTRINA, LO
CUAL ELIMINA UNO DE LOS MECANISMOS MÁS IMPORTANTES QUE PROTEGEN AL INTESTINO. DE
LA COLONIZACIÓN BACTERIANA. EN OCASIONES SE PRESENTA DILATACIÓN GÁSTRICA,
VACIAMIENTO LENTO Y TENDENCIA AL VÓMITO. EL INTESTINO PIERDE PESO Y SU PARED SE
ADELGAZA A EXPENSAS DE LA MUCOSA INTESTINAL, POR LO QUE ESTA ÚLTIMA ES DELGADA Y
CON DISMINUCIÓN, APLANAMIENTO Y ACORTAMIENTO DE LAS VELLOSIDADES DEL BORDE EN
CEPILLO Y CON HIPOPLASIA PROGRESIVA DE LAS CRIPTAS. ESTO PROVOCA ALTERACIONES EN LA
DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN, POR LA DISMINUCIÓN DE ENZIMAS COMO LA LACTASA Y LA SACARASA.

SISTEMA INMUNOLÓGICO
LA DPC Y LA INFECCIÓN SUELEN APARECER JUNTAS. POR UN LADO, LAS DEFICIENCIAS
NUTRICIONALES PREDISPONEN A LA INFECCIÓN Y, A SU VEZ, LA INFECCIÓN DEJA CAMPO FÉRTIL
PARA LA DESNUTRICIÓN LAS REPERCUSIONES DE LA DPC A LA RESPUESTA INMUNE SON
MÚLTIPLES. ENTRE ELLAS DESTACAN LAS SIGUIENTES: LAS BARRERAS ANATÓMICAS, COMO LA
PIEL Y LAS MUCOSAS, SUFREN ATROFIA. POR EJEMPLO, EN EL INTESTINO DELGADO, EL
ADELGAZAMIENTO DE LA MUCOSA INTESTINAL PREDISPONE A LA COLONIZACIÓN BACTERIANA EN
SITIOS ANORMALES Y POR ENDE A LA ENTERITIS Y DE MANERA EVENTUAL, A LA INVASIÓN DE LA
CIRCULACIÓN Y LA SEPSIS. AUNQUE LA CUENTA DE NEUTRÓFILOS ES NORMAL O INCLUSO
ELEVADA, LA RESERVA MEDULAR ESTÁ DISMINUIDA. LA QUIMIOTAXIS Y LA ACTIVIDAD OPSÓNICA
Y BACTERICIDA MEDIDA POR COMPLEMENTO ESTÁN DISMINUIDAS. ESTA SITUACIÓN SE
RELACIONA CON EL DECREMENTO DE LOS NIVELES DE LA FRACCIÓN C 3 Y LA MERMA DE LA
CAPACIDAD DE ADHERENCIA Y MARGINACIÓN DE LAS CÉLULAS FAGOCÍTICAS. ESTO ÚLTIMO
OBEDECE A LA DISMINUCIÓN DE SELECTINAS E INTEGRINAS EXPRESADAS EN EL ENDOTELIO, ASÍ
COMO DE LOS NIVELES DE IL-8. POR TANTO, EL NIÑO CON DPC TIENE DIFICULTADES PARA
GENERAR UNA ADECUADA RESPUESTA INFLAMATORIA. LOS ÓRGANOS LINFÁTICOS SE ATROFIAN,
LA FUNCIÓN TÍMICA DECRECE Y LOS LINFOCITOS TOTALES DISMINUYEN A EXPENSAS DE LOS TIPO
T (TANTO COOPERADORES COMO SUPRESORES). POR EL CONTRARIO, LOS LINFOCITOS B
MANTIENEN SUS NIVELES NORMALES Y LA PRODUCCIÓN DE INMUNOGLOBULINAS SÉRICAS ES
ADECUADA E INCLUSO ELEVADA EN RESPUESTA A INFECCIONES RECIENTES. EN CAMBIO,
DISMINUYE LA INMUNOGLOBULINA A, SECRETADA EN LAS MUCOSAS. ESTAS ALTERACIONES SON
EL RESULTADO NO SÓLO DE LA DEFICIENCIA ENERGÉTICO-PROTEÍNICA; TAMBIÉN SE SUMAN
DEFICIENCIAS ESPECÍFICAS DE LAS VITAMINAS A, C Y E, ASÍ COMO DE ÁCIDO FÓLICO, HIERRO Y
ZINC.
ANEMIA
POR LO GENERAL, ESTE PADECIMIENTO Y LA DPC SE PRESENTAN AL MISMO TIEMPO. LA ANEMIA
PUEDE ADOPTAR DIFERENTES FORMAS EN FUNCIÓN DE LOS FACTORES QUE ESTÉN
RELACIONADOS CON ELLA, COMO SON LAS DEFICIENCIAS DE PROTEÍNAS, HIERRO, VITAMINAS Y
NUTRIMENTOS INORGÁNICOS Y LAS INFECCIONES (PARÁSITOS). SIN EMBARGO, SE ASOCIA DE
MANERA PRINCIPAL CON LAS CARENCIAS DE PROTEÍNAS Y HIERRO. LOS ELEMENTOS CAUSALES DE
LA ANEMIA SE RELACIONAN CON OTROS FACTORES, COMO AQUÉLLOS CAPACES DE LIMITAR LA
HEMATOPOYESIS, DISMINUIR LA ADAPTACIÓN A LA DEMANDA DE LA REDUCCIÓN DE OXÍGENO Y
EL AUMENTO DE LOS ERITROCITOS, Y PROVOCAR LAS INFECCIONES CRÓNICAS. EN GENERAL, EL
NIÑO DESNUTRIDO PRESENTA ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA MODERADA, CON
HEMOGLOBINA DE ENTRE OCHO Y 10 GRAMOS POR DECILITRO, GLÓBULOS ROJOS DE TAMAÑO
NORMAL CON UN CONTENIDO DE HEMOGLOBINA TAMBIÉN NORMAL O ALGO REDUCIDA, CON
UNA MÉDULA ÓSEA DONDE PUEDE HABER UNA ERITROPOYESIS NORMAL O ENCONTRARSE CON
DATOS HIPOPLÁSICOS, Y CON UNA MAYOR PROPORCIÓN DE GRASA. CUANDO SE ASOCIA LA
ANEMIA CON HIERRO, SE PRESENTA ANEMIA HIPOCRÓMICA Y MICROCÍTICA, CON EL HIERRO
SÉRICO BAJO Y LA CAPACIDAD TOTAL DE FIJACIÓN DE HIERRO REDUCIDA. LA SATURACIÓN EN
FERRITINA SUELE SER NORMAL O BAJA Y LOS VALORES DE FERRITINA SÉRICOS PUEDEN ESTAR
ALTOS SI EXISTEN INFECCIONES ASOCIADAS.

HÍGADO
EL HÍGADO GRASO ES UNA CARACTERÍSTICA DE LA DCP, EN ESPECIAL EN EL KWASHIORKOR,
DEBIDO A INCREMENTOS DEL DEPÓSITO DE TRIGLICÉRIDOS, SALIDA DE LIPOPROTEÍNAS,
ALTERACIONES EN LA BETA OXIDACIÓN Y DIRECTAMENTE TOXICIDAD EN EL HEPATOCITO. EL
TAMAÑO DEL HÍGADO PUEDE LLEGAR A AUMENTAR HASTA 50 POR CIENTO, A PARTIR
PRINCIPALMENTE DE TRIGLICÉRIDOS Y CON UNA DISMINUCIÓN DEL CONTENIDO TOTAL DE
GLUCÓGENO Y DE PROTEÍNAS. LA FISIOPATOLOGÍA DE LAS ALTERACIONES HEPÁTICAS ES
COMPLEJA Y NO DEL TODO CONOCIDA. SE PIENSA QUE EL DAÑO ES DE ORIGEN MULTIFACTORIAL,
EN EL QUE PARTICIPAN, ENTRE OTROS, MICOTOXINAS, CONTAMINANTES AMBIENTALES,
RADICALES LIBRES, TÓXICOS PRODUCIDOS POR LA PEROXIDACIÓN DE LOS LÍPIDOS (COMO
RESULTADO DE LA DEFICIENCIA DE LOS SISTEMAS ANTIOXIDATIVOS), TOXINAS DERIVADAS DE LA
COLONIZACIÓN BACTERIANA DEL INTESTINO DELGADO Y AUMENTO EN LAS ENDOTOXINAS EN LA
VENA PORTA. LA MAGNITUD DE LA PARTICIPACIÓN DE LOS FACTORES ANTERIORES EN EL CUADRO
CLÍNICO DEL NIÑO DESNUTRIDO SE RELACIONA CON LA VARIABILIDAD GENÉTICA Y LA
SUSCEPTIBILIDAD PARTICULAR HACIA EL DAÑO HEPÁ[Link]ÉS DE LA REHABILITACIÓN, LA
MAYORÍA DE LAS VECES EXISTE EN LOS NIÑOS UNA RECUPERACIÓN COMPLETA DEL HÍGADO. SIN
EMBARGO, HAY INVESTIGACIONES QUE HAN ASOCIADO LA DESNUTRICIÓN CON EL DESARROLLO
DE FIBROSIS HEPÁTICA FINA Y LA POSIBLE EVOLUCIÓN DE CIRROSIS EN LA EDAD ADULTA, AUNQUE
AÚN FALTAN ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS PARA SUSTENTAR ESTA HIPÓTESIS. EN TANTO, ES UN
HECHO QUE LA DESNUTRICIÓN PREDISPONE A QUE EL HÍGADO SE ENCUENTRE MÁS VULNERABLE
A LAS AGRESIONES DE TÓXICOS O A LAS INFECCIONES.
PÁNCREAS
EN LA DPC, EL PÁNCREAS PRESENTA ATROFIA CON ALTERACIONES HISTOPATOLÓGICAS, COMO
DESORGANIZACIÓN CELULAR DE LAS CÉLULAS ACINARES Y DE LOS ORGANELOS INTRACELULARES.
DISMINUYEN LAS SECRECIONES DE LIPASA, TRIPSINA, QUIMIOTRIPSINA Y AMILASA, SOBRE TODO
EN EL KWASHIORKOR, LO QUE PROVOCA ALTERACIONES EN LA DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE LOS
LÍPIDOS, LAS PROTEÍNAS Y LOS HIDRATOS DE CARBONO. NO SE HAN OBSERVADO ALTERACIONES
DE LOS ISLOTES EN LA DPC, PERO LA ATROFIA DEL PÁNCREAS EXÓCRINO PUEDE PROVOCAR LA
FIBROSIS DE ESTE ÓRGANO. NO SE SABE SI ESTO PREDISPONE A LA FIBROSIS MÁS EXTENSA Y A LA
CALCIFICACIÓN DEL PÁNCREAS, QUE A VECES SE OBSERVAN EN NIÑOS MAYORES Y ADULTOS, Y
PUEDE DAR LUGAR A LO QUE SE HA LLAMADO DIABETES DEPENDIENTE DE INSULINA
RELACIONADA CON LA DESNUTRICIÓN.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

LA FALTA DE NUTRIMENTOS DURANTE LOS PERIODOS DE MADURACIÓN DEL CEREBRO SE ASOCIA
TANTO A CAMBIOS BIOQUÍMICOS COMO A MODIFICACIONES EN LA MIELINIZACIÓN Y
DISMINUCIÓN DE LOS NEUROTRANSMISORES, DEL NÚMERO DE CÉLULAS Y DEL ÁCIDO
DESOXIRRIBONUCLEICO NEURONAL. ESTA SITUACIÓN ALTERA LAS ESTRUCTURAS Y FUNCIONES
DEL CEREBRO. LOS CAMBIOS ESTRUCTURALES DEPENDEN DEL MOMENTO EN QUE SE PRESENTEN,
ASÍ COMO DE SU DURACIÓN E INTENSIDAD. EN LA INFANCIA TEMPRANA, LA DPC PUEDE
PROVOCAR UNA DISMINUCIÓN DEL CRECIMIENTO Y DEL PESO DEL CEREBRO, Y ALTERACIONES EN
LA VELOCIDAD DE LA CONDUCCIÓN DE LOS ESTÍMULOS NERVIOSOS. LOS ESTUDIOS DE
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DEMUESTRAN QUE LOS NIÑOS CON DPC TIENEN UNA
REDUCCIÓN DEL ÁREA DE CORTE EN COMPARACIÓN CON LOS NIÑOS TESTIGO; EN ESTE CASO, EL
MENOR CON MARASMO PRESENTA EL ÁREA MÁS PEQUEÑA, SEGUIDO DEL NIÑO CON
KWASHIORKOR MARASMÁTICO Y DESPUÉS POR EL QUE PADECE KWASHIORKOR. LAS
IMPLICACIONES A LARGO PLAZO DE ESTAS ALTERACIONES ESTRUCTURALES NO NECESARIAMENTE
ESTÁN CORRELACIONADAS CON EL COMPORTAMIENTO Y EL NIVEL DE INTELIGENCIA
POSTERIORES. EN CUANTO A LAS ALTERACIONES FUNCIONALES, DURANTE LA DPC SE PRESENTAN
APATÍA E IRRITABILIDAD. EN EL MARASMO APARECE UNA REDUCCIÓN DEL TONO MUSCULAR,
SOBRE TODO EN LOS MIEMBROS INFERIORES, Y PUEDE HABER MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS
DE CABEZA Y MANOS. POR LO GENERAL, HAY RETRASO PARA SENTARSE Y MANTENERSE DE PIE,
CON ESCASA FIJACIÓN VISUAL Y FALTA DE REACCIÓN A LOS ESTÍMULOS EXTERNOS.
FUNCIÓN PULMONAR
EXISTEN POCOS ESTUDIOS QUE HAYAN EVALUADO LA FUNCIÓN PULMONAR EN NIÑOS CON DPC.
SIN EMBARGO, SE SABE QUE HAY ALTERACIONES ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES. LOS
MÚSCULOS RESPIRATORIOS Y EL DIAFRAGMA PIERDEN PESO, SE ENCUENTRAN DÉBILES Y SE
OBSERVAN ALTERACIONES EN EL INTERCAMBIO DE GASES. LA MOVILIZACIÓN DE SECRECIONES SE
DIFICULTA, LA SECRECIÓN DE IGA EN LAS SECRECIONES BRONQUIALES DISMINUYE Y EXISTEN
CONCENTRACIONES BAJAS DE COMPLEMENTO. ESTAS ALTERACIONES, AUNADAS A LAS QUE
OCURREN EN LOS OTROS ÓRGANOS Y SISTEMAS, DA COMO RESULTADO QUE EN LA CLÍNICA SE
DIGA QUE "MORIR POR DESNUTRICIÓN ES MORIR POR NEUMONÍA".

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN

EL DIAGNÓSTICO DE LA DPC DEBE DERIVARSE DE UNA HISTORIA Y EVALUACIÓN CLÍNICA

COMPLETAS, EN DONDE SE INCLUYA LA ANTROPOMETRÍA, LA DETECCIÓN DE LOS SIGNOS Y
SÍNTOMAS PROPIOS DE LA DPC Y DE LAS DEFICIENCIAS NUTRICIAS ASOCIADAS, (LA HISTORIA, ASÍ
COMO LAS CARACTERÍSTICAS SOCIALES, CULTURALES Y DE COMPORTAMIENTO Y ACTITUD DE LOS
ADULTOS RESPONSABLES DEL NIÑO) LA EVALUACIÓN CLÍNICA BÁSICA DE UN PACIENTE CON DPC,
SOBRE TODO EN LOS CASOS MÁS GRAVES, DEBE COMPRENDER, ADEMÁS DEL EXAMEN FÍSICO,
LOS SIGUIENTES INDICADORES: TEMPERATURA CORPORAL, FRECUENCIAS CARDIACA Y
RESPIRATORIA, PULSO, TENSIÓN ARTERIAL, RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX, ABDOMEN Y HUESOS
LARGOS, BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA CON PLAQUETAS, QUÍMICA SANGUÍNEA, PROTEÍNAS
TOTALES, ALBÚMINA, ELECTRÓLITOS SÉRICOS (SODIO, POTASIO, CLORO, CALCIO Y MAGNESIO),
ANÁLISIS GENERAL DE ORINA, UROCULTIVO, COPROPARASITOSCÓPICO, COPROCULTIVO, PATRÓN
DE EVACUACIONES (CARACTERÍSTICAS Y NÚMERO) Y DIURESIS. PARA OBTENER UNA HISTORIA
DIETÉTICA ADECUADA DEL NIÑO HAY QUE CONTAR CON INFORMACIÓN SOBRE LA ALIMENTACIÓN
PASADA, LA HABITUAL Y LA DE PERIODOS DE ENFERMEDAD. LA HISTORIA DE LA ALIMENTACIÓN
PASADA INCLUIRÁ EL AMAMANTAMIENTO Y SU DURACIÓN, LA UTILIZACIÓN DE FÓRMULAS
MATERNIZADAS (TIPO, CANTIDAD Y DILUCIÓN), LA EDAD DE INICIO Y FORMA DE LA ABLACTACIÓN.
LA ALIMENTACIÓN HABITUAL SE REFIERE A LA FORMA EN LA QUE EL NIÑO SE ALIMENTA CUANDO
ESTÁ SANO, FUERA DE PERIODOS DE ENFERMEDAD AGREGADA, COMO LA DIARREA O LOS MALES
RESPIRATORIOS. SE RECOMIENDA HACERLO POR MEDIO DE LA COMBINACIÓN DE DOS TÉCNICAS:
LA DE RECORDATORIO DE 24 HORAS Y LA DE FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS.
INDICADORES DE LABORATORIO PARA EVALUAR LA DESNUTRICIÓN
LA INFORMACIÓN SOBRE ALIMENTACIÓN DURANTE LOS PERIODOS DE ENFERMEDAD DEBE
INCLUIR LOS CAMBIOS QUE SE SUCEDIERON A PARTIR DE ESTE ESTADO, ES DECIR, QUÉ
ALIMENTOS SE EXCLUYERON O SE AGREGARON; SI LA LECHE SE QUITÓ, DILUYÓ O CAMBIÓ; LA
FORMA DE PREPARACIÓN Y LAS MODIFICACIONES EN LAS CANTIDADES INGERIDAS, ASÍ COMO EL
POSIBLE USO DE SUPLEMENTOS Y/O MEDICAMENTOS. ADEMÁS, LA HISTORIA DIETÉTICA
NECESITA TOMAR EN CUENTA LAS CONDICIONES SANITARIAS Y DE HIGIENE GENERALES, LA
SELECCIÓN Y PREPARACIÓN DE LOS ALIMENTOS, ASÍ COMO LAS TÉCNICAS PROPIAS DE
ALIMENTACIÓN. DURANTE EL INTERROGATORIO ES IMPRESCINDIBLE QUE EL CLÍNICO (MÉDICO,
NUTRIÓLOGO) UTILICE SU SENSIBILIDAD AL MÁXIMO PARA PODER CORRELACIONAR LA
INFORMACIÓN VERTIDA POR LA PERSONA ENCARGADA DEL NIÑO CON LA INFORMACIÓN CLÍNICA
DEL MENOR CON DPC. PARA EVALUAR EL CRECIMIENTO SE NECESITA CONOCER EL PESO, LA
ESTATURA, LA EDAD EXACTA Y EL SEXO DEL PEQUEÑO. LA ANTROPOMETRÍA ES LA MEDICIÓN DE
LAS DIMENSIONES FÍSICAS DEL CUERPO HUMANO EN DIFERENTES EDADES Y SU COMPARACIÓN
CON ESTÁNDARES DE REFERENCIA; A PARTIR DE ELLO, EL CLÍNICO PUEDE DETERMINAR LAS
ANORMALIDADES EN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO COMO RESULTADO DE DEFICIENCIAS O
EXCESOS. REPETIR ESTAS MEDICIONES EN UN NIÑO A TRAVÉS DEL TIEMPO, PROPORCIONA DATOS
OBJETIVOS SOBRE SU ESTADO DE NUTRICIÓN Y DE SALUD. EN LA CLASIFICACIÓN DE LA DPC
SIEMPRE SE DEBEN TOMAR EN CUENTA TRES PARÁMETROS O FACTORES: EL FACTOR ETIOLÓGICO,
EN DONDE LA DPC SE CLASIFICA DE LA SIGUIENTE MANERA: LA MAGNITUD O GRAVEDAD DE LA
DPC, QUE SE CLASIFICA DE ACUERDO CON EL INDICADOR DE PESO PARA LA EDAD ESTABLECIDO
POR GÓMEZ. EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA DPC, A PARTIR DE LOS INDICADORES DE PESO PARA
LA ESTATURA Y ESTATURA PARA LA EDAD ESTABLECIDOS POR WATERLOW.

INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS Y DESNUTRICIÓN

CLASIFICACIÓN DE LA DESNUTRICIÓN SEGÚN LA RELACIÓN ENTRE PESO, ESTATURA Y EDAD DE LA

DESNUTRICIÓN DE ACUERDO CON DIFERENTES PARÁMETROS.

CLASIFICACIÓN DE GÓMEZ
ES EL ÍNDICE CONVENCIONAL QUE DEFINE EL ESTADO NUTRICIONAL DE LOS NIÑOS UNA VEZ
HECHO EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO, Y SE BASA EN EL INDICADOR DE PESO PARA LA EDAD, ES DECIR,
EL PESO OBSERVADO DE UN NIÑO CUANDO SE COMPARA CON EL PESO DEL
PERCENTIL 50 DE UNA POBLACIÓN DE REFERENCIA PARA LA MISMA EDAD Y SEXO: % PESO / EDAD
= PESO REAL / PESO QUE DEBERÍA TENER PARA LA EDAD Y SEXO X 100 ESTA CLASIFICACIÓN ES
ACEPTADA INTERNACIONALMENTE PARA DETERMINAR LA GRAVEDAD O INTENSIDAD CLÍNICA DE
LA DPC Y, POR LO TANTO, ESTABLECE UN SIGNIFICADO EN EL PRONÓSTICO Y EN EL TRATAMIENTO
DE LA MISMA. SE DEFINE COMO NORMAL, LEVE, MODERADA Y GRAVE SEGÚN EL PORCENTAJE DE
PESO PARA LA EDAD. LA CLASIFICACIÓN DE GÓMEZ PRESENTA ALGUNAS DESVENTAJAS, YA QUE ES
NECESARIO CONOCER LA EDAD EXACTA DEL NIÑO, NO PERMITE HACER LA DIFERENCIA ENTRE UN
EVENTO AGUDO Y UNO CRÓNICO, NO ES CONFIABLE EN NIÑOS MAYORES DE CINCO AÑOS Y EN EL
CASO DE LOS PACIENTES CON KWASHIORKOR LA PRESENCIA DEL EDEMA IMPIDE QUE SE EVALÚE
CORRECTAMENTE EL PESO CORPORAL.

CLASIFICACIÓN DE WATERLOW
LA IMPORTANCIA DE ESTA CLASIFICACIÓN RADICA EN QUE PERMITE DETERMINAR LA
CRONOLOGÍA DE LA DPC Y SE BASA EN LA EMACIACIÓN (DPC AGUDA), CUANDO EXISTE UN DÉFICIT
DEL PESO PARA LA ESTATURA (PÉRDIDA DE TEJIDO), Y EL DESMEDRO (DPC CRÓNICA), QUE SE
REFIERE AL DÉFICIT EXISTENTE EN LA ESTATURA PARA LA EDAD (DETENCIÓN DEL CRECIMIENTO
ESQUELÉTICO). ESTOS DOS INDICADORES REPRESENTAN, RESPECTIVAMENTE, EL PESO O LA
ESTATURA DE UN NIÑO COMPARADOS CON EL PERCENTIL 50 DE LOS VALORES DE REFERENCIA
PARA LA MISMA EDAD Y SEXO: % PESO / ESTATURA = PESO REAL / PESO QUE DEBERÍA TENER
PARA LA ESTATURA Y SEXO X 100 % ESTATURA / EDAD = ESTATURA REAL / ESTATURA QUE
DEBERÍA TENER PARA LA EDAD Y SEXO X 100 SI EL PESO PARA LA ESTATURA ES MAYOR DE 90 POR
CIENTO, SE CONSIDERA QUE ES NORMAL Y QUE NO EXISTE EMACIACIÓN; CUANDO EL
PORCENTAJE DISMINUYE, SE CONSIDERA AL INDIVIDUO CON EMACIACIÓN DE DIFERENTES
GRADOS (LEVE, MODERADA Y GRAVE). ASIMISMO, SI LA ESTATURA PARA LA EDAD ES MAYOR DE
95 POR CIENTO, SE CONSIDERA AL NIÑO COMO NORMAL Y NO EXISTE DESMEDRO; CUANDO EL
PORCENTAJE DISMINUYE, SE CONSIDERA DESMEDRO DE DIFERENTES GRADOS (LEVE, MODERADO
Y GRAVE). AL COMBINARLOS, ESTOS DOS INDICADORES PERMITEN LA IDENTIFICACIÓN DEL
ESTADO DE NUTRICIÓN DEL NIÑO Y SE PUEDE CLASIFICAR DESDE NORMAL, HASTA LA
COMBINACIÓN DE EMACIACIÓN CON DESMEDRO. ESTO PERMITE ESTABLECER LA CRONICIDAD
DEL PROBLEMA Y SU PRONÓSTICO. LAS COMBINACIONES POSIBLES SON:
-NORMAL: CUANDO NO EXISTE DESMEDRO NI EMACIACIÓN (PESO PARA LA ESTATURA NORMAL Y
ESTATURA PARA LA EDAD NORMAL).
–DESNUTRICIÓN PRESENTE O AGUDA: CUANDO EXISTE EMACIACIÓN PERO SIN DESMEDRO (PESO
PARA LA ESTATURA BAJO Y ESTATURA PARA LA EDAD NORMAL).
–DESNUTRICIÓN CRÓNICA-RECUPERADA: CUANDO SE PRESENTA DESMEDRO PERO SIN
EMACIACIÓN (ESTATURA PARA LA EDAD BAJA Y PESO PARA LA ESTATURA NORMAL).
–DESNUTRICIÓN CRÓNICA-AGUDIZADA: CUANDO.

CLASIFICACIÓN DE WATERLOW EXISTE EMACIACIÓN Y DESMEDRO (PESO PARA LA ESTATURA BAJO

Y ESTATURA PARA LA EDAD BAJA). FINALMENTE, CON EL PROPÓSITO DE EVALUAR EL ESTADO DE
NUTRICIÓN DE LOS NIÑOS Y REALIZAR EL DIAGNÓSTICO COMPLETO DE LA DPC DESDE EL PUNTO
DE VISTA ANTROPOMÉTRICO, ES NECESARIO UTILIZAR LA COMBINACIÓN CORRECTA DE LOS TRES
INDICADORES DE PESO PARA LA EDAD, PESO PARA LA ESTATURA Y ESTATURA PARA LA EDAD.
ADEMÁS, EL SEGUIMIENTO LONGITUDINAL ES DE GRAN IMPORTANCIA EN LA CLÍNICA, POR LO
QUE SE DEBE HACER UNA GRÁFICA DE LOS INDICADORES EN EL TIEMPO Y VIGILAR EL CARRIL DE
CRECIMIENTO DEL NIÑO.
LAS TABLAS DE REFERENCIA DE PESO Y ESTATURA PARA EDAD Y SEXO RECOMENDADAS EN TODO
EL MUNDO, SON LAS ACEPTADAS POR LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL PARA LA SALUD (OMS). SIN
EMBARGO, ES IMPORTANTE MENCIONAR QUE ESTAS TABLAS SE ELABORARON CON NIÑOS
ALIMENTADOS CON SUCEDÁNEOS DE LA LECHE HUMANA, QUE SUELEN TENER MAYOR PESO. POR
ELLO, CUANDO SE EVALÚA A MENORES ALIMENTADOS AL SENO MATERNO CON ESTAS TABLAS, A
PARTIR DE LOS SEIS MESES SE OBSERVA UNA DESACELERACIÓN APARENTE DEL INCREMENTO DE
PESO. ASÍ, PUES, ESTOS PARÁMETROS DEBEN SER TOMADOS CON CAUTELA A PARTIR DE ESTA
EDAD, PUES LA DIVERGENCIA NO NECESARIAMENTE IMPLICA ALGUNA ALTERACIÓN NUTRICIONAL.
 CLASIFICACIÓN DE WATERLOO

PUNTAJE Z
ESTE INDICADOR HA SIDO RECOMENDADO POR LA OMS PARA SER UTILIZADO EN LOS
INDICADORES DE PESO PARA LA EDAD, PESO PARA LA ESTATURA Y ESTATURA PARA LA EDAD,
DEBIDO A QUE ES MÁS SENSIBLE A LOS CAMBIOS QUE CUANDO SE UTILIZA EL PORCENTAJE DE LA
MEDIA DE REFERENCIA. SE EXPRESA EN UNIDADES DE DESVIACIÓN ESTÁNDAR CON RESPECTO A
LA MEDIA PARA EL SEXO, EDAD, PESO Y ESTATURA Y SE DEFINE COMO NORMAL, LEVE,
MODERADO Y GRAVE.
EL PUNTAJE Z SE CALCULA DE LA SIGUIENTE MANERA:
LA PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN INFORMADA EN UNIDADES DE DESVIACIÓN ESTÁNDAR NO
PUEDE INTERPRETARSE DE MANERA ADECUADA SIN TENER EN CUENTA QUE, POR DEFINICIÓN, LA
POBLACIÓN DE REFERENCIA ESTÁ INTEGRADA POR INDIVIDUOS NO DESNUTRIDOS Y CERCA DE 16
POR CIENTO SE UBICA EN UNA DESVIACIÓN ESTÁNDAR POR DEBAJO DE LA MEDIA. ESTE
PORCENTAJE ES INDICATIVO, POR TANTO, DE LA PROPORCIÓN DE FALSOS POSITIVOS QUE SE
ESPERA EN LA PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN CALCULADA MEDIANTE ESTE CRITERIO.

PUNTAJE Z

PERÍMETRO DEL BRAZO (BANDA DE COLORES DE SHAKIR'S)

ESTE INDICADOR SÓLO SE UTILIZA EN POBLACIÓN PRESCOLAR Y CUANDO NO SE CONOCE DE
MANERA EXACTA LA FECHA DE NACIMIENTO DE LOS MENORES. ES INDEPENDIENTE DEL SEXO Y
ÚTIL CUANDO SE DESEA TENER UN RÁPIDO TAMIZADO DE LA POBLACIÓN PARA IDENTIFICAR A
LOS NIÑOS DE ESTA EDAD EN RIESGO DE PRESENTAR DPC, COMO SERÍA EN CASOS DE DESASTRES
O DESPLAZAMIENTOS. SIN EMBARGO, NO SE DEBE UTILIZAR COMO UN INSTRUMENTO DE
DIAGNÓSTICO DE DESNUTRICIÓN, YA QUE SE HA DEMOSTRADO QUE TIENE ALTA SENSIBILIDAD Y
MUY BAJA ESPECIFICIDAD CUANDO SE RELACIONA CON LOS INDICADORES PESO-ESTATURA Y
ESTATURA-EDAD.
LOS PUNTOS DE CORTE SON: NORMAL, MÁS DE 14 CENTÍMETROS; DESNUTRICIÓN LEVE-
MODERADA, DE 12.5 A 14 CENTÍMETROS, Y DESNUTRICIÓN GRAVE, MENOS DE 12.5
CENTÍMETROS. ESTOS MISMOS CORTES SE ENCUENTRAN REPRESENTADOS CON DIFERENTES
COLORES EN LA CINTA Y SON, RESPECTIVAMENTE, VERDE, NARANJA Y ROJO.

ÍNDICE DE MASA CORPORAL

PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DPC EN LOS ADOLESCENTES, ADEMÁS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA Y
LOS SIGNOS DE VALORACIÓN DE TANNER SOBRE MADURACIÓN SEXUAL, SE HA PROPUESTO
UTILIZAR EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) O ÍNDICE DE QUETELET. ÉSTE SE CALCULA DE LA
SIGUIENTE FORMA:
IMC = PESO REAL EN KG / (ESTATURA EN M)2 .
EL IMC ES INDEPENDIENTE DEL SEXO, Y REFLEJA RIESGO DE DESNUTRICIÓN SI ES INFERIOR A 15
ENTRE LOS 11 Y 13 AÑOS DE EDAD E INFERIOR A 16.5 ENTRE LOS 14 Y LOS 17 AÑOS DE EDAD. HAY
QUE MENCIONAR QUE EN ESTE ÍNDICE AÚN NO SE HAN ESTABLECIDO CRITERIOS PARA EVALUAR
LA GRAVEDAD DE LA DPC.

TRATAMIENTO DE LA DPC GRAVE

HOSPITALIZACIÓN

SI ES POSIBLE, A TODOS LOS NIÑOS CON KWASHIORKOR GRAVE, MARASMO O MARÁSMO-

KWASHIORKOR, SE LOS DEBEN HOSPITALIZAR EN COMPAÑÍA DE LA MADRE. AL NIÑO SE LE DEBE
REALIZAR UNA EVALUACIÓN CLÍNICA COMPLETA, QUE INCLUYA UN EXAMEN CUIDADOSO PARA
DETECTAR CUALQUIER INFECCIÓN Y EN ESPECIAL BUSCAR ALGUNA INFECCIÓN RESPIRATORIA
COMO NEUMONÍA. SE DEBEN HACER EXÁMENES DE LABORATORIO Y MEDIR EL PESO Y LA TALLA
DEL NIÑO.

EL TRATAMIENTO INICIAL SE DIVIDE EN DOS FASES, UNA INICIAL O AGUDA QUE SE EXTIENDE
DESDE EL DÍA DE SU INGRESO HASTA EL SÉPTIMO DÍA DE VOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA,
DURANTE ESTA FASE EL TRATAMIENTO ESTÁ DIRIGIDO HACIA LA CORRECCIÓN DE PATOLOGÍAS
ASOCIADAS (COMORBILIDAD), RESTAURACIÓN DEL MEDIO INTERNO (HOMEOSTASIS) Y
RECUPERACIÓN INICIAL DE LA DESNUTRICIÓN.

REHIDRATACIÓN. LOS NIÑOS CON KWASHIORKOR O MARASMO QUE PRESENTAN DIARREA GRAVE
O DIARREA CON VÓMITO PUEDEN ESTAR DESHIDRATADOS. LA ALIMENTACIÓN ENDOVENOSA NO
SE REQUIERE A MENOS QUE EL VÓMITO SEA GRAVE O QUE EL NIÑO SE NIEGUE A RECIBIR
LÍQUIDOS ORALES AÚN MEDIANTE EL USO DE SONDA NASOGÁSTRICA. LA REHIDRATACIÓN SE
DEBE HACER MEDIANTE UNA SOLUCIÓN ESTÁNDAR PARA REHIDRATACIÓN ORAL (SRO), COMO SE
DESCRIBE EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA. PARA LOS NIÑOS GRAVEMENTE DESNUTRIDOS, LA
SRO MUCHO MÁS DILUIDA EN MUCHOS CASOS TIENE CIERTAS VENTAJAS TERAPÉUTICAS. POR LO
TANTO, SI SE UTILIZAN LOS PAQUETES ESTÁNDAR DE SRO, A LOS QUE NORMALMENTE SE LES
AGREGA UN LITRO DE AGUA HERVIDA, EN UN CASO SERIO SE PUEDE COMBINAR UN PAQUETE
CON 1,5 LITRO DE AGUA (RESOMAL).

TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA. LA TEMPERATURA DESCIENDE BASTANTE EN LAS SALAS DE

LOS HOSPITALES Y EN OTROS LUGARES. LOS NIÑOS GRAVEMENTE DESNUTRIDOS TIENEN
DIFICULTAD PARA MANTENER SU TEMPERATURA Y PUEDEN FÁCILMENTE DESARROLLAR UNA
TEMPERATURA CORPORAL POR DEBAJO DE LO NORMAL, LO QUE SE DENOMINA HIPOTERMIA. LA
HIPOTERMIA QUE NO SE TRATA ES CAUSA DE MUERTE EN NIÑOS DESNUTRIDOS. EN LA SALA DEL
HOSPITAL EL NIÑO PUEDE DORMIR SOLO Y EL PERSONAL MANTENER LAS VENTANAS ABIERTAS. SI
LA TEMPERATURA DEL NIÑO ESTÁ POR DEBAJO DE 36°C, SE DEBE HACER ESFUERZOS POR
CALENTARLO, MEDIANTE ATUENDO APROPIADO Y ROPA DE CAMA ABRIGADA, Y ASEGURARSE DE
QUE LA SALA TENGA UN CALOR ADECUADO. ALGUNAS VECES SE UTILIZAN BOTELLAS DE AGUA
CALIENTE EN LA CAMA. LA TEMPERATURA DEL NIÑO SE DEBE VIGILAR CON REGULARIDAD.

MEDICAMENTOS. AUNQUE CONVIENE ESTABLECER PROCEDIMIENTOS ESTANDARIZADOS PARA

TRATAR EL KWASHIORKOR Y EL MARASMO EN CUALQUIER HOSPITAL O CENTRO DE SALUD, SIN
EMBARGO, SE DEBE MANEJAR CADA CASO DE ACUERDO CON SUS CARACTERÍSTICAS PROPIAS. NO
HAY DOS NIÑOS CON NECESIDADES IDÉNTICAS.

LAS INFECCIONES SON TAN COMUNES EN LOS NIÑOS GRAVEMENTE DESNUTRIDOS QUE LOS
ANTIBIÓTICOS SE RECOMIENDAN CASI SIEMPRE DE RUTINA. SE PUEDE SUMINISTRAR PENICILINA
CRISTALINA O LA AMPICILINA, EL USO DE LA GENTAMICINA Y EL CLORANFENICOL SON OPCIONES
ALTERNATIVAS PERO SE UTILIZAN CON MENOS FRECUENCIA.

EN ÁREAS ENDÉMICAS DE MALARIA ES RECOMENDABLE UN AGENTE ANTIMALÁRICO, POR

EJEMPLO, CLOROQUINA DIARIAMENTE DURANTE TRES DÍAS, Y LUEGO SEMANAL. EN CASOS
GRAVES Y CUANDO HAY PRESENCIA DE VÓMITO, LA CLOROQUINA SE DEBE SUMINISTRAR POR VÍA
PARENTERAL.

SI LA ANEMIA ES MUY GRAVE SE DEBE TRATAR MEDIANTE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y LUEGO

CONTINUAR CON UN COMPUESTO DE SULFATO FERROSO O TABLETAS QUE SE SUMINISTRAN TRES
VECES POR DÍA.

SI UN EXAMEN DE HECES REVELA LA PRESENCIA DE UNCINARIA, ÁSCARIS U OTROS PARÁSITOS

INTESTINALES, ENTONCES HAY QUE DAR UN MEDICAMENTO ANTIHELMÍNTICO COMO
ABENDAZOL DESPUÉS QUE LA CONDICIÓN GENERAL DEL NIÑO HAYA MEJORADO IGUALMENTE
CON LA PRESENCIA DE PROTOZOARIOS (ENTAMOEBA HYSTOLÍTICA, GIARDIA LAMBLIA, ETC.)
UTILIZANDO COMO PRIMERA ELECCIÓN EL METRONIDAZOL POR VÍA ORAL PREFERIBLEMENTE.

NO ES RARO QUE LOS NIÑOS GRAVEMENTE DESNUTRIDOS TENGAN TUBERCULOSIS, ES

NECESARIO REALIZAR EXÁMENES DE LABORATORIO (BK DE ESPUTO SERIADO O DE CONTENIDO
GÁSTRICO POR OBTENCIÓN DE MUESTRA MEDIANTE SONDA NASO-GÁSTRICA), REALIZACIÓN DE
RADIOLOGÍA DE TÓRAX AP Y LATERAL Y EXAMEN FÍSICO ADECUADO PARA DIAGNOSTICARLA. SI SE
ENCUENTRA, HAY QUE APLICAR EL TRATAMIENTO ESPECÍFICO.

EL USO DE ANTIMICÓTICOS QUEDARÁ RESERVADO A AQUELLOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE

SEPSIS Y DEBE REALIZARSE ESTUDIOS DE BACTERIOLOGÍA Y/O MICLOGÍA.
RECUPERACIÓN

EN EL ESQUEMA TERAPÉUTICO, UN NIÑO CON KWASHIORKOR GRAVE CASI SIEMPRE EMPIEZA A

PERDER EDEMA DURANTE LOS PRIMEROS TRES A SIETE DÍAS, CON LA CONSECUENTE PÉRDIDA DE
PESO. DURANTE ESTE PERÍODO, LA DIARREA DEBE MEJORAR O CESAR, EL NIÑO DEBE ESTAR MÁS
ALEGRE Y ALERTA, Y LAS LESIONES DE LA PIEL EMPIEZAN A DESAPARECER.

CUANDO SE CONTROLA LA DIARREA, EL EDEMA DESAPARECE Y EL APETITO REGRESA, CONVIENE

SUSPENDER LA ALIMENTACIÓN POR SONDA SI SE HA UTILIZADO ESTE MÉTODO. SE PUEDE
CONTINUAR DANDO EL ALIMENTO CON TAZA Y CUCHARA, O EN TAZA. NO SE DEBE UTILIZAR EL
BIBERÓN. SI EL NIÑO TODAVÍA TIENE ANEMIA, SE DEBE INICIAR UN TRATAMIENTO CON HIERRO
POR VÍA ORAL.
LOS NIÑOS CON MARASMO GRAVE PUEDEN CONSUMIR GRAN CANTIDAD DE ENERGÍA Y EL
AUMENTO DE PESO SER BASTANTE RÁPIDO. SIN EMBARGO, EL TIEMPO QUE NECESITAN ESTAR
HOSPITALIZADOS O PARA SU RECUPERACIÓN TOTAL, PUEDE SER MAYOR QUE PARA LOS NIÑOS
CON KWASHIORKOR.

EN AMBAS SITUACIONES, MIENTRAS SIGUE LA MEJORÍA, CASI SIEMPRE DURANTE LA SEGUNDA

SEMANA DE HOSPITALIZACIÓN, EL ENFERMO AUMENTA DE PESO. MIENTRAS SE CONTINÚA LA
ALIMENTACIÓN, SE INTRODUCE EN FORMA GRADUAL UNA DIETA MIXTA, DIRIGIDA A
SUMINISTRAR LA CANTIDAD DE ENERGÍA, PROTEÍNA, MINERALES Y VITAMINAS QUE EL NIÑO
NECESITA.

PARA QUE NO HAYA RECAÍDAS, ES IMPORTANTE QUE LA MADRE O LA PERSONA QUE CUIDA AL
NIÑO PARTICIPE EN SU ALIMENTACIÓN DURANTE ESTA ETAPA. SE LES DEBE INFORMAR SOBRE
TODO LO QUE SE LE APORTA AL NIÑO Y POR QUÉ. SU COOPERACIÓN Y APOYO A ESTE RÉGIMEN ES
MUCHO MÁS PROBABLE, SI LA DIETA DEL NIÑO EN EL HOSPITAL SE BASA SOBRE TODO EN
PRODUCTOS DE CONSUMO COMÚN EN EL HOGAR Y QUE SON ACCESIBLES A LA FAMILIA. ESTO NO
SE PUEDE HACER EN TODOS LOS CASOS EN UN HOSPITAL GRANDE, PERO LA DIETA SE DEBE
BASAR, POR LO MENOS, EN ALIMENTOS DISPONIBLES EN LA LOCALIDAD. SERÍA CONVENIENTE
QUE LA MADRE OBSERVE Y PARTICIPE EN EL PROCESO DE PREPARACIÓN DE LOS ALIMENTOS

UNA VEZ QUE SE HA DADO DE ALTA, O SI SE TRATA DE UN CASO MODERADO DE KWASHIORKOR

ATENDIDO EN LA CASA Y NO EN EL HOSPITAL, SI ES FACTIBLE SE DEBE VIGILAR LA SALUD DEL NIÑO
EN UNA CONSULTA EXTERNA O EN UN CENTRO DE SALUD. ES MUCHO MEJOR SI ESTOS CASOS SE
PUEDEN ATENDER SEPARADOS DE OTROS ENFERMOS (POR EJEMPLO, UNA TARDE EN PARTICULAR
O UNA SESIÓN DE PUERICULTURA O DE VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO) PARA EVITAR EL TUMULTO
DE LOS HORARIOS DE CONSULTA EXTERNA. ES IMPORTANTE CONTAR CON UN AMBIENTE
TRANQUILO Y QUE EL PERSONAL DE SALUD TENGA TIEMPO PARA EXPLICARLE A LA MADRE LOS
PUNTOS ESENCIALES A FIN DE ASEGURARSE QUE ENTIENDA LO QUE SE ESPERA DE ELLA. NO TIENE
VALOR ENTREGAR TAN SÓLO UNA BOLSA DE LECHE EN POLVO U OTRO SUPLEMENTO, O
SIMPLEMENTE PESAR AL NIÑO, SIN DARLE A LA MADRE UN CONSEJO SENCILLO PERO QUE SEA DE
UTILIDAD.

EL AUMENTO SATISFACTORIO DE PESO ES UN BUEN INDICADOR DE PROGRESO. EL NIÑO SE DEBE

PESAR EN CADA VISITA Y MARCAR EL PESO EN UN CUADRO GRÁFICO DE CRECIMIENTO, A FIN DE
QUE TANTO LA MADRE COMO EL TRABAJADOR DE SALUD VISUALICEN LA MEJORÍA.

PRONÓSTICO

CASI TODAS LAS MUERTES DE NIÑOS HOSPITALIZADOS POR KWASHIORKOR O MARASMO TIENEN
LUGAR DURANTE LOS TRES PRIMEROS DÍAS DESPUÉS DE LA ADMISIÓN. LAS TASAS DE
MORTALIDAD DEPENDEN DE MUCHOS FACTORES, QUE INCLUYEN LA GRAVEDAD DE LA
ENFERMEDAD DEL NIÑO EN EL MOMENTO DEL INGRESO Y DE LO PERTINENTE DEL TRATAMIENTO
INSTAURADO. EN ALGUNAS SOCIEDADES LOS NIÑOS ENFERMOS SE LLEVAN MUY TARDE AL
HOSPITAL CUANDO ESTÁN CASI MORIBUNDOS. EN ESTA SITUACIÓN LAS TASAS DE MORTALIDAD
SON ALTAS.

LA CAUSA Y LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD DETERMINAN EL PRONÓSTICO. UN NIÑO CON

MARASMO GRAVE Y LOS PULMONES MUY AFECTADOS POR LA NEUMONÍA O TUBERCULOSIS,
OBVIAMENTE TIENE MAL PRONÓSTICO. LAS POSIBILIDADES DE UN NIÑO CON MARASMO LEVE Y
SIN NINGÚN OTRO TIPO DE INFECCIÓN SON MEJORES. LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO QUIZÁ ES
MÁS LENTA EN EL MARASMO QUE EN EL KWASHIORKOR.

CON FRECUENCIA, ES DIFÍCIL SABER LO QUE CONVIENE HACER CUANDO EL NIÑO SE HA

RECUPERADO, SOBRE TODO SI ES MENOR DE UN AÑO DE EDAD. PUEDE QUE EL NIÑO NO TENGA
MADRE O QUE ÉSTA SE ENCUENTRE ENFERMA, O QUE LA LECHE MATERNA SEA INSUFICIENTE O
QUE CAREZCA DE ELLA. ES IMPRESCINDIBLE LA INSTRUCCIÓN Y LA EDUCACIÓN NUTRICIONAL DE
LA PERSONA RESPONSABLE DEL NIÑO. SI A ÉSTE LO HA TRAÍDO EL PADRE, ENTONCES ALGÚN
PARIENTE FEMENINO DEBE ESTAR UNOS CUANTOS DÍAS EN EL HOSPITAL ANTES QUE SE LE DÉ DE
ALTA AL NIÑO. ESTA PERSONA DEBE RECIBIR INSTRUCCIONES SOBRE CÓMO ALIMENTARLO CON
CUCHARA O TAZA Y SE LE DEBE INDICAR QUE NO ALIMENTE AL NIÑO CON BIBERÓN, A NO SER
QUE TENGA MENOS DE TRES MESES DE EDAD. EL MEJOR PROCEDIMIENTO ES EN GENERAL
SUMINISTRARLE UNA PAPILLA POCO ESPESA HECHA A PARTIR DEL ALIMENTO BÁSICO LOCAL, MÁS
DOS CUCHARADITAS DE JECHE COMPLETA DESCREMADA (O ALGÚN OTRO SUPLEMENTO RICO EN
PROTEÍNAS) Y DOS CUCHARADITAS DE ACEITE POR KG DE PESO CORPORAL DIARIAMENTE. SI EL
NIÑO TIENE MÁS DE SEIS MESES DE EDAD, SE DEBEN DAR INSTRUCCIONES SOBRE LOS OTROS
COMPONENTES QUE SE HAN DE INCLUIR EN LA DIETA. SE DEBE INFORMAR A LA MADRE O A LA
PERSONA RESPONSABLE SOBRE LA NECESIDAD DE VISITAR CADA SEMANA EL HOSPITAL O CENTRO
DE SALUD, SI LA FAMILIA VIVE SUFICIENTEMENTE CERCA (EN UN RADIO DE 10 KM) O A
INTERVALOS MENSUALES SI LA DISTANCIA ES MAYOR. EN CADA UNA DE LAS VISITAS SE LE DEBE
ENTREGAR UN SUPLEMENTO APROPIADO QUE DEBE DURARLE UN POCO MÁS QUE EL ESPACIO
ENTRE LAS VISITAS. EL NIÑO PUEDE RECIBIR OTROS ALIMENTOS, DE ACUERDO A SUS
NECESIDADES NUTRICIONALES Y LA EDAD SIN TRASGREDIR EL PROCESO DE ABLACTACIÓN E
INTRODUCCIÓN GRADUAL DE LOS ALIMENTOS.

ES ESENCIAL QUE LA DIETA SUMINISTRE ENERGÍA Y PROTEÍNA SUFICIENTES. EN GENERAL, 120

KCAL Y 3 G DE PROTEÍNA POR KG DE PESO CORPORAL POR DÍA, SON BASTANTES PARA UN
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO. POR LO TANTO, UN NIÑO DE 10 KG DE PESO DEBE RECIBIR
APROXIMADAMENTE 1 200 KCAL Y 30 G DE PROTEÍNA POR DÍA. DEBE ANOTARSE QUE UN NIÑO
CON MARASMO, DURANTE LA PRIMERA FASE DE LA RECUPERACIÓN, ES CAPAZ DE CONSUMIR Y
UTILIZAR 150 A 200 KCAL Y 4 A 5 G DE PROTEÍNA POR KG DE PESO CORPORAL DIARIAMENTE.

DR. LUIS E. AMADO M.

DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA.
HOSPITAL GENERAL DE CABIMAS.
DR. ADOLFO D´EMPAIRE.
CABIMAS- SEPTIEMBRE DEL 2018.