INSTITUTOPOLITÉCNICONACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
HOJA FRONTAL
PROFESORES:
Cirujano:
Anestesiólogo:
Enfermera:
EQUIPO #:
CIRUJANO:
SEGUNDO AYUDANTE:
INSTRUMENTISTA:
ANESTESISTA:
CIRCULANTE:
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE:
PESO:
COLOR:
SEXO:
PROGRAMACIÓN DE LA CIRUGÍA
NOMBRE DE LA CIRUGÍA PROGRAMADA:
Hora de inicio de la cirugía ________
Hora de término de la cirugía ________
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE ALTA:
CAUSA DE DECESO:
Ciudad de México, a ___________________
AUTORIZACIÓN DE ALTA
______________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESOR
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DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS (SI PROCEDE):
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
PADECIMIENTO ACTUAL:
EXPLORACIÓN FÍSICA
INSPECCIÓN GENERAL:
CARDIOPULMONAR:
ABDÓMEN:
EXTREMIDADES PÉLVICAS:
EXAMENES DE LABORATORIO:
EXAMENES DE GABINETE:
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
INDICACIONES PREOPERATORIAS:
PREMEDICACIÓN ANESTÉSICA:
RIESGO ANESTÉSICO QUIRÚRGICO (ASA)
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REPORTE QUIRÚRGICO
DX PREOPERATORIO:
CIRUGÍA PROGRAMADA:
NOMBRE DEL CIRUJANO:
NOMBRE DEL ANESTESIÓLOGO:
TÉCNICA.
HALLAZGOS.
COMPLICACIONES.
OBSERVACIONES:
_____________________ _____________________
NOMBRE Y FIRMA DE LOS CIRUJANOS
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HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE.
FECHA.
HORA.
NOTAS
P.
S.
O.
A.
P.
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RESUMEN DE ALTA:
NOMBRE DEL PACIENTE.
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE EGRESO:
DIAGNÓSTICO DE INGRESO:
DIAGNÓSTICO DE EGRESO:
CIRUGÍA PROGRAMADA:
CIRUGÍA REALIZADA:
RESUMEN CLÍNICO:
INDICACIONES DE EGRESO:
_____________________________
FIRMA DEL MÉDICO
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIORDEMEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
ACADEMIA DE CIRUGÍA
HOSPITAL DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
Consentimiento bajo información para atención médico-quirúrgica
México, Distrito Federal, __________________.
Yo _________________________ reconozco haber sido ampliamente informado(a) respecto de mi
enfermedad, que es:
_______________________________________________________________.
Así también, se me informó de los procedimientos a realizarse para el diagnóstico y manejo de la
misma, los cuales son: _____________________________________________________________.
Asimismo, entiendo que existen riesgos y complicaciones, de magnitudes que pueden ir desde las
leves hasta las graves, propias de mi enfermedad, del retraso en su tratamiento o propias del
procedimiento; dichos riesgos y complicaciones consisten
en:______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
EN VIRTUD DE LO ANTERIOR, DE MANERA LIBRE Y SIN COACCIÓN NI PRESIONES:
___________________________ ___________________________
SI ACEPTO NO ACEPTO
QUE EL PERSONAL MÉDICO Y EL EQUIPO DE SALUD REALICE EL (LOS) PROCEDIMENTO(S) ANTES
DESCRITO(S)
Por medio de mi firma autógrafa manifiesto estar satisfecho con la información recibida, con la
aclaración de las dudas por mí planteadas, así como también sobre la posibilidad de revocar en
cualquier momento el consentimiento informado, sin expresión de causa ni cuestionamientos de
ninguna índole.
Nombre y firma del Médico tratante:
Nombre y firma del familiar:
____________________________________________________________________________
Testigos, Nombre y firma
