“Año del dialogo y la reconciliación nacional”

ANEXO N° 02

ASUNTO: Solicito Categorización de

Establecimiento se Salud ( )/ Servicio
Médico de Apoyo

DIRECTOR GENERAL DE LA DIRECCION REGIONAL DE SALUD DE ICA

Yo: ……………………………………………………………………………………,
identificado con DNI N° ………………..………., en mi calidad de Representante Legal
del Establecimiento de Salud ( ) Servicio Médico de apoyo ( ) de Razón Social:
…………………………………………………………………………………………………..C
omercial ……………………………………………………… de Nombre
……………………………………., ubicado en
…………………………………………………………………….. del distrito de
……………………………………………… provincia de……………………….,
departamento de Ica, ante usted me presento y digo:
En cumplimiento de lo establecido en el Art. 8° del decreto supremo N° 013-2006-SA,
que aprueba el Reglamento de Establecimiento de Salud y Servicio Médicos de Apoyo,
solicito a Usted la Categorización del Establecimiento de Servicio Médico de apoyo
arriba indicado.
En tal sentido, DECLARO BAJO JURAMENTO que os datos proporcionados se rigen
de acuerdo al Principio de presunción de veracidad consagrado en el inciso 1.7. Art. IV
del Titulo Preliminar y del Art. 42° capitulo I del titulo II de la Ley 27444 Ley del
Procedimiento Administrativo General y haber cumplido con todos los requisitos
establecidos en el TUPA: dejando constancia que asumo cualquier tipo de
responsabilidad de índole administrativo o judicial que pudiera generer el procedimiento
solicitado.
En tal virtud adjunto los documentos solicitados según los requisitos establecidos en el
TUPA de la DIRESA ICA, que contienen…………….. folios.
POR LO EXPUESTO:
Es gracia que espero alcanzar, por ser de justicia.

………………, de ……………………….. del 20……….

…………………………………….
Firma y sello del solicitante
DNI N° ……………………….…
Teléfono / Celular:……………..
 “Año del dialogo y la reconciliación nacional”

ANEXO N° 03
RELACION DE EQUIPOS BIOMEDICOS
N° NOMBRE DEL EQUIPO N° REGISTRO MARCA MODELO N° SERIE PROPIO SERVICIO DONDE SE
SANITARIO SI NO UBICA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Fecha, ………./ ……… / …………..

……………………………………….……
Representante legal o Director Medico
DNI N° ………………………………….

__________________________________________________________________________________________________
Prolong. Servulo Gutierrez N° 223, Ica Telef. 056-228092
 “Año del dialogo y la reconciliación nacional”

ANEXO N° 43
RELACION DE RECURSOS HUMANOS
N° N° SERVICIOS DONDE
NOMBRE DEL EQUIPO PROFESION ESPECIALIDAD N° RNE
COLEGIATURA TRABAJA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Fecha, ………./ ……… / …………..

……………………………………….……
Representante legal o Director Medico
DNI N° ………………………………….

__________________________________________________________________________________________________
Prolong. Servulo Gutierrez N° 223, Ica Telef. 056-228092
 CLINICA “LA CIGUEÑA”
HORARIO DEL PERSONAL
ESPECIALIDAD NOMBRES Y APELLIDOS HORA DE ENTRADA HORA DE
MAÑANA ENTRADA TARDE
Med. Ecografista Dr. Erwin Ñañez Quispe 8:00 – 12:00 4:00 – 8:00

Obstetra Obst. Roque Bedriñana Calle 8:00 – 12:00 4:00 – 8:00

Ecografista

Pediatría Dr. Jose Pascual Pereyra 8:00 – 12:00 4:00 – 8:00

Dra. Consuelo Vargas Lujan

Ginecología Dra. Heddy Torres Manrrique 8:00 – 1:00

Médico General – Dr. Jose Arbulu Gavilano 8:00 – 12:00

Cirugía

Obstetricia Obst. Giovanna Huamani Moron 4:00 – 8:00

Odontología Odont. Bladimir Martinez Pozo 8:00 – 12:00 4:00 – 8:00

Biología Biologa: Carla Cañedo 8:00 – 12:00 4:00 – 8:00

Hernandez

Técnico de Marylia Donayre Cañedo 8:00 – 2:00

Enfermería

Técnico de Lucia Ramirez Barrera 8:00 – 12:00 4:00 – 8:00

enfermería

Técnico de Jose Mitma Hernández 8:00 – 12:00 4:00 – 8:00

enfermería
 “Año del dialogo y la Reconciliación Nacional”

CLÍNICA DE LA CIGÜEÑA

Informe de atención mensual de pacientes ecografías mes de noviembre

ECOGRAFIAS N° DE PACIENTES PACIENTE (+) PACIENTE (-)

Ecografía Obstétrica 50 43 7

Ecografia Tras
55 40 15
Vaginal

Ecografia Abdominal 60 55 5

Ecografia Renal 50 42 8

Ecografia Prostata 36 26 10

Ecografias 2D Color 45 40 5

Ecografias 4D Color 35 32 3
 “Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

“CLINICA LA CIGÜEÑA”

INFORME DE ATENCION MENSAUL DE PACIENTES EN LOS DIFERENTES

ANALISIS REALIZADOS EN LA CLINICA LA CIGÜEÑA EN EL MES DE
NOVIEMBRE – 30 NOVIEMBRE

ANALISIS N° DE PACIENTES PACIENTES

PACIENTES (+) (-)
EXA. COMP. DE ORINA 42 18 24

SEDIMENTO URINARIO 25 10 15

UROCULTIVO 30 12 18

HCG (ORINA) 5 2 3

HEMOGRAMA COMPLETO 41 33 8

HEMOGLOBINA 53 41 12

HEMATOCRITO 40 31 9

HEMOGLOBINA GLICOSILADA 4 2 2

VEL DESEDIMENTACION 8 5 3

T° DE COAGULACION 10 2 8

T° DE SANGRIA 11 2 9

RECUENTO DE PLAQUETAS 9 1 8

LAMINA PERIFÉRICA 6 1 5

GLUCOSA 64 16 48

COLESTOREL 49 12 37

HDL 25 3 22

LDL 24 3 21

TRIGLICÉRIDOS 44 6 38

UREA 14 1 13

CREATININA 16 1 15
Acido Úrico 8 0 8

Amilasa 4 0 4

Bil. Total y Fraccionada 18 4 14

Prot. Tot y Fraccionad. 13 1 12

Fosfotasa Alcalina 15 0 15
TGO 18 1 17
TGP 18 0 18

GRUPO Y FACTOR RH 38 “O” 32 “A” 4 “B” 2

R.P.R 30 1 29

AGLU. TIF. Y PARATIFICAS 17 3 14

FACTOR REUMATOIDE 4 1 3

PROTEINA C. REACTIVA 6 2 4

HELICOBACTER PYLORI 7 4 3
HEPATITIS “B” 2 0 2

HCG (SANGRE) 49 23 26
HCG (CUANTITATIVO)
VIH (ELISA1 - 2) 25 0 25

PSA (TOTAL) 3 1 2

PSA (LIBRE) 3 1 2

PARASITOLOGICO SERIADO 15 2 13

PARAS. SIMPLE. 8 1 7

TEST DE GRAJAN 7 2 5

MOCO FECAL 9 1 8

REACCION INFLAMATORIA 7 5 2

GRAM SACRE VAGINA 30 12 18

GRAM SACRE FARINGE 6 1 5

GRAM SACRE URETRAL 8 2 6

CULTIVO SACRE VAGINAL 22 14 8

CULTIVO SACRE FARINGEA 1 0 1

CULTIVO SACRE URETRAL 6 1 5
 CLINICA “LA CIGUEÑA”
CRONOGRAMA DE CAPACITACION 2017 – 2018
MESES TEMAS

DICIEMBRE ENERO FEBRERO BIOSEGURIDAD

MARZO ABRIL MAYO BUEN TRATO AL PACIENTE

JUNIO JULIO AGOSTO ESTRATEGIAS SANITARIAS

SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE BUEN USO DEL MATERIAL

 ORGANIGRAMA DE LA CLINICA LA
CIGÜEÑA

GERENTE:

Dr. HILDA VASQUEZ VILLAR

DIRECTORA:

DRA. REBECA ATENCIO MICHUY

MEDICINA GENERAL: SERVICIO DE ECOGRAFIAS: PERSONAL TECNICO DE

ENFERMERIA:
DR. EDWIN ÑAÑEZ QUISPE Dr. Edwin Ñañez Quispe
Dr. Roque Bedrinaña Calle 1. EVA

2. SUSAN
SERVICIO DE PEDIATRIA: 3.
SERVICIO DE RADIOLOGIA:
1. Dr. José Pascual Pereyra.
2. Dra. Consuelo Vargas Dra. Hilda Cortez Fardan
Lujan

PERSONAL DE LIMPIEZA:

1. SRA. ERIKA CABRERA

GINECOLOGIA: SERVICIO DE LABORATORIO
HERNANDEZ
CLINICO
Dra. HEDDY TORRES MANRRIQUE
FAUSTINO CASTILLA TORRES
Biol. CARLA CAÑEDO HERNANDEZ

CIRUGIA GENERAL:

Dr. José Arbulu Gavilano

PSICOLOGIA:

Dr. Bladimir Martinez

BAÑO
BAÑO
HOSPITALIZACIÓN
RX
RECEPCION

HOSPITAL
BAÑO
TRIAJE
SALA DE RECUPERACION
Lavado de manos

BAÑO
SALA DE PARTOS
VESTUARIO
ESTERIALIZACION
 CROQUIS UBICACIÓN EXTERNA DE LA CLINICA

B
AV. MUNICIPALIDAD AV. MUNICIPALIDAD

O
L
CALLE CALLE
I

CALLE LIMA
2DA . CUADRA 2DA . CUADRA
V
A CALLE CALLE CALLE

R BOLIVAR
4
4 CALLE CALLE

0
ECOGRAFIAS ECOGRAFIAS
CALLE BOLIVAR 440 CALLE BOLIVAR 440
 2DO PISO
ECOGRAFIA ECOGRAFIA
BAÑO
SALA DE ESPERA

PEDIATRIA
BAÑO
LABORATORIO
BAÑO
GINECOLOGIA
BAÑO
DIGITALIZADOR RX
ZONA ADMNISTRATIA
 CONTRATO DE SERVICIO DE RECOLECCION DE RESIDUOS
SOLIDOS BIOCONTAMINADOS
Conste por el presente documento privado que se suscriben y firman en original
y por duplicado, el contrato de Servicios de recolección de residuos solidos
Biocontaminados de una parte la EMPRESA PRESTADORA DE SERVICIOS DE
SALUD LA CIGÜEÑA E.I.R.L., quien adelante se le denominara EL LOCADOR
identificada RUC. 20602201199, con domicilio Calle Bolivar N° 440 Ica – Ica –
Ica, debidamente representado por el Gerente General BEDRIÑANA CALLE
ROQUE identificado con DNI N° 28298617 y dela otra parte RECICLAYA
E.I.R.L. con RUC quien en adelante se le denominara EL LOCATARIO en los
términos contenidos en las cláusulas siguientes:
ANTECEDENTES:
PRIMERO.- EL LOCADOR es una persona jurídica de derecho privado
constituida bajo el régimen de Empresa Individual de Responsabilidad Limitada
cuyo objeto social es atención de la salud humana.
EL LOCATORIO, es una persona jurídica de derecho privado constituida bajo el
régimen de Empresa Individual de Responsabilidad Limitada, se obliga para el
LOCADOR, a hacer la recolección de residuos sólidos biocontaminados cual
debe realizar de conformidad con las condiciones y clausulas siguientes:
OBJETO DEL CONTRATO
SEGUNDO.- Por el presente contrato EL LOCATORIO se obliga aprestar
servicios al LOCADOR con relación al servicio de recolección de residuos solidos
biocontaminados, para realizar lo siguientes.
 Realizar la recolección de residuos solidos biocontaminados.
 Pesar los residuos antes de su recolección.
 Dejar manifiesto una vez al mes, según la cantidad que genere.
DURACION DEL CONTRATO.
TERCERO. - Las partes convienen que el plazo de este contrato es de un año
calendario desde el 11 de Mayo del dos mil dieciocho al 11 de Mayo del dos mil
diciembre, y no es personal para realizar las tareas que se indican en la segunda
clausula.
CUARTO.- EL LOCADOR se obliga a cumplir con cancelar la factura al
LOCATARIO, Siete Soles (S/. 7.00) Inc. IGV por cada Kilogramo de residuos
solidos biocontaminados que se recoja.
OBLIGACIONES DE PRESTACIONES RECIPROCAS.
QUINTO.- el presente es de naturaleza civil, por tanto queda establecido que el
LOCATORIO, no esta sujeto a relación de dependencia frente al LOCADOR y,
en tal sentido aquel tiene plena libertad en el ejercicio de sus servicio, procurando
obtener el mejor resultado a favor de la Empresa, en función a sus intereses
personales de este.
SEXTO.- EL LOCATARIO, deberá cumplir en forma eficiente y oportuna con los
trabajos convenidos y aquellas obligaciones que se generan por el servicio de la
naturaleza del objeto social de la LOCADOR, conforme a las funciones que se
indican en la segunda cláusula del presente contrato, pudiéndose valer de
profesionales auxiliares debidamente capacitados, empero bajo exclusiva
responsabilidad pecuntaria del LOCATARIO.
SETIMO.- EL LOCATARIO actuara por su cuenta, autonomía, sin que exista
relacion laboral, ni subordinación con el LOCADOR, debiendo percibir sus
faturas a que se refiere la clausula tercera hasta la culminación del contrato.
OCTAVO.- EL LOCADOR esta obligado a pagar por los servicios del
LOCATARIO, en la forma y oportunidad pactada en la clausula precedente de
este contrato.
NOVENO.- Asimismo EL LOCADOR se compromete oportunamente
proporcionar AL LOCATARIO, los documentos e información que este necesita
para la prestación del servicio y prestar su colaboración y participación y
representación legal que se requiera.
RECISION DEL CONTRATO.
DECIMO.- Queda expresamente convenido que el contrato se resolverá de pleno
derecho, cuando el LOCADOR que no cumpla con las obligaciones convenidas
o el LOCATARIO, no cumpla con lo pactado dentro del plazo y condiciones
fijadas para la realización de los trabajos que es materia de este contrato. Para
que se produzca la recisión, el interesado deberá comunicar a la contraparte,
dando o conocer el hecho, haciendo valer la cláusula rescisoria.
COMPENTENCIA TERRITORIAL
UNDECIMO SEGUNDO. Para efectos de cualquier controversia que se genere
con motivo de la celebración y ejecución de este contrato, las partes se someten
a la competencia del Órgano Jurisdiccional del Distrito de Ica.
APLICACIÓN SUPLETORIA DE LA LEY
DECIMO TERCERO. - En lo no previsto por las partes en el presente contrato,
ambos se someten a los establecido por las normas del Código Civil y demás del
sistema jurídico que resulten aplicables.
En señal de conformidad las partes suscriben este documento, en la ciudad de
Ica, a Quince días del mes de enero del dos mil dieciocho.

LOCADOR LOCATARIO

………………………………………………. ……………………………………………….