Pruebas de coagulación
La coagulación es el resultado de una interacción coordinada de las proteínas sanguíneas, las
células circulantes, células de la vasculatura y las proteínas de la matriz extracelular en la pared
de los vasos.
Actualmente se dispone de pruebas de laboratorio que evalúan diferentes vías de la
coagulación: el tiempo de sangrado, de acuerdo con la técnica de Duke, consiste en la medición
de la duración de la hemorragia producida por la punción hecha en el lóbulo de la oreja con una
lanceta; normalmente dura de tres a siete minutos. En una forma muy general permite evaluar
la retracción del capilar, la cantidad y calidad de las plaquetas; con cifras menores de plaquetas
el tiempo de sangrado se prolonga, pero su mayor utilidad es para evaluar la función de las
plaquetas cuando la cifra es normal como sucede en trombastenia de Glanzman.
Para evaluar la función plaquetaria es indispensable tener la cuenta plaquetaria que se obtiene
con la realización de la biometría hemática. Las técnicas automatizadas que actualmente se
utilizan permiten conocer también el volumen plaquetario medio que normalmente va de 5 a
12 fentolitros (fL). Una cuenta normal es de 150 a 450,000/mL. La trombocitopenia real puede
ser secundaria a aumento de su destrucción en sangre periférica, que con frecuencia se asocia
a un volumen plaquetario medio incrementado, mientras que la falta de su producción en la
médula ósea se asocia a uno disminuido. La causa más frecuente de elevación en el número de
plaquetas circulantes es la deficiencia de hierro, seguida de algunas otras causas reactivas como
una infección; sin embargo, si la trombocitosis persiste por más de 6 meses debe pensarse en la
posibilidad de un trastorno mielo proliferativo.
La sangre fuera de un ámbito normal coagula espontáneamente inducida por materiales como
el vidrio de los tubos de ensayo, por activación de los factores de contacto. Este fenómeno dio
lugar a otra prueba conocida como tiempo de coagulación de Lee-White, que puede realizarse
al pie de la cama del paciente, y que rápidamente permite conocer el funcionamiento de los
factores de la coagulación que normalmente ocurre entre 5 y 10 minutos. Las plaquetas también
se pueden activar desencadenando la cascada de la coagulación.
El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) son las
pruebas generalmente utilizadas como escrutinio para evaluar la mayoría de los factores de la
coagulación. Los factores involucrados en la vía intrínseca de la coagulación son evaluados por
el TTPa mientras que el TP evalúa a la vía extrínseca. Para su realización ambos requieren sangre
anti coagulada con citrato de sodio, que funciona como un quelante de calcio. Es muy
importante tomar en cuenta que si la cantidad de anticoagulante es inapropiada puede dar
resultados muy alterados, que confunden al clínico. La alteración simultánea del tiempo de
protrombina y del tiempo de tromboplastina parcial activado con frecuencia indica una
alteración tanto de las vías intrínseca y extrínseca. Tal es el caso de la enfermedad hepática, la
coagulopatía por consumo y, en casos menos frecuentes, por un defecto aislado de los factores
de la vía común.
El tiempo de trombina evalúa la conversión del fibrinógeno en fibrina, la última etapa de la vía
común, que se obtiene agregando trombina bovina al plasma citratado; el valor normal va de 9
a 35 segundos y se prolonga cuando hay fibrinógeno anormal, disminuido o cuando hay
elevación de los productos de fragmentación de la fibrina.
Dependiendo del tipo de tromboplastina que se agregue el resultado puede variar ampliamente,
por lo que se ha desarrollado un método estandarizado para expresar estas variaciones: razón
internacional normalizada (INR). La importancia de este parámetro radica en su utilidad para
evaluar la efectividad de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K, pero tiene poca
utilidad en otros estados de coagulopatía como en la insuficiencia hepática.
El fibrinógeno, última proteína de la cascada de la coagulación, puede medirse por métodos
químicos o inmunitarios, se encuentra en concentraciones que van de 200 a 400 mg/dL. En
condiciones de estrés actúa como un reactante de fase aguda y puede elevarse hasta 800 mg/dL.
La medición de dímeros D, que se realiza mediante un anticuerpo monoclonal específico contra
las regiones D de la fibrina fragmentada es una prueba más específica y sensible en pacientes
con coagulación intravascular diseminada con valores >500 ng/mL; a mayor nivel mayor grado
de afección.
