TRASTORNOS DEL

ÁNIMO
III Unidad
Ps. María José Marcos V
Terapia Cognitiva Conductual
◦ La psicoterapia cognitiva se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la depresiones
unipolares no psicóticas, sobretodo la depresión neurótica o distimia. En las
depresiones unipolares psicóticas y depresiones bipolares su empleo puede estar
indicado junto a la medicación pertinente.
EL MODELO COGNITIVO DE LA
DEPRESIÓN: BECK (1979)
◦ Básicamente el modelo formulado por Beck (1979) parte de la hipótesis de que el sujeto depresivo
tiene esquemas cognitivos tácitos o inconscientes que contienen una organización de significados
personales (supuestos personales) que le hacen vulnerable a determinados acontecimientos.
◦ Los significados personales (Supuestos o reglas personales) suelen ser formulaciones inflexibles
referentes a determinadas metas vitales (p.e amor, aprobación, competencia personal, etc) y a
su relación con ellas (autovaloración).
◦ Esos significados se activan en determinadas circunstancias (casi siempre relacionadas con la no
confirmación de esos significados por los acontecimientos), haciendo que el sujeto depresivo
procese erróneamente la información (distorsiones cognitivas) e irrumpa en su conciencia una
serie de pensamientos negativos, involuntarios y casi taquigráficos (pensamientos automáticos)
que son creídos por el paciente y que le hacen adoptar una visión negativa de si mismo, sus
circunstancias y el desarrollo de los acontecimientos futuros (triada cognitiva).
◦ Los pensamientos automáticos negativos a su vez interactúan con el estado afectivo resultante
(depresivo) y las conductas relacionadas (p.e evitación, descenso de la actividad..), siendo el
resultado de esta interacción el "cuadro depresivo"
Distorsiones Cognitivas
◦ Beck (1979) identifica las siguientes distorsiones cognitivas en la depresión:
1. Inferencia arbitraria: Se refiere al proceso de obtener conclusiones en ausencia de
evidencia suficiente que la apoye o cuando la evidencia es contraria a esa conclusión.
◦ 2. Abstracción selectiva: Consiste en centrarse en un detalle de la situación, ignorando otros
aspectos de la situación ("visión túnel") y llegando a una conclusión general a partir de ese
detalle.
◦ 3. Sobregeneralización: Consiste en sacar una conclusión general y aplicarla a hechos
particulares que son diferentes o no relacionarlos entre si.
◦ 4. Maximización y minimización: Se trata de centrarse excesivamente en los errores y
deficiencias personales y no tener lo suficientemente en cuenta (en proporción a los errores)
los aciertos y habilidades personales.
◦ 5. Personalización: Se refiere a la tendencia del paciente a relacionar acontecimientos
externos (normalmente evaluados como negativos) como relacionados o referentes a el
mismo sin que exista evidencia suficiente para ello.
◦ 6. Pensamiento dicotómico o polarización: Se refiere a la tendencia a clasificar la experiencia
en términos extremos y opuestos sin tener en cuenta la evidencia de categorías intermedias. El
paciente suele clasificarse en los extremos negativos (p.e "incapaz frente a capaz").
Objetivos terapéuticos.
◦ La TCC (Beck, 1979) distingue tres objetivos generales en el tratamiento del síndrome
depresivo:
◦ 1º Modificación de los síntomas objetivos: Consiste en tratar los componentes
cognitivos, afectivos, motivacionales, conductuales y fisiológicos que conforman el
síndrome. En función de la urgencia y acceso de modificación inicial, el terapeuta
inicia su abordaje.
◦ 2º Detección y modificación de los pensamientos automáticos, como productos de las
distorsiones cognitivas.
◦ 3º Identificación de los Supuestos personales, y modificación de los mismos.
◦ En resumen, los objetivos de tratamiento van dirigidos a la modificación del estado
depresivo, desde los factores mas sintomáticos (interrelaciones entre cogniciones-
afectos-conductas) a los factores "subyacentes" de tipo cognitivo (distorsiones y
supuestos personales).
Abordaje de algunos síntomas
objetivos:
◦ 1. Síntomas afectivos:
a) Tristeza: Hacer sentir autocompasión al paciente (animarle a expresar sus
emociones, relatarle historias similares a la suya) cuando tiene dificultad para expresar
sus emociones; utilizar la inducción de cólera con límites temporales; uso de técnicas
distractoras (p.e atención a estímulos externos,
uso de imágenes o recuerdos positivos); utilización prudente del humor; limitar la
expresión de disforia (p.e agradeciendo la preocupación de otros pero que está
intentando no hablar de sus problemas, quejarse o llorar solo en intervalos
programados) y construir un piso bajo la tristeza (autoinstrucciones asertivas de
afrontamiento, programar actividades incompatibles en esos momentos, búsqueda
alternativa de soluciones, autoaceptación de la tristeza y descatastrofizar
consecuencias de estar
triste).
Abordaje de algunos síntomas
objetivos:
◦ b) Periodos de llanto incontrolable: Entrenamiento en distracción, autoinstrucciones
asertivas y fijación de límites temporales con autorrefuerzo.
◦ c) Sentimientos de culpa: Preguntar al paciente por qué es responsable, examinar
criterios para su culpa y búsqueda de otros factores ajenos al paciente que explicaran
ese hecho (reatribución). También puede ser útil cuestionar por la utilidad, ventajas y
desventajas de la culpa.
◦ d)Sentimientos de vergüenza: Uso de una política abierta (¿Existen cosas de las que se
avergonzara en el pasado y ahora no?, ¿Existen cosas de las que otra persona se
avergüenza y usted no? (o al contrario). ¿De qué depende?. Usar ventajas-
inconvenientes y reconocimiento asertivo de errores, en vez de ocultarlos.
Abordaje de algunos síntomas
objetivos:
◦ e) Sentimientos de cólera: relajación muscular (p.e mandíbula, puños y abdomen),
inoculación al estrés (uso combinado de autoinstrucciones de autocontrol, relajación
y uso de alternativas), empatizar con el ofensor (p.e decirle: "Veo que estás en
desacuerdo conmigo, me gustaría escuchar tu punto de vista") y rol-playing para
considerar el punto de vista ajeno (se representa la escena de ofensa y se hace
adoptar al paciente el papel del ofensor).
◦ f) Sentimientos de ansiedad: Jerarquizar situaciones por grados de ansiedad inducida,
para facilitar su afrontamiento gradual; uso de actividad física incompatible (p.e botar
una pelota, correr, etc); entrenamiento en distracción; descatastrofizar los eventos
anticipados y temidos (p.e valorando su probabilidad real y sus consecuencias
anticipadas y su manejo); uso de la relajación y entrenamiento asertivo (en el caso de
ansiedad social)
Abordaje de algunos síntomas
objetivos:
◦ 2. Síntomas Cognitivos.
◦ a) Indecisión: Valorar ventajas e inconvenientes de las posibles alternativas; abordar el
tema de que a veces las elecciones no son erróneas, sino solo distintas, y que no existe la
certeza absoluta; comprobar si el paciente estructura la situación sin que perciba
ganancias en sus decisiones y delectar
si hay sentimientos de culpa asociados a las opciones.
◦ b) Percibir los problemas como abrumadores e insuperables: Jerarquizar o graduar los
problemas y focalizar el afrontamiento de uno en uno y listar los problemas y establecer
prioridades.
◦ c) Autocrítica: Comprobar la evidencia para la autocrítica; ponerse en el lugar del
paciente (p.e "Suponga que yo hubiese cometido esos errores, ¿me despreciaría ud. por
ello?); ventajas e inconvenientes; rol playing (p.e el terapeuta adopta el papel de alguien
que desea aprender una habilidad que posee el paciente; el paciente le va instruyendo, el
terapeuta se muestra autocrítico y pide la opinión del paciente al respecto).
Abordaje de algunos síntomas
objetivos:
◦ percibidos como totalmente negativos; buscar grados entre los extremos y diferenciar
el fracaso en un aspecto del fracaso como persona global.
◦ e) Problemas de memoria y concentración: Ejecución gradual de tareas que
proporcionen éxito; uso de reglas mnemotécnicas, buscar criterios para valorar los
errores y su base real
◦ f) Ideación suicida: Identificar el problema que se pretende resolver mediante el
suicidio; Contrato temporal para averiguar motivos; Listado con razones para vivir-morir
y búsqueda de evidencias; Resolución de problemas; Inoculación al estrés; Anticipar
posibilidad o recaídas y plantearlas como oportunidad para la revisión cognitiva.
Abordaje de algunos síntomas
objetivos:
◦ 3. Síntomas conductuales:
◦ a) Pasividad, evitación e inercia: programación de actividades graduales; detectar los
pensamientos subyacentes a la pasividad, evitación e inercia y comprobar su grado
de realidad.
◦ b) Dificultades para el manejo social: uso de tareas graduales de dificultad; ensayo y
modelado conductual y entrenamiento en asertividad y habilidades sociales.
◦ c)Necesidades reales (laborales, económicas...): Diferenciar problemas reales de
distorsiones (en el caso de que parezca un problema no real) y resolución de
problemas en el caso de que sea un problema real (p.e búsqueda de alternativas).
Abordaje de algunos síntomas
objetivos:
◦ 4. Síntomas fisiológicos:
◦ a) Alteraciones del sueño: informar sobre ritmos del sueño (p.e cambios con la edad);
relajación; control de estímulos y hábitos de sueño; uso de rutinas predormiciales y
control de estímulantes.
◦ b) Alteraciones sexuales y del apetito: Uso de los focos graduales de estimulación
sensorial; técnicas de Master y Jonshon para problemas específicos; dietas, ejercicio
físico; técnicas de autocontrol.
Abordaje de algunos síntomas
objetivos:
◦ 5. Contexto social de los síntomas (familia, pareja..etc)
◦ a) Intervenciones familiares de apoyo.
◦ b) Intervenciones de pareja de apoyo.
Tratamiento según Beck
◦ El curso típico de la TCC en el tratamiento de la depresión ha sido descrito por Beck
(1979), en el hipotético caso de que el tratamiento durara 10 sesiones, la secuencia
podría ser la siguiente:
◦ - SESIÓN Nº1 A Nº2:
◦ .Socialización terapeútica: Que el paciente entienda la relación entre pensamiento
(evaluaciones negativas)-conducta (bajo nivel de actividad)- estado emocional
(depresión).
◦ . Que el paciente aprenda a utilizar la hoja de autoobservación.
◦ . Evaluar el nivel de actividad: autorregistro de actividades diarias en una semana,
anotando cada hora la actividad realizada y el grado de dominio (o dificultad) y
agrado (p.e utilizando una escala de 0-5 para dominio y agrado).
◦ . Explicar el proceso de la terapia y el rol de las recaídas.
Tratamiento según Beck
◦ SESIÓN Nº3 A Nº7:

. Utilización de técnicas cognitivas y conductuales para el manejo del nivel de

actividad, estado emocional depresivo y pensamientos automáticos asociados.
◦ . Técnicas cognitivas basadas en la búsqueda de evidencias para los pensamientos
automáticos.
◦ . Técnicas conductuales basadas en la programación gradual de actividades como
vía de cambio de los pensamientos automáticos.
Tratamiento según Beck
◦ - SESIÓN Nº8 A Nº10:
◦ . Análisis de los Supuestos personales.
◦ . Tareas conductuales como "experimentos personales" para comprobar la validez de
los supuestos personales.
Tratamiento según Beck
◦ SEGUIMIENTO:
◦ . Sesión nº11 (p.e mensual).
◦ . Sesión nº12 (p.e trimestral).
◦ . Sesión nº13 (p.e semestral o anual).
TÉCNICAS CONDUCTUALES
◦ Beck (1979, 1985) indica que en las primeras fases de la terapia cognitiva y, en
especial con los pacientes mas deprimidos, suele ser necesario que se establezca el
nivel de funcionamiento que tenía el paciente antes de la depresión. El bajo nivel de
actividad se relaciona con la autovaloración del paciente ("Inútil", "Incapaz"..) y con el
estado de ánimo depresivo. Las técnicas conductuales utilizadas en la C.T tienen una
doble finalidad: (1º) Producir un incremento en el nivel de actividad, modificando la
apatía, pasividad y falta de gratificación del paciente y (2º) facilitar la evaluación
empírica de sus pensamientos automáticos y significados asociados (incompetencia,
inutilidad, incontrolabilidad). Las principales técnicas conductuales utilizadas en el
abordaje de la depresión son:
TÉCNICAS CONDUCTUALES

◦ 1- ASIGNACIÓN GRADUAL DE TAREAS: El terapeuta contrarresta la creencia del

paciente sobregeneralizada de incapacidad poniéndola a prueba ("¿Podríamos
comprobar tu creencia de que eres incapaz de...?. Para ello, con el paciente, se
establecen objetivos-tareas graduales, adecuandolas al
nivel de funcionamiento del paciente e incrementando de modo creciente su
dificultad, a medida que progresa con ellas. Esto permite al paciente aumentar sus
expectativas de autoeficacia (Bandura, 1976).
TÉCNICAS CONDUCTUALES
◦ 2- ENSAYO COGNITIVO: A veces, el paciente necesita como paso previo a la
realización de una tarea, el ser capaz de verse afrontándolas. Se puede ensayar con
el paciente, imaginativamente, los pasos implicados en una tarea. Eso puede permitir
al paciente descatastrofizar o desdramatizar tareas percibidas como muy dificultosas.
◦ 3- PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DIARIAS: El terapeuta y el paciente programan
tareas diarias que pueden posibilitar el aumento de gratificaciones (refuerzos) para el
paciente; o como tareas distractoras de momentos de malestar (p.e ejerciendo un
control de estímulos predecibles y negativos).
◦ 4- TÉCNICA DEL DOMINIO Y AGRADO: El paciente valora el dominio logrado en las
actividades programadas, así como el placer logrado con su realización (p.e escalas
de 0-5). Esto puede permitir al terapeuta reprogramar actividades con el paciente, de
modo que aumente su dominio o agrado, o corregir distorsiones cognitivas a la base
(p.e maximización de tareas no dominadas o desagradables y minimización de tareas
agradables y dominadas).
TÉCNICAS CONDUCTUALES
◦ 5- EJECUCIÓN DE ROLES: Mediante el modelado y la inversión de papeles, el terapeuta
puede generar puntos de vista alternativos a las cogniciones disfuncionales y
habilidades de resolución de problemas.
◦ 6- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Algunos pacientes depresivos, debido a sus creencias
disfuncionales, suelen inhibir sus conductas de defensa de sus derechos personales o
sus expresiones de deseos y opiniones personales. El terapeuta puede presentar esos
"derechos", pedir la opinión del paciente sobre si los lleva a cabo, valorar las ventajas
de hacerlo, y el modo de llevarlo a cabo.
TÉCNICAS COGNITIVAS:

◦ Las técnicas cognitivas tienen por finalidad (Beck, 1979, 1985): (1) Elicitar los
pensamientos automáticos que expresan las distorsiones cognitivas, (2) Comprobar el
grado de validez de los pensamientos automáticos, (3) Identificación del los supuestos
personales y (4) Comprobar la validez de los supuestos personales.
◦ 1- RECOGIDA DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: El terapeuta explica al paciente
el autorregistro (normalmente se compone de tres partes: situación-pensamiento-
estado emocional; a veces se añade también el elemento conductual cuando este
componente es relevante). También explica la relación pensamiento-afecto-
conducta y la importancia de detectar los pensamientos automáticos. Indica al
paciente hacerlo en lo momentos de perturbación emocional, y muestra como
hacerlo.
TÉCNICAS COGNITIVAS:

◦ REGISTRO DE PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES (FIG.26)

◦ SITUACIÓN ---------> "Mi marido llegó a casa y no me besó"
◦ EMOCIÓN ---------> Tristeza
◦ PENSAMIENTO ---------> "No le importo nada"
◦ CONDUCTA ---------> "Llorar, callarme y ponerme más triste"
◦ CONSECUENCIAS --------->
TÉCNICAS COGNITIVAS:

◦ 2- TÉCNICA DE LA TRIPLE COLUMNA: Sobre el autorregistro el paciente aprende a

cuestionarse la evidencia que tiene para mantener un determinado pensamiento
automático y a generar interpretaciones más realistas o útiles. Para ello se suele llevar
un autorregistro con tres columnas: en la primera anota la situación desencadenante
del sentimiento desagradable, en la segunda los pensamientos automáticos
relacionados con esa situación y esas emociones negativas, y en la tercera
pensamientos alternativos tras valorar las evidencias para los pensamientos
automáticos anteriores.
TÉCNICAS COGNITIVAS:

◦ REGISTRO DE LA TRIPLE COLUMNA (FIG.27)

◦ SITUACIÓN ------------------> "Mi marido llegó a casa y no me besó"

◦ EMOCIÓN ------------------> Tristeza
◦ PENSAMIENTO INICIAL ---------> "No le importo nada"
◦ MODIFICACIÓN PENSAMIENTO ---------> "No tengo pruebas de que no le importe, ha
tenido atenciones.."
◦ CONDUCTA - CONSECUENCIAS ---------> "Conversar con él"
TÉCNICAS COGNITIVAS:

◦ 3- IDENTIFICACIÓN DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: Durante la entrevista con el

paciente o la revisión de los autorregistros el terapeuta puede elaborar hipótesis
acerca de los Supuestos personales subyacentes al trastorno. Los medios mas
frecuentemente usados son el escuchar como el paciente justifica su creencia en un
determinado pensamientos automático (p.e "¿Por qué razón cree eso?") o
escuchando su respuesta a la importancia dada a un hecho (p.e "¿Por qué es eso tan
importante parausted?).
◦ (Terapeuta): "¿Por qué razón cree (o pensó) que no le importa usted nada (al no
besarla al llegar)?".
◦ (Paciente): "Si él me quisiera de verdad estaría más pendiente de mi".
◦ (Terapeuta) "¿Por qué le importó, de esa manera, el que no la besara al llegar".
◦ (Paciente). "Yo necesito, para estar feliz, que tengan muestras de cariño conmigo".
TÉCNICAS COGNITIVAS:

◦ 4- COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: El terapeuta diseña con el

paciente tareas conductuales, a modo de "experimentos personales, dirigidas a
comprobar el grado de validez de los supuestos personales. Por ejemplo, con la
paciente referida en el apartado anterior se podría comprobar si ella puede ser feliz
(habiendo definido lo mas claramente posible "su felicidad"), con actividades ajenas a
las muestras afectivas que puede recibir de otros. Otras maneras de manejar este
supuesto sería el listar sus ventajas e inconvenientes y tomar decisiones en función de
ese listado, o comprobar si las muestras de desacuerdo de otros producen
necesariamente la infelicidad, etc.