Sociedad Vasco Navarra de Patología Respiratoria – Euskadi eta Nafarroako Arnas Patología Elkartea
Pleurodesis.
Dr Jose Miguel Izquierdo Elena.
Servicio de Cirugía Torácica
Hospital Donostia
Concepto:
Pleurodesis se puede definir - aunque Aunque la etiología de estos derrames
no aparece ni en el diccionario de la es frecuentemente neoplásica, la
Real Academia de la Lengua ni en pleurodesis en ocasiones se utiliza
diccionario médico alguno - como también para manejar derrames no
unión o sínfisis de la pleura visceral y neoplásicos y en el tratamiento de
parietal. Se trata de un procedimiento algunos tipos de neumotórax.
empleado para tratar pacientes con
derrames pleurales recurrentes y El mecanismo implicado sería la
sintomáticos. activación de las células mesoteliales y
la migración de los fibroblastos al
espacio pleural con la consecuente
formación de adherencias pleurales.
Indicaciones:
Las principales situaciones donde se emplea la pleurodesis en la práctica clínica diaria
son las siguientes :
1.- DERRAMES PLEURALES NEOPLÁSICOS
2.- DERRAMES PLEURALES NO NEOPLÁSICOS
3.- PLEURODESIS EN EL NEUMOTÓRAX
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1.- DERRAMES PLEURALES NEOPLÁSICOS
Los derrames pleurales malignos, Manejo del derrame pleural neoplásico
definidos como aquéllos con citología
positiva, constituyen una complicación La principal indicación de la
frecuente en pacientes neoplásicos (en pleurodesis es el tratamiento de la
series de necropsias se ha evidenciado disnea y mejorar con ello la calidad de
que presentaban derrame pleural el 15% vida de estos pacientes. La disnea
de los enfermos). La causa más depende del volumen de líquido
reiterada de derrame pleural maligno acumulado en el espacio pleural y de la
son las neoplasias pulmonares calidad del parénquima subyacente. Se
(aproximadamente el 33%), a recomienda realizar toracocentesis para
continuación el carcinoma de mama y comprobar la respuesta a la misma; la
en tercer lugar los linfomas. Otras no mejoría clínica implicaría linfangitis
etiologías menos habituales son el carcinomatosa, atelectasia o
mesotelioma pleural, carcinoma ovárico tromboembolismo entre otras entidades
y carcinoma gastrointestinal. y por tanto estaría desaconsejada la
pleurodesis.
Los mecanismos responsables de la
acumulación de líquido pleural serían la A.-TORACOCENTESIS TERAPÉUTICA
destrucción o invasión del sistema
linfático, la invasión directa de la pleura Está indicada en casos de poca
y los cambios inflamatorios locales esperanza de vida (mal estado general),
secundarios a la invasión tumoral. enfermedad muy avanzada, pH <7.2 y
glucosa < 60mg/dl, circunstancias
Los implantes pleurales metastáticos donde la pleurodesis no aportará
se originan por vía hematógena, beneficio alguno a estos pacientes. Se
linfática, invasión directa y siembra recomienda evacuar lentamente el
desde la pleura visceral a la pleura líquido para evitar edema pulmonar,
parietal. dolor torácico intenso o tos severa.
Algunas circunstancias como derrame
Se trata con frecuencia de exudados pleural escaso (<1cm de espesor en la
con predominio linfocitario (la radiografía de tórax en decúbito lateral),
eosinofilia no excluye malignidad). Los anticoagulación, problemas
derrames pleurales malignos son hemorrágicos o ventilación mecánica
hemorrágicos en menos del 50% de los pueden ser consideradas
pacientes. El pH y la glucosa bajos en contraindicaciones relativas.
los derrames pleurales malignos son
indicadores según algunos trabajos1 de
menor eficacia de la pleurodesis y de
menor supervivencia, sin embargo otros
estudios no corroboran estas
2
conclusiones .
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B.- PLEURODESIS eficacia de ambos agentes esclerosantes.
El porcentaje de éxitos (70%) de la
Puede ser de dos tipos química y con pleurodesis fue similar con ambos
talco3. Estaría orientada como productos. La crítica que se plantea está
tratamiento paliativo de derrames relacionada con el elevado precio de la
pleurales recurrentes y sintomáticos en bleomicina.
pacientes con supervivencia esperada de
al menos varios meses, no debilitados, 2.- Pleurodesis con talco
pH >7.2, y que experimentan mejoría
clínica tras la evacuación. La no Se debe emplear talco libre de fibras
expansión del parénquima tras la de asbesto, cuyo tamaño de las
extracción del derrame pleural partículas oscile entre 10 y 30 micras y
(generalmente por obstrucción de un envasado estérilmente. No se
bronquio principal o por atrapamiento recomienda aplicar más de 5 gr.
pulmonar por extensa infiltración
pleural) contraindica la pleurodesis. Múltiples estudios han demostrado
Algunos trabajos, aún no concluyentes, la superioridad de la pleurodesis con
introducen la medida de la elastance del talco (91% de eficacia) respecto a la
espacio pleural como índice de bleomicina y doxiciclina.
atrapamiento pulmonar4.
Existen dos formas de administrar
1.- Pleurodesis química el talco 1.- espolvoreado o "poudrage"
y 2.- talco disuelto en suero salino o
Se han empleado agentes no "slurry". La primera de ellas es más
neoplásicos (tetraciclinas y derivados frecuentemente empleada y se debe
como la doxiciclina -menos eficaz que ejecutar en un quirófano, previa
la tetraciclina - desaparecida ésta última sedación, a través de un procedimiento
por razones comerciales) y neoplásicos toracoscópico (un metaanálisis6 sugiere
(bleomicina). La forma de aplicación es ventajas del talco espolvoreado frente al
a través de un drenaje pleural (calibre disuelto).
variable entre 8 F -24F), disolviendo el
principio químico en 100cc de suero En el segundo método se disuelven
fisiológico- doxiciclina 500mgr y 5 gr. de talco en 100cc de suero salino y
bleomicina 60 UI- , cerrando el drenaje se introducen a través de un drenaje de
una hora, reconectando al sistema calibre entre 10 y 25 F, se cierra el
tricameral a una presión aspirativa de drenaje durante 1 hora, se aconseja al
-20 cm H2O y retirando el drenaje paciente que realice movimientos de
cuando el débito cada 24 horas sea rotación y se reabre el drenaje
menor de 150cc aproximadamente. Se conectando a aspiración a -20 cm H2O.
recomienda analgesia con narcóticos El drenaje se retira siguiendo los
durante el procedimiento. mismos criterios señalados en la
pleurodesis química. Aunque el talco
Un trabajo bien diseñado5 disuelto también es eficaz, puede
(prospectivo y randomizado) compara la presentar ciertos inconvenientes
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respecto al espolvoreado, tales como momento se recomienda toracocentesis
falta de uniformidad en la distribución, de repetición o drenaje pleural
acumularse en zonas dependientes, conectado a bolsa de colostomía.
mayor probabilidad de loculaciones y Excepcionalmente algunos autores
menor tiempo de contacto debido a la recomiendan tratamientos derivativos
suspensión líquida. Está en marcha un (shunt pleuro-peritoneal) o más
estudio randomizado multicéntrico en el agresivos desde el punto de vista
grupo cooperativo de Oncólogos de quirúrgico como la pleurectomía.
Norteamérica para contrastar la eficacia
de ambos métodos de administración D.- OTROS TRATAMIENTOS
del talco.
Cirugía: Los tres tratamientos
Dentro de las complicaciones que se quirúrgicos que se han propuesto son
han descrito por la aplicación de talco, pleurectomía, decorticación pleural y
las más frecuentes son fiebre (puede pleuroneumonectomía. Aunque la
aparecer 4-12 horas después de la situación clínica de estos pacientes les
instilación del talco), empiema, dolor permitiera soportar intervenciones de
torácico de intensidad variable y estas características, ninguno de estos
finalmente cuadros respiratorios procedimientos ha demostrado
compatibles con síndromes de distress superioridad respecto a la pleurodesis
respiratorio del adulto. Este último con talco. En casos de falta de
inconveniente, afortunadamente poco expansión pulmonar – fibrosis
habitual, ha sido atribuido a dosis pulmonar, paquipleuritis o lesiones
excesivas de talco, tamaño mínimo de intrabronquiales- y por lo tanto
las partículas, ausencia de esterilidad, contraindicación de pleurodesis se
pulmón subyacente muy deteriorado y pueden emplear derivaciones
episodios de edema agudo de pulmón pleuroperitoneales o drenaje a bolsa.
tras evacuación rápida del derrame
pleural. Terapia intrapleural: Escasamente
empleada en nuestro medio. Cuando se
C.- TRATAMIENTO DE LAS aplica la instilación de fármacos
RECURRENCIAS antineoplásicos en la cavidad pleural
hay que evitar que éstos difundan a la
Los fracasos en la pleurodesis circulación sistémica evitando así
pueden producirse por una incorrecta efectos secundarios indeseables. Para
selección de los pacientes o por el conseguir este objetivo se ha propuesto
empleo deficiente de la técnica. Como colocar los agentes citostáticos en
se ha citado con anterioridad es microesferas de ácido poliglicólico.
claramente inferior el índice de fracasos
en los pacientes tratados con talco
respecto a otros agentes esclerosantes.
Se puede realizar un segundo
intento de pleurodesis. A partir de este
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También pueden ser introducidas Otra posible indicación de la terapia
directamente citokinas activas. Se han local intrapleural sería los derrames
empleado básicamente en el tratamiento neoplásicos de tumor 1º desconocido,
del derrame pleural secundario al ya que en ocasiones el origen de éstos
mesotelioma pleural la interleukina 2, se ha atribuido a pequeños carcinomas
interferon β e interferon γ, con éxitos subpleurales.
variables según las publicaciones7.
2.- DERRAMES PLEURALES BENIGNOS
Aunque la pleurodesis es un método Por ejemplo en pacientes con derrame
para tratar básicamente derrames pleural secundario a diálisis peritoneal
pleurales neoplásicos, en ocasiones la respuesta favorable sólo alcanza al
algunos derrames recidivantes de origen 67% de ellos.
no neoplásico también pueden ser
susceptibles de procedimientos de Casos especiales.
sínfisis pleural.
Hidrotórax hepático. Los resultados tras
En estos derrames se recomienda la pleurodesis no son propicios, quizás
también el talco como agente inductor por aumento de la presión
de la pleurodesis por su disponibilidad, intraabdominal y por defectos
buena tolerancia, economía y escaso anatómicos del diafragma. Se ha
dolor secundario a la aplicación del utilizado talco y sutura de los defectos
mismo. diafragmáticos por videotoracoscopia
con escasos resultados (48% de éxitos)
La indicación sería pacientes con y elevada morbi-mortalidad. También
disnea que no mejoran con tratamiento se ha empleado el shunt transyugular
médico convencional. Este tipo de portosistémico intrahepático con un
circunstancias se presentan básicamente 58% de resultados satisfactorios.
en pacientes sometidos a diálisis
peritoneal, en quilotórax, síndrome Hidrotórax por insuficiencia cardiaca.
nefrótico, hidrotórax hepático e El derrame pleural debe a la
insuficiencia cardiaca congestiva. hipertensión en el sistema venoso
pulmonar. Se ha descrito pleurodesis
Los logros de la pleurodesis deberían unilaterales exitosas. Sin embargo no se
ser mayores en derrames pleurales recomienda practicar procedimientos
benignos que en los neoplásicos porque simultáneos bilaterales porque se puede
las superficies pleurales son normales, desencadenar edema agudo de pulmón
sin embargo no siempre acontece así. refractario al tratamiento.
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3.- PLEURODESIS EN EL NEUMOTÓRAX
a.- Neumotórax espontáneo o primario. secundario. Aunque estos protocolos
presentan algunas diferencias, la
El tratamiento mayoritariamente indicación de cirugía – mencionada en
aceptado es intervenir quirúrgicamente líneas precedentes- sería básicamente la
los neumotórax recidivantes (a partir del misma en ámbos tipos de neumotórax.
segundo episodio) o durante el primero Puesto que las posibilidades de recidiva
si la fuga aérea es persistente y el durante el primer episodio son más
pulmón permanece sin expansión a elevadas en los pacientes con
pesar del correcto funcionamiento del neumotórax secundarios a EPOC,
drenaje torácico. algunos autores instilan doxiciclina a
través del drenaje durante el primer
Mediante videotoracoscopia, previa episodio reduciendo así, según ellos, las
anestesia general, se resecan las bullas recurrencias al 25%, y otros practican
subpleurales apicales empleando videotoracoscopia y resección de bullas
endograpadoras y posterior intento de con pleurodesis también durante el
pleurodesis. De las múltiples técnicas primer episodio.
de pleurodesis -pleurectomía parietal,
instilación intrapleural de talco o .- Secundario a SIDA:
derivados de la tetraciclina, abrasión Se recomienda resecar las bullas y los
con laser y abrasión con gasa seca, es quistes asociados a la necrosis
esta última la que parece más simple y subyacente y posterior intento de
efectiva. Algunos autores desaconsejan pleurodesis. Algunos autores han
el talco, sobre todo en pacientes practicado la insuflación de talco sin
jóvenes8 por el riesgo de distress resección de bullas con notable éxito.
respiratorio, dudas acerca de su
seguridad y el excesivo engrosamiento .- Secundario a
pleural con calcificaciones que genera. FIBROSIS QUÍSTICA:
El tratamiento es similar al asociado al
neumotórax secundario a enfermos con
b.- Neumotórax secundario. EPOC. Puesto que estos pacientes son
potencialmente trasplantables no se
.- Secundario a EPOC: considera indicada la pleurodesis con
S.E.P.A.R9 The British Thoracic talco ni la pleurectomía por la
Society y American Collage of Chest intensidad de las adherencias que
Physicians han publicado protocolos provocan y el importante riesgo de
para el manejo tanto del neumotórax sangrado que implica la liberación
espontáneo o primario, como del pulmonar previa al trasplante.
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Alternativas Actuales:
1.- FACTORES PRONÓSTICOS
De acuerdo con numerosos estudios1 el del espacio pleural con la eficacia de la
pH y los niveles de glucosa en el líquido pleurodesis4.
pleural son los mejores parámetros
predictivos, tanto de la eficacia de la Conviene incidir en que la indicación de
pleurodesis como de la supervivencia de la pleurodesis debe ser considerada
estos pacientes con derrames pleurales teniendo muy en cuenta la calidad o el
neoplásicos. Sin embargo un estado general del enfermo.
metaanálisis10 que recopila 400
pacientes obtiene un escaso valor Recordar también que el primer
predictivo en el pH del líquido pleural objetivo es resolver la disnea y que el
para el éxito de la pleurodesis. Un procedimiento que se aplique no genere
estudio prospectivo, señalado en líneas ni disconfor ni hospitalizaciones
precedentes, ha asociado la elastance prolongadas.
2.- FUTURAS DIRECCIONES PARA LA INVESTIGACIÓN
Para evaluar los resultados de la Son necesarios estudios prospectivos
pleurodesis en primer lugar habrá que bien diseñados que respondan a los
consensuar lo que se entiende por éxito numerosos interrogantes relacionados
de la misma ya que según los diferentes con determinados aspectos de la
estudios se consideran distintos pleurodesis, a saber:
conceptos. Se debe distinguir entre:
.- Pleurodesis en las fases precoces de la
1.Exito completo: ausencia de síntomas enfermedad, aún con derrames mínimos
y radiología de tórax normal. parece más efectiva que la pleurodesis
en fases avanzadas de la enfermedad.
2.Exito parcial: disminución de la
disnea con acumulación parcial de .- Valorar la eficacia del talco en sus
líquido en la radiografía de tórax pero dos formas de administración, a través
sin necesidad de toracocentesis del drenaje o slurry o a través del
posteriores y toracoscopio o poudrage.
3.Fracaso de la pleurodesis: no mejoría .- Encontrar explicación para los efectos
de los síntomas y reacumulación de colaterales del talco como el
líquido pleural. desencadenamiento de alteraciones de la
cascada de la coagulación, distress entre
otros.
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.- Tratamientos novedosos con terapias angiogénesis, apoptosis etc que aún son
génicas, tales como la inoculación en la insuficientemente comprendidos. Para
cavidad pleural de adenovirus avanzar en su comprensión son
modificados genéticamente con un gen necesarios estudios encaminados a
de virus del herpes simple para que evitar estos mecanismos.
induzca la expresión de las células
tumorales del mesotelioma y sean .- También deben ser clarificados los
susceptibles de tratamiento con mecanismos íntimos por los que la
antivirales. instilación en la cavidad pleural de un
agente esclerosante conduce al éxito o
.- Investigar los mecanismos íntimos de fracaso en el tratamiento de un derrame
la formación de las metástasis pleurales, pleural neoplásico.
tales como adhesión, migración,
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